Asigurarea de sănătate SanaPlan/SanaPro

Sediul social: Str. Căderea Bastiliei nr. 80-84 Sector 1, Bucureşti, 010616, România Telefon 021 2082 222 Info Line: 0212019100/ 0801080108 www.allianztiriac.ro

Capital social subscris şi vărsat: 94.393.890 lei Inregistrat la ORC sub nr. J40/15882/1994, CUI:6120740 Autorizată de Comisia de Supraveghere a Asigurărilor, Număr în Registrul Asigurătorilor: RA-017 Operator de date cu caracter personal nr. 779

CERERE DESPAGUBIRE

Informaţii despre asigurat:

Numele si prenumele

Codul numeric personal

Numar polita asigurare

Adresa:

Numar de telefon:

Adresa e-mail:

(toate campurile aferente solicitarii pentru care ati optat sunt obligatorii si trebuiesc completate de solicitant)

Informaţii necesare efectuării plăţii:

� în numerar, prin caseriile BCR din teritoriu;

� transfer în contul bancar:

Informaţii

cont bancar:

Cont IBAN (moneda RON):

Deschis la banca: …………………….………………………………………………………………………….

Sucursala băncii: …………………….………………………………………………………………………….

Titular cont:

…………………….………………………………………………………………………….

CNP titular cont*

*în cazul in care titularul contului IBAN este altă persoană, este necesar să trimiteţă către Allianz-Ţiriac Asigurări o copie a documentului de identitate.

Pentru solutionarea dosarului de dauna, anexez următoarele documente:

1. ……..….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. ……..….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. ……..….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. ……..….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. ……..….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. ……..….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Declar ca datele incluse in aceasta fisa sunt reale si sunt in conformitate cu informaţiile de care dispun. Sunt de acord ca datele mele sa fie prelucrate si sa între

in baza de date a companiei Allianz-Ţiriac asigurări S.A.

Data semnarii solicitarii Semnatura Asiguratului/Solicitantului