RezumatObiective: Scopul studiului nostru a fost acela de a evalua eficacitatea i sigurana unei tehnici endoscopice nou intro-duse n tratamentul cancerului vezical non-invaziv, i anumevaporizarea bipolar cu plasm a tumorilor vezicale (VBP-TV). Material i metod: n perioada mai noiembrie 2009, 72 depacieni consecutivi cu tumori vezicale papilare mai mari de 1cm au fost tratai prin VBP-TV i urmrii ulterior pe operioad de 3 luni. n toate cazurile s-a efectuat biopsiereainiial a formaiunilor tumorale, vaporizarea cu plasm propriu-zis i recoltarea de specimene de la nivelul patuluitumoral. Protocolul de urmrire a inclus ecografie abdominal,citologie urinar i cistoscopie, efectuate la 3 luni de la inter-venia iniial.Rezultate: VBP-TV a fost efectuat cu succes n toate cazurile.Tumori multiple au fost evideniate n 45,9% din pacieni, iar33,3% dintre pacieni au prezentat tumori solitare mai mari de3 cm. Volumul tumoral mediu a fost de 10,5 ml. Timpul operator mediu a fost de 16 minute, scderea medie a hemo-globinei a fost de 0,4 g/dl, perioada medie de cateterizare uretrovezical postoperatorie a fost de 2,3 zile iar timpul mediude spitalizare a fost de 3,4 zile. Nu s-au nregistrat complicaiimajore intra- sau postoperatorii. Examenul anatomopatologic aevideniat tumori pTa n 58,3% din cazuri, pT1 n 30,6% dincazuri i pT2 n 11,1% din cazuri. Biopsia patului tumoral a fostnegativ n toate cazurile. Rata de recidiv la 3 luni a fost de15,6% n cazurile de cancer vezical non-invaziv, 13,3% lapacienii cu o tumor unic mai mic de 3 cm i 16,3% n

cazurile de tumori multiple sau mai mari de 3 cm. Recidiveortotopice au survenit n 3,1% din cazuri.Concluzii: VBP-TV pare a reprezenta o alternativ promi-toare de tratament endoscopic la pacienii cu cancer vezicalnon-invaziv, dovedind o bun eficien, o morbiditate redus,o recuperare postoperatorie rapid i parametri de urmrire satisfctori.

Cuvinte cheie: cancer vezical non-invaziv, vaporizarea bipolarcu plasm a tumorilor vezicale, rata de recuren la 3 luni

Abstract

Bipolar plasma vaporization - new endoscopic technique innon-muscle invasive bladder cancer

Objectives: The aim of our study was to evaluate the efficacyand safety of a newly introduced endoscopic technique inthe treatment of non-muscle invasive bladder cancer(NMIBC), the bipolar plasma vaporization of bladder tumors(BPV-BT).Materials and Methods: Between May and November 2009, 72consecutive patients presenting papillary bladder tumors over1 cm underwent BPV-BT and a 3 months follow-up. Initialbiopsy followed by plasma vaporization of the tumor and biopsies of the tumoral bed were performed in all cases. Thefollow-up protocol included abdominal ultrasonography, urinary cytology and cystoscopy at 3 months.Results: BPV-BT was successfully performed in all cases.Multiple tumors were found in 45.9% and tumors over 3 cmin 33.3% of the cases. The mean tumoral volume was 10.5ml. The mean operative time was 16 minutes, the meanhemoglobin decrease was 0.4 g/dl, the mean catheterizationperiod was 2.3 days and the mean hospital stay was 3.4 days.There was no major intra- or postoperative complications.

Vaporizarea bipolar cu plasm o nou tehnic endoscopic n cancerulvezical non-invaziv

B. Geavlete, M. Jecu, R. Mulescu, D. Georgescu, M. Drguescu, P. Geavlete

Clinica de Urologie, Spitalul Clinic de Urgen Sf. Ioan, Bucureti

Chirurgia (2010) 105: 219-223Nr. 2, Martie - AprilieCopyright Celsius

Coresponden: Prof. P. Geavlete, MD, PhDSpitalul Clinic de Urgen Sf. Ioanos. Vitan-Brzeti 13, 042122, BucuretiTel: 021.334.50.00; Fax: 021.334.50.00.E-mail: geavlete@gmail.com

The pathological exam diagnosed 58.3% pTa, 30.6% pT1and 11.1% pT2 cases. No tumoral base biopsies were positive for malignancy. The recurrence rate was 15.6% forthe NMIBC patients, 13.3% for patients with single tumorunder 3 cm and 16.3% in cases of single tumors over 3 cmor multiple tumors. Orthotopic recurrent tumors wereencountered in 3.1% of the cases.Conclusions: BPV-BT seems to represent a promising endos-copic treatment alternative for NMIBC patients, with goodefficacy, reduced morbidity, fast postoperative recovery andsatisfactory follow-up parameters.

Key words: non-muscle invasive bladder cancer, bipolar plasmavaporization of bladder tumors, 3 months recurrence rate

IntroducereIntroducere

Tratamentul endoscopic al tumorilor vezicale non-invazive aconstituit, nc de la nceput, o provocare pentru urologi. Dela primul rezectoscop inventat de Stern n 1926, la New York(1), i pn la instrumentele moderne care folosesc curentulbipolar, rezecia transuretral a tumorilor vezicale s-a confrun-tat cu numeroase neajunsuri care au constat att ntr-o ratimportant a recidivelor ct i ntr-o inciden crescut a complicaiilor intra- i postoperatorii.

Ghidul Asociaiei Europene de Urologie (ediia 2009)menioneaz obinerea unei rezecii macroscopice complete,incluznd i stratul muscular subiacent, ca i scop principal alrezeciei endoscopice a tumorilor vezicale (TURV). Astfel,principalele obiective ale TURV sunt reprezentate de stabilireaunui diagnostic corect i de nlturarea tuturor leziunilor vizibile (2).

Morbiditatea crescut a TURV n ceea ce privete abordultumorilor cu anumite localizri (n proximitatea nervului obturator, pe peretele anterior sau la nivelul domului vezical)sau de dimensiuni mai mari de 3 cm au motivat dezvoltarea denoi alternative terapeutice.

Rezecia bipolar n mediu salin (transurethral resection insaline TURis) a demonstrat c ofer pacienilor rezultatesimilare cu cele ntlnite i n cazul rezeciei monopolare standard, ns cu un grad crescut de siguran i fr a creteincidena stricturilor uretrale (3). Pe de alt parte, vaporizareabipolar cu plasm utiliznd acelai sistem TURis a fost recentintrodus n armamentariumul terapeutic al hiperplazieibenigne de prostat (HBP), fiind descris ca o opiune de trata-ment sigur i eficient (4).

Urmnd tradiia de a promova noi tehnici n domeniulendourologic, Clinica de Urologie a Spitalului Clinic deUrgen Sf. Ioan din Bucureti a introdus vaporizarea bi-polar a tumorilor vezicale (VBP-TV) prin TURis, n premiernaional, n luna mai a anului 2009. Iniial, metoda a fostfolosit n tratamentul HBP, iar la scurt timp, sesizndpotenialele beneficii ale vaporizrii esutului tumoral cu ajutorul plasmei, indicaiile au fost extinse i la tumorile vezicale papilare.

Scopul acestui studiu a fost reprezentat de evaluarea eficacitii, siguranei i rezultatelor postoperatorii pe termenscurt ale acestei noi tehnici endoscopice.

Material i Material i MMetodetod

n perioada mai-noiembrie 2009, 72 de pacieni consecutivicu tumori vezicale non-invazive au fost tratai prin VBP-TVi urmrii prin examen cistoscopic efectuat la 3 luni post-operator. Toate interveniile au fost efectuate de ctre unsingur urolog.

Vaporizarea a fost realizat utiliznd un generator de energiebipolar Olympus SurgMaster UES-40 i un electrod special de vapo-rezecie n form de ciuperc. Soluia salin a fost utilizat ca i lichid de irigaie.

Protocolul de investigaii a inclus examen clinic, probebioumorale uzuale, urocultur, ecografie abdominal, urografie intravenoas i, n cazuri selecionate, tomografiecomputerizat.

Interveniile au fost realizate sub anestezie rahidian.Prima etap a procedurii a fost reprezentat de cistoscopiestandard cu evaluarea prezenei, dimensiunilor i localizriitumorilor (Fig. 1). Doar tumorile cu diametrul mai mare de1 cm au fost tratate prin vaporizare cu plasm.

Urmtoarea etap a fost reprezentat de rezecia bipolar aunor fragmente tumorale n vederea examenul anatomo-patologic (Fig. 2). Biopsiile au fost efectuate astfel nct specimenele s cuprind ntrega grosime a tumorii, inclusivstratul muscular subiacent.

n continuare s-a practicat vaporizarea propriu-zis a esu-tului tumoral (Fig. 3). Din punct de vedere tehnic, aceasta s-arealizat prin micarea suprafaei sferice a electrodului n formde ciuperc n contact direct cu esutul tumoral (tehnica de tiphovering), realizndu-se astfel o vaporizare fr sngerare atumorii la 280 W (Fig. 4).

Coagularea tuturor surselor de sngerare a fost practicinstantanee, cu excepia vaselor mari, a cror hemostaz s-a

Figura 1. Tumor vezical papilar nainte de vaporizare

220

realizat prin reducerea puterii generatorului la 120-140 W.Vaporizarea tumorii a permis vizualizarea clar a stratului muscular al peretelui vezical (Fig. 5). Urmtoarea etap a inter-veniei a fost reprezentat de biopsierea patului i marginilortumorale prin rezecie bipolar (Fig. 6). La sfritul proceduriis-a efectuat coagularea patului tumoral i a marginilor ariei derezecie, utiliznd electrodul n form de ciuperc (Fig. 7).

n toate cazurile, n primele 6 ore de la intervenie a fostefectuat o instilaie vezical cu mitomicin C. Ulterior, nfuncie de clasificarea pe grupe de risc, pacienii au beneficiatde tratament complementar constnd n chimio- sauimunoterapie intravezical cu BCG. Pacienii la care examenulhistopatologic a evideniat tumori invazive n stratul muscularau fost exclui din studiu i programai pentru cistectomie radical.

Urmrirea pacienilor s-a efectuat la 3 luni postoperatorprin ecografie abdominal, citologie urinar i cistoscopie.

Figura 2. Rezecie bipolar iniial n vederea examenului anatomo-patologic

Figura 3. Aspect iniial al vaporizrii endoscopice cu plasm

Figura 4. Vaporizare tumoral prin intermediul coroanei deplasm de pe suprafaa electrodului tip ciuperc

Figura 5. Imagine postoperatorie evideniind stratul muscularlipsit de esut tumoral al peretelui vezical

Figura 6. Rezecie bipolar a centrului i marginilor patuluitumoral

221

RezultateRezultate

VBP-TV a fost realizat cu succes n toate cazurile. Vrstamedie a pacienilor a fost de 62 de ani (ntre 35 i 86 de ani).Volumul tumoral mediu a fost de 10.5 ml (ntre 3 i 36 ml).

n funcie de dimensiunile tumorilor i de numrul acestora, pacieni au fost clasificai n 3 grupe, dup cumurmeaz: tumori unice mai mici de 3 cm - 15 cazuri (20,8%); tumori unice mai mari de 3 cm - 24 de cazuri (33,3%); tumori multiple 33 de cazuri (45,9%).n 22,2% din cazuri (16 pacieni) au fost evideniate

tumori vezicale recurente, n timp ce 77,8% din cazuri (56pacieni) au prezentat tumori primare.

Durata medie a interveniei a fost de 16 minute (ntre 6i 35 de minute). Reducerea medie a nivelului hemoglobineia fost de 0,4 g/dl (ntre 0,2 i 0,9 g/dl).

Perioada medie de cateterizare a fost de 2,3 zile (ntre 1,8i 3,6 zile). Durata medie de spitalizare a fost de 3,4 zile (ntre2 i 4,7 zile).

Nu au fost nregistrate perforaii ale peretelui vezical,sngerri intraoperatorii importante sau retenii de urinprin cheaguri n perioada postoperatorie. Nici un pacient nua necesitat transfuzii de snge sau reintervenii.

ntr-un singur caz s-a nregistrat stimularea intraoperatoriea nervului obturator (1,4%) iar n altul (1,4%) a survenitsngerare medie persistent postoperatorie, remis prin trata-ment conservator.

Examenul histopatologic a evideniat tumori pTa n 58,3%din cazuri (42 de pacieni), pT1 n 30,6% (22 de pacieni) ipT2 n 11,1% din cazuri (8 pacieni). Toate specimenele deesut au fost valide pentru examen histopatologic i au coninut strat muscular. Nu au fost nregistrate cazuri de biopsii pozitive din patul tumoral.

Cei 8 pacieni cu tumori vezicale infiltative n stratul muscular (pT2) au fost exclui din studiu i tratai prin cistec-tomie radical.

Rata de recidiv la 3 luni pentru cele 64 de cazuri cutumori vezicale non-invazive din lotul studiat a fost de 15,6%(10 pacieni). Dintre acetia, 1 pacient (10%) a prezentat iniialtumor unic mai mic de 3 cm, 3 pacieni (30%) au avuttumori unice mai mari de 3 cm i 6 pacieni (60%), tumorimultiple.

Recurene ortotopice au fost nregistrate n 3,1% dincazuri, n timp de ce recurenele heterotopice au avut o inciden de 10,9%. Leziuni asociate orto- i heterotopice aufost nregistrate la un pacient (1,6%).

Rata de recidiv pentru pacienii cu tumori iniiale unice,mai mici de 3 cm a fost de 6,7%, n timp ce la pacienii cutumori mai mari de 3 cm i cu tumori multiple, rata derecuren a crescut la 18,4% din cazurile.

DiscuiiDiscuii

VBP-TV reprezint o nou procedur n cadrul armamen-tarium-ului terapeutic al cancerului vezical non-invaziv, dez-voltat n premier naional absolut n Clinica de Urologiea Spitalului Clinic de Urgen Sf. Ioan din Bucureti.

Spre deosebire de HBP (4), unde rezultatele vaporizriiendoscopice cu plasm fost confirmate pe plan mondial, utilizarea sa n cazul pacienilor cu tumori vezicale non-invazive nu a fost nc atestat de studii clinice. Din aceastperspectiv, una dintre trsturile cele mai importante aleacestei lucrri este reprezentat de caracterul su de avan-gard.

Din punct de vedere tehnic, VBP-TV asigur o ablaietumoral eficient, beneficiind n acelai timp i de o bunvizibilitate, n condiiile unor sngerri minime. Avantajeleprocedurii sunt reprezentate n principal de stimularearedus a nervului obturator, lipsa perforaiilor vezicale i,practic, absena sngerrilor postoperatorii.

Subiectiv vorbind, acest tip de vaporizare nu afecteaz caracteristicile vizuale ale structurilor celulare, permindchirurgului s diferenieze cu o mare acuratee esutul tumoral,fibrele musculare ale vezicii urinare i marginile ariei vapori-zate. Datorit lipsei sngerrilor, vizibilitatea rmne excelentpe tot parcursul interveniei. Aria supus vaporizrii prezint osuprafa neted i margini bine delimitate, fr neregularitisau detritusuri tisulare.

Spre deosebire de TURV, actuala tehnic de vaporizareocup aproape n ntregime timpul operator, datorit hemo-stazei care se efectueaz concomitent cu ablaia esutuluitumoral i evacurii rapide a puinelor fragmente tisularerezecate, crescnd astfel eficiena procedurii.

O comparaie cu datele din literatur pare s reflecteavantaje poteniale ale VBP-TV. ntr-un articol referitor larezecia bipolar n mediu salin, Puppo i colaboratorii, peun lot de 480 de pacieni, cu caracteristici asemntoare ifolosind acelai generator bipolar ca i cel din studiul nostru,a raportat un timp operator mediu de 27 de minute, o ratde stimulare a nervului obturator de 2% i o scdere mediea hemoglobinei de 0,7 g/dl. Sngerare important care anecesitat transfuzii de snge a fost nregistrat n 0,8% dincazuri, incidena reteniei de urin de urin prin cheaguri a

Figura 7. Coagularea patului tumoral i a marginilor ariei devaporizare

222

fost de 2%, n timp ce durata medie a cateterismului uretro-vezical postoperator a fost de 3 zile (3).

Dei efectuat pe un lot mai mic de pacieni, studiul nostrudemonstreaz rezultate superioare pentru toi parametrii evaluai: un timp operator mediu de 16 minute, o rat de stimulare a nervului obturator de 1,4%, o scderea medie ahemoglobinei de 0,4 g/dl, n timp ce perioada medie de cate-terism uretrovezical a fost de 2,3 zile. Nu au fost necesare trans-fuzii de snge i nu au survenit retenii urinare prin cheaguri.

TURV este o procedur nc grevat de numeroase complicaii, reducerea morbiditii abordului endocsopic ncancerul vezical non-invaziv fiind unul dintre obiectivelemajore ale noilor tehnici destinate tratamentului acesteipatologii.

Studiul extensiv al lui Collado, efectuat pe un lot de2821 de pacieni, descrie complicaiile rezeciei monopolarestandard: o rat de sngerare de 2,8%, perforaii vezicaleaprute n 1,3% din cazuri, o rat de reintervenie de 2,7%i un procent de 3,4% de pacieni cu sngerri importantela care au fost necesare transfuzii de snge (5).

Absena acestor complicaii n studiul nostru demonstreazsigurana crescut a VBP-TV. Perioada de cateterizare post-operatorie a fost i ea mai lung pentru TURV (5 zile fa de2,3 zile n studiul nostru).

Un alt factor important este reprezentat de abordul tumo-rilor mari, a cror rezecie endoscopic este frecvent asociatcu rate importante de sngerare, timp operator prelungit, vizibilitate redus i un procent semnificativ de complicaii. ncursul rezeciilor pentru tumori mai mari de 3 cm, Colladoraporteaz o rat a complicaiilor de 6,7% (5).

Poate c unul din cele mai importante beneficii ale VBP-TV este reprezentat de posibilitatea vaporizrii rapide a uneimari cantiti de esut tumoral n condiiile unei sngerriminime. Pe de alt parte, esutul prelevat n vederea examenu-lui anatomopatologic a fost adecvat att din punct de vedercalitativ ct i cantitativ, prezena fibrelor musculare n fiecarecaz n parte permind o stadializare tumoral corect.

n ceea ce privete urmrirea postoperatorie, Guney icolaboratorii, pe un lot de 641 de pacieni urmrii pe operioad de 10 ani, relateaz o rat de recidiv la 3 luni de 21%(6). O analiz combinat a 7 studii EORTC, realizat de Brausipe 2410 pacieni cu tumori vezicale non-invazive, evidenia orat de recidiv la 3 luni de 13,1% (7). n lotul de fa, rata derecidiv la 3 luni a fost de 15,6%, comparabil cu cea a TURV.

n aceeai meta-analiz, rata recurenelor ortotopice a fostde 8,7% n timp ce recidivele cu sediu heterotopic au fostntlnite n 3,2% din cazuri. De asemenea, procentul de recidiv la 3 luni, n care s-au semnalat att tumori ortotopicect i heterotopice a fost de 3,7% (7).

n studiul nostru, am nregistrat o rat de 3,1% derecurene ortotopice, un procent de 10,9% de recidive hetero-topice, i un singur caz (1,6%) de recurene multiple, cu sediuatt ortotopic ct i heterotopic. Aceast inversare a raportuluidintre recidivele ortotopice i heterotopice ntre cele doustudii sugereaz o rat superioar de succes n ceea ce priveteablaia tumoral complet la prima intervenie n cazul VBP-TV.

Divrik i colaboratorii, ntr-un studiu care analizeazrecurenele pe termen scurt, survenite dup TURV, raporteazun procent de recidiv de 20% n cazul pacienilor diagnosti-cai iniial cu o singur tumor, mai mic de 3 cm, n timp cen cazul pacienilor cu tumori unice mai mari de 3 cm, sau ncazul tumorilor multiple, rata de recidiv a fost de 37% (8). nstudiul nostru, aceste rate de recidiv au fost de 6,7% i,respectiv, de 18,4%. Astfel, VBP-TV dovedete rezultate onco-logice satisfctoare, inclusiv n cazul abordului tumorilor demari dimensiuni sau tumorilor multiple.

ConcluziiConcluzii

Putem concluziona c VBP-TV pare a reprezenta o metod detratament endoscopic promitoare n cancerul vezical non-invaziv. Metoda demonstreaz o bun eficien, o morbiditateredus i o recuperare postoperatorie rapid att n comparaiecu rezecia bipolar ct i cu rezecia monopolar.

Cu toate acestea, vor fi necesare studii ulterioare care sanalizeze rezultatele pe termen lung i viabilitatea general ametodei.

Eficacitatea remarcabil n vaporizarea esutului tumoral,vizibilitatea excelent, sngerarea redus intra- i postoperato-rie, perioada redus de cateterizare postoperatorie i de spitalizare, rata mic de complicaii precum i eficiena onco-logic reprezint argumente puternice n favoarea acestei noitehnici.

BibliografieBibliografie

1. Herr HW. Early history of endoscopic treatment of bladdertumors from Grunfeld's polypenkneipe to the Stern-McCarthyresectoscope. J Endourol. 2006;20(2):85-91.

2. Babjuk M, Oosterlinck W, Sylvester R, Kaasinen E, Bohle A,Palou J. Guidelines on TaT1 (Non-muscle invasive) BladderCancer. European Association of Urology Guidelines, 2009edition:1-20.

3. Puppo P, Bertolotto F, Introini C, Germinale F, Timossi L,Naselli A. Bipolar transurethral resection in saline (TURis):outcome and complication rates after the first 1000 cases. JEndourol. 2009;23(7):1145-9.

4. Reich O, Schlenker B, Gratzke C, Tilki D, Riecken M, StiefC, et al. Plasma vaporization of the prostate: initial clinicalresults. Eur Urol. 2009 May 26. [Epub ahead of print]

5. Collado A, Chchile GE, Salvador J, Vicente J. Early complications of endoscopic treatment for superficial bladdertumors. J Urol. 2000;164(5):1529-32.

6. Guney S, Arisan S, Sonmez C, Ergenekon E. The evaluation of recurrence rates within the first year for Ta T1 low and intermediate transitional carcinoma of the bladder to change theroutine follow-up cystoscopies. Eur Urol. 2009; Supl 8:579.

7. Brausi M, Collette L, Kurth K, van der Meijden AP, OosterlinckW, Witjes JA, et al. Variability in the recurrence rate at first follow-up cystoscopy after TUR in stage Ta T1 transitional cellcarcinoma of the bladder: a combined analysis of seven EORTCstudies. Eur Urol. 2002;41(5):523-31.

8. Divrik T, Yildirim U, Erolu AS, Zorlu F, Ozen H. Is a secondtransurethral resection necessary for newly diagnosed pT1bladder cancer? J Urol. 2006;175(4):1258-61.

223