Cerere Adeverinta Asigurat
1
DOMNULE PRESEDINTE-DIRECTOR GENERAL, Subsemnatul (a) domiciliat (a) in CNP va rog sa binevoiti a aproba eliberarea unei adeverinte din care sa rezulte calitatea mea de asigurat (a). Mentionez ca aceasta imi este necesara la . DATA SEMNATURA DECLARATIE Subsemnatul (a) CNP posesor al actului de identitate (BI/CI) seria nr. domiciliat(a) in str. nr. bl. sc. ap. judetul cunoscand dispozitiile art. 292 din Codul Penal referitoare la falsul in declaratii, declar in deplina cunostinta si pe proprie raspundere ca din luna ** a anului ** si pana in prezent nu am / am realizat venituri care se supun impozitului pe venit conform Legii nr. 571/2003 – cod fiscal, cu completarile si modificarile ulterioare, astfel : * ) Ma oblig ca in conformitate cu prevederile art. 219 lit. d) din Legea 95/2006, cu completarile si modificarile ulterioare, sa anunt in termen de 15 zile medicul de familie si casa de asigurari asupra modificarilor datelor de identitate sau a modificarilor referitoare la incadrarea mea intr-o categorie de asigurati. Data Semnatura declarant Aceasta declaratie a fost data in fata noastra : Nume Prenume CNP Semnatura Nume Prenume CNP Semnatura * )Se vor trece, in cazul realizarii de venituri, categoriile identificate prin deciziile fiscale eliberate de Administratia Financiara potrivit structurii urmatoare : „Activitati independente”, „Agricultura”, „Silvicultura”, „Cedarea folosintei bunurilor”, „Dividende”, „Dobanzi”, „Drepturi de proprietate intelectuala”, „Conventii civile incheiate potrivit Codului Civil”, „Alte venituri care se supun impozitului pe venit conform Legii nr. 571 – Cod Fiscal”. ** )Se va face referire la eventualele venituri obtinute in ultimii 5 ani, pentru care termenul de scadenta privind plata obligatiilor la Fondul national unic al asigurarilor sociale de sanatate nu este perimat.
description
Cerere adeverinta asigurat
Transcript of Cerere Adeverinta Asigurat
DOMNULE PRESEDINTE-DIRECTOR GENERAL,
Subsemnatul (a) domiciliat (a) in
CNP va rog sa binevoiti a aproba eliberarea unei adeverinte din care
sa rezulte calitatea mea de asigurat (a).
Mentionez ca aceasta imi este necesara la .
DATA SEMNATURA
DECLARATIE
Subsemnatul (a) CNP
posesor al actului de identitate (BI/CI) seria nr. domiciliat(a) in
str. nr. bl. sc. ap. judetul
cunoscand dispozitiile art. 292 din Codul Penal referitoare la falsul in declaratii, declar in deplina cunostinta
si pe proprie raspundere ca din luna ** a anului
** si pana in prezent nu am / am realizat
venituri care se supun impozitului pe venit conform Legii nr. 571/2003 – cod fiscal, cu completarile si
modificarile ulterioare, astfel :
*)
Ma oblig ca in conformitate cu prevederile art. 219 lit. d) din Legea 95/2006, cu completarile si
modificarile ulterioare, sa anunt in termen de 15 zile medicul de familie si casa de asigurari asupra
modificarilor datelor de identitate sau a modificarilor referitoare la incadrarea mea intr-o categorie de
asigurati.
Data Semnatura declarant
Aceasta declaratie a fost data in fata noastra :
Nume Prenume CNP Semnatura
Nume Prenume CNP Semnatura
*)Se vor trece, in cazul realizarii de venituri, categoriile identificate prin deciziile fiscale eliberate de
Administratia Financiara potrivit structurii urmatoare : „Activitati independente”, „Agricultura”,
„Silvicultura”, „Cedarea folosintei bunurilor”, „Dividende”, „Dobanzi”, „Drepturi de proprietate
intelectuala”, „Conventii civile incheiate potrivit Codului Civil”, „Alte venituri care se supun impozitului pe
venit conform Legii nr. 571 – Cod Fiscal”. **)Se va face referire la eventualele venituri obtinute in ultimii 5 ani, pentru care termenul de scadenta
privind plata obligatiilor la Fondul national unic al asigurarilor sociale de sanatate nu este perimat.
