Cancerul+pulmonar+2011

Supuraiile pulmonare

Sunt incluse in aceast categorie abcesul pulmonar, gangrena pulmonar.

Abcesul pulmonar

Este caracterizat din punct de vedere al evoluiei prin doua etape distincte :

nainte de vomica purulent cnd apare aspectul unei pneumonii segmentare avnd o intensitate mare a opacitii.

dup vomic realiznd imaginea mixt hidroaeric .

Valentin Boghean

Doar ea

ABCESUL PULMONAR

DEFINITIE: leziune inflamatorie localizata cu necroza parenchimatoasa realizand o cavitate cu continut purulent

Clasificare

1. Primitiv: survine pe parenchim anterior indemn

2. Secundar: survine pe parenchim anterior lezat

ETIOPATOGENIE

Germeni anaerobi (90%)

- bacteroides, fusobacterium, peptostreptococus, veilonela

Germeni aerobi, frecvent ca flora asociata

- klebsiella, pseudomonas, streptococ, stafilococ auriu, escherichia coli

Spori de actinomyces

FACTORI FAVORIZANTI

- Frigul

- Existenta unui focar infectios ORL sau pulmonar

- Suprimarea sau deprimarea mecanismelor de autoaparare locala

- Preexistenta stenozelor bronsice

- Obstructie bronsica mecanica

- Carenta mecanismelor de aparare generala

MORFOPATOLOGIE

Abcesul acut este o colectie purulenta delimitata de tesut pulmonar densificat inflamator

Dupa inceperea evacuarii i se descriu 3 elemente: membrana piogena, cavitate neregulata ce contine puroi si parenchim pulmonar perilezional inflamator

In formele mai vechi apar modificari in sensul subtierii peretelui care are tendinta de organiazre fibroasa si aparitia de tractiuni in parenchimul pericavitar

TABLOU CLINIC

DEBUT

- subacut cu manifestari de tip pseudogripal

- acut asemanator unei pneumonii bacteriene

- brutal sugerand o pneumonie bacteriana severa urmata repid de bronhoree purulenta si hemoptizii recurente

- de tip insuficienta respiratorie acuta atunci cand se insoteste de piotorax

TABLOU CLINIC

PERIOADA DE STARE

a) faza de constituire corespunde clinic unei pneumonii acute bacteriene cu sindrom de condensare

- febra cu caracter neregulat, uneori inversa

- expectoratia purulenta, in cantitate redusa, nefetida

TABLOUL CLINIC

b).faza de deschidere in bronhii are loc dupa 5-15 zile de evolutie

- expectoratia creste cantitativ, devine fetida. Evacuarea se face fie masiv, fie fractionat

c).faza de drenare a cavitatii supurate

- expectoratie in continuare fetida 10-400ml/zi, hemoptizii frecvente

- persista febra/subfebra, paloare,astenie fizica

EXAMENUL OBIECTIV

Paloare, stare de nutritie deficitara

Hipocratism digital in formele vechi

Pulmonar: zona de condensare cu submatitate si raluri subcrepitante, frecvent frecatura pleurala

Radiografie pulmonara

EXAMENUL PARACLINIC RADIOGRAFIA PULMONARA

- in faza de constituire: opacitate intensa, omogena, slab delimitata de parenchimul din jur

- In faza de evacuare: cavitate cu perete gros, forma ovoida, nivel hidro-aeric

CT PULMONAR

Permite diferentierea intre un abces periferic si un empiem pleural

BRONHOSCOPIA

-obligatorie la pacientii peste 45 ani

BIOLOGIC

- sindrom inflamator, anemie, hemoculturi, examen de sputa

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC POZITIV

1. Semne de prezumptie

- episod anamnestic compatibil cu aspiratia continutului gastric sau oral

- prezenta unor surse endogene de germeni anaerobi

- leziuni necrotice pulmonare cavitare cu bronhoree purulenta

2. Semne de certitudine

- sputa fetida

- ex. bacteriologic al sputei sugestiv

- raspuns prompt la antibioterapie

DIAGNOSTIC

Se va stabili daca este un abces primitiv sau secundar

Circumstante ce pot determina abcese secundare:

- stenoze bronsice (neoplasm bronho-pulmonar, corpi straini endobronsici, stenoze bronsice tuberculoase)

- chisturi pulmonare

- dilatatii bronsice

- malformatii bronsice

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Se face cu afectiuni care pot genera radiologic aspect cavitar

1. Afectiuni de natura infectioasa

- Pneumonii abcedate

- Emboli septici, infarct pulmonar infectat

- Leziuni chistice infectate

- Infectii parazitare

2. Tumori pulmonare

3. Anomalii de dezvoltare: chist bronhogen

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

4. Boli vasculare: infarct pulmonar escavat, granulomatoza Wegener

5. Pneumoconioze: placard silicozic escavat

6. Sarcoidoza

7. Tuberculoza pulmonara forma cavitara

EVOLUTIE. COMPLICATII

EVOLUTIE

Cu tratament medical corect vindecare in 80% dintre cazuri. Dupa 6-8 saptamani de evolutie se considera cronicizat cu proliferare conjunctivala perilezionala si dezvoltarea piosclerozei

COMPLICATIILE

- pulmonare

- la distanta

COMPLICATIILE PULMONARE

Hemoptizia persistenta

Pleurezia purulenta

Mediastinita supurata

Supuratii subfrenice

Insuficienta respiratorie cronica

COMPLICATIILE LA DISTANTA

Metastaze septice

Amiloidoza

Tulburari digestive

TRATAMENTUL MEDICAL

1a. ANTIBIOTERAPIA

-antibiotice cu spectru larg, toxicitate redusa

Penicilina G 20 milioaneU/zi, 6-8 saptamani

Metronidazol 2 g/zi, i.v. sau p.o.

Clindamicina 2-4 g/zi, i.v; bacteriostatic

Cloramfenicol 3-4 g/zi p.o./i.v, bacteriostatic

Se incepe evacuarea abcesului

1a. ANTIBIOTERAPIA

Carbenicilina 6-30 g/zi i.v

Ticarcilina 15 g/zi, i.v.

Mezocilina 15-18 g/zi, i.v.

Cefoxitina 3-6 g/zi, i.v

Tienamicina 1-2 g/zi i.v

Imipenem 1-2 g/zi i.v

- In caz de raspuns favorabil dozele se pot reduce dupa 14 zile si se poate trece la administrarea p.o.

- Durata tratamentului 3-6 saptamani

Criterii de raspuns pozitiv:

- disparitia bronhoreei si a fetiditatii sputei

- reducerea dimensiunilor cavitatilor

TRATAMENTUL MEDICAL

2a. Drenajul focarelor supurative

- drenaj postural

- bronhoaspiratie

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

- in abcesele cronicizate, dupa 3-6 luni de tratament ineficace: rezectii lobare sau segmentare

Tracotomie exploratorie

Datorita esuarii stabilirii unei etiologii se efectuiaza toracotomie exploratorie:

Masa tumorala (8cm diametru) in lobul superior drept

Multiplii noduli pleurali

Gangrena pulmonar Asemntor abcesului pulmonar dup vomic, la care s-a

supraadugat o suprainfecie cu germeni anaerobi. Pneumonia acut interstiiar Determinat de virusuri (gripal, paragripal, hepatitei

epidemice, rujeolei, varicelei, parotidit epidemic, adenovirusuri) ce intereseaz primordial interstiiul . Imaginea radiologic se caracterizeaz prin variabilitate si polimorfism, consecine ale evoluiei simultane a modificrilor interstiiare sudative-alveolare si atelectatice. Modificrile interstiiare duc la :

- creterea intensitii i dimenisunilor hilului, care prezint contururi terse, de la nivelul lui sunt opaciti liniare sub forma de cordoane neregulate, vizibile pan la periferia cmpurilor pulmonare mai ales posterioare.

- voaloare circumscris a unei zone pulmonare - desen pulmonar accentuat realiznd aspect in reea,

reticulonodular - prezen de cordoane hilare temrinate in mciuc ( prin

atelectazie)

SUPURAIILE BRONHO PULMONARE Supuraiile bronho-pulmonare sunt afeciuni inflamatorii acute, subacute sau

cronice, care au n comun caracterul supurativ al procesului inflamator bronho-pulmonar, n cursul cruia se produce necroza esutului pulmonar infectat.

ABCESUL PULMONAR

-abcesele pulmonare primitive

-abcesele pulmonare secundare

n evoluia abcesului pulmonar se descriu 3 faze :

-faza de constituire sau faza pneumonic,

-faza de supuraie cu vomic,

-faza de abces constituit cu evacuare bronic.

Cancerul bronho-pulmonar

90% din tumorile pulmonare primitive

In ultimii 50 de ani incidenta a crescut foarte mult

Mortalitatea a crescut de 10 ori

Mai frecvent la barbati ( / = 4-3/1 ) datorita

prevalentei mai mari a barbatilor fumatori

Varsta medie de aparitie:

50 de ani barbati

60 ani femei


Cancerul primitiv traheobronic i are originea n epiteliul mucoasei bronice de diferite grade dimensionale. Recunoate urmtoarele forme principale:

cancerul bronhiilior mari forma proximal, central sau hilar,

cancerul bronhiilor mici forma distal sau periferic,

cancerul alveolar sau bronhiolo-alveolar - singura form adevrat de cancer pulmonar.

Cancerul bronhiilor mari prezint o form intrabronic i una extrabronic.

Cancerul intrabronic prezint semne date de prezena tumorii i semne indirecte. n stadiu incipient nu sunt semne radiologice evidente, eventual tomografia poate identifica prezena unei formaiuni vegetante intrabronice. Obstrucia parial a bronhiei poate da la nceput sporirea transpareei pulmonare (permite obstrucia parial patrunderea aerului mai puin evacuarea lui), apoi cnd obstrucia este complet se instaleaz atelectazia, apariia in interiorul opacitii a unor imagini transparente sau hidroaerice de form neregulat- sugestiv pentru procesele supurative.

TUMORILE BRONHOPLUMONARE

Tumori pulmonare benigne - 5%

- polip, papilom, hamartom, fibrom,leimiom,

Localizare: endobronic, n parenchim

Aspect radioimagistic: opacitate rotund, bine delimitat contur net uneori omogen, alteori neomogen (hamartom)

- evoluie lent

TUMORILE PULMONARE MALIGNE

Tumori maligne primitive

Clasificare

- tumori maligne centrale endobronice i exobronice

- tumori maligne periferice forma infiltrativ i forma nodular

- forma clasic nodular

- forma apical Pancoast Tobias

- forma segmentar

Histologic

- carcinom cu punct de plecare de la epiteliul bronic (adenocarcinom, carcinom, carcinom cu celule mici, etc.)

- carcinom cu punct de plecare de la nivelul esutului conjunctiv (sarcoame)

Carcinom central endobronic:

- faza iniial fr modificri, se indic bronhografia

- faza de evoluie bronhografic lacun cu contur neregulat, stenoz axial

- faza tardiv obstrucie bronic

- parial - ventil expirator emfizem localizat

- ventil inspirator voal

- total atelectazie

Carcinom central exobronic

- form infiltrativ

- form nodular

Carcinom periferic

- form clasic opacitate rotund, iniial

bine delimitat cu structur omogen, apoi

spiculi marginali infiltrativi

Caverna canceroas

-forma vrfului Pancoast Tobias

-opacitate intens, omogen, apical

subclavicular bine delimitat

-erodeaz coastele, vertebrele

-form segmentar, lobar

Sarcomul

-vrste tinere

-opacitate rotund bine delimitat,

omogen care crete rapid

TUMORILE PULMONARE SECUNDARE (METASTAZE)

Ci de propagare:

- sangvin tip cav, tip port

- limfatic

- bronic

- prin contiguitate

Forme radioimagistice:

- forma miliar

- forma nodular

- forma macronodular

- forma mediastinal

- forma de limfangit carcinomatoas

- forma pleural

- forma mixt

Strategia terapeutic n oncologie

Diagnosticul de malignitate

Evaluarea preterapeutic (stadializare, grading, status de performan)

Decizia terapeutic - secvenializare

Follow-up

Ganglionii regionali documentarea n detaliu a fiecrui grup ganglionar afectat modul de diseminare!

Metastazele la distan documentarea n detaliu simptomele date de metastazele de la nivelul unui anumit organ sunt identice indiferent de originea tumorii primare

modul de diseminare!

Diagnosticul clinic

Examenul obiectiv

Diagnosticul oncologic

Clinic

anamnez

examen obiectiv

sindroame paraneoplazice

Laborator

hemogram

biochimie

markeri tumorali

ex. histopatologic (STANDARDUL DE AUR)

ex. citologic

imunohistochimie

diagnostic molecular PCR, FISH

analize citogenetice

citometrie de flux leucemii, limfoame

Imagistic Rx, echo, CT, RMN, PET, scintigrafie

Diagnosticul clinic

Anamneza

Istoricul motivelor prezentrii fiecare cancer are semne specifice durata, evoluia i severitatea simptomelor sugereaz comportamentul biologic ntrebri deschise!

Antecedente personale (afeciuni, intervenii chirurgicale anterioare) existena unui cancer n antecedente leziuni precanceroase

Diagnosticul clinic

Anamneza

Antecedente heredo-colaterale

5 10% din cancere sunt genetice

Condiii de via i munc fumat (cantitate, durat) alcool (cantitate, durat) carcinogeni profesionali

Evaluarea sistemic interogarea pentru eventuale simptome sugestive localizrilor metastatice medicul trebuie s cunoasc modul de diseminare a bolii!

Diagnosticul clinic

Examenul obiectiv

Inspecia pacient afectat, nelinitit caexie durere paloare icter dispnee distensie abdominal limfadenopatie limfedem

Diagnosticul clinic

Examenul obiectiv

Tumora primar orice tumor accesibil la palpare va fi documentat ct mai exact n ce privete: localizarea mrimea forma consistena mobilitatea infiltrarea structurilor adiacente infiltrarea pielii supraiacente circumscris / infiltrativ?

Cancerul extrabronic

Cancerul masiv al hilului d o imagine opac, dens, de forma semicircular sau semioval omogen cu contururi regulate si nete suprapus peste hil. n cursul dezvoltrii cnd crete apar semnele invaziei parenchimului vecin pe calea limfaticelor conturul devine neregulat, cu prelungiri liniare dispuse radiar de la periferia formaiunii spre marginea cmpurilor pulmonare. Apare modificarea hilului decelabil mai ales CT traduce apariia adenopatiei tumorale.

Ganglionii regionali documentarea n detaliu a fiecrui grup ganglionar afectat modul de diseminare!

Metastazele la distan documentarea n detaliu simptomele date de metastazele de la nivelul unui anumit organ sunt identice indiferent de originea tumorii primare

modul de diseminare!

Diagnosticul clinic

Examenul obiectiv

Laborator

Analize uzuale

hemogram teste funcionale hepatice (transaminaze, GGT, bilirubin) teste funcionale renale (creatinin, uree, acid uric) calcemie examen de urin

Markeri tumorali

CA 125 - ovar CA 15-3 - sn CA 19-9 - pancreas CA 72-4 - stomac ACE - colorect, sn, pulmon etc. PSA - prostat b-HCG - testicul AFP - testicul, ficat LDH - testicul, limfom b2-microglobulina mielom multiplu, limfom calcitonina, tiroglobulina - tiroid

Investigaii histopatologice

Diagnosticul oncologic de certitudine este NTOTDEAUNA histopatologic!

Tehnici de biopsie

Biopsia prin aspiraie cu ac fin (fine needle aspiration - FNA) se folosete o siring cu ac uzual proba extras prin aspiraie este distribuit pe lam i vizualizat la microscop avantaje rapiditate, comoditate pentru pacient i medic dezavantaje arhitectura tisular e compromis, rezultatele negative - sigure?



Tehnici de biopsie

Biopsia cu ac gros (Core needle biopsy) un pistol cu ac gros acul este gol pe interior i are un vrf ascuit i tios se introduce i se rotete acul cilindrul recoltat n interior este trimis la ex. HP rezultate bune n cazul recoltrilor seriate folosit frecvent n cancerul mamar i de prostat


Tehnici de biopsie

Biopsia incizional n cazul tumorilor mari, inoperabile

Biopsia excizional tumora suspect este ndeprtat n ntregime frecvent utilizat n cazul tumorilor mamare, adenopatiilor




Tehnici de biopsie

Endoscopia bronhoscopia gastroscopia colonoscopia cistoscopia

Citologia vaginal din sput

Rezultatul histopatologic

Macroscopic

Lista probelor prelevate

Localizarea tumorii

Dimensiunile tumorii

Invazia structurilor adiacente

Microscopic

Tipul de tumor i gradul de difereniere

Radicalitatea interveniei

Invazia structurilor adiacente

Invazia vascular, limfatic i perineural

Ganglionii limfatici numr, efracia capsulei

Concluzii

Diagnostic

Stadializare patologic

Tehnici speciale

Imunohistochimie

marcarea antigenelor specifice de suprafa celular

permite identificarea esutului de origine

de ajutor n diagnostic, prognostic, decizia terapeutic ER, PR, Her2 n neoplasmul mamar

CD117 n GIST

CD3, CD20, CD45 n limfoame

S100 n melanomul malign

EGFR n cancerul colorectal

FISH

detectarea anomaliilor cromozomiale

aplicaii supraexpresia Her2 n neoplasmul mamar

Analize citogenetice

n special n hemopatiile maligne

anomaliile cromozomiale prezint informaii prognostice i terapeutice

Investigaii imagistice

Radiografie toracic osoas mamografie

Ecografie mamar abdominal pelvin

Tomografie computerizat (CT)

Rezonan magnetic nuclear (RMN) superioar CT pentru structuri vasculare, structuri pelvine, cap i gt investigaie de elecie n sarcoame

Lung mass, CT scan

Investigaii radionucleare

Scintigrafia osoas metastazele osoase capteaz tecneiu

Scintigrafia tiroidian n cancere tiroidiene cu captare de iod

Scintigrafia MIBG n feocromocitom

Scintigrafia cu octreotid n tumori carcinoide

Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) se utilizeaz fluorodeoxiglucoz (FDG) detecteaz zone de metabolism aerob crescut tipice pentru afeciunile maligne

PET/CT combin ambele investigaii n acelai timp combin informaia spaial de pe CT cu informaia funcional de la PET

Imaginea CT (stnga) arat o tumor n plmnul dr. Imaginea combinat

PET/CT (dreapta) relev activitatea metabolic a tumorii dar i localizarea ei

precis. Imaginea fuzionat ajut la stabilirea diagnosticului i extensiei bolii

i la planificarea tratamentului.

Ce sunt markerii tumorali

substane biologice

eliberate de celulele maligne / produse de gazd ca rspuns la tumor

prezente n

tumora solid

celulele tumorale circulante n sngele periferic

ganglionii limfatici

mduva osoas

lichide ale organismului (ser, urin, scaun, ascit)

Aplicaii poteniale ale markerilor tumorali

screening populaional

diagnostic

stabilirea prognosticului

stadializare

evaluare postoperatorie: radicalitatea interveniei

monitorizarea rspunsului la tratament

supravegherea pentru depistarea precoce a recidivelor

int pentru intervenii terapeutice

proteine tumorale specifice

proteine nespecifice sau markeri asociai celulei maligne

proteine celulare supraexprimate de celula malign

Tipuri de markeri tumorali

Cancer bronhogen ramificat- in cea mai mare parte este acoperit de hil i se evideniaz cu predominan prelungirile invazive pe calea limfaticelor.

Cancer lobar- pneumonia canceroasa constituie dezvoltarea progresiv a uneia din formele descrise anterior pn la prinderea unui lob.Lobul apare intens i omogen opacifiat cu scizura mpins i adenopatie.

Studiul computer tomografic este indicat pentru evidenierea rapoartelor tumorii cu organele mediastinale i al unor detalii structurale inaparente pe radiografie . Scinitgrafia de perfuzie evideniaz modificrie circulatorii consecutive evoluiei cancerului; poate releva natura malign a unor mase opace; cu agresivitate mai redus.

Complicaiile cancerului central; cancerul atinge i infiltreaz uneori pleura din aproape n aproape producnd revrsate lichidiene de obicei cu caracter hemoragic; o alt complicaie necroza i ulceroza tumorii, evacuarea esutului necrotic ntr-o bronhie dau imagini transparente sau hidroaerice

Cancerul bronhiilor mici( periferic sau

distal)

se dezvolt din epiteliul bronhiilor de calibru mic sau bronhiolelor. Radiologic opacitate rotund sau ovalar omogen, cu contururi nete, cu sediul i dimensiunile variabile dispus in plin parenchim pulmonar fr legturi aparente cu hilul. n evoluie, opacitatea pierde netitatea i regularitatea contururilor datorit infiltrrii vecintii pe calea limfatic, la nivelul hilului apare adenopatia. O form particular a cancerului periferic este cancerul vrfului tumora Pancuast- Tobias

Cancerul alveolar (bronhiolo-alveolar-parenchimatos)

Radiologic opaciti numeroase, de dimensiuni diferite,de form neregulat similare cu focarele de bronhopneumonie.

Sarcomul pulmonar Este tumor malign rar cu originea n structurile conjunctive caracterizat prin evoluie rapid i poate atinge dimensiuni considerabile. Radiologic apare ca o opacitate rotund sau ovalar unic situat in parenchim aparent indemn.

Tumori maligne secundare

Metastaze hematogene de la tumori primare localizate in piele, os, sn, tiroid, ovare, rinichi, testicul reprezint primul filtru pentru emboliile acestor tumori; al doilea filtru pentru emboliile tumorale au provenien din organele tubului digestiv vehiculate prin calea venei porte; i al treilea filtru n cazul tumorilor maligne pulmonare. Radiologic se manifest sub aspecte variate ca numr, dimensiuni. Metastazele micronodulare se manifest cu contururi terse sau nete diseminate neregulat in ambele cmpuri pulmonare.Aceaste metastaze mai poart numele de carcinoz miliar.

Metastazele macronodulare

apar ca opaciti de form rotund, ovalar, de intensitate medie cu diametru de la unu la civa centrimetri, dispuse neregulat n cmpurile pulmonare.

Metastaze limfogene ntlnite n evoluia tumorilor maligne ale snului, mediastinului i pleurei produc opac

Tumorile pleurale - pot fi benigne (de excepie) sau maligne (cel mai frecvent mezoteliomul), primare sau secundare. Radiologic apar ca imagini opace rotunde sau ovalare, unice sau multiple, alipite peretelui toracic sau pediculate. Pofi:

- varianta umed const din sindrom pleuretic, cu pleurezie hemoragic dureroas, liber sau parial cloazonat.

- varianta uscat - schiroas, predomnent deformant retractil; vegetant, -opociti multiple, dense, omogene, boselate, contur netstrii

C.T, Ultrasonografia, sunt examene ce aduc informaii suplimentare.

- Tumor pleural dreapt

mezoteliom

Metastaz pleural la pacient cu tumor de sn

Limfosarcomul mediastinal; d lrgirea mediastinului bilateral cu contur poliarcuat sau contur liniar; opacitate cu aspect de butoi a

mediastinului.

Etiologie

PRINCIPALUL FACTOR FAVORIZANT

Riscul e corelat cu doza cumulativa de

tigarete (1 din 7 fumatori de peste 2 pachete

pe zi va face CP)

Unii componenti chimici din fumul de tutun se

unesc cu ADN-ul celular initiind

carcinogeneza

Actiunea carcino-genetica rezulta din

hidrocarburile aromatice policiclice ce rezulta

prin arderea gudroanelor de tutun din zona

de ardere a tigaretei

FUMATUL

Etiologie

Modificari histologice:

Hiperplazia epiteliului bronsic si a

celulelor bazale

Metaplazie malpighiana

Displazie celulara (fara

malignitate)

Cancer in situ apoi cancer

adevarat

Etiologie

Poluarea atmosferica:

Actioneaza conjugat cu alti factori etiologici

Explica incidenta mai mare a cancerului in

mediul urban

Hidrocarburi aromatice rezultata din

arderea incompleta a carburantilor (solizi,

lichizi)

Etiologie

Factori profesionali si industriali:

Expunerea prelungita la azbest creste riscul de NP si

riscul de mezoteliom pleural (asociat cu fumatul creste

riscul de 90 de ori!)

Expunerea la radiatii in minele de uraniu, radiu, creste

riscul de 10-30 de ori

Au mai fost incriminati: beriliul, cromul, nichelul si fierul,

arsenicul

Etiologie

Factori fizici:

Traumatismele toracice

Corpi straini intrabronsici

Variatiile bruste de temperatura

Razele Roentgen

Etiologie

Factori de teren ce predispun la NP:

Bronsita cronica si bronsiectazii

Zone cicatriciale dupa TB pulmonar

Fibrozele pulmonare

Etiologie

La acesti factori favorizanti se

adauga o anumita predispozitie

ereditara de aparitie a bolii asupra

careia actioneaza diversi factori

etiologici si in special fumatul

(s-au identificat numeroase

oncogene si leziuni moleculare

genetice predispozante)


Cancerul primitiv traheobronic i are originea n epiteliul mucoasei bronice de diferite grade dimensionale. Recunoate urmtoarele forme principale:

cancerul bronhiilior mari forma proximal, central sau hilar,

cancerul bronhiilor mici forma distal sau periferic,

cancerul alveolar sau bronhiolo-alveolar - singura form adevrat de cancer pulmonar.

Cancerul bronhiilor mari prezint o form intrabronic i una extrabronic.

Morfopatologie

Aspectele sunt extrem de variate in functie de localizarea, marimea si gradul de extensie al

tumorii

Macroscopic:

Tumori limitate, nodulare, endobronsice, cu peretele

bronhiei albicios, indurat, cu sau fara adenopatii satelite

Tumori voluminoase, albe, dure, omogene in jurul unei

bronsii principale sau lobare

Tumori masive, excavatii neomogene, cu limite greu de

precizat, extinse in parenchim

Aspecte macroscopice

Tumora endobronsica

Adenocarcinom

Morfopatologie

Neoplasm cu debut central:

La nivelul pintenului traheal

Pe bronhia primitiva, lobara sau segmentara I

Incepe la nivel glandular sau din epiteliul ciliar al

mucoasei

Evolueaza intrabronsic sau peribronsic, avand expresie

clinica tardiva

Morfopatologie

Neoplasm cu debut periferic:

La nivelul bronhiolei terminale si respiratorii

Invadeaza structurile pulmonare, dnd leziune infiltrativa

mica, fara expresie clinica

Morfopatologie - Microscopic

A. Carcinomul cu celule mici (anaplazic):

20-25% din NP

Originea in cel. Kulchitzky cu activitate neuroendocrina

3 subtipuri histologice:

Carcinom cu celule in boabe de ovaz

Carcinom tip intermediar

Carcinom cu celule in boabe de ovaz, combinat

Aparitia e frecvent legata de tutun

Debut central cat si periferic

Timp de dedublare: 30 de zile (la descoperire e considerat metastazat)

Asociaza frecvent sindroame paraneoplazice

Chimiosensibil Chimioterapie de prima intentie


B. Carcinom epidermoid (cu celule scuamoase):

Este cel mai putin agresiv

In ultimii ani a trecut pe locul 2 ca frecventa

Deriva din celulele ciliate ale epiteliului bronsic ca urmare

a iritatiei locale date mai ales de tutun

Debut cel mai frecvent central pe bronhiile mari

Timp de dublare a tumorii relativ lung (120-150 zile)

Extensie locala cu invadarea tesuturilor din jur

Diseminare limfatica

Radio-chimiorezistenta, de preferat tratament chirugical


C. Adenocarcinomul

In ultimii ani a devenit cea mai frecventa forma

Originea in glandele mucoase bronsice

Forma cea mai frecventa la nefumatori

Raspuns slab la chimioterapie tratament chirurgical

Forme de adenocarcinom:

Adenocarcinom acinar

Adenocarcinom papilar

Carcinom bronhiolo-alveolar

Carcinom solid cu formare de mucus


Carcinomul bronhiolo-alveolar:

Forma speciala de adenocarcinom in care invazia

alveolara se face foarte repede

Tumora poate produce catitati mari de mucus

Se admite diseminarea bronhogena

Timp de dedublare peste 90 de zile

Tratament chirurgical


D. Carcinomul cu celule mari:

Cel mai putin frecvent (10%)

Originea in glandele mucoase bronsice mai ales periferice

Timp de dedublare 86 de zile

Agresivitate medie

E. Forme mixte:

Carcinom adeno-scuamos

F. Tumora carcinoida:

Morfopatologie

Metastazarea:

Extensie locala

Diseminare hematogena

Diseminare limfatica

Morfopatologie - Metastazarea

1. Diseminare hematogena

Locuri preferentiale:

Cerebrala 30-50% (poate fi prima manifestare a bolii)

Hepatica usor de diagnosticat

Osoasa peste 30% (coaste, vertebre, bazin, membre)

(leziunea este osteolitica, rareori osteocondensanta)

Morfopatologie - Metastazarea

1. Diseminare limfatica:

In ggl. hilari de aceiasi parte

In ggl. controlaterali

In ggl. Supraclaviculari

In glandele suprarenale (30%) semn de inoperabilitate

Tabloul clinic

3 grupe mari de manifestari:

1. Respiratorii

2. De extensie (metastaze intra- / extratoracice)

3. Paraneoplazice

Tabloul clinic

1. Manifestari respiratorii:

Nespecifice

Tin de:

Iritatia receptorilor vagali din peretele bronsic

Obstructia bronsica

Eventuala pneumonie distala

Tabloul clinic - Manifestari respiratorii

Tusea:

Simptomul cel mai constant

Persistenta, resistenta la antitusive

Caracterul se schimba la un bronsitic, precum si cantitatea

si calitatea sputei

Iritativa, uneori cu caracter spastic

Hemoptizia:

In cantitate mica, capricioasa

Determinata de ulceratii ale mucoasei bronsice

Tardiv sputa in jeleu de coacaze prin necroza tumorii

Tabloul clinic - Manifestari respiratorii

Dispneea:

Manifestare tardiva, data de obstructia/compresia unei

bronhii mari sau datorita compresiei mediastinale sau a

unui sindrom lichidian

Wheezing-ul:

Insotit sau nu de paroxisme de tuse

Sugereaza o obstructie incompleta a bronsiei

Alte manifestari:

Durere toracica localizata, disfonie, astenie, inapetenta,

slabire, subfebrilitate

Examen clinic

Poate fi negativ sau pot apare semne sugestive de NP

Identificarea unei zone de diminuare asimetrica a respiratiei intr-o regiune pulmonara

Sindrom de condensare de tip pneumonic (pneumonie retrostenotica)

Sindrom cavitar pulmonar

Sindrom de atelectazie

Sindrom lichidian pleural In formele avansate de NP

Tabloul clinic - Manifestari metastatice

Semne legate de invazia nervoasa:

Paralizia nervului recurent disfonie

Paralizia nervului frenic paralizia unui hemidiafragm dispnee

Nevralgie brahiala sdr. Claude-Bernard-Horner

(mioza, enoftalmie, ptoza palpebrala)

Semne legate de obstructia vasculara:

Sindrom de vena cava superioara

Stenoza extrinseca de artera pulmonara sufluri cardiace

Semne legate de extensia pericardica sau cardiaca:

Aritmii, tamponada cardiaca

Semne legate de extensia mediastinala:

Compresie / invazie esofagiana disfagie

Fistula eso-bronsica

Compresie traheala sau a bronhiilor mari tiraj, cornaj, wheezing

Semne legate de extensia pleurala:

Pleurezie cu citologie pozitiva

Tabloul clinic - Manifestari metastatice

Tablou clinic manifestari extratoracice

Mai frecvent in NP cu celule mici

Hepatice:

Asimptomatice

Hepatomegalie nodulara uneori dureroasa cu icter obstructiv sau cu sdr. de colestaza intrahepatica

Osoase:

Coaste, vertebre, bazin dureri persistente si progresive

Leziuni mai frecvent osteolitice, mai rar de tip osteoblastic, evidentiate la scintigrama osoasa

Cerebrale:

Extrem de frecvente

La inceput sunt asimptomatice

Ulterior apar modificari de personalitate, convulsii, confuzie, hemiplegii

Produse de secretia de hormoni ectopici de catre

tesutul tumoral

Apar mai ales in NP cu celule mici

Mai rar in adenocarcinom si epidermoid

Tablou clinic manifestari paraneoplazice

1. Sindroame endocrino-metabolice:

Secretia ectopica de ACTH:

20-60% din NP, mai ales cel cu celule mici

Datorita evolutiei rapide a cancerului nu apar manifestari

legate de hipercorticism

Sdr. Cushing incomplet: slabiciune musculara, poliurie,

hiperpigmentare, alcaloza hipokaliemica

Tratament: spironolactona si doze mari de potasiu



Secretia inadecvata de ADH cu hiponatremie:

(Sdr. Schwartz-Bartter)

60% din NP cu celule mici

Hiponatremie valori < 120 mEq/l intoxicatie cu apa:

Cefalee, confuzie, apatie, somnolenta, varsaturi

La valori < 110 mEq/l convulsii, hiporeflexie, hipotermie,

coma, deces

Tratament restrictie hidrica, administrare hidrocortizon

sau solutii saline hipertone si furosemid



Hipercalcemie si hipofosfatemie:

Mai ales la bolnavii cu c. epidermoid

De regula e asimptomatica

Calcemie > 11-12 mg/dl anorexie, constipatie, mialgii

In formele mai severe greata, varsaturi, dureri

abdominale, poliurie, deshidratare, slabiciune, confuzie

Hipertiroidie

rara


2. Sindroame neuromiopatice:

Polimiozita

Sindrom miastenic

Neuropatii periferice

Degenerescenta cerebeloasa subacuta tulburari

statice si cinetice

Encefalopatie


3. Sindroame osteoarticulare:

Hipocratism digital simplu

Osteoartropatia hipertrofica pulmonara:

Crestere excesiva a partilor moi ale extremitatilor insotita

de tulburari vasomotorii la acest nivel (transpiratie excesiva

si/sau cianoza)

Manifestarile regreseaza sau dispar dupa rezectia tumorii


4. Sindroame musculare si cutanate:

Polimiozite

Dermatomiozite cu eritem, edeme, amiotrofie

Dermatoze rare: eritem polimorf, pahidermie,

acantosis nigricans

Sclerodermie


5. Sindroame vasculare:

Tromboflebite migratorii

Endocardita trombotica nebacteriana

6. Sindroame hematologice:

Anemie simpla sau hemolitica

Aplazie medulara

Reactie leucemoida

CID

Hipofibrinogenemie

Uneori aceste manifestari hematologice sunt expresia unei

metastaze medulare si nu a unui sindrom paraneoplazic


Investigatii paraclinice

Obiective:

Confirmarea diagnosticului suspicionat

Stabilirea tipului anatomo-histologic

Realizarea unui bilant de extensie si

stadializare in vederea stabilirii

tratamentului

Examenul radiologic

Examenul radiologic

Metoda cea mai des folosita

Aspectele detectate variaza in functie de:

Stadiul evolutiei

Localizarea tumorii

Efectele tumorii asupra structurilor din jur

Poate fi normal daca tumora afecteaza doar pintenele traheal sau o bronsie principala

Examenul radiologic

Marirea unilaterala a

hilului pulmonar

Apare frecvent mai ales

cancerele centrale

Hilul pulmonar este marit, cu

imagini imprecis conturate

Observat mai ales in dreapta,

dar este sugestiv cand

marirea se gaseste de partea

stanga

Marirea unilaterala a hilului pulmonar drept

Examenul radiologic

Leziune infiltrativa

In plin parenchim pulmonar

Mai rar segmentara

Expresia unui neoplasm cu

debut in bronhiile mici

Adenocarcinom diseminat bilateral

Examenul radiologic

Imagine cavitara

Pereti grosi, neregulati

In campurile pulmonare inferioare

Mai ales in carcinomul epidermoid

Expresia unei necroze tumorale sau a unui

abces

Examenul radiologic

Nodul solitar

Leziune rotunda/ovalara

Diametrul 3-4 mm

Margini imprecis delimitate sau relativ bine conturate

Inconjurata de plaman normal

Fara calcificari semnificative

Examenul radiologic

Atelectazia

Localizata la un lob sau plaman

Expresia obstructiei bronsice neoplazice

Insotita de modificari retractile (ascensionare

hemidiafragm,

tractionarea traheei etc.)

Examenul radiologic

Alte modificari

Pleurezie voluminoasa sau medie

Opacifierea omogena a unui varf pulmonar insotita

sau nu de eroziune

costala

Opacitate mediastinala voluminoasa cu margini

imprecise

Tomografia computerizata

Evidentiaza:

Extensia tumorii la pleura sau la structurile mediastinale

Caracterul tumorii

unica sau multipla

nodulara

Prezenta adenopatiilor (utila in stadializare)

Tomografia computerizata

ADENOPATIE

ADENOPATIE

PET - positron emission tomography

Metoda noua, folosita de obicei impreuna cu CT

Determina captarea de diferite structuri a unui trasor radioactiv (FDG - 18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose)

Utila mai ales in determinarea implicarii ganglionilor limfatici si in identificarea metastazelor (stadializare non-invaziva)

Statiile ganglionare care prezinta captare crescuta de FDG pot fi considerate metastaze

Poate da informatii suplimentare in cazul implicarii pleurale

Captare crescuta de FDG mai poate fi intalnita si in anumite boli granulomatoase sau alte boli inflamatorii

PET-CT scan

Tumora primara pulmonara

Determinari ganglionare hilare

Metastazare suprarenaliana

Bronhoscopia

De electie in neoplasmele cu localizare centrala

Se vizualizeaza direct pintenele traheal, bronhiile

principale, lobare si

segmentare

Negativa in localizarea periferica

Permite biopsia directa, biopsia transbronsica,

recoltarea de secretii

bronsice (aspirat si lavaj)

Citologia sputei

Metoda neagresiva

Daca e facuta corect sensibilitate 80-90%

Sputa se recolteaza mai usor dupa aerosoli salini

Permite identificarea celulelor maligne in sputa

dupa fixarea si colorarea preparatului

Biopsia prin aspiratie percutana transtoracica

Pentru tumorile periferice

cu diametrul de minim 2 cm

si care nu sunt profunde

Se face sub control

tomografic

Alte investigatii

Mediastinoscopia:

Folosita pentru stadializare, numai cand scanarea CT nu

poate preciza exact implicarea ganglionara

Biopsii ganglionare:

Din ggl. periferici suspecti (poate da date asupra extensiei

tumorii)

Scintigrama osoasa:

La bolnavi cu dureri osoase, fosfataza alcalina crescuta,

hipercalcemie

CT cerebral:

Obligatoriu la toti pacientii cu NP cu celule mici

Alte investigatii

Evaluare cardiaca si respiratorie:

Gaze sanguine, explorare scintigrafica si generala

In vederea stabilirii operabilitatii

Toracotomie exploratorie:

In putine cazuri ramane singura modalitate diagnostica in

special in cazul nodulului pulmonar solitar

Diagnostic

Existenta unui NP trebuie banuita in fata oricarui

bolnav cu:

Varsta peste 40 de ani

Mare fumator

Care in plina sanatate prezinta:

Tuse persistenta, iritativa

Hemoptizie mica

Diagnosticul va fi sustinut pe baza probelor paraclinice

Diagnostic diferential

In functie de forma anatomo-radiologica

A. Cancerul centrohilar

Intereseaza bifurcatia, bronhiile primitive si segmentele

proximale ale bronhiilor lobare

RX pulmonar: ingrosare si intensificare a umbrei hilare,

omogena

Diagnostic diferential - Cancerul centrohilar

1. Adenopatia hilara bacilara:

Unilaterala/bilaterala, BK pozitiv in sputa

2. Limfogranulomatoza maligna:

Bilaterala, invadeaza parenchimul + adenopatii periferice, splenomegalie

3. Sarcoidoza:

Bilaterala, VSH normal, bronhoscopie negativa

4. Limfoblastomul giganto-folicular (Sdr. Brill-Symmers):

Adenopatia mediastinala apare tardiv dupa cea cervicala

Asociaza splenomegalie

Bioipsie: folicul mare cu limfoblasti

5. Limfomul luetic:

Unilaterala dar prezenta si in alte teritorii + RBW pozitiv

6. Leucemia limfatica cronica:

Bilaterala + limfocitoza sanguina

Diagnostic diferential - Cancerul centrohilar

7. Limfo- sau reticuloblastom mediastinal

8. Silicoza:

Adenopatie bilaterala

Pot exista si noduli pulmonari

Asociaza emfizem bazal

9. Tumori pulmonare benigne:

Conturul formatiunii tumorale este net

Nu cresc in volum in timp

Neurinoame, angioame, teratoame

10. Organe mediastinale ce pot da umbre hilare:

Tiroida plonjanta

Ectazii aortice


B. Cancerul parahilar

Corespunde afectarii bronhiilor lobare in portiunea lor

distala si a celor segmentare in portiunea lor proximala

Obstructia bronhiilor segmentare duce la aparitia

precoce a atelectaziei segmentare

Umbra hilara este normala si formatiunea tumorala

este adesea mascata de atelectazie

Diagnostic diferential - Cancerul parahilar

1. Pneumonia interstitiala cronica:

Stare subfebrila, tuse iritativa, expectoratie mucoasa sau muco-purulenta

RX condensare pseudotumorala

2. Abcesul pulmonar neevacuat:

Dupa evacuare ia aspectul unei cavitati

Imagine ce poate fi intalnita si in cancerul excavat

3. Chist hidatic pulmonar:

Imagine rotunda, bine delimitata

Reactia Cassoni pozitiva

4. Lobita tuberculoasa:

Instalare mai lenta

Aspect neomogen

Baciloscopie pozitiva


C. Cancerul periferic:

Se dezvolta in bronhiile segmentare sau subsegmentare

Radiologic opacitate macronodulara rotunda, de

intensitate supracostala, omogena, cu contur relativ

bine delimitat

Diagnostic diferential Cancerul periferic

1. Tuberculomul:

2. Goma sifilitica:

Evolutie rapida spre ulcerare

RBW pozitiva

3. Metastaza pulmonar unica:

De la un neoplasm cu alt punct de plecare

4. Aspergilom:

Localizat frecvent la varf

Da hemoptizii

Prezenta fungilor in sputa elucideaza diagnosticul

5. Chist hidatic

6. Infarct pulmonar rotund

7. Chist bronhogen


D. Forme particulare:

1. Forma lobara (lobita canceroasa):

Extinderea cancerului la nivelul unui intreg lob

Rx: opacifiere intensa, omogena, ce cuprinde tot teritoriul

lobului, cu delimitare neta scizurala

Diagnostic diferential cu:

1. Lobita tuberculoasa

2. Pneumonia cronica



2. Forma paramediastinala:

Punctul de plecare este la nivelul bronhiilor din

vecinatatea mediastinului


1. Tumori maligne mediastinale: limfosarcomul,

reticulosarcomul, limfogranulomul malign



3. Forma corticopleurala:

Mai ales forma apicala cu sindrom Pancoast-Tobias

(plexita brahiala, lize costale, sdr. Claude-Bernard-Horner)


1. Reumatismul articular

2. Periartrita scapulohumerala

3. Nevrita brahiala

4. Corticopleurita tuberculoasa

Evolutie

Perioada de evolutie a unui neoplasm bronsic e relativ scurta:

97% deces in primii 2 ani

50% deces in primele 6 luni

Evolutia cea mai scurta si mai grava o au carcinoamele nediferentiate in special cele cu

celule mici

Formele carcinoide au evolutia cea mai benigna

Complicatii

1. Complicatii mecanice

Atelectazia pulmonara apare prin obstructia bronsiei prin:

Proces neoplazic endobronsic

Compresie extrinseca

Obstructia venei cave superioare produsa prin:

Compresiune extrinseca

Invazia tesutului neoplazic de la nivelul LSD

Edem in pelerina, circulatie colaterala pe faa anterioara a

toracelui, edeme de membre superioare

Sindrom de vena cava superioara

Complicatii

2. Complicatii inflamatorii:

Pneumonia paracanceroasa:

Survine relativ frecvent chiar si in afara sdr. obstructive

Recidiveaza frecvent, cedeaza greu la tratament

Poate evolua spre abcedare sau cronicizare

Abcesul pulmonar poate apare prin:

Infectie supraadaugata

Necrozarea procesului neoplazic

Complicatii

3. Complicatii pleurale:

Se datoreaza:

Invaziei directe a pleurei

Propagarea de la un proces parenchimatos

Pleurezia este trenanta, cu lichid frecvent hemoragic

4. Complicatii cardiace si pericardice:

Invazie directa de la tumora sau indirecta de la ggl.

Exsudat pericardic, adesea hemoragic

Aritmii cardiace

Complicatii

5. Metastaze in alte organe:

Cel mai frecvent in organele mediastinale si ggl.

supraclaviculari

In ficat, oase (dureri violente), creier, cutanat

6. Complicatii endocrine si metabolice:

Deseori in cadrul sindroamelor paraneoplazice

Complicatii

7. Complicatii neurologice:

Determinate de inglobarea in procesul tumoral de diverse

filete nervoase:

Nervul frenic: pareza hemidiafragmului respectiv cu

ascensionarea acestuia

Nerv recurent stang: paralizie de corzi vocale cu disfonie

Nervi intercostali: dureri puternice persistente

Plexul brahial: dureri in umar si in bra

Neuropatii:

Senzitive, motorii, nevrite

Tratament

In general este descurajant, deoarece cancerul este descoperit tarziu, intr-o forma avansata cand

orice tratament nu mai poate avea rezultatele

scontate

A. Tratament chirurgical

B. Chimioterapia

C. Radioterapia

D. Imunoterapia

E. Masuri generale

Tratamentul chirurgical

Singurul cu intentie curativa!

Se practica:

Lobectomie:

Rezectia tumorii + lobul pulmonar + ggl. hilari homolaterali

si/sau mediastinali

Pneumonectomie:

Creste mortalitatea operatorie


Decizia de operatie se face in functie de:

Tipul histologic (cancerul cu celule mici nu se operaza)

Extensia tumorii (stadializare)

Varsta (>70 de ani se opereaza doar in situatii

exceptionale datorita riscului chirurgical general)

Starea clinica generala:

Cardio-vasculara: sechele de IMA, dilatatii cardiace,

tulburari de ritm limiteaza indicatiile


Contraindicatii:

Metastaze la distanta

Revarsat pleural cu celule maligne

Afectare mediastinala

Neoplasm cu celule mici

Stare cardiaca precara

Rezerva pulmonara mica:

PaCO2 50 mmHg sau PaO2 50 mmHg

CV < 40% din normal, sau VEMS < 1 litru

Presiunea in artera pulmonara 35 mmHg

Chimioterapia

Indicatii:

NP cu celule mici (de electie)

Ca si chimioterapie de consolidare dupa rezectia

chirurgicala

Celelalte tipuri de NP ce au contraindicatie operatorie

(doar 10-20% raspund la chimioterapie)

Se folosesc combinatii de citostatice, in cure de 5-7 zile, separate de pauze terapeutice de 4-6 sapt.

Chimioterapia

Combinatii de citostatice:

Vincristina + Ciclofosfamida + Metotrexat

Vincristina + Ciclofosfamida + Adriamicina

Cisplatina + Etoposide

Ciclofosfamida + Adriamicina + Cisplatina + Etoposide

Efecte adverse:

Imunosupresie (infectii)

Granulocitopenie, trombocitopenie, anemii

Cardiotoxicitate, nefrotoxicitate

Tulburari digestive

Insuficienta renala acuta

Radioterapia

Radioterapie paleativa mai rar curativa

Tumori mici (3-4 cm) care au contraindicatie operatorie

Doza de 5-6000 rad in 5-6 saptamani

Complicatii ale iradierii:

Greata, inapetenta, varsaturi

Disfagie

Tuse uscata

Pneumonita de iradiere, fibroza pulmonara tardiv

Iradiere profilactica cerebrala mai ales in cancerul cu celule

mici (radiosensibil)

Tratament general

Sdr. de vena cava superioara:

Chimioterapie + prednison + iradiere

Infectii bronsice:

Antibioterapie, bronhodilatatoare, oxigen

Hemoptizii repetate:

Radioterapie in doze mici, ce favorizeaza microtrombozele

Dureri osoase:

Iradiere locala sau chimioterapie

Revarsate pleurale:

Administrare intrapleurala de citostatice sau talcaj pleural (pleurodeza)

Starea generala si de nutritie poate fi ameliorata prin administrarea de prednison 15-20 mg/zi

Atitudine terapeutica

In general atitudinea terapeutica se imparte in 2 mari ramuri in functie de tipul histologic:

1. Carcinomul microcelular

SCLC (small cell lung cancer)

2. Carcinomul non-microcelular

NSCLC (non-small cell lung cancer)

Extensia tumorala (T): T1 tumora < 3 cm, ce nu invadeaza o bronhie lobara

T2 tumora intre 3 si 7 cm SAU cu una din urmatoarele caracteristici:

Invadeaza bronhia primitiva, la peste 2 cm de carina

Invadeaza pleura viscerala

Asociata cu atelectazie ce NU cuprinde intregul plaman

T3 tumora > 7 cm SAU cu una din urmatoarele caracteristici: Invadeaza peretele toracic, diafragm, nervul frenic, pleura

mediastinala, pericardul parietal sau bronhia primitiva la < 2 cm de carina dar fara a o invada

Atelectazia unui intreg plaman

T4 tumora de orice dimensiune ce invadeaza: Mediastinul, cordul, vasele mari, traheea, n. laringeu recurent,

esofagul, corpii vertebrali, carina

Clasificarea TNM a NSCLC

Metastaze ganglionare (N):

N0 fara metastaze ganglionare

N1 metastaze in ganglionii ipsilaterali intrapulmonari, hilari

N2 metastaze in ganglionii ipsilaterali mediastinali, subcarinali

N3 metastaze in ganglionii controlaterali hilari, mediastinali, sau subclaviculari de orice parte

Metastaze la distanta (M):

M0 fara metastaze

M1 metastaze prezente



Stadiul I

T1, T2 + N0, M0

Stadiul II

T1, T2 + N1M0

T3N0M0

Stadiul IIIA

T1, T2 + N2 + M0

T3 + N1,N2 + M0

T4 + N0, N1 + M0

Stadiul IIIB

Orice T + N3 + M0

Stadiul IV

Orice T,N + M1

In general, stadiile I, II si

IIIA (cu anumite exceptii)

au indicatie chirurgicala

cu scop curativ !

Tratament NSCLC forme localizate

Chirurgia de electie 50% din bolnavi se vindeca dar

numai 20% sunt operabili

Contraindicatii chirurgie

Interesare trahee Tumora la < 2cm de carena Pleurezie Sdr. de compresie VCS Extensie mediastinala Adenopatii mediastinale la distanta

ICC IM in ultimele 6 luni HTP VEMS < 40% IP 3-4 Scadere ponderala>10% Varsta > 75 de ani

Complicatii

Fistula bronsica Bronhopneumonie Insuficienta resp. Aritmii

Chimioterapia adjuvanta postoperatorie

Cisplatin (creste cu 5% supravietuirea la 5 ani)

4-5 cure cisplatin + vepesid, cisplatin + vinblastin, cisplatin + navelbina

Radioterapia postoperatorie

Nu ofera beneficiu pe supravietuire

Radioterapia exclusiva RA importante

De electie la pacientii inoperabili

Supravietuirea la 5 ani 20%

Chimioterapia neoadjuvanta

Preoperatorie reconversia la formele rezecabile

Cu regimuri continand cisplatin

Cimioterapie urmata de radioterapie sunt cancere chimiorezistente!

Forme locoregionale avansate inoperabile

Polichimioterapie radioterapie concomitenta

Superioara ca rezultate (supravietuirea la 5 ani 15% vs. 9%)

Tratament NSCLC forme loco-regionale

Tratament NSCLC forme metastazate

Tratament simptomatic:

Antibiotic

Antiinflamator

Analgetic

Radioterapie paleativa antalgica/decompresiva

Amelioreaza calitatea vietii

Citostatice active (cu rata de raspuns > 15% in

monoterapie)

Chimioterapie de linia a II-a efect limitat (Taxoter)

Tratament SCLC

Boala limitata Chimioterapie + RT mediastino-pulmonara + RT craniana profilactica

Boala extinsa Chimioterapie paleativa

Citostatice active Raspuns > 30% in monoterapie

Chimioterapia de linia a II-a Raspuns aprox. 10%

Tratament SCLC

Cea mai agresiva evolutie

Supravietuire medie fara tratament: 6-8 saptamani

Tratament de electie: chimioterapia

Sunt nechirurgicale de la diagnostic fiind privite ca boala

sistemica

Sunt chimiosensibile, spre deosebire de NSCLC

80% raspund initial, 40% remisiuni complete

DAR apare rezistenta secundara la citostatice

Situatii particulare

Sdr. de vena cava superioara: Netratat: exitus intr-o luna

Radioterapie decompresiva de urgenta

Atelectazia completa Dezobstructie LASER / cauterizare

Brahiterapie endobronsica

Radioterapie externa decompresiva

Pleurezia maligna Simfize chimice: Bleomicina, Girostan

Simfize cu talcaj pleural

Metastaze osoase, cerebrale: Radioterapie antalgica, decompresiva

Corticoterapie

BRONHOSCOPIA ESTE O METOD SEMIINVAZIV DE

EXPLORARE A ARBORELUI TRAHEOBRONIC. COMPLETND EXAMENUL CLINIC I IMAGISTIC ADUCE

UN APORT INFORMAIONAL IMEDIAT I ESENIAL PENTRU

DIAGNOSTICUL PNEUMOLOGIC.

INFORMAII INACCESIBILE PROCEDURILOR INDIRECTE.

VIZUALIZEAZ I RED SEMIOLOGIA ENDOSCOPIC A ARBORELUI TRAHEOBRONIC. PRECIZEAZ CARACTERELE MUCOASEI I SECRETIILOR, MODIFICRILE DE RELIEF, STATIC, CALIBRU, DIRECIE I MOTILITATE A BRONIILOR

Diagnosticul dup biopsia pulmonar Raghu, Godwin: The accuracy of the

clinical diagnosis of the new onset of

idiopathic pulmonary fibrosis and other

interstitial

lung disease, Chest 1999

Lee YC: Surgical lung biopsy for diffuse

pulmonary disease: experience of 196

patients, J Thorac Cardiovasc Surg 2005

infecii ( sub 30%) fibroz pulmonar idiopatic (22 - 50%) DAD (17%) neoplazii (10 - 13%) boli autoimune (8 - 10 %) alte cauze

Contraindicaiile biopsiei pulmonare n pneumopatiile interstiiale difuze ATS: Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and

treatement, Am J Respir Crit Care Med 2000,

Lettiery,

Shorr: Outcomes and safety of surgical lung

biopsy for interstitial lung disease, Chest 2005

vrsta peste 70 ani obezitate morbid cardiopatii asociate tulburri de coagulare insuficiena respiratorie grav

Cancerul+pulmonar+2011

Documents

Transcript of Cancerul+pulmonar+2011