7/28/2019 Caz Fibrom Uterin I

1/16

III. STUDII DE CAZ

III. 1. STUDIU DE CAZ 1

Date despre pacient culese prin interviu, observaie i anamnez

DATE PERSONALE

Nume: M.

Prenume: P.

Sex:F

Vrsta: 53 ani

Diagnostic curent: fibrom uterin

Acte chirurgicale: hernie ombilical-operat n 1965

DATE SOCIO-CULTURALE

Domiciliu: urban Brila.

Responsabiliti i roluri n familie: soie, mam, venituri modeste.

Pe ce persoane se poate bizui: fiul cel micRESURSE FINANCIARE

Ocupaia prezent: casnic.

Cum afecteaz boala actual profesia:

7/28/2019 Caz Fibrom Uterin I

2/16

Asigurare de sntate: pacienta asigurat prin CNAS.

ISTORICUL PACIENTULUI

Educaia: superioar.

Limba vorbit: romn.

Planuri de viitor:

Atitudinea fa de sntate/ boal: cooperant, nelege restriciile impuse

de boala sa

Religie: cretin-ortodox nepracticant.

STIL DE VIA

Activiti recreative: grdinrit

Factori de risc: Pacienta ne declar c nu este consumatoare de etanol,

nu fumeaz, nu consum cafea, nu urmeaz nici un regim

alimentar.

Locuin: locuiete singur ntr-un apartament cu dou camere, echipat

corespunztor.

NIVEL DE DEZVOLTARE: Normal

7/28/2019 Caz Fibrom Uterin I

3/16

DATE PSIHOLOGICE

Orientare: orientat temporo spaial i relativ la propria persoan

Atenia: normal

Memoria: normal

Abilitatea de a folosi informaii: normal

SOMNUL: somn odihnitor

DURERI: dureri localizate n zona lombo-pelvina

MOBILITATE: dependent

Ce tip de efort tolereaz: sczut.

Postura: adopt poziie antalgic pentru ameliorarea durerii

Articulaii: mobile.

Muchi: bine structurai.

Activiti zilnice: independent

SIMURIVederea: acuitatea normal

Auzul: acuitatea normal

Mirosul: acuitatea normal

Gustul: acuitatea neafectat.

7/28/2019 Caz Fibrom Uterin I

4/16

Pipitul cu ochii nchii: neafectat.

CAPACITATEA DE COMUNICARE

Defecte de vedere: nu

Vocabular: bogat

Atitudine: stare general modificat, ascult i urmeaz sfaturile

personalului medical.

Expresia feei: ngrijorat.

Atitudinea afectiv: anxioas

Prerea sa despre sine: foarte bun

Adaptarea la mediu: s-a adaptat uor la mediul spitalicesc

ISTORICUL BOLII ACTUALE

Descrierea problemelor actuale: Bolnava M . P . se interneaz pentru

metroragie i dureri lombo-pelvine.

Dieta: hiposodatSTARE DE NUTRIIE

nlime: 1,65m

Greutate: 72 kg

Apetit: normal

7/28/2019 Caz Fibrom Uterin I

5/16

7/28/2019 Caz Fibrom Uterin I

6/16

Prima zi de ngrijire

Nevoia

afectat

Diagnostic

nursing

Obiective Intervenii Evaluare

1.Nevoia

de a evita

elimina

Scurgere

vaginal

neadecvat

cantitativ i

calitativ

Pacientei s i se

fac toaleta

local

corespunztoar

e i s i se

asegure

hidratarea

corespunztoar

e

-toaleta local de cte ori este nevoie

- pansament local steril

-repaus la pat

-lichide : ceaiuri, compoturi, supe, sucuri de fructe 2000-2500

ml/zi

Dupa 24 ore

bolnava pierde

snge vaginal,este

hidratat

corespunztor.

7/28/2019 Caz Fibrom Uterin I

7/16

Nevoia

afectat

Diagnostic

nursing

Obiective Intervenii Evaluare

2.Nevoiade a-i

meine

temperatura

corpului in

limite

normale

Hipertermie Pacienta saib o

temperatur

ct mai

aproape de

limitele

normale

-lenjerie curat ori de cte ori transpir-se asigur un aport suficient de lichide pe 24 ore

-se msoar funciile vitale la fiecare 4 h i se noteaz n foaia

de temeratur

-se sporete atenia la facies i tegumente

Dupa 24 orebolnava pierde

snge vaginal,este

hidratat

corespunztor.

Nevoia

afectat

Diagnostic

nursing

Obiectiv Intervenii Evaluare

7/28/2019 Caz Fibrom Uterin I

8/16

3.

Nevoia de

a dormi i

a se odihni

Pacienta nu

se poate

odihnii

suficient

Pacienta sa

aibe un somn

odihnitor

-psihoterapie

-aerisirea salonului nainte de culcare

-linite

-lenjerie de corp corespunztoare

A doua zi

dimineaa pacienta

este odihnit.

Nevoia

afectat

Diagnostic

nursing

Obiective Intervenii Evaluare

4.Nevoia

de a se

mica, a avea

o postur

corect

Alterarea

ritmului

cardiac

Pacienta s i

se asegure

regim

hiposodat

Bolnava respecta

dieta, nu are edeme,

ameeli.

Nevoia

afectat

Diagnostic

nursing

Obiective Intervenii Evaluare

5.Nevoia

de a evita

Probabilitate

de atingere a

Pacienta s

fie linitit, s

-repaus la pat

-se urmresc funciile vitale ale organismului : T.A., puls,

Dupa 24 ore

bolnava pierde

7/28/2019 Caz Fibrom Uterin I

9/16

pericolele integritii

fizice i psihice

datorit durerii

manifestat

prin anxietate.

fie prevenite

complicaiile.

temperatur, scaun

-se asigur condiiile de mediu adecvate, pentru a evita

pericolele prin accidentare

- se favorizeaz adaptarea persoanei la noul mediu

- se supravegheaz pacienta ndeaproape

snge vaginal,este

hidratat

corespunztor.

Nevoia

afectat

Diagnostic

nursing

Obiective Intervenii Evaluare

6.Nevoia

de a nva

Insuficient

cunoatere

datorit lipsei

Pacienta s

fie linitit, s

fie prevenite

-se explic pacientei boala i evoluia acesteia sub tratamentul

medicamentos

-se folosesc explicaii uoare n limbajul normal pentru a o face

Sub tratament starea

pacientei se va

ameliora.Pacienta a

7/28/2019 Caz Fibrom Uterin I

10/16

surselor de

informare

manifestate

prin cerere de

informare

complicaiile. interesat

-se menioneaz importana de noi cunotine

cptat cunotinele

solicitate.

A II-A ZI DE NGRIJIRE

Nevoia

afectat

Diagnostic

nursing

Obiective Intervenii Evaluare

1.Nevoia

de a evita

Scurgere

vaginal

Pacientei s i se

fac toaleta

-toaleta local de cte ori este nevoie

- pansament local steril

Dupa 24 ore

bolnava pierde

7/28/2019 Caz Fibrom Uterin I

11/16

elimina neadecvat

cantitativ i

calitativ

local

corespunztoar

e i s i se

asegure

hidratarea

corespunztoar

e

-repaus la pat

-lichide : ceaiuri, compoturi, supe, sucuri de fructe 2000-2500

ml/zi

snge vaginal,este

hidratat

corespunztor.

Nevoia

afectat

Diagnostic

nursing

Obiective Intervenii Evaluare

2.Nevoia

de a-i

meine

temperatura

corpului in

Hipertermie Pacienta s

aib o

temperatur

ct mai

aproape de

-lenjerie curat ori de cte ori transpir

-se asigur un aport suficient de lichide pe 24 ore

-se msoar funciile vitale la fiecare 4 h i se noteaz n foaia

de temeratur

-se sporete atenia la facies i tegumente

Dupa 24 ore

bolnava pierde

snge vaginal,este

hidratat

corespunztor.

7/28/2019 Caz Fibrom Uterin I

12/16

limite

normale

limitele

normale

Nevoia

afectat

Diagnostic

nursing

Obiectiv Intervenii Evaluare

3. Nevoia

de a dormi

i a se

odihni

Pacienta nu

se poate

odihnii

suficient

Pacienta sa

aibe un somn

odihnitor

-psihoterapie

-aerisirea salonului nainte de culcare

-linite

-lenjerie de corp corespunztoare

A doua zi

dimineaa pacienta

este odihnit.

7/28/2019 Caz Fibrom Uterin I

13/16

Nevoia

afectat

Diagnostic

nursing

Obiective Intervenii Evaluare

4. Nevoie de

a evita

pericolele

Probabilitate

de atingere a

integritii

fizice i psihicedatorit durerii

manifestat

prin anxietate.

Pacienta s

fie linitit, s

fie prevenite

complicaiile.

-repaus la pat

-se urmresc funciile vitale ale organismului : T.A., puls,

temperatur, scaun

-se asigur condiiile de mediu adecvate, pentru a evitapericolele prin accidentare

- se favorizeaz adaptarea persoanei la noul mediu

- se supravegheaz pacienta ndeaproape

Dupa 24 ore

bolnava pierde

snge vaginal,este

hidratatcorespunztor.

Nevoia

afectat

Diagnostic

nursing

Obiective Intervenii Evaluare

5. Nevoia de

a nvaa

Insuficient

cunoatere

Pacienta s

fie linitit, s

-se explic pacientei boala i evoluia acesteia sub tratamentul

medicamentos

Sub tratament starea

pacientei se va

7/28/2019 Caz Fibrom Uterin I

14/16

datorit lipsei

surselor de

informare

manifestate

prin cerere de

informare

fie prevenite

complicaiile.

-se folosesc explicaii uoare n limbajul normal pentru a o face

interesat

-se menioneaz importana de noi cunotine

ameliora.Pacienta a

cptat cunotinele

solicitate.

A III-A ZI DE NGRIJIRE

Nevoia

afectat

Diagnostic

nursing

Obiective Intervenii Evaluare

1.Nevoiade a evita

elimina

Scurgerevaginal

neadecvat

cantitativ i

calitativ

Pacientei s i sefac toaleta

local

corespunztoar

e i s i se

-toaleta local de cte ori este nevoie- pansament local steril

-repaus la pat

-lichide : ceaiuri, compoturi, supe, sucuri de fructe 2000-2500

ml/zi

Dupa 24 orebolnava pierde

snge vaginal,este

hidratat

corespunztor.

7/28/2019 Caz Fibrom Uterin I

15/16

7/28/2019 Caz Fibrom Uterin I

16/16

Nevoia

afectat

Diagnostic

nursing

Obiective Intervenii Evaluare

3 Nevoia de

a nvaa

Insuficient

cunoatere

datorit lipsei

surselor de

informare

manifestateprin cerere de

informare

Pacienta s

fie linitit, s

fie prevenite

complicaiile.

-se explic pacientei boala i evoluia acesteia sub tratamentul

medicamentos

-se folosesc explicaii uoare n limbajul normal pentru a o face

interesat

-se menioneaz importana de noi cunotine

Sub tratament starea

pacientei se va

ameliora.Pacienta a

cptat cunotinele

solicitate.