Cancerul cervical

In S.U.A cc.cervical este al- 6- cancer la femei si al 2-lea in Romania dupa cancerul de san.In lume este pe primul loc ca si afectiune carcinoasa,cu aproximativ 500.000 de cazuri noi. Factori de risc:-nivel socio economic scazut -varsta 45-55 de ani -femei cu mai multi parteneri sexuali -prostitutia -relatii sexuale precoce -infectii cu HPV sau HSV 2 -rasa neagra are o incidenta crescuta -la evrei incidenta scazuta -fumatul creste riscul -nu este intalnita la virgine(probabil boala se transmite sexual) Precursorii cancerului squamo-celular| Testul Babes-Papanicolau a contribuit-semnificativ la scaderea incidentei cancerului cervical. -leziuna in care intreaga grosime a epiteliului este formata din celule nediferentiate este denumit- carcinoma in situ-. -termenul de displazie este folosit pentru alte starii precanceroase:denumite CIN(cervical intraepthelial neoplasia):CIN 1– displazie usoara CIN 2- displazie moderata CIN 3- displazie severa

Aspectul macroscopic-initial epiteliul scuamo-celular nu prezinta nici o caracteristica care sa il diferentieze fata de epiteliul normal scuamos;aplicarea de solutie iodata (testul Schiller)coloreaza mucoasa normala in maro, in timp ce mucoasa afectata nu se coloreaza, din cauza glicogenului insufficient. Nu toate testele Schiller positive reprezinta –leziuni maligne-,majoritatea reprezinta laziuni benigne ca ectropion leukoparakeratoza.CIN se afla de obicei la nivelul jonctiunii epiteliale scuamoase cu epiteliul columnar endocervical. Caracteristici microscopice-diagnosticul histologic este instrumentul de diagnostic definitive :modificarile nucleare sunt semnel caracteristice ale neoplaziei pleiomorfismul nuclear,hipercromatismul,multinucleismul,mitozele . -invazia-de la locul de origine CIN se raspindeste la suprafata epiteliului ,inlocuieste epiteliul endocervical, si doar incapacitatea lui de a strabate membrane bazala deosebeste CIN gr III (carcinoma in situ) de cancerul invaziv.

Alte schimbarii-in stratul bazal al epiteliului dispare aranjamentul in palisade,celulele cresc la intimplare ,stratul bazal in loc sa aiba grosimea unei cellule are mai multe celule.O alta anomalie este cornificarea suprafetei epiteliale

Caracteristici citologice: Frotiul Papanicolau este cel mai larg raspindit pentru detectia neoplaziei.per-total rata fals negativa este de la 10% la 35%,indeosebi cand secretiile seroase sau seropurulente diminueaza preparatul citologic. -CIN gr I-<10 % cellule atipice - CIN gr II<20 % cellule atipice -Cin gr III>30 % cellule atipice

Rolul HPV –In ultima decada s-au acumulat mai multe dovezi ce incrimineaza HPV ca agent etiologic al C.Cervical.HPV contine > 60 de subtipuri dintre care cele mai patogene sunt tipurile 16,18,31,45,56 Aceste leziuni produse de HPV pot fi gasite si ca leziuni verucoase ale vulvei, perineului si anusului sau ca si condiloame ale colului si vaginului care pot fi observate cu usurinta cu ajutorul colposcopului.HPV-ul poate fi detectat prin 4 metode:-la microscopul electronic,Imuno-histo-chimic,tehnici de hibridizare moleculara,polymerase chain reaction.Studiile de hibridizare moleculara au aratat prezenta mai multor tipuri de HPV dar in carcinoamele scuamoase in special tipurile 16 si 18. Media de varsta pentru cc.scuamos este de 52 de ani pentru CIN e cu 10 ani mai mica decat la cele cu carcinom invaziv.Pentru ca anomaliile celulare nu prezinta o ulcerare a colului ,pacientele nu prezinta sangerari.60% din pacientele cu carcinom invaziv sunt de obicei asimptomatice Carcinomul intraepitelial poate fi prezent intr-un col ce pare perfect sanatos. Pentru ca tratamentul sa poata fi instituit,specimenul citologic pozitiv trebuie urmat de o biopsie cervicala.Biopsia cervicala cea mai eficenta este realizata printr-o conizatie electrica care cuprinde si jonctiunea scuamo-celulara si portiunea inferioara a canalului cervical. Dezvoltarea Carcinomului invaziv -evolutia CIN urmarita individual este imprevizibila. Progresiunea displaziei este strans legata de gradul de CIN: tranzitia de la displazie spre carcinoma in situ este de 85 luni-displazie usoara 38 luni-displazie moderata 12 luni-displazie severa Recunoasterea bolii in acest stadiu este de o importanta deosebita pentru ca in acest stadiu este posibila o cura completa a bolii. Caracterele histologice ale Cancerului scuamo-celular-este present in peste 90%din cancerele cervicale si poate fi clasificat in 3 gr. Histologice Gr.I- celulele scuamo-celulare bine diferentiate compuse din straturi si cordoane de celule cu citoplasma acidofila,punti intercelulare vizibile si care deseori produc keratina.Formarea perlelor epidermoide este caracteristica pentru aceste tumori bine diferentiate si se gasesc relativ putine mitoze. Gr II-este forma cea mai comuna a cancerului cervical,85% din cancerele scuamoase se incadreaza in aceasta categorie .;se caracterizeaza prin mase si cordoane de cellule scuamoase cu nuclei elongati si citoplasma minima.Puntiile intercelulare si de Keratina nu se formeaza ,numarul mitozelor este mai mare in tesuturile maligne fata de cele normale. GrIII-Tumorile nediferentiate au o rata de cresteref.rapide cu numeroase mitoze si celule aglomerate cu citoplasma putina.

Aspectul macroscopic-Crestera tumorii se poate face in 3 directii. Tumorile exofitice-sunt mai commune decat cele endofitice sau ulcerative.Leziunea poate fi ulcerata sau acoperita cu o suprafata necrotica sau poate fi purulenta,sanguinolenta sau un exudat seros.. Tumora endofitica poate sa determine o largire a colului ,fara o ulceratie sau o aparenta leziune a epiteliului. Exitinderea tumorii poate avea loc spre

1) vagin-extinderea se face spre fundurile de sac si spre peretii vaginului.Daca extinderea se limiteaza la acest nivel si nu implica 1/3 inf a vaginului corespunde stadiului II

2) Extinderea laterala-extensia in lig.cardinale este frecventa; daca tumora nu implica peretele pelvin este IIB

3) Extindera endometriala-cresterea in grosimea endometrului este destul de rara

Extindera limfatica-invazia limfatica apare precoce in cancerul de col uterin.tumora patrunde spre lumenul canalui limfatic si se extinde prin extensie directa.Fragmente subtiri de tumora se desprind si patrund in urmatorul nodul limfatic unde sunt distrusi sau distrug nodulul limfatic .in caz de obstructi emboli tumorali metastazeaza retrograd. Exista o mare variabilitate a invadarii nodulilor limfatici dar cei mai frecvent implicatii sunt cei:paracervicali,hipogastrici,obturatori ,ilaci externi, fiind urmati de ggl sacrati ,ggl iliaci comuni,ggl para-aortici.ggl inghinali. Invazia vasculara-poate aparea chiar si in stadiile incipienta cu toate ca de obicei apare tardiv in stadiile avansate.Arterele sunt invadate rar cele mai multe vase invadate sunt venele si venulele.30% din pacientii decedati au metastaze in ficat ,plamin splina.

Diagnosticul-sangerarile vaginale neregulate sau in afara ciclului sunt de o importanta fundamentala,inclusive sangerarile post-coitale,sangerarile intermenstruale si postmenopauzale. Frecvent pacientii se prezinta la medic pt sangerarii pe cale vaginala anormala cea ce face ca cei mai multi medici sa suspicioneze o leziune ulcerative.Prezenta unei leziuni friabile cere biopsie imediata.

Clasificarea FIGO- -std. 0: carcinomul in situ ,carcinomul intraepithelial -std I: neoplasme ce nu depasesc colul-IA invazie stromala sub 3mm grosime si sub 7 mm latime;IB prezinta IB1 diametrul maxim sub 4 cm,IB2 diametrul maxim mai mare decat 4 cm -std IIA:extensia spre cele doua treimi superioare ale vaginului -std IIB:infiltrarea tesuturilor parametriale -std IIIA-implicarea treimii vaginale anterioare -std III B- infiltrarea peretilor parametriali(prin tuseu rectal) -std IV A-invazia vezicii sau a rectului -std IVB-metastaze la distanta

Frecventa metastazelor este std I-15% II-30 % III-50 % IV->60%Tratamentul-Faza preinvaziva:Pacientii cu curetaj endocervical (-) si biopsie care nu arata invazie pot fi tratati prin metode ablative.Cei cu curetaj endocervical (+) necesita conizatie. Formele incipiente de CIN sunt des indepartate prin biopsiesau ditruse cu electrocauterul Tratamentul cancerului in situ se face in raport cu dorintele pacientei asupra reproducerii si stadiului cervical. Chirurgia este de obicei preferata radioterapiei pentru ca are o morbiditate mai mica.Pacientele la varsta fertile in deplina cunostinta de cauza sub propria raspundere pot face conizatie electrica Crio-chirurgia s-a recomandat pt cancerele incipiente,dezavantajul major este absenta unei piese de anatomie patologica. Distructia neoplasmului cu laser de CO2 are avantajul distrugerii de leziuni mici fara distrugerea de tesut sanatos.Faza invaziva-stadializarea clinca nu corespunde in totdeauna cu limitele bolii.de ex std I are 15 % metstaze microscopice,acest lucru artind importanta tratarii intregului pelvis. Chirurgia si radioterapia sunt principalele metode de tratament al cancerului cervicalCand ambele procedee sunt posibil ele trbuie prezentate pacientei cu avantajele si dezavantajele lor. Decizia se ia in functie de istoricul pacientei operatii anterioare ,boli inflamatorii pelvien ,boli ale sistemului urinar functia hepatica,renala. Chirurgia radicala impune indepartarea uterului, trompelor ovarelor si 1/3 sup. a vaginului, a parametrelor si a celor 4 statii ganglionare:iliaci externi,hipogastrici obturatori si iliaci comuni. Invadarea ggl. Para aortici impune radioterapia cea ce creste complicatiile, dar nu si rata curativa.La pacientii la care radioterapia nu da rezultate si sunt inoperabili se poate practica chimioterapia si imunoterapia. La unele paciente ce prezinta invazie locala,dar nu si metastaze la distanta se poate practica exenteratie pelvina cea ce cuprinde :excizia uterului , vaginului, vezicii a rectului .Aproximati 50% din pacientii special selectati pebtru acest tip de operatie pot sa le fie indepartata boala. Prognosticul bolii-este f.bun pt std incipient descreste de la 85% pt std I la 5-10% pt std.IV.90% din recurente apar in primii 2 ani.Cele mai frcvente locuri pt recurente sunt nodulii paraaortici,ficatul plamanii. Cancerul cervical poate cauza moartea prin :uremie, infectie, hemoragie -Uremia in 60% din cazuri produce moartea .compresia ureterelor de catre tumora determine hidronefroza si pielonefrita. -infectia poate fi un abces pelvian local sau o infectie generalizata produce moartea in 40% din cazuri -Hemoragia produce aproximativ 2-7% din cazurile de deces.

Cancerul cervical in sarcina-este cea mai comuna B..maligna in sarcina -1/34 din pacientele diagnosticate cu cancer cervical sunt gravide la momentul respectiv -simptomul principal este sangerarea care este tratata ca o sangerare din sarcinaIn functie de varsta sarcini si de stadializare se practica tratamentul adecvat: IA1- conizatie urmata de nastere vaginal urmata de reevaluare in post-partum IA2-op.cez urmata de histerctomie radicala IB,IIA op.cez. urmata de histerctomie radicala IIB-IVA-radioterapie( daca fatul e viabil-op.cez. urmata de radioterapie la 2-3 sapt.)

.

Cancerul de endometru-in ultimii ani incidenta acestuia a crescut mult prin cresterea longevitatii populatiei si depistarii mai bune a acestuia.

Semne si simptome:Simptomatologia este dominata de metroragie , care este patognomonica dupa menopauza , o metroragie capricioasa putin abundenta , cu sange negricios si cheaguri. La femeile mai in varsta se poate asocia cu leucoree,de obicei franc purulenta sau amestecata cu sange, urat mirositoare. Ex. gynecologic evidentiaza la examenul cu valve un col macroscopic normal, iod pozitiv prin care pierde sange sau puroi.La TV se simte uter marit de volum,la femeia post menopauza lipsa involutiei este un semn characteristic. Pt. diag. se foloseste Testul Babes-Papanicolau , histeroscopia,QBF-in special.Diseminarea :CE face prin I- vecinatate-pe cale tubara,prin lig. largi,peritoneu II-pe cale hematogene III-peritoneu

Stadializare

Std 0-leziune in situ I-cancerul este limitat la uter IA-histerometrie sub 8 cm I B- histerometrie >8cm II-extins la colul uterin III-extins dincolo de limitele uterului, dar limitat la Pelvis IV A-extensie la vezica sau rect sau in afara pelvisului IV B-metastaze la dist.

Tratament-I - radioterapia este indicata in etapa preoperatorie a stadiilor I-II. Exista aceleasi posibilitati de iradiere ca si la cancerul de col, preferandu-se iradierea endocavitara cu perle de cobalt sau cesiu

Complicatiile- radioterapiei:- stenoza rectosigmoidiana -cistita radica -fistule vezicale sau rectale -perforatie.

II –Trat. Chirurgical este limitat, in std I se practica histerectomie totala cu AB,daca tumora este infiltranta se practica si limfadenectomie.

III-Trat. hormonal ,cancerul de endometru este un cancer hormono- dependent se admin-.Progesteron retard (Delalutin, Farlutal) -19-norsteroizi(Norluton)

Chimioterapia nu se indica la pac. cu neo de corp uterin-

Cancerul de ovar –in 2/3 din cazuri pacientele se prezinta cu boala avansata, deoarece cancerul de ovar este mult timp asymptomatic Etiologia-cancerul de ovar are o etiologie necunoscuta. Factori de risc:-factori hormonali ( nuliparitatea,varsta tanara la prima nastere par sa protejeze impotriva cancerului de ovar) -factori genetici -factori de mediu

Diagnostic - este dificil de facut simptomatologia lui este confuza si inselatoare avand multe simptome digestive Caile de diseminare a cancerului ovarian:-insamintarea peritoneala directa este calea principala de diseminare a cc .de ovar prin penetratrea capsulei tumorale -calea limfatica -caleatrans diafragmatica - calea hematogena Tratament-in stadiile initiale trat. este chirurgical,practicandu-se histerectomie totala cu AB si stadializare chirurgicala. Chimioterapia :ca si monochimioterapie poate fi utilizat Melphalan-per os 5 zile consecutive ,repetat la 28 de zile. 10 % din paciente le care fac mai mult de 12 cicluri vor dezvolta leucemie acuta nonlimfocitara in urmatorii 5- 10 ani

Chimioterapice ca-Cisplatin,Carboplatin,Paclitaxelul(taxol) se pot utilize ca si monochimioterapici

Radioterapie :se face prin radiocoloizi intraperitoneali P32 si iradiere externa a abdomenuluiTratamentul in cazurile avansate cuprinde pe langa cel chirurgical , radioterapic , cel monochimioterapeutic si Chirurgia cito-reductionala primara si polichimioterapia Chirurgia cito-reductionala primara- are drept scop excizarea a cat mai mult din tumora (primara si metastaza) de obicei include Histerectomie totala cu anexectomie totala si AB + omentectomie si rezectia metastazelor de pe suprafata peritoneului si intestinului..Daca excizia metastazelor nu este posibila se urmareste reducera metastazelor pana la un status optim de < 5mm,deoarece cu cat masa tumorala reziduala este mai mica cu atat ea este mai sensibila la terapia adjuvanta. De asemenea Polichimioterapia- -se folosesc diferite regimuri ce include Cisplatin + Paclitaxel -3 sapt. Carboplatin +Pacltaxel-3sapt Cisplatin si Ciclofosfamida-3sapt

Cisplatinul este cel mai efficient chimioterapic, in cancerul de ovar,dar are oto,.neuro,nefro ,toxicitate f. ridicata, motiv pt. care uneori se admin. intraperitoneal scazand toxicitatea.

Imunoterapia-utilizarea Alfa si Gamma interferonului, a citokinelor si a interleukinei-2 se afla inca un studiu si reprezinta o terapie de viitor.

Elementele ingrijirii pacientului bolnav de cancer aparte de strategiile canceroase sunt grupate sub denumirea de ingrijire paliativa. Delimitarea ingrijirii palliative de restul trat. nu este nici clara si nici necesara. Organizarea ingrijirii palliative,variaza dar scopul ei trebuie sa fie accesul tuturor pacientiilor in mod egal, la asigurarea ingrijirii,asigurarea confortului ,autonomiei si in special al demnitatii pacientului. In general, trat. anticanceros ofera cea mai buna sansa de diminuare a simptomelor,daca pacientul este un “responder” dar calitatea vietii unui “non-responder” este mai rea decat a unui pacient netratat. In aceasta faza a bolii simptomele sunt subiective, o pacienta cu durere severa poate sa nu arate nici un semn de suferinta cu toate ca unui confident apropiat ii poate marturisii.

Anumite simptome ca de ex. sangerarea vaginala pot cauza suferinte emotionale dar alte simptome mult mai grave ca de ex. constipatia nu au acelasi efect asupra emotilor pacientei. Simptomele abdominale-date de compresia si disfunctia stomacului,intestinelor Simptomele pelviene-date de presiunea si infiltarea vezicii si a ureterelor,rectului si a nervilor. Simptome perineale-dureri la perineu apar cel mai frecvent la defecatii ,mictiune si la ulceratii Simptome pulmonare.-ca si dispneea sau tusea

Simptome sistemice-ca si oboseala si depresiaSimptomele pot sa preceada aparitia semnelor sau dovezilor pe radiografie.( De ex. infiltareaa plexurilor lombosacrate)

Managementul durerii are 4 pasii:

1)reducera stimulilor daunatori la periferie (reduce the noxious stimulus at the periphery)2)Sa se mareasca pragul durerii3) Folosirea dozelor corespunzatoare de droguri 4)Recunoasterea durerii neurogene si tratarea corecta a ei

-In cazul durerii det. de metastazele osoase, si care det. elib. de prostaglandine se admin. AINS-IN CAZ DE SPASME MUSCULARE SE Administreaza. Relaxante musculare ca de ex. DiazepamIn practica opioidele cu potenta redusa (codeina) sau cele cu potenta mare (morfina ) se asociaza cu aspirin sau acetoaminofenona..Admin .opioidelor se face regulat.Cand durerea este neurogena un opioid si un AINS,trebuie admin. cu un antidepresiv triciclic, anticonvulsivant sau corticosteroizi.

. Asigurarea demnitatii , intimitati linistii pacientului care este pe moarte se realizeaza cel mai bine prin controlul précis al simptomelor. In cazul pacientiilor muribunzi se prefera sedarea, in cazul pac. agitate si care delireaza Membrii familiei trebuie instruiti sa ii acorde sprijinul necesar pacientului ,dragostea de care acesta are nevoie, acest lucru crescand inyimitatea pac. si diminueaza sentimental de neajutorare al familiei Ingrijirea paliativa este o preocupare care imbogateste viata chiar si in fata pasului final comun tuturor oamenilor ,care este moartea.