Cateterizarea venei femurale

Poziţionarea pacientului va fi în poziţie anti-Trendelenburg.

Pregătirea pacientului şi tehnica Seldinger este similară cu cea descrisă anterior.

Puncţia venoasă se face medial de artera femurală la 1-2 cm sub arcada crurală după anestezie locală prealabilă. Se pătrunde la 45o prin tegument cu acul direcţionat antero-posterior, de jos în sus şi din lateral spre median până la apariţia de sânge în seringă la aspiraţie, după care montarea cateterului se va face conform tehnicii Seldinger descrise deja.

Menţinerea unui cateter venos central (CVC)

CVC se pansează zilnic steril; orice manipulare (recoltare de sânge, administrare de soluţii perfuzabile sau

medicamente, măsurare de presiune venos centrală) la nivelul porturilor cateterului se va face în condiţii de maximă sterilitate;

pentru a putea utiliza mai uşor şi în condiţii de securitate porturile CVC la nivelul acestora se vor monta prelungitoare şi robineţi cu 3 căi (Fig.9):

o prelungitorul este un tub lung de plastic care poate fi conectat între CVC şi trusa de perfuzie, pacientul are astfel posibilitatea să se mobilizeze fără riscul de a-şi extrage accidental cateterul,

o robinetul cu 3 căi este un sistem care are două căi de intrare şi una de ieşire, oferind posibilitatea administrării concomitente a două soluţii perfuzabile în acelaşi timp pe un singur port de cateter. De asemenea are un dispozitiv care permite închiderea separată a fiecărei căi sau concomitentă a tuturor celor 3 căi fapt ce permite manipularea în condiţii de siguranţă a porturilor cateterului, ataşarea şi detaşarea diferitelor soluţii perfuzabile putându-se astfel realiza fără riscul de refluare a sângelui sau de apariţie a emboliei gazoase (embolia gazoasă poate să apară în cazul în care portul cateterului este lăsat deschis, pacientul este aşezat astfel încât cordul să fie situat decliv faţă de cateter fapt ce va duce la aspiraţia aerului de pe cateter).

trusele de perfuzie, prelungitoarele şi robineţii care se ataşează la porturile CVC vor fi schimbate zilnic;

după terminarea tratamentului perfuzabil înainte de închiderea porturilor CVC acestea vor fi spălate cu ser heparinat, deasemenea porturile care nu sunt utilizate şi rămân închise se vor spăla cu ser heparinat de două ori pe zi.

orice semn de infecţie la nivelul locului de inserţie al cateterului ne obligă la extragerea acestuia şi însămânţarea vîrfului de cateter. Fig.9. Prelungitorul şi robinetul cu 3 căi

Măsurarea presiunii venos centrale (PVC)

PVC reprezintă presiunea intravasculară în vasele mari toracice la joncţiunea dintre

vena cavă superioară şi atriul drept, măsurată relativ la presiunea atmosferică şi estimează presiunea în atriul drept.

PVC este utilizată pentru evaluarea presarcinii şi astfel a statusului volemic al pacientului. Este mai importantă înregistrarea repatată în timp, în paralel cu modificările de volum, o singură determinare oferind o informaţie limitată. PVC este o măsurătoare dinamică înregistrată înainte, în timpul şi după administrarea de fluide. Lichidele se administrează în prize de 100-250 ml de cristaloid sau coloid (administrare rapidă pe o canulă venoasă periferică largă). Dacă PVC nu creşte după această administrare rapidă înseamnă că pacientul este hipovolemic. Dacă este o creştere importantă de PVC, pacientul are o relativă încărcare lichidiană (mai probabil prin contractilitate miocardică scăzută). Dacă creşterea este temporară şi PVC revine la valoarea iniţială, pacientul este izovolemic.

Măsurarea se face cu pacientul aşezat în decubit dorsal cu patul aşezat în poziţie orizontală. Principiul constă în măsurarea înălţimii coloanei de lichid (ser fiziologic) într-un tub care este ataşat la cateterul venos central (CVC), după ce s-a realizat un echilibru între presiunea cav superioară şi înălţimea coloanei de lichid (aflată la presiune atmosferică). Nivelul de la care se face măsurătoarea este linia axilară medie, considerată ca fiind la nivelul atriului drept. Valoarea medie a PVC este măsurată cu pacientul în expir. Valori normale 0-10 cmH2O. În respiraţie spontană la un individ sănătos isovolemic pot fi văzute valori negative în inspir.

La ora actuală se folosesc traductoare de presiune ce măsoară PVC în mmHg (1 mmHg = 1,3 cmH2O) afişînd pe monitor alături de valoarea PVC şi curba de PVC. Traductorul de presiune conectat la portul cateterului central va transforma energia mecanică detectată în impuls electric, care va fi transmis şi afişat pe ecranul monitorului atât sub formă grafică (curbă) cât şi cifric (valoarea PVC în mmHg).

Înainte de măsurarea PVC este absolut necesar să ne asigurăm că CVC-ul este corect poziţionat în vena cavă superioară şi permeabil. Dacă măsurarea PVC nu se face corect putem avea valori eronate: (poziţionare incorectă a pacientului, poziţionare incorectă a cateterului, ocluzia portului cateterului, infuzia rapidă de lichide pe un alt port al cateterului, hipovolemia poate produce o pliere a vasului pe canula venoasă cu rezultate fals pozitive). Deasemenea există o serie de factori care pot modifica valoarea PVC: o pot creşte sau o pot scădea.

a. Factori ce cresc PVC orice creştere de presiune intratoracică:

o respiraţie (manevra Valsalva);o ventilaţie cu presiune intermitent pozitivă;o presiune end-expiratorie pozitivă;o pneumotorax sub presiune.

complianţă ventriculară dreaptă afectată prin:o patologie miocardică;o patologie pericardică;o tamponadă.

factori vasculari:o vasoconstricţie;o încărcare volemică.

patologie de valvă tricuspidă:o stenoză sau insuficienţă.

factori ce produc o creştere cronică de PVC:o disfuncţia de ventricul drept;o obstrucţia cronică de venă cavă superioară (compresiune intratoracică);o hipertensiune pulmonară;o boli cronice pulmonare.

b. Factori ce scad PVC hipovolemie; venodilataţie; poziţia pacientului în raport cu nivelul de referinţă al transductorului de presiune.

Luând în calcul toţi aceşti factori constatăm că la pacientul critic PVC nu ne va da o perspectivă exactă asupra statusului său volemic. Probabil că este o evaluare bună pentru pacientul non-critic, PVC corelându-se foarte bine cu încărcarea ventriculară dreaptă şi cu întoarcerea venoasă.