Cancerul antral

Cancerul antral

Am examinat bolnavul , in varsta de , de profesie , din mediul , internat in clinica chirurgie in urma cu , prezentand dureri epigastrice, varsaturi portprandiale, regurgitatie de plenitudine epigastrica imediat postprandial, scadere ponderala, astenie fizica marcata. Pacientul este fumator si consumator ocazional de alcool.

Din antecedentele pacientului , heredocolaterale si personale patologice sunt de retinut urmatoarele : suferinta actuala a debutat aparent in urma cu 2-3 luni cand pe fondul unei stari de astenie si oboseala marcata au aparut dureri cu localizare epigastrica, dureri ocazionate de ingestia alimentara, ele aparand la aproximativ o ora postprandial. Durerile erau de intensitate moderata, durau 1-2 ore si nu cedau la administrarea de antalgice uzuale. Ulterior au aparut varsaturile, semitardive postalimentare care faceau ca durerile sa cedeze. Bolnavul afirma o retentie pronuntata in a se alimenta, anorexie selectiva pentru carne si paine si o scadere ponderala de aproximativ 7-8 kg in ultimele 2 luni.Examenul clinic imi evidentiaza un bolnav afebril, cu stare generala mediocra, tegumente palide, normo (sau hipo) ponderal, echilibrat neuropsihic.

Examenul fizic abdominal cu bolnavul in decubit imi evidentiaza prezenta unei zone de impastare cu sediul epigastric, dureroasa la palpare profunda. In rest, abdomenul este suplu, nedureros, cu diametrul prehepatic pe linia medioclaviculara dreapta de aproximativ 12 cm, marginea inferioara a ficatului sub rebordul costal drept, splina nepalpabila in inspir profund. Cu bolnavul in ortostatism, examinarea nu aduce informatii suplimentare. Zonele herniare indemne. TR normal pe segmentul accesibil tuseului. Organe genitale externe normale.

Pe baza examenului clinic si anamnestic am banuit o suferinta digestiva inalta, cu localizare gastrica.

Pentru precizarea diagnosticului si stabilirea configuratiei biologice actuale a pacientului am solicitat o serie de investigatii paraclinice. Dintre cele biologice sunt de retinut HB= , Ht= , Nr. Leucocite= , coagulograma, glicemie, uree, sumar de urina. Mi-ar fi fost utile si rezultatele proteinemiei, ionogramei serice, rezerva alcalina, colesterol, Ag HBs, Ag Hbe, ACE, alfa 1 fetoproteina, gastrinemia (100-150 pg/ml), examen citologic din aspirat gastric ?.Radiografia baritata a relevat...

Mi-ar fi fost de asemeni foarte utile radiografia gastro-duodenala cu substanta de contrast realizata in incidente multiple, cronometrarea evacuarii gastrice, duodenografia, radiografia gastrica in pozitie Trendelenburg

Examenul esogastrovideoscopic a relevat....

Nu sunt in posesia rezultatului examenului H-P efectuat din fragmentele antrale recoltate in timpul gastrovideoscopiei. Echografia abdominala confera relatii normale. De asemeni un examen CT abdominal mi-ar fi fost de un real folos in stabilirea diagnosticului.

In urma anamnezei, examenului clinic si investigatiilor paraclinice din foaia de observatie a pacientului, imi permit sa afirm ca diagnostic de referinta principala pe cel de tumora antrala, infiltrativa, probabil neoplazica st. II (T3NxMx) cu stenoza antropilorica in stadiul compensat; anemie cronica, hipocroma, microcitara. Certitudinea diagnostica putea fi adusa prin examenul histopatologic din fragmentele biopsiate din regiunea antrala in urma esogastrovideoscopiei.

Neavand aceasta certitudine sunt obligat sa iau in discutie si alte referinte a caror exprimare clinica se suprapune peste cea prezentata de pacientul examinat si anume : TBC sau sifilis gastric, ulcer gastric, limfom gastric ulcerat, pancreatita cronica sau neoplasm pancreatic. De asemeni am exclus cu usurinta pe baza datelor anterior prezentate o suferinta ischemica coronariana (EKG, LDH) acuta, o suferinta pleuropulmonara, o suferinta biliara (colecistita cronica calculoasa) sau o apendicita acuta la debut.

Evolutia spontana a bolii, netratata, conducand catre instalarea stenozei pilorice decompensate prin propagare si infiltrare de contiguitate, cu imposibilitatea de alimentatie si instalarea denutritiei progresive grave si alterare metabolica, conduce catre permeatie limfatica cu aparitia metastazelor ganglionare si viscerale, catre anabolizare vasculara metastatica, exfoliere si metastazare peritoneoviscerala, posibile complicatii hemoragice, perforative si invazie in organele vecine. Prognosticul initial il consider sever, extrem de rezervat in lipsa tratamentului, evolutia bolii conducand inexorabil la deces.

Se impune un tratament complex medico-chirurgical, cel chirurgical fiind tratamentul de baza, singurul in masura sa stopeze evolutia si sa prelungeasca viata bolnavului. Celelalte tratamente au caracter adjuvant de pregatire preoperatorie, de mentinere intra si postoperatorie sau de consolidare a tratam,entului chirurgical (ma refer la tratamentul iradiant putin eficace sau la cel chimioterapic).Indicatia chirurgicala este absoluta, scopul principal fiind de a tenta o interventie cu caracter radical (cu viza oncologica).

Avand in vedere sediul leziunii, tipul de interventie oportun este rezectia radicala, adica o rezectie subtotala distala, rezectie larga sau extinsa cranial, cu sau fara splenectomie (de preferat fara), asociata cu limfadenectomia ganglionilor perigastrici (statiaI) si a ganglionilor existenti de-a lungul su la originea vaselor majore ale stomacului (statia aIIa), adica o rezectie R2 (D2), cu prinderea in exereza a micului si marelui epiplon si a foitei superioare a mezocolonului transvers.

Interventia poate fi largita tactic sau de necesitate cu ablatia splinei sau a corpului si cozii pancreasului, sau prin prinderea in exereza a unui segment din colonul transvers, capatand astfel un caracter de interventie largita sau complexa. Aceeasi interventie in cazul remanentei de tesut tumoral cunoscut (in general ganglioni) capata un caracter paleativ din punct de vedere oncologic.Rezecabilitatea poate fi prohibita in cazul in care tumora se extinde la nivelul pancreasului si duodenului, realizand un bloc tumoral fin, inextirpabil. In aceasta situatie va intra in discutie realizarea unei derivatii paleative, si anume o gastro-jejunoanastomoza sau a unei jejunostomii de alimentatie.

Insa indicatia tipuli de interventie o voi stabili numai intraoperator, dupa o explorare locala si generala amanuntita.

Avand in vedere ca boala neoplazica induce multe deficite (anergie imunitara, hipoproteinemie, anemie), factor septic si toxic latent, voi acorda o atentie deosebita pregatirii preoperatorii care va urmarii corectarea hipoproteinemiei si a deficitului hematologic, a starii de diselectrolitemie (deficit ) prin administrare de glucoza 10% tamponata cu insulina, ser fiziologic, solutii molare NaCl, KCl, solutii de , plasma, sange integral sau MER. Alimentatia hipercalorica, daca stenoza nu se decompenseaza o voi continua pana in preziua operatiei. Imunoterapia cu sau poate fi de asemenea utila.Pregatirea tubului digestiv cu ajutorul clismelor si sunt obligatorii in preziua operatiei. In cadrul aceleiasi pregatiri, consider oportuna profilaxia antibiotica precum si asigurarea unei rezerve de sange izogrup, izoRh in ziua interventiei chirurgicale pentru a fi transfuzate in cazul unor incidente nedorite. Bilantul functiilor cardiorespiratorii, hepatice si renale vor decide asupra momentului operator.

Luand in discutie varsta pacientului, amploarea interventiei, precum si tarele asociate, apreciez un risc de 4-5 grade pe scara ASR.

Avand in vedere ca interventia chirurgicala ce urmeaza a fi efectuata este o interventie de anvergura si , anestezia pacientului trebuie sa asigure unele deziderate : evitarea unei inductii brutale care scade debitul cardiac si determina anoxie periferica si implicit ;

asigurarea unei protectii neuro-vegetative adecvate pe toata durata interventiei chirurgicale;

relaxare perfecta;

evitarea variatiilor tensionale;

oxigenarea tisulara adecvata.

Apreciez ca AG cu IOT este singura capabila sa asigure aceste deziderate, oferind in acelasi timp conditii optime de confort chirurgical.

Intraoperator este necesara aspiratia nazo-gastrica, sonda uretrovezicala si compensarea volemica prin abord vennos prin cateter central montat in preanestezie.Instrumentarul de care voi avea nevoie este cel comun pentru interventiile chirurgicale mari, la care se adauga electrocauter, aspirator, pense vasculare fine, valve late. Mi-ar fi utile steplerele liniare si firele de sutura 2-0 cu ace atraumatice.

Bolnavul in decubit dorsal cu membrele superioare in abductie pentru monitorizare cardio-vasculara si abord venos. Dupa aseptizarea chimica si delimitarea campului operator, asezat in dreapta bolnavului, voi proceda la o celiotomie mediana xifoombilicala prelungita subombilical. Dupa izolarea marginilor plagii operatorii, voi proceda la o explorare atenta locala, regionala si generala. Explorarea loco-regionala va cuprinde localizarea tumorii, caracterele ei, extensia locala a acesteia (cu aprecierea extensiei transparietale), mobilitatea, raporturile cu organele vecine, prezenta adenopatiilor perigastrice, precum si la nivelul pedicului hepatic, radacinii mezenterului, hilul splenic.

Explorarea generala a cavitatii si organelor intraluminale (peritoneu parietal si visceral, splina, ficat, pancreas, duoden) voi stabili rezecabilitatea tumorii si caracterul acestei interventii (radicala sau paleativa).

Voi incepe mobilizarea stomacului prin decolare coloepiploica cu deschiderea cavitatii retrogastrice si mobilizarea prelungirilor peritoneale la stanga si la dreapta ale bursei omentale. Sectionarea ligamentului suspensor al unghului drept se continua cu sectionarea ligamentului coloparietal si colosplenic si apoi a celui gstrosplenic. Epliplonul si zona antrala sunt basculate cranial, urmand apoi expunerea ganglionilor subpilorici si sectiunea aretrei gastroepiploice la originea ei din artera gastroduodenala. Sectionarea ligamentului gastrohepatic cu sectionarea seroasei pediculare si expunerea pediculului piloric. Sectiunea duodenului I la 2,5-3 cm distal de pilor cu controlul adenopatiei retropilorice. Mobilizarea stomacului cranial si expunerea pediculului coronar, artera si vena sunt sectionate la marginea superioara a marginii celiace. Voi proceda la evidarea ganglionilor coronarieni. Se expune apoi partea cea mai craniala a micii curburi si se sectioneaza vasele esocardiotuberozitare cu denudarea micii curburi pe 3-4 cm. Voi sectiona stomacul la aproximativ 10-12 cm de marginea proximala a tumorii, dupa ce in prealabil am efectuat hemostaza in gastrica. Se inchide partial transa spre mica curbura. Restabilirea tranzitului prefer sa o efectuez prin anastomoza gastrojejunala precolica cu anastomoza Braun la piciorul ansei jejunale sau, mai nou, prin anastomoza transmezocolica cu acesteia (anastomozei) supramezocolic. Sonda in ansa eferenta pentru alimentatie precoce. Inchiderea bontului duodenal pe .Dupa o sustinuta toaleta voi institui drenaj peritoneal multiplu subhepatic, subfrenic stang, al fundului de sac Douglas. Inchiderea peretelui abdominal monoplan. Nylon la tegument. Pansament.

Este o interventie de amploare care predispune la multiple incidente si accidente intraoperatorii : deraparea unei ligaturi din pediculii anterior sectionati, legarea splinei (splenectomie), lezarea colonului (colorafie), leziuni de CBP (coledocorafie cu DDE, lezarea arterei gastroduodenale.

Ingrijirile postoperatorii se refera la o atenta si continua supraveghere a pacientului cu monitorizarea parametrilor vitali (puls, TA, diureza, respiratie), temperatura cutanata, starea mucoaselor si tegumentelor, aspectul pansamentului, starea abdomenului, cantitatea si calitatea aspiratului intestinal si a drenajului. Se continua tratamentul de compensare volemica initiat intraoperator, asigurandu-se necesarul bazal plus pierderile prin transpiratie, perspiratie, drenaj si aspiratie, se suplimenteaza cu sange si plasma daca pierderile e cer. Se vor administra antalgice, antibiotice cu spectru larg. Se va face profilaxia bolii tromembolice prin administrare medicatiei anticoagulante. Mobilizarea pacientului trebuie sa se faca cat mai precoce. Alimentarea pe sonda gastrojejunala se va face cu prudenta odata cu disparitia stazei si a ileusului postoperator.

Cu toate ingrijirile acordate in postoperator pot apare o serie de complicatii locale si generale determinate atat de actul anestezic cat si de cel chirurgical :

precoce : complicatii pleuropulmonare (atelectazii, pneumonii, bronhopneumonii), cardiace (cardiopatii ischemice, tulburari de ritm, embolie), renale (infectii urinare, insuficienta renala), digestive legate de actul operator (hemoragice- HDS, hemoragii intraperitoneale; dehiscenta suturilor digestive; pancreatita acuta; icterul postoperator; complicatii de evacuare edemul gurii de anastomoza, artera gastrica, stenoza organica precoce.

Tardive postoperatorii constau in aparitia unor gastrite si stomite postoperatorii, sindrom Dumping, sindroame de denutritie, precum si recidiva neoplazica la nivelul gurii de anastomoza.

Toate aceste complicatii chirurgicale postoperatorii necesita initial tratament conservator, tratamentul chirurgical adaptat fiecarei situatii in parte fiind aplicat doar in cazul esecului celui conservator.

Prognosticul la acest pacient il consider din start rezervat.