Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

Nicolae Testemianu din Republica Moldova

Catedra Medicin Intern Nr.3

ef. catedrei d.h..m., profesor universitar I.brn

Elaborare metodicLecie practic pentru studenii an.V

Facultatea medicin general

Tema: Cardiopatiile congenitale Durata leciei practice 4 ore

Autor: d..m., asistent universitar Alexandra Grejdieru

I. Argumentarea temei:

Cardipatiile congenitale (CPC) se ntlnesc la 8 - 10 copii din 1000 de nou nscui. Unele cardiopatii congenitale, deosebit de severe, incompatibile cu viaa, sunt consecine ale teratologiei; altele grave i complexe, n absena unei soluii chirurgicale actuale, produc moartea ntr-un interval de cteva zile sau luni. S-a constatat c 30-35% din copii mor n primul an de via, iar n primii 10 ani de via decedeaz nc 10% din ei. La aduli cardiopatiile congenitale reprezint 1,2% din toate afeciunile cardiovasculare. Incidena relativ a diferitor forme de cardiopatii congenitale este urmtoarea: defectul septal ventricular 28,3%, defectul septal atrial 10,3%, persistena canalului arterial 9,8%, stenoza pulmonar 9,9%, stenoza aortic- 7,1%, cooarctaia aortic 5,1%, tetralogia Fallot - 9,7%, transpoziia de vase mari 4,9%, atrezia tricuspidian 1,2% i trunchiul arterial comun 0,7%. Problema este actual prin mortalitatea nalt n primii ani de via i invaliditatea copiilor care supraveuiesc, deasemeni prin complicaiile severe, care se asociaz n decursul vieii. Deci este foarte important diagnosticarea precoce a maladiei, tratamentul chirurgical n primii ani de via i tratamentul complicaiilor survenite.

II. Scopul i sarcinile leciei didactice

1. nsuirea etiologiei cardiopatiilor congenitale n scop de profilaxie.

2. Clasificarea cardiopatiilor congenitale.

3. Hemodinamica i caracteristica cardiopatiilor congenitale studiate la acest curs.

4. Studierea tabloului clinic a CC mai frecvent ntlnite.

5. Demonstrarea pacienilor la tem cu scop de ai nva pe studeni s stabileasc diagnosticul folosind datele subiective, anamnesticul i examinarea obiectiv a pacientului.

6. Alctuirea mpreun cu studenii a planului de investigare paraclinica pacientului tematic.

7. Discutarea diagnosticului diferenial ntre CPC i alte maladii.

8. Alegerea, mpreun cu studenii, a tratamentului adecvat al pacientului examinat.

9. Discuia principiilor de tratament a complicaiilor maladiei de baz.

10. Dispanserizarea, expertiza capacitii de munc, pronosticul.

1. Etiologia cardipatiilor congenitale nu poate fi stabilit cu exactitate dect la un numr restrns de cazuri. Este polifactorial, rezultat al interaciunii unor factori genetici (anomalii cromozomiale polimalformative d.e trisomia 21 sau sindromul Down), o agresiune din mediul nconjurtor ce intervine n embriogeneza sistemului cardiovascular n primele 6-8 sptmni de sarcin (embriofetopatii virale, n deosebi rubeola, medicamente teratogene antibiotice, sedative; radiaie, substane toxice, traumatisme mecanice). Pentru profilaxia CPC se propune supravegherea mamelor n primele trei luni de sarcin, lundu-se msuri eficiente de protecie pentru a evita afectarea genetic produs de mutageni.

2. Clasificarea cardiopatiilor congenitale (dup M.Iliescu):

I.CPC necianogene cu obstacol valvular sau vascular, sau alte leziuni, fr unt:

CPC ale inimi stngi:

1. Coarctaia aortei

2. Stenoz aortic congenital

3. Insuficien aortic congenital

4. Stenoz mitral congenital

5. Insuficien mitral congenital

6. Cord triatrial

7. Stenoza venelor i venulelor pulmonare

8. Fibroelastoza endocardic

9. Tunelul aorto-ventricular stng

Cardiopatii congenitale ale inimii drepte:

1. Stenoz pulmonar cu sept ventricular intact

2. Insuficien tricuspidian congenital

II. CPC necianogene cu unt stnga dreapta intra sau extra cardiac

1. Defect septal atrial

2. Defect septal ventricular

3. Canal atrio ventricular comun

4. Persistena canalului arterial

5. Fereastr aorto pulmonar

6. Anevrism de sinus Valsalva rupt n cavitile drepte

7. Irigaia sistemic aberant a plmnilor

8. Malformaii ale sistemului arterial coronarian cu unt A V

III. CPC cianogene cu unt dreapt stnga sau biderecional.

1. Atrezia pulmonar cu sept ventricular intact

2. Tetralogia Fallot

3. Sindromul absenei valvei pulmonare

4. Atrezie tricuspidian

5. Boala Ebtein

6. Sindromul hipoplaziei de cord stng

7. Trunchi arterial comun

8. Atriu unic

9. Drenajul venos pulmonar aberant total

10. Transpoziia arterelor mari

11. Ventricul drept cu dubl cale de ieire

12. Ventricul stng cu dubl cale de ieire

IV. CPC diverse

1. Malformaii ale inimii

2. Anomalii ale circulaiei venoase coronariene

3. Anomalii ale pericardului

4. Tulburri de ritm congenitale

5. Anomalii ale conectrii venoase sistemice

6. Anomalii ale arcului aortic

Materialul ce ine de anul V Medicin General cuprinde studierea urmtoarelor cardiopatii congenitale: Defect septal atrial

Defect septal ventricular

Canal atrioventricular comun

Persistena canalului arterial

Coarctaiea aortei

Tetralogia Fallot.

3.Hemodinamica i caracteristica cardiopatiilor congenitale studiate la acest curs:

A. Defect septal atrial (DSA)

Definiie:

DSA se caracterizeaz prin prezena unui orificiu la nivelul septului atrial, care permite comunicarea n ambele direcii ntre cele dou atrii. Deosebim DSA adevrat (anatomic i funcional) i fals (o comunicare interatrial printr-un foramen ovale patent). De multe ori DSA este un component al unor CPC complexeca Tetralogia sau Trialogia Fallot, transpoziia arterilor mari, atrezie tricuspidian.

Frecvena:

DSA este cea mai frecvent CPC cu incidena de 10% la copii i 50% la aduli. Se ntlnete mai frecvent la persoane de sex feminin. Un rol important l are genialogia.

Morfopatologie :

DSA se clasific dup localizare i originea lor embriologic n urmtoarele tipuri:

1. DSA tip ostium secundum, cel mai frecvent ntlnit (66%), localizat n centrul membranei interatriale, n regiunea fosei ovale.

2. DSA tip sinus venos sau cav superior (5%)situt imediat sub orificiul venei cava superior, datorat unei malformaii ale septului primum i ale valvei venoase stngi a sinusului coronarian.

3. DSA tip cav inferior (1%) situat ntre fosa oval i vena cava inferior.

4. DSA tip ostium primum (6%), defect jos situat, inferior de fosa oval.

Desen nr.1 Tipuri anatomice de defect septal atrial

Desen nr.1 Tipuri anatomice de defect septal atrial

Hemodinamic:

De regul n DSA exist un unt stng dreapta cu presiune joas de la atriul stng (AS) la atriul drept (AD), care crete debitul inimii drepte i al arterei pulmonare. Sensul untul A-V se datoreaz presiunii mai nalte n AS i umplerii mai uoare a ventricului drept (VD) fa de ventriculul stng (VS), deoarece orificiul tricuspidian este mai mare dect cel mitral, iar VD are un perete mai subire i mai distensibil dect VS; deaceea chiar dac presiunea in cele dou atrii tinde s se egaleze (n defectele mari), fluxul rmne mult timp stng dreapta spre zona care ofer cea mai mic rezisten. Debitul pulmonar crete, scznd concomitent rezistena vascular pulmonar, totui presiunea n artera pulmonar (AP) i cordul drept rmn normale sau uor crescute indiferent de mrimea untului (capacitatea de dilatare a sistemului arterial pulmonary este att de mare, nct debitul pulmonar poate fi de 3 6 ori mai ridicat dect cel sistemic, fr ca presiunea pulmonar s creasc). Numai n DSA tardiv, n cazuri cu unt mare iniial pot aprea leziuni obstructive n vasele pulmonare mici (consecint a episoadelor de trmboembolii sau bronhopneumopatii), care determin creterea rezistenei vasculare pulmonare i duce la o HTP de rezisten cnd suprancrcarea de volum a VD este nlocuit de o suprancrcare de presiune, ce produce inversarea untului i cianoz moderat (sindrom Eisenmenger).

Semnele clinice:

DSA este bine tolerat n copilrie i adolescen. n cazul defectelor mari pot surveni:

ntrziere n desvoltare, dispnee la efort fizic, palpitaii. Din datele obiective menionm mrirea limitei drepte a cordului, accentul zgomotului II la AP, suflu n proiecia VT (poate fi cauzat de stenoza tricuspidian relativ), suflu sistolic la AP. n caz de DSA OP n rejiunea apexului se aude un suflu pansistolic produs de despictura valvei septale mitrale.

Investigaii paraclinice:

Radiologia cutiei toracice

III. Metodica de realizare a leciei

1. Discuia ntrebrilor teoretice pe tema dat (conversaie cu studenii curatori i cu studenii din grup).

2. Curaia pacientului pe tema dat.

3. Discuia clinic a pacientului cu studenii, formularea diagnosticului preventiv, analiza datelor paraclinice i formularea diagnosticului definitive, argumentarea tratamentului adecvat al pacientului thematic, discutarea problemelor ce in de profilaxie, dispanserizare, expertiza capacitii de munc, scrierea reetelor.

IV. Planul leciei:

1. ntrebri de organizare 5 min

2. Pretest 5min

3. Discuia ntrebrilor teoretice 20min

4. Curaia pacientului 20 min

5. Prezentarea pacientului thematic de ctre student la patul bolnavului: datelor subiective, anamnestic, date obiective 15 min

6. Discuia pacientului thematic (formularea diagnosticului preventiv, alegerea planului de investigare a pacientului i discuia rezultatelor obinute, argumentarea diagnosticului definitiv) 20 min

7. Diagnosticul definitiv cu 2-3 maladii 10 min

8. Argumentarea principiilor de tratament adecvat a pacientului i complicaiilor survenite n urma maladiei de baz 20 min

9. Post test 5 min

10. Aprecierea cunosintelor teoretice i practice a studenilor 5 min

11. Rspunsul lectorului la ntrebrile studenilor aprute n urma discuiei 10 min.

12. Cuvnt de ncheere a lectorului cu anunarea leciiei viitoare 5 min.

n total 135 min.

V. Amenajarea leciei practice

1. Pacieni tematici

2. Tabele de studii:

clasificarea cardiopatiilor congenitale

hemodinamica n defect septal atrial

hemodinamica n defect septal ventricular

hemodinamica n coarctaie de aort

3. Sidiuri cu informaie despre tratamentul chirurgical i terapeutic al

cardiopatiilor congenitale.

4. Clieuri radiologice ale pacienilor cu CPC.

5. ECG ale pacienilor cu CPC.

6. EcoCG ale pacienilor cu CPC

7. TesteVI. Locul leciei practice

Saloanele pacienilor din secia cardiologie nr.4 a IC i din secia de cardichirurgie a

SCR, sala de studii.

VII. Bibliografia:

1. L. Gherasim.Medicina intern. Editur medical.Bucureti1996.vol II, pag 11-136

2. C.Negoi. Clinica medical. Ed.pedagogic. Bucureti 1995 vol.I. Pag 260-290.3. A. Grosu. Aritmiile cardiace. Diagnosticare i tratament. Chiinu 1999; 263 de pagini.4. . , . ,, ,, 1992, 150 .5. . ,, ,, . , 1993, 320 . Elaborarea metodic

a fost discutat i aprobat

la edina catedrei Medicin Intern nr.3 din

Proces verbal al sedinei catedrei nr.