Secţia: Obstetrică Ginecologie

Spitalul Municipal de obstertrica si ginecologie.

Date de identificare a pacientei/ parturientei:Nume şi prenumele pacientului: A. D.

cum preferă să i se spună: Adriana

vârsta 37, sex: F

data internării 08.01.2013, data primului contact pe care l-aţi avut cu pacientul 10.01.2013

secţia unde e internat O.G I asistenta medicală care vă e mentor      înălţime*1160 cm greutate*55 kg temperatură* 36,9 C puls* 80/min respiraţie* 11/min TA* 115/65

mmHg

Date generale despre pacientă/parturientă:

motivele spitalizării: metroragie masiva , dureri pelvino lombare ,

boli recente¤: neaga

operaţii recente¤: Colecistectomie - 2009

alte probleme de sănătate (boli, malformaţii): neaga

fumat: da număr de ţigări/ zi: max 10 de câţi ani fumează: 12

alergii: alimentare: capsuni

medicamentoase: Eritromicina si derivati

alte alergii (lână, sintetice, etc.) neaga

Repere ale stării de sănătate:Greutatea: normoponderal

apetit: normal inapetenţă selectivă pentru: peste

greaţă: vărsături absente

dentiţie: carii: proteză absente

tegumente: calde paloare

edeme: absente, de tip cardiac cu următoarele caractere       dietă specială: nu

balonare: zgomote intestinale:

scaun: număr: consistenţă: I

foloseşte acasă laxative: antidiareice

1 Se completează la primul contact cu pacientul se completează inclusiv folosind cuvintele pacientei¤ ultimele 6 luni¤ ultimele 6 luni

12

micţiuni/ zi: 3 micţiuni/ noapte: 0 disurie nicturie enurezis , alte modificări      urină normocromă

respiraţie: frecvenţă 10 tip regulat

transpiraţii -

somn: număr de ore/ zi 6-7 insomnii somn alterat , superficial , cosmaruri frecvente

capacitatea de a comunica: modificată modificare tendinta la autoizolare sociala

tulburări de vorbire auz vedere precizaţi care sunt      

Gradul de independenţă:total independent , se îmbracă sigur, se poate deplasa singur

îşi poate folosi membrele: superior stâng superior drept inferior stâng inferior drept

îşi efectuează igiena personală: singur

Personalitatea:orientat temporo-spaţial da

tipul de personalitate: melancolic

autopercepere: nemodificată de spitalizare

surse de stres: spitalizarea vizitele familiei perceperea viitorului

relaţia cu:

ceilalţi membrii ai familiei buna , relatii intrerupte cu mama (recasatorita )

cu ceilalţi pacienţi normale

cu personalul sanitar corespunzatoare

nivel de educaţie: studii superioare economice

gradul de igienă personală: corespunzator

Caracteristici specifice2:Tulburări menstruale: oligomenoree menoragia metroragie

Menarha 14 ani Data ultimei menstruaţii aprox 8.12.2013

Leucoree: fiziologică da patologică      

Dureri abdominale lombare

Creşterea în volum a abdomenului: nesemnificativa

Ciclul menstrual da , neregulatdurata intre 1 si max 3 zile abundenţă redus dismenoree f rar

Bufeuri rare mastodinii rare secreţii mamare nu

Naşteri 1 sarcini 2 avorturi 1

Senzaţie de arsură şi jenă vulvară nu

2 se completează ţinând cont de starea fiziologică (sarcină) sau patologică

13

Mască gravidică pigmentarea areolelor şi mameloanelor polakiurie

Vergeturi creştere în greutate în timp scurt

Lohii -

Diagnostic:Medical: Avort spontan complet. Anemie usoara secundara

Probe de laborator: Explorarea Valori determinate Data când valoarea

s-a normalizatValori normale

Leucocite 9200            Hematocrit 34            Hemoglobina 25            Fibrinogen 198            Glicemie 98                                                                                                                                                                             

a. explorări radiologice: -b. investigaţii complementare -c. medicaţie Analgetice ( neopioide sau opioide ) , antispastice , antihemoragica ,solutii

perfuzabile coloidale , sedative la nevoie d. regim alimentar hipercaloric , hiperproteic

Dî = diagnostic de îngrijire, O = obiective, I = intervenţii

1. Dî Alterarea nevoii de a elimina prin aparitia metroragiei masive

O Restabilirea capacitatii eliminatorii fiziologice

I: proprii Monitorizarera functiilor vitale , monitorizarea cantitativa si calitativa a

metroragiei ,efectuarea abordului venos periferic, recoltarea de analize de

singe specifice

delegate Administrarea de medicatie specifica antihemoragica ,prin administrare IV

sau IM ( Adrenostazin , Fitomenadion )

2. Dî Alterarea echilibrului hidroelectrolitic prin metroragia masiva

O Refacerea echilibrului hidroelectrolitic

14

I: proprii Supravegherea si monitorizarea aparitiei eventualelor stari lipotimice , de

confuzie , vertij , somnolenta nespecifica , astenie , fatigabilitate

accentuata ,adoptarea de catre pacienta a unei pozitii confortabile si

corespunzatoare etapei , supravegherea si/sau instituirea unui regim hidric si

alimentar corespunzator , adecvat situatiei , monitorizarea diurezei si a

scaunului , efectuarea abordului venos periferic in vederea administrarii de

solutii perfuzabile ,

delegate Administrarea de solutii de reechilibrare hidroelectrolitica indicate de medic

(Ser fiziologic , Ringer , Glucoza 5% )

3. Dî Alterarea starii generale datorita prezentei durerilor pelvino lombare

O Imbunatatirea starii generale a pacientei

I: proprii Supravegherea pacientei si monitorizarea acesteia in privinta aparitiei

episoadelor dureroase si a functiilor vitale , instituirea unei pozitii antalgice,

asigurarea unui microclimat fizic si psihic in salon

delegate Administrarea de medicatie analgetica , antispastica la indicatia medicului

4. Dî Alterarea bioritmului prin prezenta insomniilor

O Refacerea bioritmului prin restabilirea echilibrului somn / veghe

I: proprii monitorizarea repaosului si activitatii cotidiene , educarea pacientei in

privinta instituirii unui regim adecvat de munca si repaus , instituirea unui

microclimat fizic si psihic de confort si liniste in salon ,

delegate insotirea pacientei la eventualul consult de specialitate sau consiliere indicate

de medic , administrarea de sedative la nevoie si la indicatia medicului

5. Dî Alterarea echilibrului psiho emotional prin trauma psihica suferita in urma avortului

spontan

O Refacerea echilibrului psihoemotional

I: proprii Constientizarea de catre pacienta prin informarea acesteia asupra naturii

accidentale a traumei suferite , asupra efectelor reversibile , a posibilelor

cauze declansatoare , in vederea evitarii acestora pe viitor , a lipsei oricaror

urmari de natura juridica si sociala , a mentinerii rolului si locului acesteia in

societate , asupra necesitatii de a nu se izola si autoblama pt trauma suferita ,

adoptarea unei atitudini de intelegere si compasiune pt trauma psihica

suferita ,

delegate Insotirea pacientei la consultul sau consilierea psihologica indicate de catre

medic , informarea si indrumarea membrilor familiei asupra atitudinii

suportive si de intelegere pe care trebuie sa o adopte fata de pacienta in

vederea restabilirii rapide a echilibrului emotional si psihic

15

6. Dî      O      I: proprii      

delegate      7. Dî      O      I: proprii      

delegate      8. Dî      O      I: proprii      

delegate      9. Dî      O      I: proprii      

delegate      10. Dî      O      I: proprii      

delegate      

Evaluare Pacienta in varsta de 37 de ani , se prezinta de urgenta in spital , adusa de ambulanta , pt metroragie masiva , instalata insidios de cca 9 ore , accentuata semnificativ de cca 2 ore , insotita de dureri puternice pelvino lombare , usoara hiperestezie cutanata abdominala inferioara , vertij de ortostatism , paloare tegumentara , anxietate cu agitatie psihomotorie , stare generala alterata semnificativ. Examenul clinic general si local ginecologic , coroborat cu cele de laborator stabilesc diagnosticul de Avort spontan complet ; Anemie usoara secundara.Sub tratament specific analgetic , antispastic , antihemoragic si hemostatic , de reechilibrare hidroelectrolitica specifica , se externeaza in stare - vindecata , cu recomandarile:- control de specialitate OG peste 14 zile , insotit de efectuarea analizelor de singe : HLG , Hematocrit , Fibrinogen , Hemoglobina , Glicemie- repaus sexual timp de 45 - 60 de zile de la data producerii metroragiei - regim alimentar hiper caloric si hiper proteic timp de 14 zile , hidratare corespunzatoare- consult de specialitate hematologic in vederea stabilirii unui eventual dg de anemie si instituirea eventualului tratament de specialitate- consiliere de specialitate psihologica , eventual consult psihiatric in vederea evaluarii starii psihoemotionale si eventuala instituire de tratament specific - regim de viata echilibrat cu respectarea ritmului de somn/veghe, fara efort fizic sau exercitii fizice intense timp de 2 saptamini

16

17