CAZ1

CAZUL I

Identificare d:

Nume i prenume : G.I.

Vrsta : 23 ani

Stare civil : cstorit cu 2 copii.

Anameza:

Pacienta G.I. de 24 de ani, se prezint la secia Ginecologie pentru sngerare abundent cu snge rou i cheaguri, dureri pelvi-abdominale, ameeli, lipotimie, febr (T=38,7C).

La examenul obiectiv se constat, tegumente i mucoase palide TA=90/50 mm Hg, P=100 p/min., transpiraii, frisoane.

n urma examenului ginecologic i se pune diagnosticul medical de Ab luna a II-a incomplet, septic, infectat; metroragie abundent i este internat pe secia Ginecologie.

Din discuia purtat cu pacienta mi spune c n urm cu o sptmn n scop abortiv i s-a introdus endouterin o substan pe care nu o precizeaz i i s-au fcut injecii intramusculare i intravenoase cu medicamente neprecizate. Din cursul zilei de ieri prezint metroragii, solicit ambulana i este adus n serviciul de Urgen Ginecologie i apoi internat.

n timpul zilei se simte obosit, deoarece doarme puin noaptea, are remucri, regrete, se autoacuz. Declar c sarcina actual nu este conceput cu soul sau (acesta lipsind o perioad mai lung de acasa) i ar fi dorit s nlture dovezile adulterului fr s apeleze la cadrele medicale pentru a ascunde acest fapt de soul i familia sa.

G.I. este cstorit, are 2 copii pe care i iubete foarte mult. Locuiete ntr-o cas salubr mpreun cu familia sa. Este casnic, nu are probleme financiare. Religie ortodox, frecventeaz biserica cu regularitate.

Antecedente heredo-colaterale fr importan.

Antecedente personale:

- apendicectomie n 1992.

- menarha la 13 ani, ciclul menstrual la interval regulat de 28 de zile, flux sanguin normal, durata 4-5 zile, fr dureri.

Examene paraclinice si de laborator:

Examen de sngeValori normale

VSH 1h= 8 mm1h= 2-13 mm

2h= 16mm2h= 12-17 mm

Hemoglobina7,75 mmol/l132 g/100 ml

Hematocrit0,36%415%

Grupa sanguina0I

Leucocite9500/mm34200-8000 mm3

Examene de urin

Examen sumar de urina + sediment

albumina negativ

puroi negativ

Examen ecografic:

uter mrit n volum metritic n totalitate, cu dilatri vasculare importante n

perimetru. Coninut uterin bogat, neomogen. Ambele anexe ngroate, ecoreflectogene.

antibiograma din secreia vaginal: s-a dezvoltat streptococ. Sensibil la: Tetraciclin,

Cloramfenicol, Ampicilin, Eritromicin.

1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie

TA= 90/50 MM Hg;

P= 100 p/min;

T= 38,7C;

R= 20 r/min.

Manifestri de dependen: nu sunt.

2. Nevoia de a se alimenta i hidrata

nu prezint dezgust: - i plac foarte mult cartofii prajiti, dulciurile, sucurile

naturale si bea aproximativ 2l lichide /zi;

nu fumeaz, nu bea cafea, iar alcool consum ocazional;

nu are nevoie de ajutor pentru a se hrni.

3. Nevoia de a elimina

tranzit intestinal normal: - 1 scaun normal/zi;

- 2-3 miciuni normale/zi.

4. Nevoia de a se mica, a pstra o bun postur

dificultate de a se mica din cauza asteniei sau poteniale complicaii tromboembolii, atrofii.

5. Nevoia de a dormi, a se odihni

doarme puin noaptea, are remuscri, regrete, se autoacuz.

6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca

pacienta se mbrac i dezbrac singur.

7. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale

pacienta prezint febr moderat manifestat prin hipertermie (38,7 oC).

8. Nevoia de a fi curat, a-i proteja tegumentele

tegumente i mucoase palide;

cunoate i aplic regulile de igien personal, dar acum se descurc mai greu,

deoarece se simte slabit;

pacienta spune c pn la avort se mbrca cochet, cu haine moderne, dar dup

chiuretaj ne relateaz ca nu o mai intereseaz cum se mbrac. Obinuiete s fac zilnic du dimineaa i baie de dou ori pe sptmn.

9. Nevoia de a evita pericolele

riscul de infecie.

10. Nevoia de a comunica

limba vorbit i neleas de pacient: limba romn;

pacienta este cstorit i are 2 copii;

nu se tie alergic la medicamente.

11. Nevoia de a aciona conform credinelor i valorilor sale

pacienta este ortodox.

12. Nevoia de a se realiza

pacienta este casnic.

13. Nevoia de a se recreea

n timpul liber prefer s mearg la cinematograf sau s citeasc o carte. Este mare amatoare de filme i romane poliiste.

14. Nevoia de a nva

este cooperant cu echipa de ngrijire, dorete vindecarea, accept toate manevrele de tratament.

PLAN DE NGRIJIRE A PACIENTEI CU PLACENT PREVIA

PRIMA ZI-

PROBLEMAPLANIFICAREA NGRIJIRILORIMPLEMENTAREA INTERVENIILOREVALUARE

- Circulaie inadecvat din cauza bolii manifestat prin:

P= 100/min. si TA= 90/50 mm Hg.

- pacienta s prezinte o circulaie adecvat n decurs de 2 zile

- poziionez pacienta n poziie Trendelemburg

-asigur un microclimat favorabil:

- Umiditate 40%

- Caldura 18-200C

- Luminozitate

- Camera aerisit

- monitorizez i notez n foaia de observaie de 31/zi: tensiunea arterial, temperatura, pulsul i respiraia

- la indicaia medicului recoltez analizele de urgen (Gr, sg+Rh, Htc, leucocite, uree, glicemie)

- efectuez proba de compatibilitate Oelecker

- la indicaia medicului montez perfuzie cu snge izogrup izoRh i perfuzie cu Glucoza 5% flacoane II i vitaminele B1 i C

- dup o or se efectueaz chiuretajul uterin- TA=120/80 mm Hg

- P= 65/min

- circulaie adecvat, tegumente normal colorate

-Eliminarea vaginal inadecvat din cauza bolii i a procesului inflamator manifestat prin metroragie abundent cu snge rou i cheaguri

- Stoparea metrogiei- la indicaia medicului montez perfuzia

- pregtesc fizic i psihic pacienta pentru chiuretajul uterin n scop hemostatic

- efectuez toaleta local cu ap i spun

- poziionez pacienta pe masa ginecologic

- pregtesc trusa pentru chiuretaj

- testez pacienta dac nu este alergic la Xilina 1% (anestezicul local utilizat)

- explic pacientei pe scurt tehnica i necesitatea efecturii chiuretajului pentru redobndirea sntii sale

- dupa chiuretaj urmresc i notez n foaia de observaie scurgerile vaginale:cantitate, aspect, miros

- administrez tratamentul prescris de medic: ser fiziologic 500ml, Glucoza 5% 1000 ml, Vit. C 5 ml f I,

Vit. B1 f I, Vit. B12 f I, Acid folic dg. 31/zi 6-14-22, Penicilina 21.000.000, Ergomet fiole 21 6-18,

Paracetamol tablete 31 6-14-22, Snge izogrup izoRh 500 ml

- urmresc cu atenie i alte eventuale eliminri:vrsturi, transpiraii, tranzit intestinal

- urmresc i notez diureza pacientei: cantitatea urinei= 1500 ml,

aspect-tulbure; miros-specific, scurgerile vaginale

- S-i diminueze sngerarea n decurs de o or

- Durere acut din cauza procesului inflamator manifestat prin examinarea verbal a durerii

- ameliorarea durerii resimite de pacient- explic pacientei cauzele durerii

- evaluez caracteristicile durerii: localizare, intensitate, durat, frecven, factori care cresc intensitatea

- asigur un climat de telegere empatic i un climat de linite, cldur, umiditate

- stimulez pacienta s se exprime asupra experienei dureroase pe care o triete

- utilizez mijloace suplimentare pentru reducerea durerii

- determin pacienta s practice o respiraie abdominala 5-10 minute dup administrarea medicaiei (Algocalmin f la indicaia medicului).

- administrez medicaia indicat de medic: Penicilina 21.000.000 la ora 6-18

-informez pacienta asupra evoluiei durerii, a diminurii i toleranei i aciunii medicamentuluiPacienta afirm c durerea este acum mai mult ca o jen

- Hipertermie din cauza procesului inflamator manifestat prin transpiraii, frisoane i T=38,7C

- ca pacient s fie afebril n termen de 2 zile

- n timpul frisoanelor nclzesc pacienta prin frecii, masaje, nvelire cu o ptur suplimentar

- aerisesc salonul 315 minute pe zi

- urmresc atent ndeplinirea orarului zilnic de hidratare

-msor ingestiile i eliminrile

-administrez la indicaia medicului, tratamentul medicamentos antipiretic, antiinflamator- nlturarea strii febrile

- Insomnie din cauza sentimentului de culpabilitate manifestat prin oboseala diurn

- s doarm noaptea fr ntreruperi n decurs de 2 zile

- situez discuiile cu pacienta ntr-un climat care s sugereze ajutorul, pentru a-i ctiga ncrederea

- explorez cu pacienta problema sa, semnele strii sale depresive, voi facilita exprimarea emoiilor

- asigur un microclimat favorabil somnului (ntuneric, aerisire, linite)- pacienta se odihnete cteva ore noaptea

ZIUA II-


- Circulaie inadecvat din cauza bolii

- pacienta s prezinte o circulaie adecvat n decurs de 2 zile

- monitorizez i notez n foaia de observaie de 31/zi:tensiunea arterial, temperatura, pulsul i respiraia

- TA=110/70 mm Hg

- P= 65/min

- circulaie adecvat, tegumente normal colorate

-Eliminarea vaginal inadecvat din cauza bolii i a procesului inflamator

- stoparea metrogiei- efectuez toaleta local cu ap i spun

- urmresc i notez n foaia de observaie scurgerile vaginale:cantitate, aspect, miros

- administrez tratamentul prescris de medic

- urmresc cu atenie i alte eventuale eliminri:vrsturi, transpiraii, tranzit intestinal- pacienta i-a redus sngerarea

- Hipertermie

- ca pacienta s fie afebril n termen de 2 zile

-msor i notez n foaia de observaie temperatura axilar la 3 ore

- administrez la indicaia medicului, tratamentul medicamentos antipiretic, antiinflamator- pacienta este afebril

- Insomnie

- s doarm noaptea fr ntreruperi

- asigur un microclimat favorabil somnului (ntuneric, aerisire, linite)

- sugerez s efectueze alte ritualuri ce pot induce somnul - pacienta se poate odihni

- Dificultate de a se alimenta/hidrata din cauza slabiciunii

- sa se alimenteze, hidrateze singura ntr-o zi- evaluez limitele persoanei pentru a se alimenta/hidrata i n funcie de aceasta voi planifica interveniile: pacienta poate s nghit, tie s se serveasc singur de tacmuri, ia singur cana de lichid dar obosete, efort ce o determin s renune la micare/butur

- poziionez pacienta ntr-o poziie comod pentru alimentaia pasiv

- sftuiesc pacienta s mnnce ncet cu nghiituri mici bine mestecate (pentru a-i uura stomacului efortul de digestie mecanic)

- am grij ca pacienta s primeasc regimul indicat de medic (hipercaloric)- starea pacientei se amelioreaz

ZIUA III-


-Eliminarea vaginal inadecvat din cauza bolii i a procesului inflamator

- stoparea metrogiei- urmresc i notez n foaia de observaie scurgerile vaginale: cantitate, aspect, miros

- administrez tratamentul prescris de medic- pacienta i-a redus sngerarea

-Dificultate de a se alimenta/hidrata din cauza slbiciunii

- s se alimenteze, hidrateze singur ntr-o zi- urmresc i nota n foaia de observaie curba ponderal

- efectuez bilanul hidric - starea pacientei se amelioreaz

- Risc de auto accidentare din cauza ameelii i lipotimiei- ca pacienta s-i exprime diminuarea fricii n decurs de o zi

- creez un mediu optim pentru ca pacienta s-i poat exprima emoiile

- furnizez informaiile de care are nevoie

- nv pacienta tehnici de relaxare

-explic pacientei importana repausului la pat i faptul c neatenia poate fi responsabil de accidente cum ar fi: cderile, alunecrile

- amplasez pacienta n salon, n patul cel mai apropiat de toalet pentru ca deplasrile s fie ct mai scurte

- explic modul de deplasare pe pavimentul ud: cu pai mici sprijinindu-se de mobilier

- pacienta si exprim diminuarea fricii

ZIUA IV-


- Lipsa cunotinelor referitoare la boala sa din cauza neaccesibilitii la informaie manifestat prin intrebri multiple

- Infomarea pacientei asupra situaiei i recomandri-procur i las pacientei informaii scrise despre boala sa

- explic consecinele nefaste ale manevrelor abortive utilizate i voi sugera utilizarea n viitor a serviciilor de specialitate pentru ntreruperea cursului sarcinii asigurndu-se de pstrarea secretului profesional

- prezint pacientei posibiliti de contracepie utilizate la noi n ar (sterilet, pilul, prezervativ, abstinen, metoda calendarului, metode chirurgicale)

- ajut pacienta s-i aleaga un mijloc de contracepie (contraceptive orale)- pacienta s posede cunotiine legate de boala ei

- Comunicarea ineficace la nivel afectiv din cauza neadaptrii la o situaie manifestat prin retragere, plns

- s-i exprime emoiile, incertitudinile pe perioada spitalizrii-utilizez ntrebri deschise pentru a ajuta pacienta s se focalizeze pe sentimentele sale asupra problemei

- identific cu pacienta atitudinile, comportamentul care-l presupune situaia

- identific mpreun cu pacienta o modalitate prin care ea s se poat gndi la o soluie (linite, prezena preotului)- pacienta comunic eficient cu echipa medical

ZIUA V-


- Dezinteres fa de igiena personal din cauza strii depresive

- ca pacienta s i execute ngrijiri igienice personale singur pe parcursul internrii

- toaleta zilnic complet cu ap i spun (toaleta parial a prilor murdare n timpul schimbrilor)

- frecionri cu alcool n momentul schimbrilor sau schimbrilor n pat

- ajut pacienta la toaleta organelor genitale

- schimb lenjeria de pat i de corp ori de cte ori este nevoie

Pacienta i execut singur ngrijirile de igien

- Dezinteres pentru a realiza activiti recreative

- ca pacienta s cear ea nsi participarea la activiti recreative- sugerez pacientei tehnici de relaxare zilnice

- explic pacientei s accepte aceste activiti recreative sunt foarte utile persoanei depresive, cu probleme, epuizat de frmntri

- Pacienta particip activ la activitile recreative

Evaluare:

Pacienta G.I. de 24 de ani, se prezint la secia Ginecologie pentru sngerare abundent cu snge rou i cheaguri, dureri pelvi-abdominale, ameeli, lipotimie i febr (T=38,7C). n urma examenului ginecologic i se pune diagnosticul medical de Placent previa imnen de avort i este internat pe secia Ginecologie.

n urma interveniei pacienta se simte slbit i are remucri, faptul c i-a nelat soul i a ucis o via. Are nevoie de consiliere i este ndrumat spre astfel de centre de consiliere, i se recomand o soluie de contracepie.

CAZUL II

PLAN DE NGRIJIRE

1. CULEGEREA DATELOR

a)Data internarii:24.03.2005

NUME SI PRENUME: Georgescu Cosmina

SEXUL: feminin

OCUPAIA: fara ocupaie

NAIONALITATEA: romana

SITUAIA FAMILIARA: necstorita

CONDIII DE VIATA: corespunztoare, locuiete impreuna cu cei doiprini si unfrate intr-o casa particulara

DOMICILIUL: Sibiu, Poplaca nr. 81 COMPORTAMENT FATA DE MEDIU: corespunztor

b)Starea de sntate trecuta:

Antecedente personale fiziologice:

menarha la 12 ani cicluri menstruale, regulate, 28/4 zile, flux moderat nateri: 0 avorturi: 1 (la cerere)Antecedente personale patologice:

-neaga

Antecedente heredocolaterale:

-neaga

c)Istoricul bolii prezentei:

UM: 01.08.2004; PMF - nu stie

La examenul clinic obstetrical se constata abdomen mrit de volum, corespunztor unei sarcini la termen, fat viu, unic, in prezentatie pelviana. Fundul uterin la 3 cm sub apendicele xifoid. La tactul vaginal se constata col fara modificri, membrane intacte, pelvisul fetal mobil in poziie inalta.

d)Diagnostic la internare:

HG IP, sarcina sptmna 38, fat viu, prezentatie pelviana, membrane intacte, placenta praevia laterala-usoara, metroragie.

e)Diagnosticul la externare:

Natere complicata prin placenta praevia laterala, operaie cezariana.

f) Starea de sntate actualaanalizata in funcie de cele 14 nevoi:

1 .NEVOIA DE A RESPIRA SI DE A AVEA O CIRCULAIE ADECVATA

nu fumeaz nu tuete obstrucia cailor respiratorii: nu nu prezint dispnee, polipnee la inspecie: torace normal conformat care participa simetric la micrile respiratorii la ausculptatie: murmur vezicular prezent la percuie: sonoritate pulmonara la ausculptatia cordului: zgomote cardiace ritmice bine btute, soc apexian in spaiul V intercostal TA=110/60 mmHg Puls=80 batai/min2.NEVOIA DE A MANCA, DE A TE HIDRATA

inaltimea 1,50m greutatea 58kg nu prezint anorexie, greuri, vrsaturi tegumente si mucoase palide, deshidratate mod de alimentaie: prefera alimente condimentate, dulciuri, sucuri de fructe-aparat digestiv: ficat, splina in limite normale 3.NEVOIA DEA ELIMINA

mictiuni fiziologice spontane metroragie uoara-numrul scaunelor: 1 la 2-3 zile, constipatie 4.NEVOIA DE A TE MICA

-aparat locomotor: sistem osteo-articular mobil, siatem muscular normoton si normotrof

ca urmare a aciunii actuale pacienta este imobilizata la pat 5.NEVOIA DE A DORMI, DE A TE ODIHNI pacienta prezint insomnii datorita durerilor plgilor operatorii 6.NEVOIA DE A TE MBRAC, DEZBRAC-inainte de internare pacienta se imbraca si se dezbrac singura, acum are nevoie de ajutor

7.NEVOIA DE MENINERE A TEMPERATURII CORPULUI

stare generala buna pacienta este afebrila, temperatura 36,6 C8.NEVOIA DE A FI CURAT, A-TI PROTEJA TEGUMENTELE

preoperator pacienta isi realizeaz singura ngrijirea corporala; postoperator, trebuie ajutata.9.NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE:

-condiii de munca si de viata corespunztoare:

10.NEVOIA DE A COMUNICA:

limba vorbita romana; pacienta comunica cu personalul medico - sanitar; nu prezint tulburri senzoriale;11.NEVOIA DE A PRACTICA RELIGIA:

pacienta este de religie ortodoxa; nu are regim alimentar legat de religie;12.NEVOIA DE A TE PREOCUPA DE REALIZAREA PROPRIE, DEA FI UTIL:

-nu este mulumit de realizrile sale;

13.NEVOIA DE A TE RECREA:

-plimbrile pentru paciente sunt recreative;

14.NEVOIA DE A IN VATA:

-refuza sa se informeze;

Examen clinic general 24.01.2009 ora 08.00 Uterul este unul normal, CUD 9 min./26 sec.

Fat viu, prezentatie pelviana, BCF=T35b/min., colul uterin este dur, permeabil la index, membrane rupte, se scurge un lichid amniotic cu aspect normal. Se decide rezolvarea naterii prin operaie cezariana.

Preoperator se efectueaz toaleta externa a vulvei prin indepartarea pilozitilor pubiene, splare cu apa calda si spun cu ajutorul irigatorului. Se evideniaz fata anterioara a uterului prin seciune segmento - transversala. Se extrage un fat viu, se sex feminin, greutate de 3000 gr., L = 34 cm, Pc = 34 cm, scor Apgar = 10, se extrage placenta, se sutureaza bresauterina cu fibre de catgut si se peritoneaza plaga. Se face toaleta cavitii abdominale si se inchide abdomenul in plnui anatomice. Ata la piele.

Bolnava in somn se transporta din sala de operaie in salonul de terapie intensiva, pentru supravegherea ei si pentru tratament. Se supravegheaz permanent funciile vitale; TA = 120/70 MmhG, puls = 78b/min, respiraia = 18/min, temperatura = 36,5 C.

PREOPERATOR 24.01.2009

Examen clinic obstetrical: HG IP, sarcina 38 sapt, fat unic viu, prezentatiepelviana, placenta fundica cobornd pe peretele posterior pana in apropiere de orificiul colului uterin (OCI).

Analiza datelor-ObiectiveInterveniiEvaluare

diagnostic de- autonome

nursing- delegate

- manifestri de

dependenta

- sursa de

dificultate

Deshidratare caPacienta sa seAdministrarea unei

urmare ahidrateze normalsoluii perfuzabile:

pierderilor- ser fiziologic

1000ml;

- glucoza 10%

lOOOml;

- oprirea hemoragiei

se realizeaz prin

administrarea de: Ca

gluconic f 1, ergomet

f 11. Se recolteaz

snge venos ptr.:

- gr. sanguin AII

- Rh pozitiv

- Ht=30%

-Hb=13 gr./lOOml

- L= 6800mm.

- glicemie=80mg.%

Constipatie caSa-si regseascClisma evacuatoareTranzit intestinal

urmare a lipseiritmul obinuitreluat

ingestiei deeliminare.

lichide.

Durere ca urmareSa nu prezinte durereAdministrare deDiminuarea

a contraciilor uterinedureriantialgi algocalmin f III, mialgin 20mg., fortralf IIdurerildurerilor

Teama indusa de actul chirurgicalSa nu prezinte anxietate1 se va explica bolnavei ca totul va decurge normal, sub directa

supraveghere a cadrelor medicaleUoara anxietate

Dezechilibru hidroelectroliticSa-si gseasc echilibrulInstalarea unei perfuzii

endovenoase: ser fiziologic 1000 ml., glucoza 10% 1500ml., NaCI 1000 ml.

MetroragieSa nu mai sngerezeAdministrarea de Ca gluconic f III, ergomet f IIDiminuarea durerilor

Imobilitate datorata plgii operatoriiSa-si gseasc fora fizica in privina mobilizriiPacienta este ajutata sa-si gseasc o poziie adecvata in patDispariia disconfortului fizic

25.01.2009

Stare generala buna, afebrila, TA=110/60 mmHg, T=36,5 C.

Analiza datelor-diagnostic de nursing - manifestri de dependenta - sursa de dificultateObiectiveIntervenii - autonome - delegateEvaluare

Alterarea integritii pielii legata de plaga operatorieSa prezinte o evoluie buna a plgii operatoriiSe ndeprteaz pansamentul vechi si dupa o toaleta riguroasa a plgii operatorii aceasta va fi pansata cu un pansament sterilPansament mbibat cu secreii

Durere datorata plgiiSa se mobilizezePacienta este ajutata sa-si schimbe poziia in pat ata pentru a gasi o poziie mai adecvata, cat si pentru a evita apariia de complicaiiConfortul fizic a pacientei este satisfcut

Dezinteres in ceea ce privete inuta vestimentara datorata plgii postoperatoriiSa-si recapeta interesul fata de persoana saI se explica ca, chiar daca este intr-un salon de spital, trebuie sa arate cat mai bine, sa fie curata, ingrijita.A-si recapt interesul fata de persoana sa

Lipsa forei in a-si realiza igiena corporalaSa-si recapate fora in realizarea singura a igienei corporaleSe duce la pat un lighean cu apa calda si spun, se spal fata, gatul, membrelePacienta se simte mai bine

superioare, insistandu-se in zona axilara. Se efectueaz igiena perineala, schimbarea lenjeriei de pat. Este ajutata sa-si realizeze igiena bucala.

Dificultatea de a se odihni datorata durerilor.Sa-si realizeze orele de somn si de odihna.Se explica luzei necesitatea somnului si odihnei.Pacienta este linitita, doarme bine.

26.01.2009


Alterarea integritii pielii legata de operaieSa prezinte o evoluie buna a plgiiDupa ndeprtarea pansamentul vechi si dupa toaleta plagiise aplica din nou pansament steril.Pansament cu secreii mai reduse.

Imobilitate

ddatorata

sslbiciuniiSsa se mobilizezePacienta este ajutata sa se ridice in poziie semisezanda.Confort fizic

Llipsa forei fizice in realizarea igieneiRrealizarea igienei se face singura.Pacienta isi realizeaz cu ajutor igiena corporala.Este mulumit de realizrile ei.

Ddificultatea de a se odihni.Sa-si formeze un program de somn.Se aerisete salonul, se acoper geamurile cu draperii, si se administreaz o tableta de diazepam.Pacienta se trezete mai odihnit.

27.01.2009

Luzie ziua a IlI-a, stare generala buna, afebrila, lohii serosanghinolente, lactatie prezenta, uter normal involuat, tranzit gazos prezent.


Alterarea integritii pielii data de plagaSa prezinte o evoluie buna a plgiiSe inlatura pansamentul vechi. Se face toaleta plgii. Se aplica din nou pansament.Pansament curat

Imobilitate

datorata

slbiciuniiSa se mobilizezePacienta este ajutata sa se ridice din pat si sa efectueze primii pasi.Pacienta este mulumit de realizri.

Teama indusa de riscul

complicaiilorSa nu mai prezinte anxietateLinitirea pacientei prin discuii legate de operaia cezariana. I se explica de ce s-a recurs la acestUoara anxietate

procedeu chirurgical

Lipsa forei fizice de a-si realiza igienaSa-si realizeze igiena corporalaPacienta este ajutata sa se deplaseze la chiuveta din salonul, unde, cu ajutor isi realizeaz igiena.Confort fizic si psihic

28.01.2009

Stare generala buna, afebrila, abdomen suplu, luzie fiziologica, lactatie

prezenta.


Alterarea integritii pielii data de plagaSa prezinte o evoluie buna a plgiiSe schimba pansamentul vechi si dupa o toaleta adecvata se realizeaz un nou pansamentPansament curat. Plaga vindecata

Imobilitate data de ederea prelungita la patSa se mobilizezencurajata sa faca plimbri prin salon.Pacienta merge fara ajutor.

Lipsa forei fizice in realizarea igieneiSa-si realizeze igienaPacienta se deplaseaz la baie unde sub supraveghere reuete sa-si realizeze singura igienaIsi recapt increderea in forele proprii

29, 30.01.2009 Evoluie favorabila, luzie fiziologica.

1,2.02.2009 Stare generala buna, abdomen suplu, tranzit intestinal

prezent

03.02.2009 Se scot firele plgii. Plaga operatorie vindecataper primam 04.02.2009 Externarea

Epicriza:

Gravida se interneaz pentru asistenta la natere. Sarcina la termen, placenta praevia laterala, metroragie uoara. Nate prin operaie cezarianain data de 24.01.2009, un fat de sex feminin, G=3000gr, L=54cm, Pc=34cm, Scor Apgar=10. Evoluia postoperatorie este buna, fara complicaii. Se externeaz vindecata chirurgical cu indicaiile:

igiena luzei; repaus fizic total; control ginecologic periodic;EXAMENE LA LABORA TOR

AnalizaValori normaleValori obinuite

VDRLnegativnegativ

Ca ionic4.3-5.2 mg%4.8 mg%

Ca total9-11 mg%7 mg%

Glicemie70- 120 mg%92 mg%

Examen sumar de urinaCuloare: galben - citrin Aspect: clar Reacie: acida Abumina: absent

puroi: absent Glucoza: absentCuloare: galben - citrin Aspect: clar Reacie: acida Abumina: absent

puroi: absent Glucoza: absent

Colesterol150-220 mg%200 mg%

CAZUL III

PLAN DE NGRIJIRE 1.CULEGEREA DATELOR

a)Data internrii: 10.02.2009

NUME SI PRENUME: Ionescu Alina SEXUL: feminin

OCUPAIA: bibliotecara, Universitate NAIONALITATEA : romana SITUAIA FAMILIALA: cstorita

CONDIII DE VIATA: corespunztoare, locuiete mpreuna cu soul, intr-un apartament cu trei camere

DOMICILIU: Sibiu, Mihai Viteazu nr 60 COMPORTAMENT FATA DE MEDIU: corespunztor.

b)Starea de sntate trecuta:

Antecedente personale fiziologice:

menarha la 14 ani; cicluri menstruale, regulate, 28/4 zile, flux moderat; nateri: 0; avorturi: 1, spontan, IlI-a;Antecedente personale patologice:

-neaga;

Antecedente heredocolaterale:

-neaga;

c)Istoricul bolii prezentei:

UM: 12.05.2008; PMF - 25.10.2008;

A fost luat in evidenta in luna a Il-a de sarcina. Sarcina a evoluat cu tratament. Gravidei i s-au efectuat toate analizele si vitaminizarile necesare. Excesul ponderal al gravidei este de 16 kg.

La examenul clinic obstetical se constata uter mrit de volum, ovoid, prin uter gravid corespunztor unei sarcini la termen, fat viu in aezare longitudinala, prezentatie craniana, fundul uterin la 2 cm sub apendicele xifoid, CUD nesistematizate.

La tactul vaginal se constata col scurtat ce permite indexul, se scurge lichid amniotic opalescent, craniul fetal mobil.

d)Diagnostic la internare:

IIG IP, sarcina sptmna 38, fat viu in aezare longitudinala,, prezentatie craniana, placenta praevia centrala. Metroragie.

e)Diagnosticul la externare:

Natere complicata prin placenta praevia centrala, operaie cezariana. f) Starea de sntate actualaanalizata in funcie de cele 14 nevoi:

1 .NEVOIA DE A RESPIRA SI DE A AVEA O CIRCULAIE ADECVATA

nu fumeaz nu tuete obstrucia cailor respiratorii: nu nu prezint dispnee, polipnee la inspecie: torace normal conformat care participa simetric la micrile respiratorii la ausculptatie: murmur vezicular prezent, fara raluri si sufluri la percuie: sonoritate pulmonara respiratia:in limite normale cianoza:nu este prezenta la ausculptatia cordului: zgomote cardiace ritmice bine btute, soc apexian in spaiul V intercostal TA=110/70 mmHg Puls=80 batai/min2.NEVOIA DE A MANCA, DE A TE HIDRATA

inaltimea 1.62 m greutatea 76kg tegumente si mucoase palide, deshidratate mod de alimentatie:alimente pe baza de carne, fructe.-aparat digestiv: ficat, splina in limite normale 3.NEVOIA DE A ELIMINA

mictiuni fiziologice spontane metroragie-aparat uro-genital:rinichi nepalpabili 4.NEVOIA DE A TE MICA

aparat locomotor: sistem osteo-articular mobil, sistem muscular normoton si normotrof ca urmare a afeciunii actuale pacienta este imobilizata la pat,se poate mica cu ajutor.5.NEVOIA DE A DORMI, DE A TE ODIHNI

-pacienta prezint insomnii datorita mediului spitalicesc 6.NEVOIA DE A TE MBRAC, DEZBRAC

-inainte de internare pacienta se imbraca si se dezbrac singura, isi alegea hainele in funcie de anotimp.

7.NEVOIA DE MENINERE A TEMPERATURII CORPULUI

-stare generala buna

-pacienta este afebrila, temperatura 36,4 C

8.NEVOIA DE A FI CURAT, A-TI PROTEJA TEGUMENTELE

-preoperator pacienta isi realizeaz singura igiena corporala

postoperator, are nevoie de ajutor 9.NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE condiii de munca si de viata corespunztoare 10.NEVOIA DE A COMUNICA limba vorbita romana pacienta comunica cu personalul medico-sanitar si cu familia-nu prezint tulburri senzoriale 11 .NEVOIA DE A PRACTICA RELIGIA

pacienta este de religie ortodoxa nu are regim alimentar legat de religie12.NEVOIA DE A TE PREOCUPA DE REALIZAREA PROPRIE, DE A FI UTIL

-nu este mulumit de realizrile sale in viata si isi dorete mult acest copil

13.NEVOIA DE A TE RECREA

-inainte de a fi internata urma cursuri de gimnastica aerobica 14.NEVOIA DE A INVATA

pacienta este preocupata de afeciunea sa si pune ntrebri legate de tratamentul medical citete mult atat beletristica cat si cotidienele zileiPLAN DE NGRIJIRE

MetroragieSa nu sngerezeAdministrare de Ca gluconicfl, ergomet fll

Constipatie datorata lipsei de lichideSa-si regseasc ritmul bobisnuit de eliminareClisma evacuatoareTranzit intestinal reluat

Teama indusa de actul nateriiSa nu mai prezinte anxietateSe va liniti pacienta asigurand-o ca este in afara de orie pericolUoara anxietate

Preoperator se va efectua toaleta externa a vulvei prin ndeprtarea pilozitilor pubiene, splare cu apa calda si spun cu ajutorul irigatorului.10.02.2009 Examen general:Uterul este normal, CUD=3min si 25sec BCF se percep 165/min. Colul uterin este incomplet dur permeabil la index, membranele sunt rupte, craniul fetal mobil. Se decide rezolvarea nasteriiprin operaie cezariana.Anestezie generala: IOT cu Marcotam, Atropin, Miostin, Fortral.OPERAIE CEZARIANAColiotomia vulvo-ombilicala. Se evideniaz fata exterioara a uterului prin historemia segmento-transversala. Se extrage un fat viu,sex masculin, G=3500g, L=56 cm, Pc=36, scor Apgar=10.

Se extrage placenta, se sutureaza transa uterin cu fire de catgut, se peritoneaza plaga, se face toaleta cavitii abdominale si se inchide abdomenul in planuri anatomice. Ata la piele.

POSTOPERATOR

Bolnava in somn bun, post-anestezie generala, se transporta din sala de operaie in salonul de terapie, intensiva pentru supraveghere si tratament. Se urmrete TA=120/50mmHg, puls=80 batai/min.

Analiza datelor-diagnostic de nursing manifestri de dependenta - sursa de dificultateObiectiveIntervenii - autonome - delegateEvaluare

Dezechilibru hiroelectroliticSa-si regseasc echilibrulAdministrarea in perfuzie: glucoza 10% 1500ml, NaCl 9% 1000 ml, Ca gluconic f 1, ergomet f 11

Durere datorata plgii operatoriiSa nu mai prezinte durereAdministrare de: algocalmin f 11, dipidolor f 11, mialgin f 11Diminuarea durerilor

Imobilitatea datorata plgii operatoriiSa-si regseasc potenialul fizicPacienta este ajutata sa-si gseasc o poziie confortabila in patDispariia disconfortului

Analiza datelor -diagnostic de

nursing -manifestri de dependenta -sursa de dificultateObiectiveIntervenii -autonome -delegateEvaluareTegumente palide deshidratate date de lipsa de lichidePacienta sa se hidratezeAdministrarea unei perfuzii endovenoase: -ser fiziologic 1000ml-

glucoza 10% 1000 ml;

se recolteaz snge

PREOPERATOR

PAGE 87

CAZ1

Documents

Transcript of CAZ1