Prezentare caz chirurgie toracica

Datele personale ale bolnavuluiAm avut de examinat bolnavul T.I. de profesie colector, din comuna Florasti, judetul Suceava care s-a internat in clinica in data de 4.10.2015 in conditii de urgenta pentru următoarele acuze: hemoptizie, dispnee la eforturi mariDin relatările bolnavului reiese ca boala actuală a DEBUTAT in urma cu o luna.

Istoricul bolii: Pacient in varsta de 58 de ani se adreseaza clinicii acuzand episoade de hemoptizie aparute in urma cu aproximativ o luna, ultimul episod fiind in urma cu doua saptamani. Din relatarile pacientului, boala s-a instalat insidios. Bolnavul este fost fumator (aprox 30 ani , abstinenta de 17 ani) si consumator cronic de etanol.Antecedentele patologice personale ale pacientului sunt : hepatita toxica(1998), adenom de prostata

Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afectiuni a aparatului respirator.

La examenul clinic general pe aparate si sisteme am constatat următoarele:urmatoarele aspecte:facies- simetricpozitie- normalamers- normaltegumente si mucoase: telangiectazie, cianoza periorala, mucoase normal coloratefanere: normal implantatetesut musculoadipos: -ţesut conjunctivo-adipos slab reprezentat; -ţesut muscular- normoton, normokinetic, normotrofsistem osteoarticular: aparent integrusistem limfatic: sistem ganglionar superficial nepalpabilAparat respirator -torace normal conformat, excursii costale bilaterale simetrice, murmur vezicular abolit in 1/3 inferioara hemitorace dreptAparat cardiovascular- şocul apexian în spaţiul V i.c. stâng, pe linia medio-claviculară stângă, zgomote cardiace ritmice, artere periferice pulsatile. TA: 95/61, puls: 75 b/minAparat digestiv- abdomen suplu, mobil cu miscarile respiratorii, nedureros spontan si la palpare superficiala si profunda, ficat la rebord, splina nepalpabila, tranzit intestinal prezent.Aparat uro-genital: rinichi nepalpabili, loje renale nedureroase, Giordano negativ bilateral, micţiuni fiziologice.Sistem neuro-endocrin: orientare temporo-spatială prezentă, reflexe osteo-tendinoase prezente,sensibilitate păstrată.

Examenul local l-am axat pe examenul: aparatului respirator si am constat următoarele: -torace normal conformat;-excursii costale simetrice;-murmur vezicular abolit in 1/3 inferior hemitorace drept;

În urma analizei datelor anamnestice şi a examenului clinic obiectiv m-amorientat asupra unui diagnostic de probabilitate de tumora pulmonara.

Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de analize paraclinice si de laborator astfel:- Analize pentru diagnostic pozitiv:

Examen radiologic : masa tumorala lob inferior drept,de intensitate medie, contur imprecis aproximativ 5 cm; micronodul aprox 5 cm supradiafragmatic drept.

Spirometrie : CV=76% ; VEMS=97%.Examen CT torace : masa tisulara LID cu mase adenopatice mediastinale si hilare drepte

ce comprima lobara medie .Examen fibrobronhoscopic : LSD normal; br intermediara la 1 cm de la origine se

stenozeaza prin compresiune extrinseca. Se biopsiaza un burjon de piramida bazala- rezultat anatomopatologic : tesut de granulatie, detrius fribrinoleucocitar.

- Analize pentru diagnostic diferential: hemoptizie- cu hematemeza, emisia de sange din sfera ORL-laringe, faringe, epistaxis inghitit, sange provenit din cavitatea bucala.

afectiune cardiaca- radiografie toracica, cordul nu prezinta modificari.

\

- Analize pentru economia generala a organismului si stabilirea momentului operator: Valori normale

Nota: In timpul spitalizarii in sectia de Chirurgie Toracica , transaminazele pacientului au inregistrat valori din ce in ce mai crescute astfel incat s-a solicitat transferul acestuia in sectia de Gastroenterologie pentru tratament de specialitate pentru sindromul de hepatocitoliza accentuat.

În urma datelor anamnestice, a examenului clinic şi a datelor paraclinice amstabilit diagnosticul pozitiv de: neoplasm bronhopulmonar lob inferior drept.

Cu toate că diagnosticul pare a fi bine susţinut se impune luarea în discuţie aunor diagnostice diferentiale:

-Chist hidatic, abces pulmonar, sarcoidoză ,nodulul luetic, infarct pulmonar, micoze, tbc pulmonar (tuberculom, cavernă plină), bronşiectazii, tumori mediatinale,tumori neurogene (neurinom), tumori benigne:hamartom, chist bronhogenetic, lipom;tumori maligne:metastaze, nodul solitar pulmonar;

În cele din urmă am stabilit diagnosticul pozitiv de neoplasm bronhopulmonar lob inferior drept si sindromul de hepatocitoliza.

Boala are o indicatie chirurgicala cu caracter absolut.

Hematii

Hb

4.570.000/mm3

13,7 g%

4.250.000-5.300.000/mm314 g/100ml ±2g

Ht 40,4 % 45% ±2% Leucocite 8330/ mm3 4000-11000/

mm3

F. Leucocitara Pn L

66,5%23,3%

50-70%25-30%

M E

8%1.7%

4-8%1-3%

Trombocite 328000/mm3 150000-400000mm3

VSH 20 mm/1h 2-10mm/1h Glicemie Uree Creatinina TGO TGP Proteine T

91 mg%32.8 mg%0,48 mg%138 u/l156 u/l67.7 g/L

65-110mg%10-60mg%0,6-1,2 mg%<37u/l<42u/l68-86 g/L

Evolutia netratata duce la urmatoarele complicatii: Complicatii frecvente : infecţiile pulmonare, sindromul de vena cava superioara,

hemoptizii repetate, compresia traheei sau obstrucţia unei bronsii principale, revarsate pleurale maligne.

Leziunea evolueaza rapid, cu scadere in greutate, accentuarea simptomelor si degradarea starii de sanatate. In unele cazuri evolutia este mai lenta iar in altele poate aparea hemoptizie masiva ca si complicatie care produce brusc decesul.

Tratamentul bolii este medico-chirurgical-preoperator : -tratament de specialitate a sindromului de hepatocitoliza.-postoperator : -chimioterapie sau radioterapie.

Pregatirea preoperatorie consta in:

-parte generala- Pe baza probelor functionale respiratorii de rutina se poate accepta bolnavul pentru operatie, insa nu sunt suficiente pentru respingerea sa, fiind necesare teste suplimentare de tipul: capacitatea de difuziune a monoxidului de carbon (DLCO), presiunea partiala a CO2 in sangele arterial (PaCO2). Examen cardiologic : FEVS =60%- se poate intervene chirurgical. Refacerea echilibrului fluido coagulant si sedarea bolnavului;. Monitorizarea intraanestezică (respiratorie, hemodinamică, a diurezei şi a temperaturii, eventual şi a gradului de hipnoză)-pregatirea locala : spalarea pacientului, asepsia tegumentelor prin badijonarea cu betadina;

Pacientul prezinta un sindrom de hepatocitoliza avansat astfel incat momentul operator nu este optim efectuarii interventiei chirurgicale. Acesta va fi trimis la sectia de Gastroenterologie pentru tratament de specialitate si apoi va fi programat pentru operatie.

Risc operator gr 4 pe scara Adriani Moore pentru operatii programate.

Anestezie: pacientul va fi intubat orotraheal intrucat i se va efectua o anestezie generala- analgezia, lipsa perceperii, memorizarii si difuziunii senzatiei durerose in SNC, protectia antisoc prin deconectarea neurovegetativa, relaxarea musculara indispensabila unei bune desfasurari a interventiei chirurgicale.

Operatia propusa : Pneumonectomie dreapta si limfadectomie.

Tehnica operatorie : Scopul interventiei chirurgicale este extirparea in limite oncologice a tumorii din hemitoracele respectiv, atat tumora propriu-zisa cat si ganglionii hilari si mediastinali. Procedura consta in indepartarea plamanului.

Ingrijiri postoperatorii:

- se supravegheaza functiile vitale (R, P, T°, T.A., starea de constienta, durerea, SpO2) din 15’ in 15’ pana devin stabile si se noteaza in fisa de trezire a operatului. Se observa aspectul general al operatului: in mod obisnuit este palid, cu extremitati reci, cu psihic lent si sensibil la durere. Se verifica permeabilitatea si pozitia cateterelor, sondelor, tuburilor de dren. La sfârşitul intervenţiei chirurgicale obiectivul cel mai important este recuperarea cât mai rapidă din anestezie pentru evitarea complicaţiilor respiratorii. Combinarea tehnicilor anestezice generale cu cele loco-regionale reprezintă doar un aspect al strategiei anestezice. Instituirea cât mai precoce a anlageziei multimodale în care se utilizează AINS, alături de anestezicelocale şi eventual α-2–agonişti (dexmedetomidina, clonidina) are un impactmai redus asupra funcţiei centrale a respiraţiei şi permite mobilizarea precoceSe schimba pansamentul la 24 de ore p.o. Peste 11-12 zile se înlătură firele şi bolnavul se externează pentru tratament conservativ etiopatogenic (în caz de necesitate) şi sub supravegherea oncologului regional cu controale respective la Institutul Oncologic .

Complicatii postoperatorii precoce si tardive:-locale: durere( analgezie) , infectarea plagii(antibioticoterapie), hemoragie la nivelul plagii, dehiscenta plagii.Ca si complicatii generale: pneumotorax, pleurezie, hemotorax, tromboza venoasa sau flebite pentru care se vor administra anticoagulante; dispnee persistenta, tulburari cardiace, modificare a vocii ( daca se lezeaza nervul recurent).

Prognostic de supravietuire : 8% dupa pneumonectomie. Daca evolutia pacientului dupa tratamentul postoperator va fi buna sansa de supravietuire se estimeaza a fi de pana la 5 ani.

Particularitatea cazului este data de prezenta sindromului de hepatocitoliza.