Cancerul Hepatic Primar

8/12/2019 Cancerul Hepatic Primar

1/18

Cancerul hepatic primar dispune departicularitiepidemiologo-geografice.

Sunt regiuni cu incidennalt (Extremul Orient, Siberia) i foarte nalt (Africa). n

acelaitimp n unele regiuni CHP ocup unul din ultimele locuri n structura

oncologic (Europa, SUA). n Moldova CHP ocup un loc similar cu nivelulincidenein Europa, poate ceva mai nalt din cauza factorilor etiologici mai frecveni

i constituie circa 3-3,5% din structura oncologic a tarii. De rnd cu aceast

incidenCHP n Moldova se afl ntr-o cresterepermanent. n ultimii 10-15 ani

numrul bolnavilor a crescut de 3-3,5 ori. Cancerul hepatic primar este definit ca o

aglomerare de celule cu morfologie anormala, care apar la nivelul ficatului si cresc

rapid cu formarea diferitor mase, numite tumori. Cauzele principale ale dezvoltriiCHP sunt consecinele epidemiilor virale, care bntuie in Moldova, fiind factor

etiologic principal prin filiaia bine-cunoscut: hepatita virala hepatita cronica

cirozacancer hepatic. In 7075 % din numrul de cazuri, CHP se dezvolta pe un

ficat cirotic. Alt particularitate const n depistarea tardiv a bolnavilor datorit

evoluieiaccelerate a procesului i perioadei ndelungate de evoluieasimptomatic.

Afar de aceasta n 65-70% CHP evolueaz sub form nodular cu afectarea ambilorlobi, ceea ce exclude orice interveniechirurgical radical (cu excepia

hepatectomiei cu transplant). Singura metod de tratament eficient este tratamentul

chirurgical radical, care poate fi aplicat la circa 10% din totalul bolnavilor depistai.

Toate cele enumerate sunt cauza supravieuirii joase a bolnavilor de CHP pn la 6

luni.

Epidemiologie

Factorii fiziologici de risc:

Variatiile etnice; Sexul si vrst:1.Sexul masculin, in ariile cu incidenta inalta raportulbrbai/femei este de

3,6/1 in medie, in cele cu incidenta intermediara de 2,4/1. Cauzele riscului mai inalt


2/18

la barbati sint: expunerea inegala la virusurile hepatice si la factorii toxici ( alcoolul,

fumatul, micotoxine ), efectul trofic al androgenilor.

2.Grupele de vrst.Factorii patologici de risc :

Virusurile hepatice:1.Virusul hepatitei B, riscul de a dezvolta cancer hepatocelular este substanial

crescut lapacieniicu ciroza hepatica B. Daca lapurttoricronici incidenta anuala

variazintre 0,40,6 %, la bolnavii cu ciroza virala B incidenta anuala depete

2%. Confeciacu virusul hepatic D creste de trei ori riscul apariieicirozei si in

consecina cancerului hepatocelular lapurttoriide virusul hepatitei B;

2.Virusul hepatitei C, la bolnavii cu cancer hepatocelular s-a depistat prezentaatt a anticorpilor anti-VHC cit si a ARN-VHC. Studiile epidemiologice arata ca

infeciavirala C creste riscul cancerului hepatocelular de 25 de ori.

Alcoolul, cu doua efecte de aciune, prin efectul direct (efectul toxic), cit siprin efectul indirect (prin promovarea cirozei, care ulterior duce la cancer

hepatocelular). Riscul de cancer hepatocelular la alcoolici creste linear, paralel cu

consumul de alcool, la un aport mai mare de 60 g/zi. Alcoolul si infeciavirala C au

efect sinergic, prezenta infecieivirale C crescnd de 2 ori riscul determinat de

consumul izolat de alcool.

Carcinogenii chimici ( micotoxine, hormoni androgeni). Hepatita cronica si ciroza hepatica, incidenta cancerului hepatocelular pe

ciroza este foarte variata in funciede etiologia cirozei.

Incidenta cancerului hepatocelular la bolnavii cirotici (Craig JR, 2003)

1.Incidenta inalta ( > 15 % ) Hemocromatoza; Ciroza virala C; Ciroza virala B;


3/18

Ciroza alcoolica si virala C.2.Incidenta intermediara ( 5-15%) Ciroza alcoolica, frinfeciavirala C; Ciroza criptogena.3.Incidenta sczut(


4/18

regenerative consecutive, exprimate prin cretereatitrului de - fetoproteina par a fi

cei mai importanifactori care stimuleazcarcinogeneza hepatica. Tot in acest

moment se produce activarea factorilor de crestere ( IGF II; TGF ; EGF ), secreia

de citochine si producerea de radicali liberi, care conduc in cele din urma la instalareacirozei, cu progresare spre cancer hepatocelular.

Mecanismele directe, genele care pot fi implicate, se grupeazin:

gene care regleazrspunsulla alterarea ADN-ului ( calea p53 ); genele implicate in controlul ciclului celular sau gene care codifica proteinele

implicate in reglarea fazei G1 a ciclului celular ( calea genei retinoblastomului RB1:RB1, p161NK4A, ciclina D);

gene implicate in inhibiiacreteriisi in apoptoza ( calea factoruluitransformator ale creteriiTGF , manozo-6-fosfat), receptorul factorului de crestere

insulin-like ( SMAD2, SMAD4 );

gene responsabile pentru interaciuneaintercelulara si transduciasemnalului (calea APC/-catenina: APC, -catenina, E-caderina ).

Schimbrileprin care trece o celula in cazul carcinogenezei hepatice snt

iniialin stadiul de focus, acesta in nodul, iar in final se ajunge la cancer. Procesul se

desfoarin trei etape:

1.Iniierea, reprezinto modificare la nivelul esutului aprutaca urmare aexpunerii la factorii carcinogeni. Are doua faze: generarea de leziuni biochimice si

moleculare si fixarea uneia sau mai multor modificribiochimice ntr-o clona de

proliferare celulara;

2.Promovarea, este procesul prin care un esut iniial (celule iniiale) dezvoltaproliferari focale (noduli);

3.Progresia, presupune producerea de factori de crestere si stimularea expresieioncogenelor, una sau mai multe proliferari focale, ca noduli evoluind incet spre

neoplasm.


5/18

Morfopatologie

Din punct de vedere macroscopic cancerul hepatocelular se clasifica in treitipuri lezionare, in funciede tipul de crestere, raportul cu parenchimul nconjurtorsi

de numrulde leziuni tumorale:

Tipul expansiv se prezinta ca o masa tumorala unica, adesea delimitata de ocapsula fibroasa si creste prin expansiune. Tumorile fiice din restul parenchimului se

produc prin nsmnarepe cale portala. Tipul expansiv, masiv este grevat de riscul

rupturii tumorale si instalriihemoperitoneului. Tipul infiltrativ, are margini tumorale rudefinite si consta in prezenta de

noduli tumorali, de dimensiuni variabile, care se intercaleazin parenchimul hepatic.

Tipul multifocal, consta in prezenta unor noduli multipli, de dimensiuniaproximativ egale. Cnd nodulii snt numeroisi diseminaiin tot ficatul, realizeaz

tipul difuz.

Dupgradul de diferenierehistologica se cunosc urmtoareletipuri de

carcinoame hepatocelulare:

bine difereniat; moderat difereniat; slab difereniat.Din punct de vedere histologic se pot individualiza mai multe tipuri: tipul trabecular (sinusoidal); tipul pseudoglandular (acinar); tipul cu celule clare; tipul anaplastic; carcinom hepatocelular schiros sau sclerozant.


6/18

Celulele tumorale snt asemntoare hepatocitelor normale, au distribuie

trabeculara si uneori coninglicogen si bila. Tumora nu coninestroma intercelulara,

celulele tumorale participnd la delimitarea spatiilor vasculare. Celula tumorala are

forma poligonala, ocazional putnd lua aspect gigantic-atipic, in general fiind maimic dect hepatocitul normal. Citoplasma este eozinofila putnd deveni bazofilica cu

cretereamalignitii. Nucleii snt hipercromi si au dimensiuni variabile. In

aproximativ 15% de cazuri pot fi gsiteincluziuni rotunde, PAS- pozitive, rezistente

la diastaza, mai ales lapacieniicare au nivel ridicat de -fetoproteina. Metastazarea

intrahepatica se face pe cale venoasa (portala si hepatica) si prin invazia cailor biliare.

Metastazarea extrahepatica se produce pe cale hematogena, limfatica si diseminareperitoneala.

Tabloul clinic

Manifestrileclinice snt diferite in dependenta de prezenta sau absenta

cirozei, ca boala de fon pe care se dezvolta cancerul hepatocelular. Simptomele

subiective snt nespecifice si consista in tulburridispeptice: inapetena, anorexie,

dispepsie de dismotilitate, vrsturi, sindromul dolor, localizat in hipocondru drept

sau epigastral, durerea se instaleazbrusc si este de intensitate mare, cu iradiere in

umruldrept si se datoreazunei sngerrispontane in tumora. Tumorile mari si

situate subcapsular se pot rupe si pot provoca hemiperitoneu, cu debut asemntor

abdomenului acut. Semnele obiective au valoare diagnostica superioara:

hepatomegalie globala sau circumscrisa, cu dezvoltare rapida, consistenta crescuta,

cartilaginoasa, cu suprafaaneregulata, sensibila spontan sau la palpare. Pe aria

hepatica se poate percepe suflu arterial, prin cretereadebitului arterial si variaieide

calibru ale arterelor hepatice prin stenoze sau frectura. Icterul este rareori primul

simptom, apariiasa se explica fie prin progresiunea cirozei, ca boala de fon, fie prin

mecanism obstructiv, prin compresiunea cailor biliare de ctretumoare, metastaze in

hilul hepatic sau diseminare prin invazia cailor biliare sau prin hemobilie.

Splenomegalia se explica in cadrul cirozei, fie prin tromboza de vena porta.


7/18

Hemoragia digestiva superioara poate aprea in cadrul ciroze, prin tromboza sau

invazia tumorala a venei porte sau in cadrul unui sindrom Budd-Chiari, prin tromboza

venelor suprahepatice.

Ultrasonografia

Prima aplicare imagistica a fost realizata de Karl Dussik-neurolog si fratele sau

Friderich-fizician in 1937, in detectarea tumorilor cerebrale. Aceasta a fost primul pas

medical important in imagistica cu ultrasunete. In continuare au urmat mbuntirisi

perfecionriin imagistica cu ultrasunete. Metoda se folosetein diagnosticul multor

patologii ale organelor interne, in special in patologiile ficatului.Neoformaiunilemai

mici de 1cm nu pot fi depistate la ultrasonografie.

Caracter istica ecograf ica a f icatului in norma : forma ficatului este de con

secionat. In epigastru are forma triunghiulara. Lobul drept aste de 2-3 ori mai

voluminos dect lobul sting. Diametrele normale snt transversal 20-30 cm, antero-

posterior de 10-21 cm, vertical de 7-15 cm. Ecogenitatea parenchimului hepatic este

medie, ceva mai ecogena dect pancreasul. La strbatereaparenchimului hepatic seproduce o uoaraatenuare a ultrasunetelor.

Diagnosticul ecografic de tumora cuprinde modificriale parenchimului hepatic

(dimensiuni, contur, ecostructura), precum si modificriale formaiunii tumorale.

Sensibilitatea ecografica in diagnosticul tumorilor hepatice variazintre 72-95 % si

performanta metodei depinde de examinator, aparat, dimensiunile si consistenta

tumorii. Cancerul hepaticforma masiva, prezinta o formaiune, care poate atingemari dimensiuni, fiind unica sau cu metastaze intrahepatice. Delimitarea tumorala

poate sa fie neta, ncapsulatsau poate sa fie marcata printr-un halou peritumoral.

Deseori delimitarea tumorii este imprecisa, ceea ce face ca aprecierea tumorii sa fie

dificila. Haloul peritumoral de regulsugereazexistenta unei tumori maligne.

Structura tumorala este neomogena si nu exista relaieintre structura ecografica si

gradul de difereniere. Structura omogena apare rar, in asemenea cazuri apardificulti in diagnosticul diferenialcu angiom hepatic, chistul hidatic. Ascita


8/18

faciliteazilustrarea tabloului ecografic, imaginea devine mai clara, mai

demonstrativa. Cancerul hepaticnodular, se prezinta sub forma de noduli numeroi,

cu dimensiuni variabile cu consistenta parenchimatoasa. Dispersia nodulilor este

neomogena. Diagnosticul diferenialcu cancerul metastatic este dificil. Diferenierease face in baza explorriivasculare codificata color, care evideniazsemne de

hiperirigatie tumorala, ceea cepledeazin favoarea tumorii primare. Cancerul hepatic

difuz are un aspect foarte neomogen. Nu se poate pune in evidenta formaiuni

tumorale distincte. Diagnosticul diferenialcu ciroza este foarte greu de fcutnumai

pe criteriile ecografice. In asemenea cazuri trebuie avut in vedere tabloul clinic.

Scintigrafia

Scintigrafia poate orienta diagnosticul patologilor hepatice prin evidenierea

captriiizotopului la nivelul ficatului, al splinei si al sistemului reticulo-endotelial.

Ideea obineriiimaginei a unui organ intern ii aparinelui B. Cassen si colab., care a

fost realizata practic in 1957. Avnd la dispoziieun singur preparat radioactiv ( I),

care se capta de glanda tiroida. Treptat pe msuraextinderiiposibilitilortehnice,

perfecionarea aparaturii, producerii preparatelor noi radioactive pe care le putea

capta si alte organe. Metoda a nceput sa fie folosita si in investigaiileficatului,

splinei,plmnilor, scheletului. Scintigrafia prezinta informaiidespre nivelul captrii

preparatului in organul respectiv si despre caracterul acestei captri. Calitatea

scintigramei depinde de un sir de factori : sensibilitatea aparatului, cantitatea injectata

a preparatului radioactiv, situaiaanatomica a organului, care urmeazsa fie

investigat,particularitileprocesului patologic. Proprietilecelulelor reticulo-

endoteliale ale ficatului de a sustrage radiocoloizii injectaiintravenos, snt folosite

pentru a obineimagini ale ficatului si pentru unele evalurifuncionaleale acestuia.

Radiocoloiizi injectaisnt fixaiinproporiede aproximativ 85 % de celulele

reticulo-endoteliale hepatice. Cel mai utilizat radiocoloid utilizat astzieste Tc99 cu

un timp de njumtirede 6 oretimp suficient pentru derularea explorriisi cu

energie joasa, frradiaiisecundare beta, care reduc foarte mult nocivitatea iradierii.


9/18

Investigaiase face in decubit dorsal. In condiiinormale ficatul are forma

triunghiulara si marginea inferioara a lui coincide cu rebordul costal. In imaginea

scintigrama se prezinta astfel :

- marginea inferioara a lobului drept pe linia claviculara medie coboarmai jos de rebordul costal drept cu 23 cm;

- marginea inferioara a lobului sting, pe linia mediana cu 3 cm;- marginea laterala a ficatului are aspectul unei linii drepte care sub

unghi drept trece in alta linielinia care limiteazmarginea superioara

a ficatului. Aceasta linie epuinmai ncovoiatdin cauza ca polul

superior al lobului drept e mult mai ridicat comparativ cu lobul sting.

Lobul sting se afla mai sus de procesul xifoid, nsin unele cazuri

coboarcu 23 cm.

Dimensiunile obinuiteale ficatului constituie : pe linia claviculara medie 14,0

1,6 cm, pe linia mediana6,7 1,6 cm, pe marginea costala 3,9 1,0 cm,

diametrul transversal 17,1 0,8 cm. Cancerul hepatic aproape in 100 % de cazuri se

manifesta prin hepatomegalie, cu deformarea conturului lui anatomic natural. In

cazul unei tumori solitare la scintigrama se va prezenta sub forma unei zone reci

dimensiunile si formele creiava depinde de forma si dimensiunile focarului primar.

Certitudinea concluziei depinde de dimensiunile tumorii. Dimensiunile mai mici

prezinta dificultiin concluzie si diagnostic. In cazul cnd focarultumora e

localizata n profunzimea parenchimului la imaginea lui va influenta stratul hepatic

supratumoral sau subtumoral cu o cantitate de preparat radioactiv captat si care se va

suprapune zonei reci a tumorii. In claritatea imaginei influeneaz si deplasrile

ficatului in timpul respiraiei, ceea ce spalmarginile defectului si terg claritatea

imaginei. Tumorile nodulare mari situate adnc in parenchimul hepatic deplaseaz

ficatul in diferite direcii, in dependenta de localizare, deformeazfoarte

demonstrativ conturul lui anatomic natural si prezinta zone reci care nu au captat

preparatul radioactiv.


10/18

Tomografia computerizata si rezonanta magnetica nucleara

TC si RMN se ncadreaz in cadrul tehnicilor de imagistica secionat. Prin

ambele metode se obin imagini bidimensionale ale unei seciuni tridimensionale sau

ale unui volum din organismul uman. Avantajul utilizrii acestor aparate snt: timpul

scurt de examinare, cu posibilitatea achiziionrii a doua sau trei faze vasculare, cu

suspendarea respiraiei, si posibilitatea tridimensionala cu aplicaie, in special in

reconstruciile vasculare. Un rol extrem de important in detectarea leziunilor hepatice

l are examinarea prin RMN cu contrast dinamic. Se obin patru serii de imagini :

- prima serie este formata din imagini native, precontrast;- cea dea doua, la 20 secunde, reprezint faza arteriala sau

presinusoidal si permite decelarea leziunilor hipervasculare, in special

a celor maligne;

- a treia serie e obinut la 40 secunde si reprezint faza porto venoasa;- ultima, la 4 minute, este faza de echilibru sau extracelulara.

In examinarea hepatica RMN seciunile au o grosime de 5 7 mm sau de 45mm, in cazul examinrii dinamice 3D, si snt orientate in plan axial, frontal, si mai

rar in sagital sau oblic.

Contraindicaiile :

- in TC in de caracterul iradiant al metodei si de folosirea agenilor decontrast iodai: graviditatea, lactaia, istoricul de reacii alergice severe

la substanele de contrast, insuficienta cardiaca severa si insuficienta

renala;

- in cazul examinrii RMN: prezenta unor pace maker, este ocontraindicaie absoluta, de asemenea prezenta materialelor metalice

(valve cardiace, proteze, corpi strini metalici), din cauza pericolului la

care poate fi expus pacientul, cit si a artefactelor , care pot afecta


11/18

imaginea. Cooperarea dificila cu pacientul, claustrofobia, sarcina snt

contraindicaii relative.

Computertomografic, nainte de injectarea substanei de contrast

hepatocarcinomul este hipo- sau izodens cu parenchimul, fiind nconjurat de o

capsula peritumoral hipodensa. La administrarea substanei de contrast, acesta este

hipercaptant in faza arteriala si devine hipodens pe imaginile tardive. In detectarea

hepatocarcinomului care apare intrun ficat cirotic, examenul TC are o sensibilitate

sczut. De asemenea pe baza examenului TC nu se poate face diagnosticul

diferenial intre un nodul displazic si un nodul de hepatocarcinom. Din aceasta cauza,

examinarea de elecie in aceste cazuri este RMN. Majoritatea carcinoamelor hepatice

snt hiposemnal T1 si leziuni hipersemnal in secvenele T2, cu excepia acelor leziuni

care conin o cantitate mare de glicogen, care snt hipersemnal T1. Hemoragiile

intratumorale snt hipersemnal T1, iar zonele de necroza snt hiposemnal T1 si

hipersemnal T2. Capsula apare hiposemnal in toate secvenele precontrast. In

examinarea dinamica, cu contrast specific, hepatocarcinomul este hipercaptant in faza

arteriala, la 20 secunde, pentru a deveni hiposemnal in faza tardiva, de echilibru.

esutul fibros al capsulei este hipocaptant, dar cu priza de contrast de durata, fiind

hipersemnal in secvenele tardive. Absenta celulelor Kupffer face ca

hepatocarcinomul sa nu fagociteze particulele de fier, si astfel sa nu capteze

contrastul reticuloendotelial specific. Folosirea acestui tip de agent de contrast este

utila in detectarea nodulilor cu dimensiuni mici (10 mm), dar mai ales in cazuri rare,

in care tumora este hipovasculara, ceea ce o face nedetectabila in secveneledinamice.

Biopsia hepatica

Primapunciebiopsie hepatica a fost efectuata in 1883 de ctrePaul Erlich,

pentru studiul coninutuluide glicogen al ficatului in diabetul zaharat. Mai trziu in1895, Luccatello a utilizatpunciahepatica pentru diagnosticul abceselor hepatice


12/18

tropicale. In mod uzual,punciabiopsie hepatica a nceput sa fie folosita din 1930

pentru diagnosticul afeciunilorhepatice difuze sau circumscrise.

Metodologie:punciabiopsie hepatica se efectueazde obicei,pacienilor

spitalizai. Pacientul este informat despre detaliile gestului invaziv, insistnd-se

asupra beneficiilor, a riscului metodelor si a etapelor in care este necesar o participare

a acestuia (realizarea unei perioade de apnee de circa 10-20 sec) si a celor in care

impactul dureros poate fi mai mare. In condiiilein care orice gest invaziv are

anumite riscuri, este obligatorie obinereaconsimmntuluiscris al pacientului.

Determinarea parametrilor coagulrii(numrultrombocitelor, indicele de

protrombina, timpii de coagulare si sngerare) este obligatorie. Manoperele invazive

snt contraindicate daca indicele de protrombina este sub 30% sau daca numrulde

trombocite este sub 50000/mm. Pacientului i se va monta obligatoriu un cateter

venos si va fi a jeun. Anestezia pacientului trebuie sa fie individualizata. In

majoritatea cazurilor, o anestezie locala plan cu plan, inclusiv a capsulei hepatice cu

xilina 1%-5; 10ml este suficienta. Punciacu ac fin nu necesita, de obicei, o anestezie

locala. Sedarea bolnavului trebuie luata in considerare, avnd in vedere ca frica de

manopera reprezintcauza principala a disconfortului pacientului. De obicei, o

sedare uoaracu preparate de tipul benzodiazepinelor (Diazepam 1-2 fiole,

intramuscular sau intravenos diluat, Midazolam 2-5 mg, diluat, intravenos) asociata

cu administrarea unui antalgic (Tramadol 100mg intravenos sau chiar Mialgin 0,5-1

fiola) asigura att oprotecieeficienta mpotriva durerii, cit si scdereaanxietiisi o

amnezie retrograda.

Tehnica:puncionareaformaiuniitumorale hepatice se face prin ghidarea

ecografica directa ( la mina libera sau cu ajutorul unui dispozitiv de ghidare ataat

transductor) micareaacului fiind vizualizata in timp real. Abordarea se face in

funciede localizarea hepatica a tumorii. Se folosesc ace cu diametrul de 0,8-1,2 mm.

Este preferabil ca fragmentul tisular sa se obinprin 2 pasaje, un numrmai mare de

puncii efectuate in aceeaiedinacrescnd riscul de hemoragie sau de nsmnare


13/18

tumorala. Este recomandabila prelevarea de fragmente din zone diferite ale

formaiuniitumorale; in mod ideal, un eantionar trebui sa cuprindoporiunede

parenchim hepatic sntos. De asemenea se va evita recoltarea de material din centrul

tumorii, unde se afla frecvent, zone de necroza. Duppuncie, bolnavul vapstrapoziiade decubit dorsal timp de 3 ore. Se recomanda, de asemenea, compresiunea

locala pentru celpuino ora dupefectuareapunciei. Parametrii vitali se

monitorizeaz, de obicei, in primele 12 ore post biopsie, frecventa complicaiilor

fiind mai inalta in acest interval. Ecografia este utila nu numai pentru ecoghidare, dar

si pentru detectarea si monitorizarea complicaiilorin special a celor hemoragice sau

septice. Repausul relativ la pat dureaz24 ore.

Indicaiile(in cazul formaiunilorhepatice):

certificarea originii metastatice a unei formaiunihepatice in cazul uneineoplazii cunoscute nainta sau duprezecie;

concluzia morfologica permite diferentierea proceselor maligne de celebenigne;

stabilirea aspectului procesului malign primar sau secundar; stabilirea originii unor metastaze in cazul in care tumora primara nu e

cunoscuta;

selectia metodelor de tratament se afla in corelatie directa cu structuramorfologica a tumorii;

in cazul cind cancerul hepatic a evoluat pe un ficat cirotic, concluziamorfologica a substantei hepatice este absolut necesara, in special in cazul, cind se

planifica un tratament chirurgicalrezectia hepatica;

hepatocarcinomul nerezecabil (tumora multicentrica sau ciroza avansata), inperspectiva instituirii unui tratament chimioterapic sau de ablaiepercutana

(alcoolizare, radiofrecven) sau chemoembolizare;

prezenta unui nodul cu diametrul sub 2 cm pe un ficat cirotic, cu contextclinic si biologic (-1-fetoproteina) negativ sau echivoc


14/18

prezenta unei leziuni sau tumori focale hepatice a creinatura este imposibilde precizat exclusiv prin mijloace imagistice noninvazive (exclusiv in cazul unei

leziuni pe ficat cirotic)

diagnosticul unei formaiunihepatice cu suspiciune clinico-imagistica debenignitate.

Contraindicaiile:

pacientul necooperant; tulburride coagulare; infeciilocale (angiocolite); ascita (ca alternativa, biopsia prin laparoscopie sau pe cale transjugulara); icter obstruciiexprimat (dilataiiale cilorbiliare intrahepatice); tumori bine vascularizate (hemangiom, hepatocarcinom) situat subcapsular.Complicaii:

durerea (epigastrica, in umrul drept , hipocondrul drept); reacie vagala; accidente hemoragice (hemoperitoneu, hemobilie, hematom intrahepatic),

care in cazul formaiunilortumorale sint mai frecvente si au o gravitate mai mare;

peritonita biliara, bilom; (hemo-) pneumotorace, soc pleural; nsmnareatumorala pe traiectul acului de punctie;penetrarea altor viscere abdominale.

Laparoscopia

Este o procedura chirurgicala care sebazeazpe realizarea unui

pneumoperitoneu, care faciliteazvizualizarea viscerelor abdominale cu ajutorul unui

laparoscop cuplat la o camera video. Ea constituie punctul final in diagnostic, atunci

cnd mijloacele de explorare neinvaziva au fost epuizate. Laparoscopia permite


15/18

examinarea directa a unor organe abdominale: cele doua treimi mediane ale lobului

drept hepatic, ntreaga suprafaanterioara a lobului sting hepatic, suprafaa

inferioara a celor doi lobi hepatici, marginea anterioara hepatica,priale

ligamentului falciform si ale diafragmului, vezicula biliara, peritoneul siprialeintestinului subire, stomac, ale intestinului gros, splina este vizibila de regula cnd

este mrita. Laparoscopia permite examenul macroscopic si faciliteazbiopsierea

leziunilor, nsmnareasi aspirarea lichidului ascitic sau puroiului din abcesele

hepatice.

Indicaii:

diagnosticul si monitorizarea evoluieihepatitelor cronice; diagnosticul stadiilor incipiente ale cirozei biliare primitive, bolii Wilson,

hemocromatozei;

diagnosticul cirozei hepatice, atunci cnd aceasta nu evolueazcu semne dehipertensiune portala evideniabilprin alte metode;

stabilirea etiologiei unei hepatomegalii atunci cnd prin celelalte explorrinus-a realizat aceasta (steatoza hepatica de cauza neprecizata);

evaluareapacienilorcu probe hepatice anormale (citoliza, colestaza) la carenu s-a putut stabili o cauza;

evaluarea unei hipertensiuni portale neexplicate; analiza unui ficat tumoral cnd explorrileimagistice mpreuna cu biopsia

ecoghidata nu au putut stabili diagnosticul;

aprecierea rezecabilitaiihepatocarcinomului; diagnosticul ascitelor de cauza neprecizata; diagnosticul splenomegaliei; diagnosticul cancerului vezicii biliare; evaluarea transplantului hepatic.Contraindicaiileabsolute:


16/18

decompensarea cardiaca; disfunciarespiratorie severa; infeciisevere ale peretelui abdominal.Contraindicaiirelative :

tulburrisevere de coagulare, necorectate; aderente multiple post-interveniechirurgicala; hernii mari ale peretelui abdominal sau ale diafragmului; sarcina avansat.

Pregtireapacientului : pacientul trebuie sa fie informat asupra executrii

metodei, si asupra complicaiilorposibile. Preoperator se analizeazantecedentele

medico-chirurgicale, tratamentele efectuate si existenta unor reaciialergice la

medicaiaprimita. Se recolteaz: coagulograma, hemoleucograma, urograma,

glicemia si electroliii. Se efectueazradiografia toracica si electrocardiograma.

Explorarea laparoscopica se efectueazin sala de operaie. Regiuneaperiombilical

trebuie epilata, iar ombilicul va fi dezinfectat cu un tampon mbibat cu soluiedeRivanol 3% aplicat cu 12 ore nainte de intervenie. Examinarea se efectueaz

totdeauna a jeun, postul preoperator fiind recomandat pentru prevenirea greurilor

si vrsturilor. Utilizarea sondei nazogastrice si urinare scade riscul lezriistomacului

si vezicii urinare in timpul examinrii. Pielea abdomenului este dezinfectata cu un

dezinfectant standard, iar gambele se nfoarcu un bandaj elastic. Pacientul este

aezatcit mai confortabil, cu protejarea punctelor de contact ulnare si este asiguratprin chingi si suporicare sapermitschimbrifrrisc alepoziieimesei. Va exista

pregtito trusa pentru interveniiclasice, pentru situaiicare necesita conversia la

chirurgie convenional.

Instrumentarul, utilizat in laparoscopia diagnostica snt : acul veress, trocare de

10 mm, ace pentru recoltarea biopsiilor, trocar de 5mm, pensa de prehensiune, crlig

electrod, canula de splare-aspirare.


17/18

Anestezia generala are cteva avantaje fata de cea regionala si locala :

intubaiatraheii permite controlul caii aeriene siproteciampotriva aspiraieiconinutuluigastric;

utilizarea miorelaxantelor va asigura o camera de lucru mai mare cu o maibuna vizualizare a organelor abdominale;

modificrilerespiratorii produse prin insuflarea de CO2 in cavitateaabdominala pot fi mai eficiente corectate prin meninereaunei ventilaiisi a unei

oxigenriadecvate.

Sensibilitatea ultrasonografiei si a computer tomografiei in detectarea leziunilorhepatice maligne este destul de ridicata. Acurateeadiagnostica este limitata de faptul

ca aceste metode nu vizualizeazleziuni mai mici de 1 cm. Carcinomul hepatocelular

se caracterizeazprin aspecte ecografice si computer tomografice tipice. In cazurile

atipice biopsia hepatica ghidata poate preciza diagnosticul. Laparoscopia rmne

indicata pentru stabilirea rezecabilitaiihepatocarcinomului cu toateposibilitile

imagistice, 40-70% dinpacienicu neoplasme hepatice au in momentul intervenieio

tumora nerezecabila. Laparoscopia are o sensibilitate ridicata in descoperirea

leziunilor situate de a lungul marginii hepatice, a leziunii peritoneale si a cirozei

hepatice nedecelate prin alte metode. Laparoscopia are o sensibilitate de 78% si o

specificitate de 100% in aprecierea rezecabilitaiihepatocarcinomului. Forma masiva

a cancerului hepatic prima se caracterizeazprin urmtoareleparticulariti: cancerul

se prezinta sub forma unui nodul masiv, ocupa o regiune marcanta a lobului, care

apare mult mritin volum de consistenta sporita la palparea instrumentala, cu

marginile rotunjite, culoarea tumorii albicioasagri, mai rar glbuiebruna, uneori

poate avea o nuana verzuie datorita coninutului de bila.Forma nodulara cea mai

frecventa se prezinta prin noduli multipli la suprafaaficatului de diferite dimensiuni

nsntotdeauna mai mici ca in formele masive. Nodulii tumorali pot fi de diferite

culoride la grialbicios pina la brun. Culoarea nodulului depinde de gradul de

modificare si grosimea stratului parenchimatos al ficatului care l acoper. Cnd


18/18

nodulul in evoluialui atinge suprafaaficatului capsula Glisson se ngroa, stratul

parenchimatos se subie, vasele sanguine la baza nodulului puinse dilata si treptat se

subiespre apexul lui. In asemenea cazuri nodulul are culoare gri, albicioasapuin

glbuie. Pe msura evoluieiprocesului se schimba si culoare nodulilor. Consistentanodulilor tumorali depinde de starea lor in procesul evoluiei. Daca evoluianu a atins

stadiul descompunerii si necrozei. Consistenta nodulilor la palparea instrumentala va

fi dura. In cazul de destruciesau hemoragie intranodularconsistenta va fi moale,

elastica, cu fluctuaii. Difereniereaunui cancer hepatic primar de un cancer

metastatic, pe baza doar a tabloului laparoscopic prezinta dificultiserioase. Cu toate

acestea exista uneleparticularitispecifice fiecruiproces : in cazul canceruluihepatic primar nodulii au forma sferica, regulata, in timp ce un nodul metastatic are

forma unui ombilic sau crater ( forma de plnie). Tumorile ficatului fie primare, fie

secundare, in primul rnd dau metastaze in ficat, tabloul vizual al nodulilor tumorali

in asemenea cazuri poate purta trsturicomune, caracteristice si pentru un proces si

pentru altul. Concluzia definitiva rmnein sarcina examenului histologic care cu

certitudine poate determina caracterul procesului tumoral. Referitor la formainfiltrativsau difuza a cancerului hepatic primar numai histologic se poate depista.

Cancerul Hepatic Primar

Documents

Transcript of Cancerul Hepatic Primar