Către: ISCIR

Inspecţia Teritorială...................................

În atenţia: Inspector Şef

Ref.: Prelungire valabilitate atestat personal tehnic de specialitate

Subsemnatul/a …………....................................................................., având domiciliul în

localitatea ............................................…., str. .................................…. nr..........., bl…....…,

sc. ...., et. ...., ap......., sector/județ .................. posesor al B.I/C.I. seria .......... nr. ...............

eliberat de............................. la data ........................, CNP .....….......…….....................,

tel. .................................................... e-mail ............................................................................,

angajat la *)................................................ cu tel/fax/e-mail ................................................,

*)................................................ cu tel/fax/e-mail .................................................,

*)................................................ cu tel/fax/e-mail ..................................................,

Solicit prelungirea valabilităţii atestatului(lor) ca personal tehnic de specialitate:

tip**)

.....................................................nr....................................................................................

tip**)

.....................................................nr....................................................................................

tip**)

.....................................................nr....................................................................................

Ataşez la prezenta următoarele documente:

- Atestatul(le) eliberat de către ISCIR;

- Memoriul(le) de activitate pentru perioada de valabilitate a atestatului din care să

rezulte desfăşurarea activităţii pentru care a fost obţinut atestatul;

- copia actului de identitate;

- copia adeverinţei(lor) de participare la programul de instruire.

Vă mulţumesc,

Data: ………..….… Semnătura ...............................

*) Se va completa denumirea persoanei(lor) juridice în cadrul careia își desfășară activitatea în calitate de personal tehnic

de specialitate. **)

Se va completa categoria de personal tehnic de specialitate conform art. 3 din Ordinul Inspectorului de Stat Șef al ISCIR nr. 165/2011, pentru aprobarea Metodologiei privind atestarea personalului tehnic de specialitate în domeniul ISCIR, cu

modificările și completările ulterioare.

Se completează de către IT ISCIR

Numele și prenumele ............................................................... semnătura .....................

Suma achitată ................lei, cu documentul de plată (mandat poștal/ordin de plată)

nr..................................., din data ....................................................

Am primit atestatul (atestatele)

Data .......................................... Semnătura....................................