CerebelulAnatomia

Cerebelul este situat în fosa cerebrală posterioară , avînd anterior trunchiul cerebral, iar în partea superioară lobul occipital cerebral.Topografia anatomică a cerebelului aflat în spaţiul micii fose cerebrale posterioare, raporturile sale cu trunchiul cerebral şi căile de comunicare a lichidului cefalorahidian dintre ventriculele cerebrale şi spaţiul subarahnoidian prin gaurile Majandie şi Lushca (FIG) explică apariţia manifestărilor clinice de hipertenzie intracraniană în procesele tumorale în angajarea amigdalelor cerebeloase în marea gaură occipitală şi afectarea acestor formaţiuni anatomice în patologia vasculară mai ales cea de natură hemoragică din sistemul vertebro-bazilar.

Fig.- Particularităţile anatomo-fiziologice ale cerebelului cu trunchiul cerebral şi cu circulaţia lichidului cefalo rahidian.

1- Dura mater;2-arahnoideia;3-spaţiul subarahnoideam;4-granulaţiuni pacchioni;5-plexul choroid;6-apeduct sylvius;7-gaura Monro;8-ventricolul V;9-gaura Majandie;10-cisterna cerebelo medulară;11-cisterna interpendunculară (după Netter).Macroscopic cerebelul are un aspect de fluture, partea medială numită vermis şi cele două părţi laterale mai mari, mai voluminoase emisferele cerebelului.

Fig.- Cerebelul1- nodulus;2-sulcus orizontalis;3-piramis;4-tonzilla;5-floculus;6-taenia floculi;7-nervul cohlio-vestibular;8-nervul intermediar;9-nervul facial;10-nervul trigemeni;11-nervul glosofaringian;12-nervul abducens;13-nervul hipoglos;14-şanţul a bazilare;15-protuberanţa;16-piaramida;17-oliva.Filogenetic cerebelul este divizat în: arhicerebel (lobul floculo-nodular şi lingula),formaţiunea cea mai veche care face conexiuni cu sistemul vestibular; paleocerebelul (lobul anterior şi posterior)care primeşte fibre spinocerebeloase şi neocerebelul (emisferele cerebeloase)ce formaeză conexiuni cu formaţiunile cortico-pontine(fig.-).

Fig.- Reprezentarea schematică anatomo-funcţională a cerebelului:arhicerebel (culoare roşie),paleocerebel (culoarea verde) şi neocerebel (culoarea galbenă) (după

Nienwehuys).Suprafaţa cerebelului prezintă numeroase şanţuri curbe, unele mai superficiale, altele mai adînci.Secţiunea orizontală prin cerebel evidenţiază, că în componenţa cerebelului intră substanţa albă şi cea cenuşie. Substanţa albă ocupă porţiunea centrală şi prezintă o dispunere în folii, ce se aseamănă pe secţiune cu aspectul unei coarne de arbore( arbor vitae cerebris). Substanţa cenuşie este dispusă atît la suprafaţa, unde formează scoarţa, cît şi în profunzime, unde alcătuieşte cele 4 perechi de nuclee. În structura vermisului se găsesc cele 2 nuclee fastigiale, iar în componenţa emisferelor – nuclee: globus, emboliform şi dinţat (FIG).

Fig.- Nucleii cerebelului:emboliformis,dentatus,globosus,fastigii,vermis superior.

Citoarhitectonica scoarţei cerebelului este reprezentată de o secţiune transversală a unei lame cerebeloase prin următoarele straturi: A–stratul molecular; B–stratul celulelor Purkinje ; C–stratul granular; D – substanţa albă.(fig.-)

Fig.- Citoarhitectonica scoarţei cerebelului.ABC- substanţa cenuşie;a-stratul molecular;b-stratul celular Purkinie;c-stratul granular;d-substanţa albă;1-celulele în coşuleţ;2-fibrele agăţătoare;3-celule paralele;4-fibrele muşchioase;5,7-celule mari granulare;6- substanţa albă;8-celulele mici granulare;9-celule mari în coşuleţ;10-fibrele eferente celulele Purkinie.Stratul molecular prezintă celulele în paner; celulele stelate la fel şi dendritele celulelor Purkinie.Stratul granular conţine celule granulare şi celulele Golgi.Stratul Purkinje este format din celulele respective descrise de histologul Purkinje. Din punct de vedere fiziologic celula lui Purkinje este cea mai importantă din cerebel.Substanţa albă este formată din fibrele aferente muşchioase şi agăţătoare ,care intră în componenţa pedunculului cerebelar inferior şi sosesc prin căile spino-cerebeloase şi de la nivelul pontin-bulbar prin fibrele vestibulo-cerebeloase, olivo-cerebeloase şi reticulo-cerebeloase. Fibrele muşchioase şi agăţătoare ajung în celulele stratului granular de unde pleacă un lung axon, ce ajunge în stratul molecular, unde se distribuie sub formă de T, alcătuind paralele de-a lungul stratului molecular, făcînd conexiuni cu dendritele celulelor în paner, celulelor stelate, a celulelor Purkinje şi celulelor Golgi. ( FIG).

Fig.- Reprezentarea schematică a cerebelului cu straturile şi legăturile de fibre.CP-celule în paner;CG-celule granulare; CST-celule stelate;BC-brachium conjunctium;BP-brachium pons;RCI-pendunculul cerebelos inferior.Conexiunile dintre axonii celulelor Golgi,dentritele celulelor granulare şi a fibrelor muşchioase alcătuiesc structura anatomică a glomerului cerebelos.(fig.-)

Fig.- Schema structurei anatomică a unui glomer cerebelos (după Pierre Masquin)

1-celula lui Golgi cu prelungirile sale 1';2-fibră muşchinoasă de la care pleacă 2' numeroase fibre divergente;3-celulă granulară de la care pleacă fibră paralelă;4-glomerul cerebelos format din cei trei arborizaţi terminali.Fig.- prezintă schema conexiunilor neuronale,funcţionale între cerebel,neuronii corticali şi subcorticali.Celula Purkinie prin axionii săi transmite stimuli cu efect inhibitor asupra neuronilor subcorticali,primind excitaţia prin fibrele agăţătoare cu origine olivară care excită celula Purkinie.Celula Purkinie la fel este activată şi prin fibrele muşchioase vestibulare.Căile aferente spino-cerebeloase şi reticolo-cerebeloase se termină în cerebel prin intermediul fibrelor muşchioase.

Fig.- Conexiunile neuronale între neuronii corticali şi subcorticali în cerebel.

P-celula Purkinie;C-celulă cu coşuleţ;G-celulă granulară;NS-neuron subcortical;fm-fibră muşchioasă;fa –fibră agăţătoare.Celulele Purkinje făcînd legături cu celulele nucleelor dinţat, emboliform, globusus şi fastigii din aceste nuclee pornesc pe calea peduncului cerebelos superior spre mezencefal.Conexiunile şi căile cerebelului Prin cele 3 perechi de pedunculului superiori, mijlocii şi inferiori cerebelul asigură legătura cu structurile trunchiului cerebral, sistemul extrapiramidal, scoarţa cerebrală şi măduva spinării.

Fig.- Pedunculii cerebeloşi.1-Tuberculii guadrigemeni;2-pedunculii cerebeloşi superiori;3-nucleul dinţat;4-pedunculii cerebeloşi inferiori;5-nucleul cordoanelor posterioare;6-nucleul roşu;7-nucleii pontini;8-nucleul vestibular;9-oliva inferioară.

Căile aferente şi eferente a cerebelului.(fig.-)

Fig.- Schema căilor ale pedunculilor cerebeloase.

I- pedunculul cerebelos inferior:1-fasciculul spino-cerebelos dorsal;2-fasciculul de la nucleul Goll şi Burdach;3-fasciculul vestibulo-cerebelos;4-fasciculul reticolu-cerebelos;5-fascicolul olivo-cerebelos;6-fasciculul cerebelo-vestibular;7-fasciculul cerebelo-reticular.

II-pedunculul cerebelos mijlociu;fasciculile cortico-ponto-cerebeloasă.II- pedunculul cerebelos superior:8-fasciculul spino-cerebelos (Gowers);9-

fasciculul-dento-rubro-spinal.

Fig.- Schema conexiunilor cerebeloase.Linii roşii-fibrele aferente;linii verzi-fibrele eferente;1-fasciculul dento-talamic;2-fasciculul cerebelo-rubral Gowers;3-fasciculul fronto-ponto-cerebelos şi temporo-ponto-cerebelar;4-fasciculul rubru-spinal;5-fasciculul spino-cerebelos;6-fasciculul fastigio-vestibular;6a-fascuculul fastigio-bulbar;7-fibre arcuate n. Gracilis şi cuneat;8-fasciculul Goll şi Burdach;9-fasciculul vestbulo-spinal;10- fasciculul Flechsig;RN-nucleul roşu;DN- nucleul dinţat;FN-nucleul fastigial;NP-nucleul pontin;VN-nucleul vestibular;NGC-nucleul gracii şi cuneat;SG-ganglionul Scarpa;CC-celulele Clarke.

Căile aferente:1. Fasciculul spinocerebelos dorsal Flechsig se porneşte din ganglionul

intervertebral ,care prin receptorii musculari tendonilor, ganglionul spinal, rădăcina posterioară medulară (partea mijlocie), celulele cornului posterior a lui Clarke

situate medial la nivelul segmentelor C8-L1 de unde se formează fasciculul cerebelos a lui Flechsig, apoi trece prin partea dorso-laterală a cordoanelor laterale medulare, intră în componenţa corpului restiform şi prin pedunculul cerebelos inferior se termină ipsolateral în vermis.

2. Fasciculul spinocerebelos ventral a lui Gowers spre deosebire de omologul precedent are unele particularităţi:

a) al II neuron este situat în cornul medular puţin mai lateral – celulele lui Behterev; b) face două intersectări, prima în comisura medulară spinală şi a doua intersecţie trecînd prin pedunculul cerebelos , dar la fel se termină în cerebel; c) este situat în cordonul medular lateral mai ventral faţa de fascicolul Flechsig.3. Fibrele inconştiente arcuate de la nucleul Goll şi Burdach4. Fibrele olivo-cerebeloase 5. Fibrele vestibulo-cerebeloase 6. Fibrele reticulo-cerebeloase de la nivelul ponto-bulbar7. Tractul fronto-ponto-cerebelos şi tractul occipito-temporo-ponto-cerebelos prin

intermediul pedunculului cerebelos mijlociu se realizează conexiunile ponto-cerebeloase, care preiau informaţia sosită pin fibrele cortico-pontine. Mergînd transversal, ele se intersectează la nivelul protuberanţei şi se opresc în emisfera cerebelului de partea opusă.(FIG) Aşadar emisfera cerebelului are legătură cu diferite regiuni corticale motorii de partea opusă, iar cu măduva spinării, conexiunile cerebelului se produc de aceeaşi parte.(FIG).

Căile eferente:1. Tractul dento-rubro-spinal prin pedunculi cerebeloşi superiori au în componenţa

lor fibrele provenite din nucleele proprii(n.dinţat), ce se îndreaptă spre nucleul roşu de partea opusă, formînd încrucişarea lui Werneking. Prin reîncrucişarea fascicolul rubro-spinal încrucişarea lui Forel) se realizează legătura cerebelului cu măduva spinării.

2. Tractul dento-rubro-talamo-cortical , deci fibrele ce pleacă de la nucleul dinţat prin pedunculii cerebeloşi spre talamus se finalizează în scoarţa motorie( ariile 4,6)încheind, astfel , circuitul cerebelo-rubro-talamico-cortical.

3. Tractul cerebelo-reticular conexiuni cu formaţiunea reticulară din trunchiul cerebral.

4. Tractul cerebelo-olivo-spinal 5. Tractul cerebelo-cerebelos 6. Tractul cerebelo-caudat , conexiuni cu ganglioni subcorticali, cu sistemul

extrapiramidal.7. Fibrele cerebelo-vestibulare se termină în nucleele vestibulare ,conectate prin

bandeleta longitudinală posterioară cu nucleele nervilor oculomotori, substanţa reticulată din bulb şi celulele motorii din coarnele anterioare ale măduvei spinării.

Funcţia cerebelului Rolul fiziologic al cerebelului se distribuie la menţinerea tonusului muscular şi în coordonarea mişcărilor necesare pentru staţiune şi mers, precum şi pentru executarea fină superioară a mişcărilor, iniţiate de scoarţa cerebrală.

La fiecare act motor voluntar participă patru grupe musculare: musculatura agonistă, ce are datoria de a face mişcarea; musculatura antagonistă, care opreşte la timp actul motor; musculatura sinergistă, reprezentată de muşchii ce participă secundar la mişcările voluntare.Funcţia cerebelului constă în dirijarea colaborării armonioase dintre diferite grupe musculare în vederea realizării unui act motor. Iniţial , însă, cerebelul trebuie să fie informat permanent asupra stării tonusului diferitelor grupe musculare. Aceasta se realizează prin excitaţiile proprioceptive, inconştiente, ce pleacă de la fibrele arciforme, nucleele lui Goll şi Burdach şi nucleul vestibular (Bechterew) spre căile fasciculelor Flechsig (tr.spino-cerebelaris ventrali). Anumite corecturi necesare pentru executarea unor mişcări sunt transmise periferiei prin intermediul substanţei reticulate, ce acţionează asupra celulelor γ aflate în coarnele anterioare ale măduvei spinării.Excitaţia acestor elemente ajunge la fibrele contactile din fusul neuromuscular, unde descărcările produse antrenează, prin rădăcinile posterioare şi prin substanţa cenuşie a măduvei, celulele mici din coarnele anterioare. Aceasta au rol de a menţine muşchii într-o anumită stare de tonus, necesară pentru executarea unei mişcări. Acest arc reflex complex reprezintă numai o verigă în actul de menţinere şi modificare a tonusului muscular. Funcţia cerebelului împreună cu sistemul extrapiramidal se realizează datorită impulsurilor nervoase permanente, ce se mişcă pe diverse verigi simple sau complicate. Asemenea circuit avem: cerebelul-nucleul roşu-talamusul, nucleul lenticular-substanţa neagră, substanţa reticulată sau oliva inferioară-cerebelul. Sau altul: cerebelul - nucleul roşu - talamusul - scoarţa cerebrală – protuberanţa - cerebelul şi altele.Funcţia cerebelului reiesă din cele trei structuri anatomice în raport cu dezvoltarea filogenetică: paleocerebelul, arhicerebelul şi neocerebelul. Primele două formaţiuni au rol în coordonarea mişcărilor legate de funcţia echilibrului; neocerebelul reglează, controlează tonusul muscular şi coordonarea mişcărilor precise ale membrelor dintre musculatura agonistă, care efectuează mişcarea şi musculatura antagonistă, care frînează în timp şi spaţiu mişcarea agoniştilor.(fig.)

Fig.- Somatotopia a extrimităţilor şi a trunchiului în cerebel.

Metodica de examinare şi semiologia cerebelului Sindromul cerebelos se prezintă sub formă de tulburări de staţiune şi mers, pierderea de echilibru şi o lipsă de coordonare a mişcărilor de tonus în direcţia unei hipotonii.Tulburări de mers şi de staţiune.1) Tulburări de mers. Bolnavul nu poate păstra linia dreaptă în timpul mersului. Mersul

cerebelos are caracteristică diversă: mers ebrios, nesigur, în zigzag; membrele inferioare sunt depărtate unul de altul, oscilaţii ale trunchiului, balansări ale membrelor superioare, paşi devin foarte mari şi cu tendinţă de cădere în oprirea bruscă sau atunci cînd se întoarce. (FIG a)

2) Tulburări de echilibru – astazia (semnul Romberg )se manifestă printr-o instabilitate anormală a axului corpului: bolnavul în picioare nu se poate menţine imobil, ci oscilează (titubează) .Pentru a-şi menţine poziţia verticală trebuie să-şi lărgească suprafaţa de sprigin. Avînd leziunile de vermis anterior, bolnavul cade înainte (anteropulsie), iar cu leziunile de vermis posterior cade înapoi (retropulsie) . Leziunile de emisferă cerebeloasă stimulează căderea spre partea bolnavă. Astazia poate să se manifeste nu numai în staţiunea verticală , ci şi în poziţia şăzîndă (oscilaţii ale trunchiului şi ale capului). (fig. b)

3) Asinergia cerebeloasă a) Un semn de asinergie este flexia combinată a trunchiului şi a coapsei. Bolnavul nu poate face două mişcări deodată; flexia trunchiului şi fixarea călcîilor pe pat. Dacă unui om sănătos, culcat pe spate i se propune să se ridice , el flectează coapsa de bazin, îşi fixează călcîiul de pat şi îşi ridică trunchiul. Bolnavul cerebelos la ridicarea din decubit dorsal în poziţie şezîndă cu mîinile încrucişate pe piept observăm, că fără ajutorul mîinilor el nu se poate sprijini pe călcîi, de aceea se ridică membrele inferioare ( Babinski)

b)În proba aplicării pe spate bolnavul nu flectează sinergic genunchii şi , astfel, cade pe spate (FIG c)

a b

c dFig.- Simptomele de afectare a cerebelului.

a-ataxie cerebeloasă;b-instabilitate în poza Romberg;c- proba răsturnării pe spate;d- proba ridicării din decubit dorsal cu mîinele încrucişate.

4) Tremorul intenţional Caracteristic este că apare la iniţierea mişcărilor active şi mai ales la sfîrşitul mişcării, tremorul de fixare( proba indice-nas) cu mici oscilaţii numite braditelekineze, ce apoi dispare în repaus. La afectarea pedunculului cerebelos superior (calea dento-rubro-spinală) tremorul devine prezent atît în repaus şi întenţional.

5) Hipermetria Proba marionetelor Bolnavului se propune să execute cu ambele membre superioare întinse mişcări alternative de pronaţie şi supinaţie.La cerebelos se observă adiotocokinezie,adică mişcările de succesiune de pronaţie şi supinaţie nu se realizează uniform; de partea afectării se face mai lent cu întîrziere prin contracţia antagoniştilor (fig.-).

Fig.- Proba marionetelor.Adiadocokinezie stîngăProba Schider suspendarea a mîinelor. Bolnavului i se propune să ridice braţele şi să le ţină în poziţie verticală, apoi să le oprească brusc la orizontală: din partea leziunii braţul coboară mai mult.Proba liniilor paralele Bolnavul este solicitat să unească două linii verticale prin linii orizontale. Cerebelosul nu reuşeşte exact să unească aceste linii verticale, dar le depăşeşte sau se opreşte înaintea lor (FIG)

Fig.- Proba liniilor paraleleProba indice–nas Dacă bolnavul duce indicele la vîrful nasului ,observăm o amplitudine mai mare a mişcărilor, indicele trecînd mai departe de nas şi făcînd cîteva oscilaţii tremurătoare intenţionale în jurul nasului înainte de a se fixa pe nas.(FIG)Proba călcîi-genunchi Bolnavul culcat pe spate i se propune să nimerească cu călcîiul unui picior pe genunchi. Pacienţii cu dereglări cerebeloase nu nemeresc precis ,deoarece apar tremurături clonice, intenţionale ,care se evidenţiază mai tare la încetarea de a atinge şi mişca călcîiul pe partea anterioară a gambei.(FIG)

Fig.- Probele coordinatorii

1-proba indice-indice;2-proba indice-nas;3-proba călcîi-genunchi.Scrisul cerebelos Hipermetria şi tremurătura intenţională se pun în evidenţă şi în timpul scrisului, care este nesigur, neregulat, întrerupt şi mărit(macrografia)

Fig.- Scrisul cerebelos (pînă şi după tratament)Dizartria cerebelosului Vorbirea devine sacadată, explozivă , avînd unele silabe prelungite.Nistagmusul se manifestă prin oscilaţii ritmice ale globilori oculari în privirea laterală sau cea verticală. Pentru afectarea cerebelului este mai mult caracteristic nistagmusul. Nu trebuie considerată patologică existenţa cîtorva secunde nistagmice în privirea extremă (nistagmusul de fixare). Tremorul cerebelos este kinetic şi se exagerează paralel cu mişcarea în curs.Tulburările de tonus se manifestă prin hipotonie pentru toţi muşchii regiunii corporale corespunzătoare. Hipotonia se pune în evidenţă prin amplitudinea exagerată a mişcărilor pasive.

La examinarea mişcărilor pasive în membrele superioare şi inferioare se face cu uşurinţă, se depistează flaciditatea musculaturii, prezenţa amplitudinii exagerate în mişcările de flexie şi extenzie în articulaţii cu recurbaţii. Proba rezistenţei Holmes – Stewart Bolnavul este solicitat să facă flexia antebraţului pe braţ, la care examinatorul se opune. În momentul eliberării brusc a antebraţului se va continua mişcarea de flexie şi se va lovi pieptul cu mîina, datorită întîrzierii în timp în funcţiune a muşchilor antagonişti.Proba reflexului pendular Gordon Bolnavul aşezat pe masă cu gambele atîrnate, la examinarea reflexului patelar se determină mişcări pendulare, adică o serie de mişcări mai ample şi mai multe oscilări.

Sindroamele cerebeloase în raport cu nivelul de afectare

Semiologia depinde de topografia , somatotopia lezionată în cerebel; astfel că fiecare regiune a cerebelului va avea simptomatologia aparte individuală. Porţiunea medială a crebelului, scoarţa vermisului, are legătură cu musculatura axială( capul, gîtul sunt proiectate pe partea anterioară, corpul - pe partea posterioară) , iar emisferele cerebelului – cu musculatura membrelor( mîinele proiectate pe partea anterioară, iar picioarele – pe partea posterioară; părţile proximale ale membrelor sunt proiectate medial, cele distale lateral) de aceea s-a şi stabilit, că emisferele cerebelului au funcţia de coordonare a mişcărilor fine ale membrelor superioare şi inferioare, iar vermisul – funcţia de coordonare a mişcărilor corpului. Cercetările experimentale au arătat că extirpaţia porţiunii anterioare a vermisului produce căderea corpului înainte. Extirparea porţiunii posterioare produce o cădere înapoi. Aceste date sunt confirmate şi de rezultatele obţinute prin excitare: excitarea vermisului anterior are efectul mişcării înapoi a capului şi extinderii membrului anterior, iar excitarea porţiunii posterioare a vermisului - flexiunea membrului anterior şi aplicarea capului înainte.Modificările de statică şi de mers sunt determinate de leziunile mediale ale cerebelului, deoarece acestea depind de activitatea trunchiului şi a extremităţilor proximale ale membrelor. Coordonarea fină a mişcărilor este legată de părţile laterale ale cerebelului, reprezentate de emisferele cerebelului. Lezarea acestora duce la apariţia dismetriei, asinergiei, adiadohokinezei şi a altor simptome ce vor fi descrise mai jos.Afectarea arheocerebelului se manifestă clinic prin tulburări de echilibru, mersul efectuîndu-se cu baza de susţinere lărgită şi cu oscilaţii în sens antero-posterior , simptome: tremor intenţionat, probele de coordonare nas-indice, călcîi- genunchi nu sunt prezente.Sindromul paleocerebelos, sindromul de vermis anterior va fi dominat de ataxie în membrele inferioare, fără dereglări în membre superioare.Sindromul neocerebelar, ale emisferelor cerebeloase Tulburări kinetice preponderent în membrele superioare, mai ales în porţiunile distale: dismetrie, asinergie, tremor intenţional, adiadohokinezie şi o hipotonie pronunţată.Afectarea căilor eferente cerebeloase la nivelul peduncului cerebelos superior a căilor dento-rubro-spinale clinic vor fi prezente simptome. Dismetrie, hipotonie, tremor intenţionat.La afectarea căilor cerebeloase cu trunchiul cerebral simptomele cerebeloase vor fi asociate cu leziuni de vecinătate: afectarea nervilor cranieni, sindromul piramidal, dereglări ale sensibilităţii etc.

EtiologiaCauzele afecţiunilor cerebeloase pot fi multiple: vasculară, inflamatorii, tumorale, traumatice, afecţiuni cerebeloase toxice, alcoolice, diverse afecţiuni şi atrofii cerebeloase eredito-familiare congenitale.

Patologia vasculară a cerebelului Cerebelul este vascularizat de cele trei ramuri ale arterei bazilare: artera cerebeloasă superioară, artera cerebeloasă antero-inferioară şi artera cerebeloasă postero-inferioară. Tabloul clinic neurologic în cerebel deci va depinde de accidentele vasculare ale acestor ramure, de teritoriul pe care îl irigă aceste vase. Afecţiunile vasculare ale cerebelului pot fi de natură hemoragică şi ischemică. Etiologia ictusurilor hemoragice: hipertensiunea arterială,anevrismele, leucemia

Tabloul clinic: debut apoplectiform( forma fulgerătoare), stare comatoasă prin comprimarea trunchiului cerebral, hipotonie, abolirea reflexelor fotomotor şi cornean, tulburări respiratorii Cheynes-Stockes, care într-un timp scurt (1-2 zile) duce la exitus. Pentru precizarea şi diferenţierea ictusului hemoragic de ramolismentul sau de edem cerebral şi localizarea topică a leziunii( hemoragia primară în cerebel sau cerebrală cu inundaţie ventriculară sau subarahnoidiană) este necesar de urgenţă de efectuat tomografie computerizată. Ea va permite de ales tactica tratamentului. Tratamentul neurochirurgical poate fi util mai ales în hematomul de sindrom cerebelos.

Ramolismentul de cerebelEtiologie în primul rînd este menţionată ateroscleroza cerebrală la persoane peste 60 ani, hipertensiunea arterială, emboliile cardiogene, fibrilaţia atrială, vasculitele, diverse patologii vertebrogene cervicale.Tabloul clinic al infarctului cerebelos se manifestă prin diverse simptome cerebeloase, unilateral: tremor intenţional, dizartrie, nistagmus, ataxie, vertij brutal, greţuri deseori asociate cu afectarea nervilor cranieni cu diverse sindroame alterne. Ictusul din ramolismentul cerebelos spre deosebire de hemoragic se instalează mai insidios ţi cu evoluţie mai benignă.De menţionat , că manifestările clinice sunt determinate de intensitatea leziunii şi de extinderea edemului cerebral, ce însoţeşte totdeauna leziunile de ramolisment . Cu cît leziunea ischemică va fi mai mică cu atît şi evoluţia bolii va deveni mai benignă.

Bolile inflamatorii ale cerebeluluiCerebelul poate fi sediul unor boli inflamotorii, produse de infecţii atît primare cît şi secundare. Dintre infecţiile primare fac parte cele virale. Pentru infecţiile virale şi cele gripale caracteristic este afectarea preponderent la copii structurilor nervoase subtentoriale a cerebelului şi a trunchiului cerebral manifestîndu-se patomorfologic cu hemoragii peteşiale şi edem.Dintre cerebelitele secundare fac parte: varicelare, postrujeolice, postvaccinale etc.Dintre bolile demielizante cu afectarea cerebeloasă mai frecvent se întîlneşte în sceroza multiplă, prin care morfologic apar focare de demielinizare inflamatoare în cerebel, căilor cerebeloase şi în alte structuri cerebrale medulare sau unii din nervii periferici.Boala afectează limitele de vîrsta între 10-50 ani ,preponderent 20-40 ani.Manifestările encefalitei demielizante preponderente sunt tulburările motorii cerebeloase şi piramidale.Dintre neuroinfecţii cu „slow virus” care afectează selectiv cerebelul este boalaKuru, care a fost considerată o encefalopatie spongioasă, identificată de D. Gajdusek şi că virusul se transmite de la om la om prin canibalismul observat la tribul din Noua Guinee. Boala se manifestă cu incubaţie lungă 2-4 ani, familială, mai frecvent la femei între 30-40 ani cu o evoluţie subacută progresivă.Tabloul clinic: tulburări de mers, ataxie progresivă cerebeloasă, tremor a capului, trunchiului şi extremităţilor preponderent intenţional, dizartrie progresivă pînă la anartrie, cu timpul ceşexie (1-3 ani de la debutul bolii).Procesul patomorfologic - afactarea substanţei cenuşie a cerebelului şi a lobului limbic cu specificul spongios. Prin acesta şi se explică , că manifestările clinice cerebeloase sunt asociate cu tulburările psihoemoţionale – rîs permanent involuntar.

Intoxicaţia alcoolică cronică

Concomitent afectează emisferele cerebrale şi sistemul nervos periferic (encefalopolineuropatie), lezează şi cerebelul (degenerarea cerebeloasă alcoolică) Tremorul intenţional, ataxie şi dizartrie cerebeloasă poate să fie asociată cu encefalopatie tip Gayet-Wernicke cu dereglări psihice, halucinaţii asociate deseori cu polineuropatie preponderent disociată vegetativă, dereglări vegeto-trofice.

Tumorile cerebeluluiTumorile localizate în fosa cerebrală posterioară au unele particularităţi clinice în funcţie de topografie, caracterul histologic al tumorii:

1. La copii tumorile preponderent sunt localizate subtentorial cu afectarea cerebelului şi a trunchiului cerebral.

2. Tumorile sunt situate pe linia medie cu o topografie vermiană de natură histologică-meduloblastomele

3. Tumorile fosei cerebrale posterioare glioblastomul, astrocitomul sunt tumori maligne cu evoluţie progresivă.

4. Tumorile laterale, emisferice cerebeloase şi de unghiul ponto-cerebelos la fel sunt dispuse subtentorial ,în fosa cerebrală posterioară.

5. Spaţiul fosei cerebrale posterioare este limitat şi de aceea structura şi volumul tumorii va duce la compresia trunchiului cerebral , la dereglări circulatorii dintre lichidul cefalorahidian între ventriculul IV şi spaţiul subarahnoidian prin gaurile Magende şi Lushka, manifestîndu-se clinic printr-un sindrom de hipertensiune intracraniană cu crize licvoriene. Tabloul clinic al hipertensiunei intracraniene: cefalee, vomă, meningism, stază papilară, iar în crizele de blocaj licvorian prezenţa unei atitudini caracteristice capului în poziţie de extenzie sau de flexie „ Atitudinea de ceremonie” (FIG)

Tumorile de fosa posterioară prin afectarea structurilor formaţiunii reticulare a trunchiului cerebral pot duce la crizele tonice musculare cu epistotonus (extenzia membrelor inferioare şi flexia celor superioare) (FIG)Deseori în crizele licvoriene apar dereglări vasomotorii: cianoza tegumentelor feţei şi a gîtului, iar în crizele vegetative bulbare: tulburări respiratorii şi cardiovasculare, ce pot duce la deces.Caracteristic pentru tumorile cu afectarea emisferelor este hipotonie bilaterală musculară, dizartrie, hipermetrie, nistagmus.Tumorile de unghi ponto-cerebelos şi neurinomul de nerv acustic apar la bolnavi adulţi cu evoluţie lent progresivă şi se manifestă clinic dereglări cerebeloase unilaterale asociate cu paralizii ale nervilor cranieni (V-XI).Neurinomul de nerv acustic este o tumoară benignă şi conţine în evoluţie 4 stadii:

I – stadie otoneurologică (afectarea nervului acustic şi vestibular)II – Stadie al sindromului de compresiune a nervilo cranieni V-VII şi a cerebeluluiIII – stadie al sindromului cerebelos şi paralizie nervilor cranieni IX-XI. Radiograma după Stenwers a stîncelor cu deformarea şi lărgirea a parusului acustic. IV – Stadie a compresiunii ventriculului IV, angajarea amigdalelor cerebeloase (sindrom bulbar cu dereglări vitale de respiraţie şi cardiovasculare)

Atrofiile cerebeloaseSunt variate şi sunt determinate atît de afectarea diferitor structuri cerebeloase cît şi conexiunilor cerebeloase.

Atrofiile cerebeloase în raport cu apariţia lor se împart în două categorii:1. Atrofiile congenitale , care apar de la naştere cu caracter degenerativ şi se

manifestă cu dereglări cerebeloase (tremorul ale membrelor şi capului, hipotonie musculară), fiind determinate de encefalopatie perinatală (infecţii, toxică, hipoxică, vasculară etc)

2. Atrofiile cerebeloase ereditare şi familiale – atrofie olivo-ponto-cerebeloasă, olivo-rubro-cerebeloasă, atrofia cerebeloasă tardivă Pierre-Marie, atrofie cerebeloasă Friedreich. Fiecare dintre aceste forme are particularităţile sale clinice în corespundere de structurile anatomice de afectare a le cerebelului, a căilor cerebeloase sau cu asocierea şi afectarea şi altor structuri ale sistemului nervos.În stabilirea diagnosticului are importanţă anamneza eredocolaterală, vîrsta, debutul, evoluţia, tabloul clinic neurologic, examenul genetic de laborator, RMN, care va permite precizarea diagnosticului prin evidenţierea dilatării cisternelor pericerebeloase şi subcerebeloase şi în acelaşi timp excluderea tumorii de fosa posterioară.

Anomalia congenitală Arnold-ChiariEste o malformaţie de dezvoltare a cerebelului, oaselor fosei craniene, regiunii cervicale superioare. Boala se caracterizează prin protruzie vermisului ,amigdalelor cerebeloase în jos prin gaura occipitală (fig.-); ce duce la dereglările circulaţiei LCR , mărirea a ventriculului IV şi formarea hidrocefaleii.Tabloul clinic: cefelee cervico-occipitală, deseori dependentă de mişcarea capului, dereglări cerebeloase, sindrom bulbar. RMN permite stabilirea diagnosticului.