UNIVERSITATEA DE MEDICIN| {I FARMACIE

Explorarea funcional pulmonar 119

Capitolul 13

Explorarea funcional pulmonar

Spirometria reprezint prima treapt n explorarea funcional pulmonar. Ea permite determinarea CV i a subdiviziunilor acesteia precum i a debitelor respiratorii forate (VEMS, PEF etc.).

Indicaii:

detectarea disfunciei pulmonare sugerate de istoric sau de semne fizice i simptome (vrsta, istoricul fumatului, antecedente personale i heredo-colaterale de boli pulmonare, tuse cronic, dispnee, wheezing) i/sau prezena altor teste de diagnostic modificate (radiografie toracic, analiza gazelor sanguine);

cuantificarea severitii unei boli pulmonare cunoscute;

evaluarea modificrilor funcionale pulmonare dependente de vrsta sau determinate de administrarea i/sau modificarea tratamentului;

evaluarea rspunsului pulmonar la expunerea profesional sau la poluanii atmosferici;

evaluarea riscului interveniilor chirurgicale care afecteaz funcia pulmonar.

Datele pacientului: tehnicianul care efectueaz manevra i va determina greutatea i nalimea (fr nclminte). Dac pacientul are afeciuni ale coloanei vertebrale (cifoscolioz etc.) care nu-i permit s stea drept, ca nlime se va folosi distana n cm dintre vrfurile degetelor minii cu braele la orizontal, n opoziie.

Condiii prealabile:

repaus cel puin 15 minute nainte de test;

renunarea la fumat cu cel puin o or nainte de test;

evitarea administrrii medicaiei bronhodilatatoare n cele 6 ore anterioare testrii (pentru bronhodilatatoarele cu durat lung de aciune este necesar o perioad mai lung de ntrerupere);

nu se va efectua testul imediat dupa mas.

Pregtirea nregistrrii:

pacientul va sta comod, preferabil eznd cu torsul la 90o (nu aplecat pe spate); se va evita pe ct posibil aplecarea trunchiului nainte, mai ales n expir;

va fi evitat mbrcmintea strmt, iar protezele mobile nu se ndeprteaz dect dac obstrueaz fluxul de aer;

tehnicianul va explica clar tehnica;

nasul pacientului va fi pensat cu o pens nazal.

Spirometrele sunt instrumentele de elecie pentru msurarea parametrilor funcionali respiratori. Ele sunt de dou categorii mari:

spirometre cu posibiliti de condiionare a gazului, care permit controlul cantitii de oxigen si bioxid de carbon. Traseul nregistrat este o spirogram complet (ambele faze ventilatorii: inspiraie i expiraie), care permite msurarea att a volumelor pulmonare statice, ct i a debitelor ventilatorii forate (CVF, VEMS etc.) - fig.13.1.

Fig. 1. Spirograma

Fig. 13.1. Volumele pulmonare statice i debitele ventilatorii

spirometre folosite numai pentru nregistrarea manevrelor de ventilaie forat. Traseele nregistrate pot fi de tip: flux-volum (fig.13.2), volum-timp (fig.13.3.).

Pick-ul fluxului este un excelent index al efortului pacientului. Poriunea descendent a curbei flux volum trebuie s fie dreapt (dar nu abrupt ca n restricii)

Manevra se poate efectua n:

circuit deschis: subiectul inspir aerul, apoi i fixeaz piesa bucal pentru a expira; dei manevra scade riscul contaminrii, unii subieci au dificulti n meninerea unui inspir maxim pentru cteva secunde;

circuit nchis: subiectul inspir i expir n aparat, dar nainte de a efectua manevra propriu-zis va respira de cteva ori pentru acomodare, dar nu mai mult de 5 cicluri respiratorii.

Indici i definiii:

1) Volume pulmonare statice (fig.13.1):

capacitatea vital (CV) este modificarea volumului pulmonar msurat la gur ntre poziiile de inspir maxim i expir maxim.

volumul curent (Vt , VC) este volumul de aer inspirat sau expirat n cursul unui ciclu respirator;

volumul inspirator de rezerv (VIR) este volumul maxim de aer care poate fi inspirat pornind de la poziia inspiratorie de repaus;

Fig2. Curba flux-volum

Fig. 13.2.

volum expirator de rezerv (VER) este volumul maxim de aer care poate fi eliminat de la nivelul capacitii reziduale funcionale;

capacitatea inspiratorie (CI) este volumul maxim care poate fi inspirat de la nivelul capacitii reziduale funcionale; este egal cu suma dintre volumul curent i volumul inspirator de rezerv;

capacitatea rezidual funcional (CRF) este volumul de aer existent n plmni la sfritul expiraiei de repaus; este suma dintre VER i volumul rezidual. CRF poate fi masurat prin alte metode (pletismografie sau metoda diluiei gazelor).

Fig.13.3. Curba volum - timp

Platoul expirului trebuie sa aib cel puin 6 secunde. Poriunea final a curbei trebuie s fie orizontal.

volumul rezidual (VR) este volumul de aer care rmne n plmn la sfritul unei expiraii complete;

capacitatea pulmonar total (CPT) este volumul de aer aflat n plamni la sfritul unei inspiraii complete.

2) Expiraia forat: permite msurarea unor parametri de mare importan practic:

capacitatea vital forat (CVF) este volumul de aer eliminat n cursul unei expiraii fortate maxime care urmeaz unei inspiraii maxime;

debitul expirator maxim ntr-un interval de timp:

- volumul expirator maxim pe secund (VEMS, FEV1) este volumul de aer expirat n prima secund de la nceputul manevrei de nregistrare a capacitii vitale forate;

- debitul mediu expirator maxim ntre 25 i 75 % din capacitatea vital (MMEF, FEF25-75%) este debitul mediu expirator forat n timpul eliminrii jumtii mijlocii a CVF;

debite expiratorii maxime instantanee:

- debitul expirator de vrf (PEF) este debitul maxim n cursul unei expiraii maxime i forate care urmeaz unei inspiraii maxime;

-debitul expirator maxim la un anumit volum pulmonar (MEF25%CV , MEF50%CV) este debitul expirator atins la un anume volum pulmonar care ar rmne de expirat n cursul manevrei de expiraie forat care pornete de la CPT. Ca i FEF25-75% i PEF reprezint parametrii care exprim mai fidel starea bronhiilor mici si mijlocii.

3) Inspirul forat msoar o serie de parametri (VIMS, MIF50% etc.) care permit punerea n eviden a obstruciei la flux n cile aeriene extratoracice.

4) Ventilaia voluntar maxim (MVVf) este volumul de aer expirat ntr-un minut n cursul unei ventilaii maximale. Timpul de respiraie este n mod obinuit de 15 secunde.

nregistrarea:

se execut minim 3 determinri corecte;

condiia esenial este ca expirul i inspirul s fie maxime, complete;

dac dup 8 determinri nu se poate obine o singur manevr acceptabil, se renun;

pentru debitele ventilatorii forate pacientul va efectua inspirul pn la CPT, apoi va face o pauz de 2 secunde nainte de expirul forat; apneea postinspiratorie este necesar deoarece mecanismul stress - relaxare al elementelor vscoase elastice pulmonare este dependent de timp, nct o expiraie forat imediat dup destinderea plmnilor duce la realizarea unor debite expiratorii mai mari;

se va nota poziia pacientului, compliana acestuia, momentul zilei n care s-a facut determinarea, echipamentul folosit, numele tehnicianului care a facut nregistrarea.

Criterii de acceptabilitate pentru manevra de msurare a debitelor ventilatorii forate:

1) Start bun, fr ezitri, rapid iniial;

2) Absena tusei mai ales n timpul primei secunde a expirului;

3) Evitarea terminrii precoce a expirului;

4) Durata minim a expirului: 6 secunde; totui, dac se obine un platou de o durat rezonabil, manevra poate fi acceptat ( VEMS si FVC pot fi validate, mai puin indicele Tiffeneau i FEF25-75% ).

Criterii de reproductibilitate:

1) Din cele minim 3 ncercri se aleg dou grafice reproductibile (FVC i VEMS nu ar trebui s varieze cu mai mult de 200 ml sau 5%);

2) Dac nu se pot obine 2 grafice reproductibile din 3 ncercri, se aleg valorile FVC i VEMS cele mai mari din curba corect, dar se va specifica acest lucru.

Valorile prezise pentru fiecare parametru nregistrat, la care se vor raporta valorile obinute, dependente de caracteristicile individuale ale pacientului (vrsta, sex, nlime) se obin din tabele, formule de calcul sau sunt, cel mai adesea, calculate automat de aparat.

Msurarea debitelor forate se poate realiza dup administrarea unei medicaii pentru a studia variabilitatea diferiilor parametri ventilatori. n cazul suspiciunii de astm bronic, testul de provocare bronic (cu metacolina, acetilcolina sau histamina) tinde s fie nlocuit, din cauza posibilelor efecte secundare, de testul de bronhodilataie, chiar dac parametrii urmrii iniial (VEMS) au valori situate la limita inferioar a normalului.

Dup administrarea de2-agonist inhalator, spirometria va fi efectuat la 30 minute. O cretere a parametrilor cu peste 15 % este considerat semnificativ. Dac suspiciunea de astm este puternic motivat i rspunsul bronhodilatator este nesemnificativ, se poate recurge la testul de efort nestandardizat (repetarea spirometriei dup un efort fizic de 6 minute). Scderea VEMS cu peste 15 % dup efort, va fi de asemenea semnificativ. Testul de efort va fi evitat la persoanele cu afeciuni cardiace sau cu dispnee sever.

PROTOCOL DIAGNOSTIC

START

Controleaz calitatea manevrei

IT= VEMS/CV x 100 < limita inf. prezis (70%)

Da

Nu

VEMS peste limita inf.

FVC sub limita inf.

(80% din prezis)

(80% din prezis)

Nu Da

Da Nu Spirometrie

normal

VEMS>65% Obstrucie FVC>65% Da Restricie uoar

prezis la limit Nu

Da

Nu Da

FVC>50%Restricie moderat

din prezis

VEMS>50% Obstr.uoar

Nu

Nu Da Obstr. moderat

Restricie sever

Obstr. sever

FVC sub limita

inf. prezis

Da

CV - posibil

restricie concomitent

EMBED Word.Picture.8

EMBED MSGraph.Chart.8 \sEMBED MSGraph.Chart.8 \s

EMBED MSGraph.Chart.8 \s

PAGE

_1042969856.xls

_1042970010.xls

_1042968387.doc

CI VRI

VEMS

CV

VC

CPT

VRE

1 sec.

VR

CRF

Valorii medii (barbat de 1,70m)

CPT

Capacitate pulmonara totala

=

6000ml

CV -

Capacitate

vitala

= 4500

5000 ml

VR

- Volum rezidual

= 1000

1500 ml

VC

- Volum curent

= 500 ml

VIR

- Volum inspirator de rezerva

= 3000 m

l

VER

- Volum expirator de rezerva

= 1000

1500 ml

VEMS

Volum expirator maxim / secunda = 3500 4000 ml

VEMS -

Raport Tiffneau

= 70

85 %

CV

FR

- Frecventa respiratorie

= 12

18 / min

MVV -

Ventilatie / minut (VC x FR)

= 5000

9000 ml / minut

_1042968395.xls