v

CHIRURGIA DE URGENTASUB REDACIA Praf. dr. dac. C. CALOGHERA

Aut .. r i:

ICon!. dr. doc. I. ATANASF..5CUI . prof. dr. doc. C. CALOGHERA. con!. dr. G. CRIM AN, dr. A. BARZEA NU, dr. D. BORDO$, elr. SUSANA D U MELE, dr. V. ENE, care n u cr,~/l.lf. de rcgnla , o i.n./,ef'vcn/-ie c/ti.rurgicaltl de u.rgelll,, i care, lIccfecIilo/ll ICI /.imp, poaLe {(rlce la pierdere(! boLllavultli Salt la II/varii/; 1(111'(/ (. c('~t l/i a. Vol,umlll, c" p1'ofit de chimrgie glmcmUi, cupTil/de nrgcn(de (/p(ll'/i u1u (/ nccsI.d. specialitlli , culc ClpoI{.I,nlncl aUor speciatitiI, i (I1ClI.roc/t/rll,rgil' , (J , I( 1. " Ofl(ll1Tl o /ngie, orl,opecJic) un alt fost i/l.cLTI ,~('.

(' ltl/IV/{(;/ ,I

m:

IJllca:N')'Jl

LISTA ABREVIERILOR

,,, rlil/m e ic Irci d eccnii chirurgla de 1II'ge"I.(r (1 /)cn efidat de prog"efII (II/ es(.cz/(' i in Tocmi.mare i , CCi W'11l(/I"e, Ci fost introdu s tit ",. ' /' rlll ('/lIJlta /. (/,,(/ic(lt acestor problcme. / Ir'r ll{'j";/l. clll -SC o a/)o1'c1nre pl'nctic, accentul S - (L pus aStipra proble111' /111' /1 diagnostic i a S Il pra cOlle/uitei te ra peul ice. 1' trr II/lI(rl'/o de urg cfl ll. chirurgical, tn gener(ll, i n domeniul abdo/l1+ /lu/1I1 cr("lIt chimrgictil, tit special, diagnosticul precoce are o import"an IJ/"h'l / fltlt,(" el jlillc/ cheia succesului terapeutic. In consecin, la fiecare Ir/I//II/ (ru j(,\ t subliniate modali.tile de stabilire precoce CI diagnostic1L1/1 D/(lrJlltW icul clife rclliol este t.ratat, de asemen ea , cu atenia cuvenit. IIllm/im'a t crapcuticli, incluzind pregtirea preoperatode, alegerea rWlIlrl,,(r/ ZII/ opCI'ator, allestezia, elementele de telmi.cit operatorie specifice IHIII 'lItl'lor, ca i fno,ijirile postoperatorii, constituie al doilea aspect fun1mlj(!l lttrl o l lllcrllrii. i este tratat fn detaliu. Datele de anatomie ]XlLoloIrll, J/I- /()patv1.o(Jie, ctiopatogcni.e nu au fost expuse dedt in mstLI'a in II, tI /JII (('ou ser" j pentru fnelegerca general a problemei i, mai. ales, /1 + 11/11/ II/olJQrarea diagnosticulu i i jundamentaren tratamentului.. ('n pl/.o/f'lc citrf.ii nu !o.',t fcclactate de ctre chi.rurgi CIt e,l:perien in '1r Il'I/'U'tl ri(' lIrgcnf. i Cit preoc!tpl'i de cerceI-are tn domeniul respecti.v. " ~ I fIII r('(711% o si ntez\1 snt n soite nici 'de Iezi uni subi'acente ,pleu~ ropulmonare, In practi c se ntlnesc fracturi uni- sau pluricostale, Frecvena lor in statis tica noastr se ridic la 23 cazuri (14 in dreapta, G n stinga, 3 bilaterale) , adic 1G% din cazurile cu traumatisme toracice nchise, Pe ntreg lotul de traumatisme toracice nchise, frac-

8

A

Fig, 15. Mecanismele ce intervin n iractura cosluli'i : A. Traumatism lu telul; n, Traumatismsu[:ltal.

I'mpl n .. tJ'u),

x lc, A( 'NI .. ln (lin \U'm !"1 se

1 l' de an1

I

OI

ClltnURG / Aj;> ,'c('ven o

or. II /WIi:NTApoziiei

'I'IlAUMAT / SMI-;U: T r JUA ('/': U I /

.,CodeinuDionin

11(\ () d( '"

fra('\.udl or costule _: ;_-_-_--_7 -

o

o

\~~:_-;~I .,

OIOXJ:tJ

" "

1.

W

Fig . 16. }'retven \u lracturllol' pe fiecare coast.'1.tu r i mpreun cu examenul clinic am n unit exclud posibilitatea unui poli t.raumatism. Examenul l'ilcliologic trebuie repetat la inlerval ele 1- 2 zile, pentru a descoperi tin cven tuul I'cvt1,'sat tlcumulat ntre ti mp,

t '11 1 h-, fl'lwlul'H ('o!:i tal se ca1 11I1"I11 !/1'1I7,1'\ prin semne eseniale : ' 11111 it i 1 ( ' l'epil u ie i m ic I'i onol'', U1 U! I' Idu tn pc[clol' f'osta lc jn foca1111 !l I: fl'lld.ul'i\. DUl'crca cste vie In( 'H !It' In 1I('d dcnt i cste c)(uccr1111111 !I l' ll1 i~d'\I' llc ,cspi l'ntorll. de

Evolutiv, fl'iJ ctul'1:1 se C'onso li 15-20 zile, Durerile vii din primele zile diminu progresiv pen tru ca in ziua a 7-a, odalf\ cu formal'ea calusului fibros, s de\'i ml sUlde. Compli caiile cele mai f recvente snt cele pulmonare, care survin cu predilecie la bolnavii in " l-st, tabagici, emfizemato sau broni tici. La aceti bolnavi, durerea provocat de fractur duce la o reducere mai accentuat a amplianei loracice, fapt ce are ca -unnare hipovent-i1aia alvco l ar cu hipoxic i hipercapnee, Pe de alt parte, tot durerea es te aceea care, mpiedicnd tusea i expectoraia, i pe terenul patologie de moi sus face s apsni n s dular, ele n cii rcarea ll'ahcolll'oll ic, de ineficiena dillrrngm ulul, de epan~amentele pl e ul'llle I (Il' durere; - tulburlit'i ril'cululorll ('III! zate de : hemoragii, de comprc'I lll nea inimii dl'epte, prin l'evtlnm\(,ltl pleurale, de contuzie mIO(,UI'.1.). S.P.I. a fost descricir AV I;:nv, MARSCH i BEN! ION !n I !J :ill ~i apare ca o metod

r\l:II'lo tlc imporlnn t. PC' cazuistica noastra l-am intiln it il1 10 cazuri. Fiziopatologic, gravitiltcil tll' mopneumotoraxului inc de ('on secinele mecanice asupra fun!r'IU1H rOl'm L\ uneori in hcmo ptizi i111 11'1 H ubur,dcn t c. Un hemopneun\1IIH1IW'tl X ('ompresiv va ela di spnee,

t'l lItl Ol(1 , Illhi(,flnlie, puls filifol'm, '1' A, ( "\1 m ax.ima 70/80 mm H g. I n JII' lIlopncl.lmoloraxul compresiv, IH' molll'nmn va indica un grad de IUI"ml (' murC'ul, spre d eosebire de IIIWIL1l'\o l Omccle compresiv sim -

pi n un de vom avea, dimpot ri v, o n constantelor sanguine. n.utllogl'aria va ar ta prepondpl'('l, \n unuln dintre cele doun('~ hH'C

l1 p lll' l elr cpll numente. Cind pneu IlHl! rm'lx u1 pI'e(lom in . vom avea

1111

l' p n l1 Umcnt lichidian discret. 1)1\('1"1 avem dc-a faee cu o ruptur pulmon/U'l\ mai imporlant, e pan~l ll lll'nl lli Jichidian ul'c in dauna' Il uri,

IUWUIlIOIOi'(I,,h bH fi i moment ul accidentul ui ) es\(' \II I faelol' f l'lvodzant impo rtant flin d!'I \ datorit ei rezult deschidereI! I intinderea brutall. 11 bifUl'(' all' l i traheob ro ni ce ea re in I1\ol11en lul compresi unii ell bronhl(ll Dup mai mult e edine reuite, 111 o n o u inCCI'care sonda lTlClolld\ /1

"

" perfoml peretele intern

CHlRURGIA DE URGENr ,{

T/MUM /1T /SMEU: TOIIA CJo: LUJ

11

al bronh iel ~lI.c i pericardul, determinInd un hcmopericard compresiv 111 o inundare bronic controlate1 1 cu !'fil' il lelul. '1\1/' Iluplurile traheobronice IWOVOII('i\ o mortalitale globul[t in an% elin N IZUri, din care jumtate In Ol' In prima or de la accident. Huptmile t.raheobron ice sint de f recv en egal la stinga i la dl'l'upta. Pe 264 cazuri, DOR i I'olnb. ldt. de 901 gsesc 88 rupturi pc bronhia dreapW, 92 pe stnga, ;Ifl Ieziuni lraheale i 16 Iezi uni i' ~l or(\gienc asociate. Leziunea este total cnd este d l'culuni, cu ndeprtal'ca Cii peteInl', fii parial, cnd brea e sem('I1'cul nrli, oblic;:! sau longitudina l . I':u poute fi cQmplet, CJ;l.d intel'eM'lIzl\ toale 3 tunicile i deschide lI'ahce/l in med iastin, sau incompielii ('ind m ucoasa e indemn , Elementele interesate pot fi ]n(llc lc cart.ilaginoase, membrana InlC'rr nt"!ilaginoasll sau peretele II l\' I\I\)rfln 05 posterior, Si nt descrise 3 tipuri ele le;t lnnl : fi s ura cm'e interesea7.ii pel'('t(' [l' mcmbranos posterior, frac1\11"u In nivelul inelului cartilaginos 111 l'up\.ul'a care se produce la nive111 1 mcmbrunei intercal'tilaginoase, In evoluia 101" , fi surile se ci1 ' 1I11'i 7e nz f,ir sechele, In schimb, fl"lU'tul"ilc i rupturile evo lueaz Il jlI"{' :-. lcnozrl. Stenozele bronice 111('(Jl1lplcle favorizeaz,\ apariia l)l"o!lied:lziilol" ru su purnie, iar fII [)Ht'clwhim a foco relor ele pnL'ulllonic i pioselerozu, Iezi uni 1' 1\1"(' devin 1" piraie sau tt" aheotomie, SI' VOI' administra perfuzii dc li chi(l (' IIlIi cromoleculare, se VOI' Pl'C~C I'i{' tll l tibioti ce in doze mori, se VOl ' fllC'l ' act'osoli ex pectorunU i :--.c va {'om bate durerea. Ul'lndrca bolnavu lu i Vd a vea n vedere i pl'obabil il,tlt'oI apari iei unei fist ule de fir,t Ol',

VI. TRAUMATISM ELE ESOFAGULU JL ezi u nile tl'aum ati{'c 111(' l' ~U1' fagului sint f\s \i\zi mai fl'C'('v('nlt ' ('a urmare fi c reterii II 'UIll l111 tismelor loracice ,~i n ('rc~ Il' 1'l1 cxpl o rrilor instrumcntil lc !'nelu c'iofugicne,

FiII. :ti. ASI-lct'l radiologil' Itll'div in pncu*

l1\O!\('{t(\me

el l'c'apt

'U'/, lll din

(ilo(

:1:').

"

cmRU RG]A DE U llCI-:NTA

1'lt~lUMATIS M ELH

TOIlACf:L U I-.-J

Din pu nct de vedere eUolaUk, lexiu nilc lraurnali ce ale e50fuuu lui se pol clasi fi ca astiel : Iezi uni lraumatice in( 111 :;0 ;

Iezi uni Lraumatice"I\lse ;pcrforaii

des-

esofagiene; t'u ptm'i spontane. (;t'uvitalea acestor leziuni (;t(' ('on diionatii de: - friabilitatea pereilor e 50fanului, care nu s uport o fo r Illoi mUt'c ele 0,5 kg/cm 2 ;i nfeci a gra v

ce se pro-

duce n mcc!iastin prin l'evrsal'e a ('o n ~inulullii esofagian bogat in (l on'l acrobli i a naerob ; - pncumomediastinul, care m,i l'e~tc s up m faa de infecie; - p Cl' foJ'ai a pleural, cnre tlWH\' Cflz s itu a i a prin apariia 1'\lpidi\ a crn piemului cu anaerobi. Semnele clinice apar imediat d llpfL perftwuic, cind bolnavul III'uZ'. O jcnil la degluti ie i dureri I'NI'O!-. lC'I'n,t1c n :-:ona res pecti v. I )llpi1 f"ilcvn zile de la accident .11),11'.' febro. de t i;p septic, io~ o illl de frisoane i transpiraii 1"1'\'1, durerile se accenlueaz, bol1111\; \11 sC'ade n greutate, prezint l'lllfl"lcm subeu lllnat lalerocervical. 1 ~'w 111{'nul bal"itat va pu ne in evidc-n\ 1i loC'ul fi stulei ~ i punga me11I11 ol\.rlcll, cu aspect de za l Il., 1'I ,r('1 1. J)H'w jul ba ritlll, d i:4l)l(l b;u'j1111;\ ~J pnoum opel'iloneul sn t me1, ~II'lt; 1'('10 mai sigul'e de dingno.! omoplatul. Lezarcfl schclctid\ (/\1";' pi'\.tl'Unclet'(~fl fl'fl/.(rncntcJol" c.,1t'111 10o~e n cavitatell lomddl III'U 11 U' tn special in pl;igilc pa rif'tul l' tUI Ig('n~i:lle ,

1/'1

CIl1UUllUlil I) E U HW;.v' rA

'/'ltAI ' M . ' '/'/ 8 M 1le anastomoz~ '('d l')!, i 111\1 II! cnd pre"i lll1ea (Un drndll\LI ,i ,Il' mi(>J (>re)'c n C01l in ll ;rr~', r.l\'u l l znd apfu'itid hernol'li 7.iile au deveni t nbuodcnle ~i bol nava a ac('(' ptol o in t ceve ni e de pn eu monectomic itemlivil :-.lhg,-I : rezultHtul Il fn..,t bun (fig, CiJ),

[v.

RELNTER VENII

DE URGENTA IN CHIRURGIA TORACICAHe inlel'ven\iilp "nt defil1ite r11C'lodc ope!'atorii dlinu"gic:lle, prllc"t kulc pc Ul' bolnav operal ma i Inainte i la care ',(' I'CimCl \ioe, fi e dI n UI'.lZ: \ compJien iiJol' adului Ollt'!':ttol' pdmnr, fie (: in {';tlli'a e\oluil'i ndil\' o l'abilc ,1 p I"o('e~lll11iin iial.

tl'l-I- SAli exl n1pll"1II'alc, ndenoputie hilani. p:'o])ele \ e '1tilnlorii Ole boln avulu j, HfUn-ltC"l hell1o"i llzel, fibrinoli zH lOIal;.''' ~per'ilktl in1 erveniilor pllhn ollwe ele. Di n aces te motive hemora gi a pos lop' I"~''(J1'll' POdlC fi ('Ollsider holnavi n vrst, tarai, sau IIfc(' iunca este de natur inflamatode sau a1"e i o flstfel ele componel1UI, se VOI introduce nc preOPC'I'I\\.or ant.ibioticele. Ace'>le msuri ofer posibilillll.en Ca inlerven ia s se execute pC un pacient cit mai bine pl'egl\.tJt, 'J'l'ciJuio avut n vedere, 1nsl1, c tl tH fJl"fiba ex c es iv, cit i 'intil'zlcr'(>11 CXf'csivr1 in cfectunt'otl inlCI' v(lo\ lcl pot fi ne fu ste,

Evident este c intotdeauna vom ine seam de afeciune: astIeI o hernie strangulat cu ans intestina l, care poate duce n cteva oloe la gangrena a nsei, nu va fi operat in u rgen am nat. De aceea tend ina unor chimrgi de a atepta pn dimineaa, indiferent de afeciune, cu argumentul c in curs ul zilei dispun de un confort ch irurgical mai bun, este o maregreeal.

Instrumentarul este acelai C9 la chimrgia clasic la rece, dar totdeauna h'ebuie s avem o rezelv s uficient de instm mente pentru evenluala reconsiderare intraoperatode fi diagnosticului, deci i o. terapiei. ln ceea ce privete anestezia, ncenslo In principiu tlebuie s fie cit mal puin loxicft pentru bolnav i ('()modil penlnl chirurg. Se prefertl, ('h fmIJ, (pIli!' }':! i c1istensia abd o11linll lfl) d uvlrl d\11 ce in ('c mai evld t'nle. 01 1]'11 III tll j ore cl G la accldt'lll, 111!Jl ou l 1'lIllh l este dOm inat de o ,,1111'1' ~riL v l\ tlI l o c septicotoxif', ('onll'III '11Irll [111 rietal nu mai este 1 '11111 11'1" 1] ' 1 1( net ca n prim ele 0 1'(', fiind 11 111) cuiti:"! cu d istensia II lxJOrHf\r"lu lul Matitatea pl' chepl\lic,~ d1r'l)1I1 II complet, tJ'8nzitul intcH linul II /I II sent, iar In au se u!\ai c 1iP~, t "l(' "uo motele intesti nale, Pu n'''11 1't'rJI'lU\ determin{1 vn1l1 tuI'i inl'I){'I,,'lllllt,. care, in final , t'Hpf\tli ('111'111'11 1 1 Iecal oid , I a t schematic dlnnmkn III 1" , lol' mani!estc1d dini (' UI. teaz perioadu de ateptare fi UlH11' se mne clinice, care s decld ft o Inparotomie eJq)loralol"ie. Puncia abdominahl ncguU vtl nu exclude existena unor le11t1l11 intraabdominale, In accastii ~l tu H ~ ie se va pun ciol1a in lonto ceh' patru cadrane ale pel'ctelul n!Jd n mina!. La nevoie punc;o pon tu fi repetat dup un intel'val d o lirIII ). Este contl'aindkttl Il Ml t'ft'c ' tua o puncie abdominnl ft II' 1101 navii ce au 1n antccedenl 0 Intt l,( venii chirurgi cnlc pc IIIJ(l OIlI\1II sau da c exi s t o dit; lenslO lI\)do minal accentuat. [ndicelo de po zitivitate al punc\i c i a]),lom lnl1I0 este dependent, n pl'imul l'lml, th! o cantitnte insufi cic.,tft do IIi ni{\! acumulat in pcl'ltoncli (:III\) 500 mI). 1n ll('es!e situaii ''0 1 0 >1.)111 rccurge la punei a Cll Jnvuj Pl'!'!!!) neal, intl'oducind un c,-ltol('I' pt' trocal'ul de puncie prin ('l\l'C Nft s pa l cavitatea peritonealil ('II /I{' I' fiziologic. Lichidul se l'en.... pll(i I,ll dac;l el este hem ol'1lgic, pWH'\I" poate fi consideraltr pozlUvll. Urom-aUa Lv. csle Indlt'nlll Iri lraumansmelc lombu!'e, Tn 11'11\1 matismele splinei , prcr um i III pl{lgilc pene!ranle ('fI!,C fii' Pll1t'fl inie!'csa rinichii. Ul'olrnUIi (Iii In ) formaii utile tim despre I'lnlchll tl traumatizat, cit i de",prc c'(ll ('011 trulotel'"II ..(" nltl !,X'nlr'U Itlbul

stng, cit i pentru cel drep t [8]. Permite o explorare bun a intregii caviti peritoneale i rezolvarea leziunilor i la alte organe concom itent traumalizate (splin, intestin, colon, mezenter), Poate fi prelungit spre torace i transformat ntr-o tOl'acofrenolaparot"omic dac situaia topografic a Iezi unilor o cere (faa posterioar a lobului drept, leziunea venelor suprahepatice), In acest caz plasdrea u nu i s ul sub baza toracelui i un uor decubit lateral sting "'nt foarte utile (5J, Lapa rotomia median a fost suficient in 75,5 % din cazurile operate in clinica no a1I11 l' t"cn l. il acu t

polenial.

ori lezitlmecanism ~ 1 1l tl lr' lv lr'C :1 nlllndci pe corpurile vl'l'lol)I'(IIO I n (:II,:ul unei lovituri n t .' /[ 111111'11 ('pi l( llst r ic . EfecLul haullllll.llllllll llli pOli te fi accentuat de llIH'h' l11 ort1cnLc, cind printr-o I Ip](' r'I II'{' InllinLc ~au n poziie e 'ltll dt\ , lH IC'll' lc abdominal este . '11 111 .'(111

1)(. ('ole mai multe .111 11 11('1 prodtl(' pdntr-un

, .....'Fig. 7G. Ilu plm;'i transversal{\ c ompl e t . u pun("J"casnllli n zona corpului,

' 11l(l/.Om.;I' patologict.: sibii rinkhiul , n'lI lizind in acelai timp o hel11 o" IlI /li eficace, Se poate I-CCUI'J(C lu 111111 ponamentul Cll mcll SUl! III :n tllll ll parenchimului l-cnnl nlund dnd exist phlgi ale dnifohiulul. TII In\umutism ele cu l'uplul'l C'IIII I1/011ClfllwnGIA m: (lHGr; N"/" \[ f Ur,'f.,"N'fI': AIJ/)O MI NII U ;J.~Upll'l(' foC va putea pn1dica nefrecloml u ptu'liHl;j i numai in ultimii. 1r1u lu!1l\ nefl'cctomin: nici o ner,.{'('tom ic nu se va efectua fr t'onlrolul urografic al rinichiului 4 '{'m t t'(lllItel'a 1. Tl'ebuic subli niat nc o dat ('11 , IndHel'cn l d e amploarea inler\'(' n ~ lc l .pc care o pra'cticm, 'UraUl'll rin osto obligatorie chiar dac 1',1 ~{' {'xoC'u I pc masa de operaie. Rin ichiul se poate aborda fie [lI' ('fi l e l om bar, fie prin lap81'Olo-In ll' m cdinn lrans peritoneal. UlIl nlII Inc'lzie, dei poate nu ofer t'f)lIfOl'tlll o pc mtor obinut de o lomho l01l1ie, mc morele avantaj cil p"l l1lllp ('hirurg ului si, examineze loulil ('Hvilolea peritonea l i s II 'lI l('zO even tualele leziuni asot'l ul", 1)11C,1 I, timpul lombotomiei ul)'lI' I'vll m in s prin hanspal'ena IWllt onc ului si nge sau alt lichid Pliloloj{k it, abdomen, vom pracI I('tI (') broA ~i vom explora cavita1"/1 p1'11I 1('IIZI\,IrEMATOMUL Itl':T l:li,II. (,;, C AJ .oC: H 8H I\, C. N rCA, G. CIU ::lAN, ItODrCA HRIS'fEA: Semn /I/ro{lll ,wO(flwsUci! n hematomului fll trO / H'd/all N I I fn cadTullrll l!7n(l " ~ m"'Or (Ibdominale, "C hirllrg.ia", (Ilu('.), 1!l69, voI. 18, pug. 901-908.SARASUA A. : 1'raumatlsme. re na/ es, "Chir. deI Ul'uguay", 1976, voI. 46, pag. 334."Lyon Chlr.~ , pag. 451.1971,voI.67,W'I;!. H.'lIw /()!IW/ 11'11U1",1I1il ..../ufllil 1'1, ,,,,, ~/ ,I/Hl,/ m , IItaf,'I'I'z{t dl' d orlm'n l,I M ' ,',22. HELLSTROM G.: C/osed liver 111jUrlJ. A c/i niCIII and experiment algtuliy. A cala U n-iv ers itatis Ul1~a lien.fI ,Abst ract.s of Uppsala, ,.Dism!om'l\ ,l!ln,13. DESJYQUES P ., MIGUET B., KALONJY 'l'H,: Un nouveau cas d'hern-a l om e dissequant trumua . tique du duodenum d fo rme ocdu siuc, "Lyon Chir.", 1971, voI. 6" jl"g. 209. 14. DEVI C G., GARDE J" GELAIN J.: Ruptur e traumatique du pan cre as,sartations in l\'icdcci ne", 1965.23. KA DAR D.:COI!t ri b 1lii/n studiuln. C,("A I.OGl II ~nA , C. No iCA , A. M Q_{iO F:AN U :Problemc$ tlleropell_ 11(/1 /1'8 dr.~ '/t!nwtOrrtC8 r et roprhi.IOI/ etU/r,rupt1rnuiio nalede Chinu-gie", 1975..11 , SOARE M' I P OPOVIO! GH. : LeziulIile duodcno-pan creatice n trau II'wtb me/ e abdom e nului. COl1!icl c-47, VIALA\'0 L. 46, pag, 115. ,1. ,J" PH.ILIPPJ~ M., EVR EUX M . ; Interet de la seiniigr(Jphie cI'urgel!ce (/a n" l es rup/.IIres occ ulte: de la rate, Preuuta 1'(1/ 11 c linice i t era peutice, ..e hir urgia", W78 , voi, 27, p;lg, :139,4 ~,,"iOU5tfl:;LLE J"'lllANM I~H U ..VUILLAltD p" J UVALON L. : OeI/x Cl/ de !esi ons ttau malique' Ile 1(1 r nle rUt ectes par l'arteriof)raphk , "Lyon Chir.", 1972, \'01. 68, pag. 57,(1$, "Lyon Chir.", 1971, vo i, 67, pag. 380. 48. V!NTI L A 1" POPOV I CI GH" M A RCELA DIMITRIU, OLTEANU C, : PUll c ia eXl'lorotorfe (l cavi td iit ian a'unperitonea!cnabaomenul (lCll tclliT urgical (studil\ 1)(! 100 cnzur-i vC'I'ificllte operator) , ~Chil'\lrg'ia " , Buc" 1968, voI. 17, pag, 543,Peritoneul este fOl'mat dinn contact li tim ('u organele abdominale, i o foi\1Iz(\ in virtulea procesul ui p,llo luU k, ('a re distruge progresiv, "li n! 1'11 s lrat, peretele gaslroduo11 11 Pt,rfo l'tlia este a proape tol1'/11 tl pUlm. 1 unk,i, mai a les pe faa an11'l'Iom{\ II lui DI sau pe faa ~11 14' 1 ill11rl1 11 micii ClI rburi gastdee. Dlame!ru! perfol'aiei este \' lI l'lIlh ll : de la o gitm iili e de al" (1 111111), Iluli ,l les la 1Iicereie duodl' IWl l', plnl\ la perfol'a i i gigantice ( 1 :' / 'In) , UkcreJe g astri ce pcrfo1uit ' 1 dl' obicei, un di ameil"ll 1\/, 111111 11 1111\' , 1'I111 1 nil viinmlul, daloril!\ ad clll!ui 1>lIIII1I(1I' jl' pe ('arc 'il con tinc, /lre 111\ (1(('1'\ Il'l tali v putem il' :1~\lPI'1I IJI't'llnm'llllrJ, pl'Od udnd ('(' li m IIi hll l'II'Hl 1'01111'1]('1\11'(\ .. lldmnilwl l\din tre toate s indroam ele de iritaie ~ (abdomen de lemn) , Lichidul rev rsat este diferi t , in functie de sediul gastric sau duodenal al pel'loraiei, de g radul de plen itudine gast ri c .i de ti mpul ce s-a sc urs de la momen t ul pel'fo laiei. Jn cele duoden ale, lich idu l a re u n caracter mai mult bilios, .pe cind fn rele gastrice are o tent bili oa.; '. .. - ."dF.--'-'-,.- .... :- f.-,'",. ;Ilo I I--;",/:.!'." It-, 1:;~;~ \; t/,' __~,~\-,/'II,~-~-_\;: ""\.""\\~"_"o~\~.,/0'. . ,,'1 "I~.',I.' '1' J\,,,~/?~..-:"'~\i- 4.':;;"~\ V::-. : ', .~ ..", ,, "'\!"'; , "')I;{,I.,i'I, ! . ,,\~I.; ,;; f'\'~'l;" - _J \ .. . S '.' '\\.\ :;' >' ,;.\\,,1',' :', ',-"' "1.',11 '::'l;:-> ,... '", .",. /-' "". ""'>,-., I~~ ~"'"'1 .'" ",. 1iL ". . "'.I'1.( > 1 '), ''1" , ''W .. , , \. x:I 'L __I .'III r/' .: y J,}.. :/;>;-S;-;., ,1')},~---_.".J i" ',,,;;~. '~ , {""',"'. '(~ \ ' ) :' ~1{';':i\\'i> ' ~ .~.;..41,,//(1~'/ :~?/f JJt~~~~~y; ,Y/f/' I,'~';~\\0" . ' . '\d .. \\~\,~,Ii ...."1) \'/'.'.".(((Il) .. I:, ~ ':','11/1 .:"' 1 ,.'~'::' ., , .. ;I' ., l'veni ile p racticate Totuicel'. perforat, torieisecin se mai consemneaz: pa1'eza gast ri c postoperaileusul paralitic ca o confi e a pedlonitei evolutivc,aspkaiafie(jvagotomiei:gas-trkil ('onlinu ,~i ins'iSlbcnt, anltilJioli: IIIIl)()MI NIII ,f.'' OI~ O.Il/ cerulu! fl er/orOt , "Chlrurglu", (Bue,), 1955, voI. 4, pag. 63.32.MIESCU V.:'>c rJoraii/ega stro -dUot'dndrelic dtlcft este fomte Iltl',h'I'loHI'I1 ; tlW'lIdldln mczoccJlac,i, dn cl Iqwndit I'lc ('!-o le situat spre li 11111 III/'dlllnl'l . l!lo('(1I format in ju1111 III{ !Clt, Inlc,s llnulul subilc. Deseo ri t'VO]lJ('IIZ1'1 s ull f0I11111 unei orluIII flll'>otlh' (h' rebni. IIpst ('I1Z este gsit inII 1111 nul' hl'nli:lI", IllFl i fl"e cvent in l\I' rl1ll1e I nKhlnnJ~.. urma te de releAnamneza corect gs ete aproape ntotdeauna, cu 2- 3 zile inainte de criza de apendicit, c;:i bolnavul Il prezentat: pierderea pofiei de mncare, tu l burri de tranzit, oon s li pai e - sau, mai frecvent, di a ree i g l'ea{l, Du rerile abdorrJnale sint mai difuze, depind regiunea apendi cul ar. Car acteristic acestor durel"i este intensitatea lor noc turn. Copiii snt agitai, se zvrcolesc, flecteaz coapsa dreapt pc abdomen . O fOl'm c linic rar, dar grav, esU! forma toxic,'i , cu stare gene l'al alterat, facies pamntiu, danozu extremit ilor, semne 10eale terse. La in terven ie se gitud\ie complicat, anestezia :->{i ne as iglll'\' confortul necesar pen\!'u li pulclI explora i rezolva in condi ii 11I1I1\' ('azu l, im holnavul s,1 suporte 1'11 IlIlii bine adul operatOl' evclltuld lulJOl'o'-','"se va ud.apta la al bolnavului. r,(1 persoanele obeze i la bI' Il/Ili Cli o musculatur putemicl\ t.,..:{~,\,.~,",1 R .. ...:;. .:' . ,1.La tineri.i la p ersoanele IIl nl>c, incizia Mac-Burney este d e \ e le mai multe ori suficie nt. Dup aspirarea eventualului I ('vnrs at peritonea!, recoltare pen11'11 examen bacteriologie i 1estll re, .i jzolare cu comprese a ma d! ('llViti pcd.loneale se explol'('azli apcndicele. Dac aspectul Sll.lI nu justifictl simptomatologifl (' Ilnic'i'i pe care el prezentat-o bolnav ul, avem obligaia s ex plorm in ('OI,Unuul'c cu at en i e, pentru a 1111 (rece pe ln g o alt cauz a StIf ( 'I' lnci de('t presupusa apendicit. 1n Ot'CW"\[1 9il\Ju.a ~ ie saru/.i IDl. ~ [tllfl[{l tn ('.1 l'e apcndicele este UIOII fll x)I'(l nhi[ pl'i-n 'inci,zia iniial [)l II"'!l1 t l' C110 impo1'l,an t de ['cumintit, ' co ro fac dl'('rlHJIlI h1dllipcn.s.ll.bll in I cgtu rii. ('11 111111 fa ('lod cnpublH sil tnlt'clnil Inroc' ln tl\vltfti pcrlloncnlc. II) ('tn(\ 1 >CI'Sistll fOCArul dc tllll'C lncl'c fi i Infeclel (upcnd\cc IH,{,I'II"'pnl) :tit' H/l(1n101l('fI, s ituaIIleb) cInd dup suprimarea Sll!'sei de infecie ne in'doim de etaneitatea inchiderii ( burs nesigur, imundare dificil) : c) in dcperitonizri intinse ale seroasei peritoneale, cnd g sim esuturi sfacelate, false membrane aderente i abundente sau in altel'ri grave locale ale peritoneului parietal; d) in abcesele localizate ale peritoneului parietal. In general dac aspirai.a lichidului revrsa t a fost bine realizat , este de ajuns un drenaj cu tub de cauciuc sau de material plastic plasat laterocolie, Acesta va fi meninut ct timp funcio neaz (dreneaz) i se va scurta treptat. Se va evita drenajul cu mee sau cu sac Mikulitz. De regul depunem an tibiotire cu spech'u larg i diluie mare n peritoneu i le administrm citev- zile i pe cale general. a In ceea ce privete sulUl'a tegumentar, indiferent c drenm sau nu, aceasta trebuie s fie foarte larg . plasind doar unu1dou fire de apropiere sau chiar lsind plaga tegumentar deschis. Dac g.sim Iezi uni coexistente, atitudinea este urmtoarea: fa de adenopatiile mezenlerice nu se face nici o mane vr chirurgicaHi (in mod excepional in dubiu de diagnostic se poate l-erary dfJabilllY. " JJjrurghl!a", lOI3J, voI. 2, pag. 92, MONOOR H,; Diognostic3 urgen/ ~. Abdomen, Ed . Masson, Paris100-'), pag, 55.1I1JCndlci/u (l (; ulll IJo./lrJlC lI llk rr lomie . "Ch il'ju'uio", '003, voI. 12,'p ag. 433.20, SDURLAN L. : U,. m lf. r Jf ,., III)iHlIIII''', tomlllor Inrompleltl, "C'h lrul'jlltI" , 1000, voI. 10, pali, :141.II MURE';>AN J.; Curs de chirtlrgie Ab o ('O .. langiografie i dac dubiul persist, vom efectua o coledocotoml(' exploralorie i vel'ficl)l'c Il11lLni w mental, altfel ris cm s lllsfnll pf' loc un eventual calcul, cu tonlo consecinele sale evolutivc netn.'ilc. Lczlunile exlslente: coleda l gangrenos, colecist Ilcgmonos blocat parial, ingropat!n potu l heptl . tic -etc., mpiedic uneorl {)xO(I L If!rea unei operatii rcgll.llc. Slnhinl nevoii s procedm In I.Icc:!le ( '[ 1 " zuri atipic, Deschidem i CVIlf'UI"lLlI un calcul mo.re din InCul1c1lbul, ri dicm fundul veziculei pentrll ('II apoi s putem diseca mai u or bon -l '~ l ~ p l onal{'.Se l'cmu rct. c i ncidena coIc'cl'- h'f'lom i('i simple descrete cu vI ... In: (.'11 dt ateptm mai mult C / .."\ UIX'I'!hn, cu aLU ope raifl risc 'H 111\ t\tj mul l"Omplex i in consedll \" Ului urCI.l (M. Rigo i colab.). In ~taListi ctt cl.inicii noastre, ( 111(13 78) lu 2675 BU nze biliare, IIm nvul 1210 (~J,!l %) colccistitc 11('1110, Dintre ()('('steJ. sau un abces pel'isigmoiclian, pu!:em s recurgem la o rezecie (!Ii! tip Harlmann sau chim' numai la O derivaie extern deasupra i un djenaj larg al coleciei n caz Cii stw'ca bolnavului este foade gr::w:i O antibioterapie pe ct posi bil inUt i O l'eanimare susinul.:"i. , va nsoi actul chirurgical i se VI.1 prelungi n perioada post-operatorie, Formele complicate de fistul" dup abces pun probleme' chirurgi cale delicate, d3r ele nu apar in chil'uJ'giei de urgen.1t 1>1 , LI': NJ) I '~ lt!. ~'. , MI':YI;:Il, CIt.. ('A I ,[n:HOLI II ., JAMAllT J " '\1 . I':Xl 0U It.: L e lroll emellt , '1, (' IIJ~:HT ,r" G ILLOZ A .. OCZWAH. (,2AK 1 ](AMAL H.: LeS JI~ ,:" tlllf',~ ,ylynwi'd()- I, e,'lical.'~ dOIl,s la "J gmQ;'(l/t fl , "I~yol\ Chir,", vo l, U~,3.~' ILANCJLLON,1" V1GN.A,L S., '1'OS-IlU l{. 5:101 ,Sl1' E.: L e /raitlJm,eM cltirur,flj calc des "igmo/dUes, "Lyon Chir ", HJ70, val. 61), p:llj:. :!1P, ~, G1ULIANO A .. C/iliica 11 I c rupeu/.i{'(J (fltlrurfliclt. Vrg ellcills eli j'h//111" (fia, Ed. 1~1 Atl'llC(), llurnos I\irr'l, PIlJi, :, ~O,Structura sa histologiei) esleannloag cu rea a ileonllilli de la IIrel nivel, cu excep ia mucoa!;:e i in(':Irc putem gs i zone cupl'odudi lin SUt' cliftcstiv fourN activ identic cu ('cI gWH I' j(', ('UI't) tiI contact cu mU COII~1L Int c~ l llnlll n citi natere ulccrului pc'pilr ' ciI vertieular. Divcrtieuhll Mef'1I1'! 1 f!l rfdn (C d !1 I" pete, 1 cal, (5%)./0,','BlULloeRAFIE A NDOH e, : Abdomelwl acut, jQrm l\ de 11Zani.je8t'(lre (l co mplicai/lo!' dlver ticulul ul Me:(1 Les & Fcb 4l:er, Philadclp hia. 1-01:.1. 14. POPESCU G H.: Ocluzia jnte$lIn aUi prin $tcnO%Q ileonului, in raport cu divcrllculul Meckel 9i9scI'vnii nu se P Oli \!' tllll bili C'U \l i'U abdomlnaitI fHl U Ihpll"lllol"i e, ~nu d(' nW\ nlllurd liaclenopatiei acute. Se poate vorbi in acest caz de adenopatii mezenterice primitive. Macl'Oscopic, indiferent de e: iologi e, adenopatia se poale prezent a sub aspecte foarte variate, mic 'ii i zol at, mare i conglomcrat, uneori pin la mrimea unei lm ii sau portocale. Ganglionii sint moi, edemaiai i congestionai. Ei pot prezenta o simpl reacie inflamatode v ascular, sau microoboes i.ntraganglionar, sau chiar un adenoflegmon veritabil , care poate rm ne nchis sau cal'e s se d eschid ca o stropitoare. Germenii care pot fi gsii n ganglion sin t : streptococ, stafilo('0(' , pneumococ, vihrion sepllc. Colibacilul nu fi fost identificat decit exc epiona l. Clinic, adenita acut mezentel'ici1 se poate manifesla sub formn unui sindrom dureros al fosei ilince drepte, cu febr i leucocl101';'i simulind o apendicit acuttl, Constutnrea unei rinofarln g ite iC, sklrl1ltate.de loculizarea ,~i pot apare o sedo tic semne de vecintate ea i l'o nfi U pai a. disurla, Iar In cazuri In /II avansate semne de c olonorec ~ IIto. inflamatorie: tenesme, eva('Ufll"Ca de gaze. VecIntatea pro I'~ u!ui cu musculatura pelvin deIOrmtn(1 aparii a semnului obturaIOI'ului i al psoasului. Examenul genital d 6copel' ti ~el'le de sem ne o.1ractcristicc 10I'H II ~li cil Ilegmonului. Jn !le~,trnonul bazei lignment lll Il \ lnr'g fundul de Mot voglnnlflX" oonsiai nfecleiJnfunciebombenzlt, dl\ o s cnzale dc 'm pl\Mlar e foarle dureroas, ce m i por. mlle delimitarea uterului, c:nre mila clepl/l.6al spre parteu neafectata , Cind Int~ia se ex't1nde I n spaiu l perivezlcal i perirectl.ll 8 0 pot s imi prelunglrlle anlcrl onro (vezicouterinA) i iposlerloare (reI' touterinll.) ale p rocesului In flamaoor . In caz de flegmon blln l.cl/Il, se remarc o protruzlc ti "mho.. lor funduri de sac laternle, ilIe vo glnului. impostarea ambelor pltrn .. metre cu ridicarea uteruluI. In flegmonul ligruncntulul larg propriu.zlo; fundUl'lic de 1'1/1( ' vaginale nu bombcaz, "tnt (11/19 tice i nooureronsc !:iupcl'rJdnl , !.l In' sensibile la prcsiwlcn pl'orund l\, fapt ce indic lipsa pt'OCl"11I111 1 In flamator in teacu hlpogu/t trkA. Palparca I>imanu oli\ R 11.l111/f1 Qt1 la tactul profund o t umod\ exllnw'l intre spina pubelul i $plnu IlItltfl anterosuperioor. Evoluin H P/'C II.. nia medianli constituie fl el:{rnonlll prevezical cu simpoomaloloHlu (I Isuric 8 ca:! ntuat . Evoluia spontan ~C fU('t! spre compli ca ii locale '111\1 generale. Extensia local li poale dllre 111 deschiderea spontanA 1n I'or t, Vl' zica urinar, vagin sau exlcl'lnrl i' 1I rea In regiunea feslerl1 , . mUl 1 f 11, fibl'oame uterine mari care dlll! compresiune,c) Msl/.)'(ll'ea perim etntlll i abclomenului cu centi metrul 11111ol'I'''efeiinor,Hllnnmln i obnubllarea bolIlu vului, 2) Semnele radiologi.ce. Examenul radiologic este cel tlH\i imporlant examen paraclinic t)1'n lr'u diagnos ticul ocluziei inlC''l l lnale, Cnd este pozitiv, el permite Mta bilirea d iagnosticului la bolnavii lu care examenul clinic nu este I~ u r, Mai mult, uneori poate indl('[l sediul i cauza ocluziei. De mare valoare diagnostic I'~ lc urm rirea in timp a bolnavului prin repetarea radiografiei abdominale pe gol, in cazurile ne( Iore iniiaL Trebuie remarca totui c, In aproximativ 5% din bolnavii cu o('luzie intestinal, examenul radlologie este negativ. a) Radiografia abdomi na l pe go l, de fa, in ol'lostatism , este obligatorie, Dacbolnuvul nu poato fi mcn ~lnllt In orlostatis m, se va fnce rudlogl'lIrJO abd ominal de profil fn decublt d orsal. Radiog rafla Ilbdomlnol ll pc gol ev i den ia z; - distensia gazoas a lInel anse intest-inale ; acesta este un semn precoce - apare fn pc' i m~le 5-6 ore; . - imaginile hl dc:.ou~C, care, de regUl, si nt myluolc.. In ocluziile Intestinului H lIlJ ire, imaginile hidroaerI cc sInt nu meroase, de dimensiuni rclutlv mici (axul vertical mic) n czo lo central, dau aspeciul de tuburi dQ ~,de trepte snu de cnsC'ocll'l (fig. 123). In ocl uziile lnlc~ tln\liul /ofI 'O:t imaginile hidrouen'l cc H tnL tnul "l' duse ca numr, de dim ensiuni Im ll' l (axul vertical mm'e), !nuilo, dl spusu periferic in cadr/' i forma lo r' s ugereaz hftl!p;sl ( fig, J 24),'"tll llol, (1ndpel'i~tolt!('aeroarteIX)i auz! zgomo te re IIll1tfl '1\ 1l1I 1 unui izvo1' ~j dau o i' '111 m II, k/J ""!cl' (Lla!ley) !i flll ~ c nuc! 11\ 1111 111 !)I\lflllc f':t!'cliHCfJ, t') I1sC'lI/./fl/,io i pe rcutia ('om ~ 1, l ull/!! , Tn Ump ('f! 1l.'H'ultfim IIbdo1111\1\ 111 , r:ll'e m i () pe1'('uic di gilHlii ,,]11 1101 ,1'1 ('1)1\' 1)111PC1 '(' CJ)(:in stotOS('OP o I'e-'0 111 111\1 meinlkl1 (R 1 cmnul JlIi KI \\"11 11), 1111l'ul'l zl{Ornole hhll'oncrl{'c,nesch im ba t, se m o dific pe mslIn\ ce el' zele devin mai intense ljl capt un aspect anxios. C ind S ~ ti pl'odus deshidralarea, fa a bolnnvului es te a nxi oas. nasul ascu it, ochii czu i in orbit&..buzele cirmotice, as pect de om astenic. obo~ it, n oc UZIil cu S 'I'an li arc 1n avuf es e pa i ,an. IOS, p u su n!' celel"at, tensiunea arlerial sdizul :i. De regul in ocluzia meC'f!niCi1 nu exlst,l febr dect u neod rl'isoane cu creterea model'altl li tcmpel'll t ul'll ; excep i e fac bolnavii cu l.ull1od infectate sau cei la Ci"ll'(' S-H pl'odus pel'foraia in testin ul ui. [)U 1Slll es te lu inceput nol'm ul, l lpoi devine tahiei.!J,J.lic. Pc m~s ul' ti ce oduzill se oJolrnv('f".... ll IIP tl l '(' dl ttpnt'Oll, oligurlu,la}"-IIf, 12:?, A"I){'rtull'udl oloillc InO('\\l1.l t! (' h\l\'~lInll lu i li\lb \II'(', \'hC nlt "lilFI/l, 124, Aspl't.'lul l'ndlnlo"l(' 111 ol'lllt.ll ll' Inll'~U n\l11l1 t:rrllll,II" "' 11""14"'r"cbule subliniat cli dislen tllu lnlcstirwli\ i imaginile hldraflcr!('C nu sint semne patognomo-c mnunGtA DJ1'0']'uhlctlrdJ a+++se ('r ll llt'l l't1 ~{J n ~r'I prin debut brusc, tllI,t " t~ vie, continur'l , nso it detuhlcardie, Hl nl" dl' 110llT'tnroll sau ocolirea obstacolulul i evacuarea con inutulu i intcs tin ul, I'nmine gestul terapeutic fundlln1l'ntaI, alturi de tratamentul IlHtdl cal, care este la fel de Imporl unl i are scopul de a corec tn UI'IWf' IO tulburri humorale (hlpovolcrnlu, dezechilibrele electrolitlcc i IIcldobazice), de a rccluce dlslensln abdominal) .i dc a trata ho\lltllpnre in fosa iliac 1111 \111)\/1, r(l iJl'l\ i leucoclloza orienti l U/tl eIIIlUlloNt!('ul. Ult'M ut JlerIorat prezentat t/lldl v, dncl cllstensin i semnele d" I1I!lUl pnnrlilic predomin; tre('111111 hOlnnvulul , febra, leucoci~ m:n , ]llwlIl110pel'toneui si nt imJlOI tUlIl ll pcntl'l l diagnostic. .~OlccisW.cl c gcute. cu sou rttl'i\ J)twforntie, se difereniaz (Ido tr'N'ului bolnavului, localiza1(1/1 ..,1 Imdlcren durerii i prezena IIllIIIdhllltlltli Hnu opI'rii musI "rI/llI\ tII hlpocond rul drept, febr..,1 IUIU'od tozll,rCllnlc violente se fllfnl' (l llln:r. t\ prin locolizorea .5i 1"11/1101'0(1 dmerll corllclel'istke, piU'I /!'ire.ocluziHeintestinuluill/abiIil,Dac ansa inl esti.nal este nlturarea obstacolului sepon lc renliza prin: - seci uneH unei bridc SflU 11"11 unor adercntc ; du c brici!! C forlllntil. do un vlsC'CI' (npondlC'll,- extirpa rea uncl tUlUllrI ('1.1 compl'imii inlestinul (fl brom 11111 rin, lwnor dc mezenter cl(',) ; - rezeci n unui 6Cun1('tl~ do intestin ca in cazul MtcnozolM Il, .. testinale tumorale snu Infl runulo rii, urmat do anns tollloZfI ~(Irl l.t nolerminal sau 11.1101'01 tol'/1[/\ II .. capetelor intestinale. Se pot intilni insii i 1('1111111 ce nu pot fi indep,\t'tnlo, ('\ 11 \1 "InL ghemul'i de 8nse In\.cs tinnl(', tu mOI'i inopel'[lbile, s lenozcll,' IHul tipIc; aici se impune (X'olln'l! obslacolului printr-o dcl'lvut-II' OX e tornu (ileostomlc, C'at'C Ir'chull\ cvltntr"! po clt po:>ibil)1, voI. 0, pug. 977. 1t:I. M UllEAN J., BUeA N., BUI!'NA lttJ M ., C R1AN a., ClUm:.c;cu C., MOGOEANU A. /t1'11'1"fa ,JI"lruarllln ocluzfHe can('tlrulul (/1) ('010/1 W rrl1!7, "Chlrura lti", 1000, voi. 15, pag. 073.:m, S:N.:QU I~ .1.: Oc! uJl o/l..' de "'III," /III or~l e, In: SeN!QUE J . C IJ r\ T8LIN G II. : Tralttl (le / h6r/' I"1II elquc chirurgIcale, i!:d. M [' ''I~I. P aris, J961, voI. IU, pag. 307, 40. SETLACEC O. : DcluzUle In/tlll nafe, In : BUH.GHELE TH. : 1'(lI,; logfe chirUrgicala, Ed. MQd lrl,I /l, Bucureti, 1974, voI. V, pag. OI' 41. S HATlLA A. H., CHAMBEnW\I N n. R, WEBB W. R : Currerl t 8/11tus 01 diagnosfs and fflatl(l91H""'I ',d (' I"S, Ph!!oclclphln, Iia o 2_11 ,p ag. 380.gc ry, gel. LIUl o!J1'Own, 1J()1ol') II.of strangulatlon ob!truction fhe smoH bowel, "Am-rr.Surg.~,II I41 WAnn.EN K. W., KUNE G. A.: 1 /)j(Jgllosb mut management 01 IMgc bolUcl ob!truction, in: lIAWTIiORNE H. R, FROBESE A. S., STERLING J. S. : The acute (Itldomen and emergent leswns of Ilie gastTointeJllnal traci, Ed. C h. Thomas, Springfield, 1967, POi. 79. ~I1. lViliTTE T. T., HARR1SON R. C. :.1Ueoperatlve ga!trointe8tinal sur197:1, pa!l. 2'15. 51. ZUlDEMA G. J).: Irl/ n ll/III I O" IlrucliOIl, In: NARDI C., ZI UDEMA G.: SlIrgerll; /1 COII('i,tI guide to cllllicai practica, I'~I, Littlc BrOwn, Doston, 11172, III". 513. 52. ZlUDEMA G. D.: Tlte netll l! (,IHi ll fIlen, In: JUOOE n. D, Z U I DEMA G. D.: Me/hod, 01 ('11l!1 cat examinat /an: li 1/111/"1)100"(1 al'proaeh, EkI. Liltlo II rOw lI, Boston, HI14, ediI a o 3.(1 !lI'II. :l 17,1976, voI. 132, pag. 21111t' fll(:'O lJmx lilll, flll'lI It I 1'QSC/J/I /rJuGltl m:r!lr (/~N'I ' ~f/ IIG~;N TI':II IIOOMtNllt ,.;,flJu,nnn lpu lu dup ce a fost fi xat ('u :4 PCI1 SC, (fi U, 141), la niv elul fun dului " OU H IlU n odce caz la dist r ulll de nivel ul de strangul are i (' U pl'udcni\ pentru a evita lezareaIn ('llVltntC n perltonenlil In t.\ltljllrl U1'ml1tol'; accst l\ccidenL lI'o .An llt om {}(' lin k, hemiile in14'1 ne POl fi d mMicute in :,I1,1\\\,1 .1.\,'II (~/)"('llIIgfudtu!c :HI'II'operitonea le :LplI-l'~l( 1 uoc!c.lH.lle p1ll"UI't'I{,trl c ;(fig. 1" fi) ;'V,T14 0), -,., ' ." ~ ,',,,~ ',,'1\Y ))~' ,'.~i I c' \ /," " '~ \i \ ,,','//' ' ~:" --' ~'\ " ,I li /~ I'IJ(.~;":2'M.-=:'::' I '1. ; ,1',' )t';'t-" '~:'\I'i '/ /,.,1" ' \".1 II1. h~~,,,IIII:l.,, l h,J~ ,"....... '::; \ .......... ....1'i""'l,.I\, 1 11(,1,li'Iil}'if:. 148.Hernie retroPctcrsen.Intervenia l rebuie cfectull l fI rapid, d up citeva ore de u.splr'lrll p gastt'ic i reechiUbn ll'C hiclroull'( 'lrolitic,l'Inast.c.noticiLapal'otomia medianll HU'P I /I subombilical!I::1 ~a8lK~h 11 ~ ~liie g'1 ijr: El 1'f'~I,f::J1...t: .... 8::1 ';;;' c-)( ~] g -'=::1 ~ (.le. .. ~F ,a '3'ug~8:E~~~e~[;1 111.~~~.S~.>~ III d.~ c.~ EQI-- _'" ~ Ii> _>:"el 8 "''iiJ ;O;.; 0. ... .... >.. :::-::::;:: aJ,_ ',: Q)2::S";ii2;lQ)l ......:::0 ..~-.1 ~(l.~~"'elQ.l",o. '0 111 .1:0.'" 40 ..... _ ......... -rIa:.:i:('3~1j::l II . .111 111 __ ..:.:.,1111 I I I 1I 11I~phi~"" .,Il,. 'E ~'g'!Oi--oLt ...'i~~ u~."-.'1'=: 0.._Il...,j.- iIC lcO!'sil , necaraclcl'is ti c, - GastZ'itele au o suferin c 'llpriC'l oosi\, tears, greu de interl)I'ct nl, do cele mai multe ori imiItn el o bo~li\ ulcel'oas.~u l1lul~IMui semnificativ apare conde ctre bol nav a l unori ritaliv gastricmcdl(':)rnenle cu aciune tJ!('orogenu pe mucoasaindreapt lIb conlrolu l T,I\, i P,V,c. Nu ~ e c!j !{cut I'i " c~ u l l'clul1ril hell1orllglt! Iti-clacil h emoragia s-a oprit cu lichide reci, ape Hl('nli ne, lapte njumtf,it cu ceai. 10 zilele urmtoare, dac Iwmoragia nu s-a reluat, se introd uf'C in ~ lim enta ic lupte i brnz du lce, pireu de cartofi, dup 72 orc ('[I !'nC tocatil i n continuare ali!l1c "tn i e mni variat, Acest regim Re s itucflz pc () po z ii e medl l n~{(' rare n su praf a n tllm ol"ii H/lli prin s tazA atu11(:i cind t Un101'll {'!-I ii' in vecintatea pilOl'u lu i. Dlnll 'l' tumorile bcni gne ('il!'U ~c ('(m, pl ki"~ cu o hemol'ngie, moi dC'~ Inltli,l h'~ ~Air~',:----..(cFhr,J ~{i,B'L'C'lInl'n Olw,'ulorl (' p('nl'\1 l'I ',,, lu ldllllllll, p",~ ,'rit, . nivele (dup L. M, '1'ocantins) ; 1. s istem portal normal; 2. obstacol Pl' v. splenic ; 3, blocaj extra-hepalic l)t' lrunchiul port; 4. blocaj intrahcpatll' prin droz.'i.1n ull.imii llcuren e i ('cre un endosc;ophl tlpu('\lIlizut ~i cu cx p el'ien{l 1 :10, 1 4:.1, 451, :1, 10, Orlf'I\!'C 1.\ 1' fi calea de abord 1)1 !-ll'ot'l'deu! folosil i n ceeu ('c pl' \'t ' ~ k "I u'il'ele cso fa gien e, majol'it ult'" lIulol'i lm" au o mortalitate 1'1I))l'In'. 1 in tre !O :10% ('.j\lJ'a~). 11. )\/('/mll' fflll,,~i l l' fu s(,fl1'"1Ult'llIe H.t\ 1nccI'cai i o se/cl'ozare t' II{IIt,~cufJiC(I a 'v oricclor, metoda) fie reducerea flu xului venos la nivelul varicelor esofagiene ; b) fie reducerea fluxului arterial in s istem u l por t. a, Reducerea fluxulu i venos la n ivelul v8r icel0l' esofagiene se rea li zea z p rin : _ Liga lura venei coronCSQfagiene, Metoda este mai puin traumati zan t dedt sclerozal'ea endo ~ scopie a varicelor, dar are dezavardajul c edinele sc1erozante n u se mai pot re peua, Un alt dezavantaj es le continuarea s i ngerurii prin fistula venoas, a liment at{l p e alte ci portale. - Ligatul'll venelor periesof agiene pc calc IOI'BCOalxlominalil. s tingl\ cu incizia diflfragmu lu i pn la h ialu,>ul cso filginn li renSd1C!l :1\1] SfiU prin !oraco lomie (1\lison, De \'C{'c!H), Sc execu t IiWIlUl'l1 s \d)S{'1"fHl'>[\ 1\ tuturOr venel or l'S()fugi Pileariei de cit i a '1( ' (' l'e i ei acide a s tomacului, geneI II Lonre de ulcer peptic .i esofagite jil'ptice, facto ri favorizani ai el'odli l'i i vf1Sculare 13, 81],ilintrav enoas ,II' tc nlturareaatituusll'ld i i u !,t\lllul'ilol' A ule 1 '1 )('1 C/lrd inlc 13, J 8, 2!), 30, 3~, :111, 1 10. 44,52,1)2, 931, - opcmia TH nncr, vUI'lllnt/l u d oua, pn.lc Uc{l gastrotomiu suh curc1iult1 i ctci", Papflhag i ~I ('() ]ab, l41.11 i-au adul; o cOlll pl (' I I I ! 'I~ pl'ln execu t ar ea s pl encc tomllJ l, II scheletiz{u'U I'iguroHse n 11111'11 C'llI'bul"i i epipl ooniw!'cn Joj(>l !:iplenicc, Operaia se termln/\ ('U vagotomie tI"onculm' i p llol'OplllH tie, Pe 11 cazuri raportate, uutol'll au avut un s ingur d eces 1711, 92, !)6J. b) Reducerea rl uxulul 11 1'1\' rinl in t3s lelllul porl se rcuJlZI'II'll'l prin :Ligulul'I! il l'tc'r[lorlt-n, gasLroepi ploicil dl'cllplii ~l HI1I1).11I), s t.omacul r;:'\ mini nel vus('u illl'l/ lli numai prin vuscle SClIl'tO 1~I , I B, :\!I, 36,4 0,76,77,80, OI, O(i!, - Ligutul'l! tu'terci h r plIll c ti - Rienhoff - 121 usocill lii IIt1P', \'I! cu ligalul'4 , voI. (il!,voI. 100, pag. 671 . 33. DU'MIl'IThTIU OH. C" MAXli1' purl/.I.. prc operolohc pilI' Injlwl ln n 11,1101066,4t;. KOCH H " FRANK D. : HCIll! .. (l ll r /l l/mb,arll TO'lport of ' II III' r(11 ('(Ue', "Arch . S u rg,", 1950, Y(II, OI, ]lll ~ . 6$4. '17, (' l "I SM ~ 1t IL, LEf' EDVIU~ M., ma:.. :.'.1r~'nt de Ic)('allzarell SIlI'('inii or ('{,to pire, pl"in hcmol'l\g1He PCr OVII 11I1l' (111' (' M. \'lI t~ i\ clirC'd in !Wll1n 'In stadiul iniia l , 1'11 1111>10" mele sarcinli tubare - fOI 'II111 ('{'U m ai frecventll a locall1.lIl'll S,l': U , cons lau din munifestllrl gCI'~r du oricrei sarcini inlrnutcrlne. In caz dc amenOl'ee mml'ln ttl cu durel'i, chi ar de mle" Inl QlIIl lw late, la o fC'tnei C' Un i\l'll . ('It It'utlle l" destul dc variate, lt'ebulo ,"'1 'ilHI pect m o slIl'('lni\ cxlrtll ll(wln O Cercetarea, fn fI('~l t I'Itfldlu /1 reaciei bi ologice de Ilfll'(' ln /\ , ,, uri nii, chiar d ~lC este pozlU vrt , n il poate pre ciza sediu l sarcl nl!. fel, in slnd iul iniln\ 8.KtI , 11 11 poate fi diagnoslic/lH\ (1I nl('. Inc~pind din lunn II \1 -(\ (It' sa rcin tubaril , odalll. f'll IIp,ld\ l,, henloragillor la nivelul trompl'l Ijl oului, incep s apat'i\ s (:mnch~ t'1l nice mai clarc, In Hcost stadiu clurcrl\(I /lt ilL prezente, !m' tueul vuglnn l fIInd zeaz infOl'moii prciotl"c: ('0 1111 u tel'i n moale, ('ati feln L, ut('ntl (I!jtlr' mrit in volum, iar pnl'uulN Ir I !Iii poate percepe o tu mOI'/l, {Il Mt sim le "ngr o all1 i fOHl'te :-;orl1'l11J1l t'i in timpul mancvrelor. Atunci cind !)t.Ur!n tl In c1~ 1 )(1 s singercze, shnptomntolol-{ln l"l tll .i lTlai c\'lclen lil. Durcr!1e ~trll In tense i 10C llliZf\to de pnrlefl (Ol I '~ punz,1to ar(!. Boln nvu, dupil () tUlit' nOt'N' cit:' j). fl 1'Ift pti\mtn l, ~\{' J)\l IIJlI\ ci" l> I'(] llItt\1. 11111',:14 cmn,,w lt d,' urM ""IAa,110///lW/l G I/ 1 m:iU Ii (; ~:Nt,I'/I , ~:"' '/'I': .1IWOMI N, IU!'"BllJl.. IOGIl.AFII ;la ,'/d e 'l orJ)lalt>. A I' rO/X)I(1/1pnlologirex emi c('/U'e nu pl'e7.enla 10-g ravidi c.(1l11'CI'ea IDealizat nSimptomul predominant est e hipocondrul Pltl ng sou epigastru. Semnele sindromu lu i dureros se asociaz sin, Hl4!J, Pllll, 81120. p~::DOWITZ J'., 1' I':l'lI':IJL A ' I II" vrl/~11'W co mpl!.cIlLml blJ p r" gllll!lll/ (aJlllvrl/! 111 0/ tlUl (I('),!" (1/111 IIA major bronClw,), "l\n1\' r. ,) Ob,t, Gynec.", 'IOr.7, voI. 73, [mll. :,.'01326.10. K HOGJ;:R E., KUPPE G.: S"onlan l'lIpWr c lll eS Mi/zarteric 11111: l'r/lsmo in de)' SehwQnger00111 c it acut i nu se gsesc Iczlutll apendiculul'c, se va explorn IInc xlt I>l'ln llceelli incizIc 1l\I'gl1l\,rn.,70II.C lflU(/U(i/ , 1 Dt; II U{I/o:/\I/ II IUQ1'.'N'J'l} MI/JO/lf/ N AlA':,177'J'orsiltnea acut lf lI11Ulre l/lj'l'abZoul clinic. Simpiornlliill' piploOfl. Torsiunea marelui epiploon nu c~lc O afeciun e frecv ent . Ea RO I"cnllzeaz mai ales in condi iil e ex i s tenei unei hernii inghinale dl'epte, con in nd epiploonul, dar IlO ponte jntilni i in caz de epiploon liber in cavitatea peritonenll\. Se observ mai frec vent ntre :)0 45 an i, dar s-au descris cazuri 'II la eopii. Se disting urmtoarele forme dc 10l'sl unc (clasificarea NielsenIlI od lficnt:1) : u) torsiunilogiairnbrac mai a les o f011l1 11 su bacut sau cro ni cii dalol'lfl 1111siunilor incomplete, ca raclCI'l)\III U prin f'l 'ecvente crize dureroase P,I sagere, Fot'ma cu e vo l u ie acutli /II! manifest printr-o cr i z d UI'C1'oll'lfl violent, nsoi t de m od ificri .lt' ner ale : paloare, puls napid, 8 5 ('('11 siune febril. Abdomenul pOMII prezenta o tum efac ie de conR... I ten chistic sau ps toas, dU1'11 roas, mobil, cu limite impl'ccl!'l 11 Alteori se poate palpa o tumorU abd o minal concom itent cu o Ium or he rnia r .y"\,~I\ll!/(F'~IhprimitivesauIdlopntl ce; b) tOl'siuni secundare, care, la rinclul lor, se impart in : 1. pl'in hernie - torsiunea ilO !>onte I'ealiza in sacul herniar, In ('l\vito tea abdominaUi , in am1>,. 1 1(-)) j., . "',.'Fig, 181, Drenajul extern al ehistulu l panereatie,Fig, 1IJ3, Dl'enaj intern: chisto gaHlros tomie trunsgaslrie,In funcie de topografia chistului, drenajul se poate efedua 1n stomac, duoden sau jejun. - ch'i&togas.trostomi'a (IedHcka 1923, Iurasz 1931) convine chistelor situate pe corpul pancreutic cu evoluie retrogastric; este o chistogastrostomie transgastric6 (fig. 182, 183)._ chistoduodenostomia (Omb redanne lUl 1) se practic t1'8n5t.i\.I1'1'\ lInllcrobll. 3. Fasc eito nccrozarttil, Comp l c(l ie I'Cdllt'lIbll fl 11 p ili gi lol' poS't.operntorii ponl't~l ';1(''(;!l.1 denumire d up-\'}\,~ V~ i" "'\,,~~:~\ ,,,,,~. : .,...~"-----"""-1...... -,-...::-......s ka.nguJate SIlU supU\'aie li uhLCHU" menl.ari't i evisccraillor ndel'Cntc cu lips mare de suootnnlll , E vl!!ceraii1-e libere i cele subcut.unntr strangulate constituie lIt'genc rlt l l'urgicale. Numai dezechillbl'clc hidroelectrolitice i m eLubollec gl18Ve {hlpopotasemie sub :1 m 1 ;:q, hipoproteinemie sub 5,5 " % o(~ ' . ) impun a minarea i ntenrcn l cl 1>011 tru o durat limilaU\ ll'cc:ca , jcnantli pentru chi.. urui 1 11, Tunica de .ezisten n 1 (",4!faIl11 1u i este, ca i n cazul ceJo t"ln ll c ,>cglllente d igestive, subl1l\wOnSn, dar m ai solid dect cea li InlN'Unu lui su bire sau fi col on.u1\1 1, OrlcnuJl'co predominent lonI(ltlldlnllH\ fi musculaturii esofagu1\11 pon te fi incriminat n geneza t!, d nd fi slllla apare imediat f)fIfl L()pCl'lltO I', la 24-48 Ore de lafo f{,(ftuarefl, de exempl u a lU:!1ei esorlll~(\ p l l\ '1 til, prin nccroza ischcmi c II 'Pt.'fonulu i lnm6 plunlat i dehi s( '(' Iln l.olultl li .anastomozei cervi('fil t" , '('intel'ven i u de 'Urgen iahl h lili IIl'cfonlllui 6C im pune,se segmencalea detor, pti.n evacuarea pe drenul pin sat periesofa gian a uneI ca nUlr'l l abundente de saliv i s uc gm~ll'k, iar mai Urziu de aliment.e, Altt. ol'i, efraci a esofagian generen:-,1 u n abces subfrenic cu s tare febl'lIf1, ascens ionarea hemidi,a frllgmu llli sting, dureri abdominale i !l lmtlseptio,Wnv, mai ales a celor anterioDre, III d-cpincJe de intindercn i n fecieiIncizia i evacuarea nbcesu l,ui se impune, dar acestea nu v ir ' deci obligatoliu fistula, Tratamentul fistulelo,r el-;o cutanate epigastrice va fi, pe ('It posibil, conservator n seci a tii' l'eanmare, Aspiraia continuii IJI eventuala perfuzie local cu sel' fiziologic dau bune rezultate, Da"''\ brea eso fag ian este mare i cl oR bitul fi stulei depete 800 1 000 ml/24 h, mai multe zile III rind, .atunci se recomand plasar ea unei sonde gastrice cu balona, care s nchid intennitent bl'ea sau s oprea sc refluxu l sucului gastrk. Concomitent se im pune necesitatea orerii unei gnstl'ostome sau mai bine a unei jejunostome de alimentai e,Reintervenia chiru rgicalrn OO iast.i nale, Fis~uJ.ele medi aslinn lc posterioare apar de obicei dl lp iratrunent1l1 chil'UI"gical al ,1l 1 C'i esofagiene la co pii i 't'7. nu lin pl'ognostic mai bun, Vindecar (' Il poate surveni in aceste r'8zw'i, ',uh trat.ament conservator, conlin d din lavajul aspirativ al fi slu le i, mai ales atunci cind brea, ....o fagianii estemic,1 )CI'mlle, In I11l.1jol'itutcn cazul' lol', dcoco lXilI OI I dehi sccn c i. TI1 lur, c ic do sediul , 1 lnlindel'en nccs.tc la, He POl\lto pl"ll.clica :ei- suluI"a si mpl l\ li dehlHNl II .. cu dl'enu j asocia t; - extensia exel'ezcl Uflf,LrI('Oinesutpns fl'Cnlc sou o colecis tit acut i uneo ri lin oc septic pr ec~ cu dlmlnu c H'Co d im'ezei i alterarea H I.'II'II gene-ruIe. II , Dczrmirile bontuLui duodf'lw l. du pii rezeciile gastl'ice cu hl lll'l lolllOZlI. J. us t l'ojejuna I, oonstiIII h\ f'o mplicaii postoperatorii j,lIlIVl' IJUpll Wit z i Maillard, rrr\'V t'n l\ 101' -a junge la. 2,15% din ('111.111'110 opcra te, im mortalitatea III :W% [ii71. Dintre cau.zeIe dete~' Itll nn nlc I'c inem cteva specifice I!uo(lenului : nlterlld a le peretelui duoIIi' IIII I, pl'i n remanieri secundare I l l lt ' ''ll llu l d cnt.ricial ulceros sau p ril\ tll l)l,[(;UI-:H 1. C ., (; HA II A1.1 N. a.,DOMH" I, V . F.; A nf(.,tomot/c l'odlll''" ale sin tezei ele mucus, fl ltcrl\dhlpcrllcid itate gastric i, ca urmurc, scAderea rezistenei mUC03Selor. 2. .Aspecte a natomopafolog /ce. Leziu nile digestive11t.~CII!lWUG/A D8 uuon N /, '/l1((; ~N'JI"MIDO.HI NM,J'J'"debit mut'C, l"lbl'oscO pi ll CrCflll(llll in urgcn d C'onstituie un c lcnt{'u t pl' e~i os d e diagnos tic i pel'llI11t' explorarea $ogmenLului dl ~W!i tl v ccl m ai d es u[cclat : eso fag h' n nl . nal - unghi duodcno jcjllllU\' j'('ll' vind dnl e privitOfll'C la IIcdlu\, \(1 ti p ul leziun li i lu clcbll lli tilon"!' rit Hezulta Lul negativ ni ('xUIlItI nului nu infirmA Insl\ pI'c /('n \ L h' ziunilol', cu atit mul mult (' \1 dl acestea pot fi locnli7.alc s lih Ihnltl\ de v izualizare ribroscopicil. 'I't', U I~ zitul esogas lroduodonol h,Lr HnL cvid en ia zil in m od c lolul Clt('CP :u ional leziunilc, l~x(lme!Hl I 1'[1d\(I~ scopie lJe ool al nbd omol1lt!ul PI'{' ~ zi'ol!l.\ v-alo (, in cavitatea periloncaJli 1!bol'l\ I}()! fi rela tiv uor de recun06cut (/upt\ aspectul clinic al cola psul uI ('\!' culator. Cind pierderile s a n f uln c nu sint prea nsemnate i , pl'ln 1 .. 11' mare, semnele clini ce moI ])u ln evidente, anumite ex plol't1 1'1 !lllru , clini ce ca : hem ogram a, 1'1'('6 I\ UU" 1 venoas eenlralli , arlcl'l og r,.,tl u PIC I lectiv Il trunchi ulu i ul'tedu l M Uti picionat etc, ne pot fi do l1n 1'(1111 folos. Puncia peritoneului !n in tii multe cadrane abdom in nlc CO IllIlI tuie un mijloc valol'QS d e d lnu n ()~ ~ tic, dar numai atunci ci nd C l,tl po :i zitiv, De mare ut,i\ituto tn IIlltl l'l, l'irea postoperatol'ic n bolnH vlIJll1 este plasarea unor c1rCTIuje lX'I'IrU ' neale eficiente, Diagnosticul dHel'en~JII I fii H.P, trebuie s in n dl sculo pO'II , bilitatea apariiei ruruul: Infnl'l(' t miocal'dic, relativ UIlOI' de '111 1\ 111 rat printr-o electrocardlogn tlll" ,,1 prin restul probelor pn t'll('llnl('I', a unei embolii pulmo!lul'e, In {'Ul ti se adaug semnele unei in !i uf!('l .. ene cardiol'espiratorii; fi unol pl" ritonite postopcralOl'ii elnt' ('HI'" prezin t semnele gencrulc i lo_ cale ale unei inf.ec ll peritollt'ltl., AChmarea diagn ost! eullli dtl Il ,P. intt'a})Cl'ltoncull\ lm]lllllp, (lupti ~I ne, I'elnt,cl ' ven l ll ddl'lI/'gl.. 1' 11 11\ I l' wo meaw sti dC!J('opCt'O tl lIr ..di lcnslc i absena'"4,111CH/IWnOIJl m;i sU IW t~N I'I" " O I:N1' /:; AI)OOMI N III~ ~)tl11sa stngertlriirealizeze hemo-s lnzt\ definitiv.Hemol'agille postoperatorii inl rolumenale se evideniaz clinic pdn hemntoemez i melen, Dupii Inwrv eniile gastl'oduodenale, aspl rat-ui gas tl'ic, iniial hemoragie il O clnl'iflc in mod normal n p1'melc 12-24 de ore, Dac pe sonda n o.so gas trie continu s se .evaeueze, peste acest interval, lichid hemo rugie, ns eamn c n lumenul gustrlc sau duoden al exist o snJ!crnrc. Hemoragia provine de cele nl{ll multe ori de la nivelul trane l o l' de anas tom oz, prin defect de tehnicii sau de hemostaz spon_ tunD. i, mai rar, ele la nivelul unui ul cer hemorogie lsat pe loc (rel'C\u(ltc de bolnu v. Anrunnc/ lI bolnavului poute 1'l'II'VIIanlecedente familial e de Hln,( I l'{)tH hemorugipal', hemoragii In lU,!t eedentele porsonale (ap"dln 141 ngerl'ii la vil's t..u adultil nu ex('lud o defect de coagulat'o), boII WIO.. ciate : cirozi'1 hep ati c , bolt lagen , tr.al amcnt flllti conuul tlnt, transfuzii masive, Tipul hl'nI (;U'U giilol' din unl'e cedcntc ponlll ,,111(\1 1 d iagn05ticul in sens ul d \ IItlll ml.... giile secundare deficlen,c l 1'0111-11' nitale de factori ai eoolNl lid l 111\ manifest prin hemol'agtl spontull tl in esu1Juri profunde, iol' d l'I.'Wtll . nile vllsculare lji tl'ombodt..l\m ,pl'I'" zint dc obicei hem ol'ugii III Ill vl" luI leg umen telor i mUC'OI\'H IOI',u\) ('() ..buie s explorczc toutc '1IIHI)fll' l\ mentele hcm~l tl 7c l : vlI'wu l(\ I', trombocilm' i plflillJll n IllI lo continuat JO- 14 zile,suturilo!'.-Ilcmofilia B (IX). Facto-I'ul 11 oSlo s tabil , nu dis-pare din plu:-; mn ron'lorvat, se gse.te .i 111 S('l' . Tl cmor~lgill se trateaz ou s lnl ~\' proAs pt sau conservat, plnslHlI integral sau defibrinat. 1!('moI'Hgin prin deficit de factor !X ('!ito mai uor de tratat, necete ll 1\ su bstana specific n cantitate mo! mk c/U'c pet-:sist mai mult 1n1'I1("uln ie .- llcmofilia vascular (B. Wlll('bnmd) reprezint un caz speI'lnJ dc deficien congenital. In Iwow,tll tulburare defectul e duhlu : mleziv ilate plachetar sczut (pl'l'1 ~mgll'e(\ timpului de singerare) 1;1\ nivelul tuctorului VIIr sczut. S1nllr]"urcn clinic e corelatlL cuinsuficient de vit. K necesar sln~ tezei hepatice de factori ai coaguIrii se intHnete la bolnavi ('Il ideI' mecanic, dup tratament tndelun gat cu ,antibiotice i antivjta ~ mina K. TI'atamentul este de sub~ stituire, se tr ansfuzeaz singe .I plasm proaspt sau conservaU\. In cazul supr.adozrii anticoagH~ lantelor cumarinice se admini ~ treaz stnge sau plasm la carc se asoci az vit. K. b) Tratamentul hemoragi(' din insuficien h epalic. 'LI) bol navii cu insuficien hepatic cauzele tulburrilor hemostazei sint multiple: creterea fragilitii ('upilm-e, trombocitopenie pdn hipersplcnism, deficit de ffl('tol'i plasmatici prin flcdcl"ea sintezei. Orice int ervenie chirurgiduce de regul la perturbarea echilibrului coagulare-Iibrinoliz, decla nnd o reacie nespecific, oscilant care se caracterizeaz prin hipet'ooagulabilitate urmaUi de O tendin la hipocoagulabilitate, . In anumite condiii frecvent ntln ite in chirul'.gia de urgen (intervenii laborioase, bolnavi o cai, distrucii tisuJare ntinse, hipoxie etc.) aceast reaci e poate depi lim itele homeostazi-ei i det ermin com plicaii hemoragice intra sau postoperatorii prin fibrino Hz primar sau secundar 'Ooag ulrii intravasculare. Fibrinoliza primar est~ mai ranI, totui ea nu trebuie neglij at. Principalele mecanisme patogenice carc pot declana fibl'inolizn primaru sint: - exces de activat-ori ai plasm inogen'l.llui in circu l aie prin eliberarea aetivatorilor tisulal' (din pli\min, proslau1, uter, pancrcus) in timpul inter ven iilor chil'UI'gl ('nle pc acesle ol1Jnnc;" (hl,."r"L" Il .. '''''1'11\11Singele esl'C in cooHlLlllbll II UIL pl'oduce un cheag cut'e 1'10 1I ...(~o ,. repede. Probele de laborol() l' IIL'lLlil scderea moderat a rlbl"lnoEti.'IHI lui, scdera IuctorllOl' V 1;11 V II1, creterea timpului de Iro mhln /\, liz rapid a cheaguJui i li (']W /\ gului euglobulinic. Fibrinol1 zQ scc/w(/ar'll II ~ meaz unei perioade de hllX'I'f'tlll gulabilit ate manlfC610 :;ou IILI 1 '11 nic. Hemoragia se produ ro prin exag~rarea reactiei nOl'mulc tI(, Iiz a chcagurllor. inl rav/l:-!('L LllIr.l Coagularea disemi:naUi aparc in In(c(: ll IP'lIVt' mai ales cu germeni grumncu"t1 vl. afeciuni malignc, cil'oz hi.'p/ltkn, anemic hemolitic, dupl\ C! I'i' LL111ll (1 extracol'poreal i trunsfllzll In compatibile. Factorii care favodzcllz/\ eon gularen inlravasculul'lI. dl~C'l111111l1 1' sint: staza vasculal'it, acldoz/I nU' tabolicu, climinare de tromboplU' , timl ti sula!'i\ i plachcturll.. Procesul este loculi zllt Inl~1 1I1 1L1 il!'!n Irn1111lul1znlll, [lpol tiC UlllH'LflSOClIlIWROI A D E Umil':N7'AunCE NT E AIJDOM1 NJl U :'"_ (Iel'luiilefi e '!II Ye / fl l f). ' lfl fIIFaza care urnneazll. cs t-c ribrlnollzH, care trebuie privitA ca o r'c ac le compensatorie. Testele de laborator arat 8(....'ldclea factorilor utilizai in curs ul procesului de coagulare genC r' nll za t : fibrinogen foarle mult scAzut, scd erea factorilor V i VlII i 1l'Gmbopenie. Tratamentul. Pentru instituirCu unei ter apii corespunztoare, dccciurea mecanismului de produOO J'C Il hemoragiei trebuie stabilit do tlr'gc n . Trebuie s se diferen iezer a U ~ a z.lace hcparinoterapic asociu lllageni('Uoflblin o liz acutprimarde o t'o ugulopatic de consum asoc-I!,I I'\ cu Iibrinoli'l.. De multe oril\(' ~ '\.SI!..'\ difereniere esrte imposibil de flk: ul. So derea irombocitelor iu,dtdcl'eu foarle oIlCCrl tru aport de factori de eoag uhu't' ~i corUzon pentru efectul de poterl are a activitii anti,plasmei.7. C IJA VE.L C II.: ClriMll'ole abdomlrwl d'urgcncc, Ed. MnsOOll, P nrls,1055.8. DETIUE PH.: L'operc abdomin al, Ed . Masson, Paris, 1970. U. G OORG BSCU P.: Trau'/1Ultlsmel e aparatului urinar, Ed. Medi ca l ,B ucureti,l er/llJO llt'h:lI, Nd . MedJroJfI . Ihll'U " C'U, 1072. H. K ONDI V. : Dat c 11 01 III prlwtl NlIrmuJ l1 zlei "allgul1l6 f i II rlf'rl l'o t " IOf cu "Inge fl~ cldru fg lc , "Ch h'1I! gl a 1005, voi. 14, png. 38~ .U ,1976.10. HERBERT A.,PERKINS M. D.: l)o"toprative coagulation defect 8, "Ancs thesiology", 1966, voI. ' 4, pag. 456. 11. IA NCU C., ROTARU G., ANDRONESCU S.: Crioconcentratul de gl obuUni1 ontihemojUk, te rapeu_ ticll de e lecle a hemofilie! A, "Doc. Hemat.", 1073, vol. 2, p og. 11 13. I~. KONDI V.: Jo'ibrilloliza in chirurgi e, ,.Chirurgia", 1966, voI. 15, pn g. B05.].1. KONDI V., ~fiITR1CA NATALIA, DALAN T., IACOBElSCU A. ; Pr OO11se farmaceutice romneti15. MANDACHE F .: C/ll rury lll r ltrw llll, ~ Ed . Mcdic.Il A", Burur(',II . IlHI !fi. MAlU,NJo;SCU V " CALIO l'1 ('1/'1' CUDAc m ::, Cn.1S'['EI\ 1 . VI':IIA GORU N, P!\ U,,-:.scU I'~.: r jl' l'4Ed. AcndC"ln!t'\ II ,.' , II , 1973. 17. NANA A.: Palolof/ln 8to murl/lrd operat, In Patologlo cldnlrg l('(l I,I, voI. V (s ub rotlM \l n '1'11. II UII OHELF.), Etl. Mt.'lilcol l!, 1 . 0"Bu cureti,nolizu,]8. NEAGO E C II. : Chl, II r(/!1 11'(/1 11 11 ,, 11 , 1 mcl or rlUOr/()Ulrlrrl , 1 ;:c.1. 'an("l"CII Ukl nCll l(J POS10PCl"h lol"li: A. 1L'i ;nrC'[l ~\LIJ pl'("lllllH' ;", 1'f\lln llllll l W! r~U!lR; II. D!1n tflrca fOI'\ata Il p ap Uci ('II II'/ll"lIj) l., acute depcoc, dc cc le 111111 nJII11 4 ' ori, po sibiliUlilc iet'llp C'ull{'(' , FOI" mele clinice gravc pot nv('u IlI tb tl'u'lament medi ca l doul\ pOllbI11 . ,' Uii 'Cvolutive : - Spl"C amcliornrc t:'vldonlfl, carc detcl'minti ubincI'cu tip III n l'einLcl'venie chij'ul'giC'lIh'l 11'111' dial..:'i , unnnd [1 se int crvenl 011'(' tiv, la novoie, penlJ'l1 o cvenllllliil compU c aic tRrdivll ; - spre nmcliol'Ul'O PI\.'Jl Ij.{{'l'11 ~ uu lInrllVUl'c, Al'e~ lell ti1nl JOl'u'\C1 11 do P,/\,P, ('orc Impun I'OJnlOl'v(ln tiu I}['e('o('o, Ln cxplol'III'ou nhiIOIl1\' _",ouluI se va revizui zona operatorie I:iC va preciza tipul i localizarea Jezlunilor punereaUce. In cazul descope rirH unor leziuni pur edematousc, m s u rile chirurgicale se )'czu m la toaleta pe riton eal , intlltru i u capsulei cu novocainl'l, eventuula plasare la baza mezen tCl'u lui Il unui caletcr pentru 00v()('[linizare conti nu i drenajul 10jcl panereatice. Exis t au tori care drcnc87.., de rutin, in to ate formele de P .A.P. calea biliar priniClfllWUG l 11 DE UnC;t:N'}'11II l lG/;;NTE AUDOMINJtU:1I!,1l'ogic, tn func i e de intindere,1 1(, ziu nilor se recQmancU! d uoden\lIJ!'l!coce de pallcr~a IH c.' algui!5 MJ, CJ1 1r.", 1970, val. 100 pag, 101.H.Sl'nEM.M~; r~W.: '/'hll 1I}lm( 111/1111G.ns l rtl u,, \'C(l(lom fIi ih e I,'('olmelll O) 111'11 /"punerealectomi c to tal, splclIO pancrealectom ie sublotaHi., s ph' nopa ncreatectomie ca udal sali necreclomia. Evident decizia rit' pancl'eatectomie se stabile.te fnraport cu s tarea general a l>olna vului, .i du p posibilitile teh nice locale. Pancreatecl-omi a r!LM dic al poate ameliora mortalita1ell in formele de P.A.P. necroticohte recunoscu t, de obicei de ct re copii, psihopai ori olunci cind s-a produs n somn, examenul radiografic simplu sau bUl'ita l poate preciza existen a, nnllll'u i sediul corpului strin. I':x:alnen ul radiologi-c efectuat cu ornulsie ba'riba-tli sau lipiodol evil(hm i uz oontW'uJ corpilor radiotl'll!l!:ipal'en i .i cventualele perrOl'n ii ale tubului digestiv (esofag, !l lomuc), 1i':x lsU\ tolu~i cazuri l a ('at'C 1''(IUll(lIlul l'ud IOlo{lic', orlt(' cx trem de util p entru IH 'l'dzJlrcn diagnostic111ui. }\ c-es te ex pl o rri s int foarte Impor tan te pentm c existena le:.- Iunllorde examinarea atent a viscel'l'l Ol' abdomi nale. Poziia TrendelenbuJ"/,{ favorize a z explorarea rectului . Dac se gsete o perIol'alif' a rectului intraperitoneal, se \;1 f ace sutura perforaiei in unul snll dou straturi (cu fire neresorbn bile), urmat de drenaj de vCeI'l~t (, \ 111 redal i 1'isc nWl'C de dc;o;1Jlliru t\ sutlu'l'ii, se poate fHce f;li 111\ WI11'1 iliac s ting temporal'. TratamentuL 110StOPC1'fltlll' VI Icuprinde, pe Ung msul'ilc 1{l'TW 1"al~ de reechHlbrill'c hldl'Oc l~ ' tnl liticil, antibiolerapiu X ('(utll ]X' ('ili e l)CrlnC.''Mc.'lo1 peJ'ianale. Complicaiile c.'O rpilor 81.1"11 ini ii1trar~tali sint : redonlgill, perforaia in poriunea intn,u- 'sa li extroperitoneal a f'ectului, s u:])!! rfiii perirectale graVle, jnclav/lr('11 lM ctl fenomene de ooluzie inl (.~, tinal{\. , Tratamentul. Sub anestczit' gener.aI sau mhidian, se . la('" dilatare aual i se extrage corpql st'l'{ln digital sau cu ajutorul \.Ino t' instrumente (pense, for'Cepsll ri , flnS etc.). Dificultatea constii in faptul c aceti corpi strini au tendina de a fugi cranial. O ,Jll il nevr util este compresiuncl.\ Il)) domin~ l n timpul manevreLor dt,Fig. :W:J. Prolaps r edal st)ungulat..extragere.n cazuri 118re, dnd corplii este fixat la jonciunea ' I 'C(' tosigmoidian este ' neeesan"i 'l C POl p!' o pa f~a in s pa i ile pro f l llld c.ti ci sCl1f'..irtivl, d ect elul'c l'ell !JOII I !' lipsi, ia!' scm ncl-c 10cC pol propaga in r egiunea perinnal sau in profunzime n fosa isehiorec tal neaz. printr-o incizie longi tudi nal , de o parte i de alta a rafl'\L lui anococcigean, in apropiel'(',. anusuluj" Aboesel-e pelvirectaIe sinll"l' perate printr-o rpuncie !;:loul/t prin fosa ischioreclia.1, Incizia VII fi larg , in sens ant'eI'oposlcricl1', centrat pe acul de puncie, DuplI deschid-erea fos-ej ischiol'cct:alc hl' identific ridictol'ul anal n p cll" tea superioar a foSlei. Un eori o cantitate micii de puroi a str.'lb,\ t ut ridictorul anal i se gt-ete ()potcoavd sedreneazAbcesele"itua!.A sub inelul anorectat (maruJnca s uper1oa~' a s!increrului jDlcrn), esuturile dintre acest orifi ('u i incizie pot fi secionate l>enlru o realiza un drenaj larg. rn nid un caz nu se va exUnde Jncizia deasupra linieI 8norerl1u lc. penim c~i rezult incontiannlei. Covitatea larg deschison.em: cu pansamente imbibut(l ('li uotiseptic! ,.2 , C'LA('N A ,; Ucd nm Imd anus, in : DUOJ.EY IL A, Jo',: HumU (OIL lJallclf$ f:mtrg" n.ev ,"j'l /,rjCJ1l, ],~!. ,Iohn WI'I,\{ht, Bril!tol, t!t'/7, ('III4, J),I UVARA H,: /' ro('l1(/ml/ ti t: ",1'/ zif' i ci.' 1rH'/lldrr'/J /)(Ir/II/Il / 11 ,n,/(II1I1'/lill/ f'ltl&turll o rI(l('rtI("Ht'undHl'[I), care blocheaz mai m ulte ramifica ii segmentJare i ugravc.az ischemia iniial. Circu laia oolateral 1n aria ulx l omin ol i pelvln este repreZl' rlLu![Lprin cteVlU ci tipit'C. Cea Inni t'unosc ul este collOterala lUoIlIn, {'fi re unete a. mezcnterica superior prin n. co lica media, apoi H, ( o!i(![cnlru ecrl our/\ JUfl llfkfllnpll I'olomlo ex,plo\'nlol'lo,'"5tlllO 111' ceS'aru o ul'm~i l"l l'c P0:l tOP(Wlt hll ll, ptCCOCC pdn ml\su rllrl fr(.'( vl'1I11\ de P.V.C" gaze su ng-ulne nr{(1I"11I11 , i elecirolitemie. l'A:lcmu l ]}1l1!l1l1 nUl' de hlpel'hld\' o lUl~ nplII'(\ fOllllA \ uor i poa te compromlt4J o 1\' vascularizure corret.ll. Singurn poslbl1lti'l to do /\IlHI liol'Ol-c 11 rczultatelol' PI'Q('()('O ('lllI c1iagnoolicu l rupld i flcu l'IMrn [XI l'ioodel de latcn./l dintr'(} dt'hllL!l I sjmploomc-Ior lii opcrnln 1'(>('1111 sl'ruC't1vli . T ,lndu Rimptomllldl',llnt inl lt tl'ebuie alt dovln" bIne 1'11 n06cutli sl>cdC\II R ~\lI\l1 do ma-lI"h,,, I{cnornM, trebuIe M RC 1utl\ IlIlt1r ... lo o peraie arterial reparatoare. Ch i.ar in cazul unei reconstrucii l'cul/ilo td'cbuie s inem cont c l'C'tiunea tisular poate s fi fost deja ireversibil dacA bolnavul ne-a venit du p 6-8 ore de la debut. In acest caz, ges.tul vascuIar r eparator a avut, totui , o raiune: el a litmitat dimensiunea l'C2ec iel intestinale i mai mult, ci a adus suficient irigaie la banturile intestinale anaslomo.,.ale, pentru a vindeca sulura in , bune condiii. i acesta este un I HU(.II)CS pentru c una dintre prin, dpalele cauze ale morii dup rezoct- a intestlnal, ca gest uni'C i 1n infarctul intestinomezenteric, ~te apariia postoperatorie de fislule i peritonit pornite de laIlnn!'ito moz.Dup executarea gestului vnscular reconstructiv procedm In dou fe luri cu rezecia de intestin necesar. Sau asociem o rezecie imediat a segmentuLui inlC1Stinal condamna t (repunem ansele In abdomen, dup o perioad de aleptal'e de 30-45 de minute reins pectm intestinul i alegem marginile pentru a face rezeci a). Sau inchidem abdomenul i aminm decizia rezeciei pentru mai Urziu. Aceast aminare are dou ex.pl'ica ii. Una dintre ele este inUnderea infarctizArii intestinale cl)re inc nu s-'a precizat. Cealalt ~ te starea general a operatului (insuficienV cardiac, oc), care mai poate fi ameliorat. Dup 24 de ore, cind sub influena operaiei Tcconstru.ctive s-au precizat limitele infarclului i starea bolnavului s-a echilibrat, procedmla relaparotomie (o second-Iooh: operotion) pentru a re2eCa segmentul necrozat. Pl-ani fi carea unei relaparatomii de acest tip trebuie fcut inc din timpul primei laparotomii, Decizia nu trebuie ls at pe aspectul evoluiei clinice ultel'ioare a pacientului, pentru c semnele fizice de necroz intestinal vor fi mascate tn perioada postoperatorie imediat de durerea crescfnd a pacientului i de ileus . A doua operaie poate fi executat dup o preparare mai bun. In 12 ore se poate corecta starea de deshidratare i acidoz. Chiar hemoragia intral umin a.1 prin eliminarea mucoasei necrozate din segmentele revascularizate ale intestinul ui poate fi 1nlo cuit tn perioada de timp dup prima operaie. Deci chirurgul are de ales intre aceste dou atitudini i trebuie subliniat c nu este obligator un procedeu secondlooh:.4. Atitudinea in trombozavenoas mezenteric superioar acuM. Dac la operaie se gs~te o obstrucie combinatii, arteriali venoas,dezobstrucieatunci intervenia de nu are anse de succes. Numai o rezecie intestinal trebuie fcut. Dac surprindem in stadiu precoce numai o trombozii izolat de v, mezenterica superior, se poate tenta evacuarea operatorie a trombului obstructiv (trombectomie), urmat imediat de tratament annooagulant. Dar reuitele sint rare. Totui, in obstrucia venoas mezenteric indicaia pentru operaie este la fel de imediat ca i in obstTucia arleria1. S-a ncercat tratamentul cu fibrinolitiC(!.i anticoagulont.e. Dar nu tenttn un asemenea tl'a-L OtnQnt I fl rll sli nu ne fi nsigurnt proin laparotomie e{1 cste vorba cu ndC\'drat dc o obstruc i e venonstI. i nu dc una arteriaUI. i c Int.esUnul nu s-a inIarctizat. In plus, trebuie tiut c plaga pro aspllt~i do lapnrotomic interzice tratam(rnt cu stl'eptokinaz in pdmclc n 10 zile . 5, Atitudinea tit infal'Ctul mczentcric neorganic constituie un trat.ament nc nestandaroizaL 1n mod logic el trebuie s nceap ('U o terapie farmacoangiogralicii, pl;n introducerea unui cateter (bine plasat in a. mezenlerica supel'ior) i instilare judicioas de vusodilatatoare ca papaverina sau prosta.glandina E, 1n acest timp se rC6'lnbi:ilete volemia. se combate Injecia i se amelioreaz funcia r81'Ciiaro. Adesea sint necesare I~lari cantiti de singe, plasm i hO luil cnsLaloide i esre esen ial monitorizarea P.V.C. Se adaug NII"dio lonice de tipul digitalei, dar (-li p rud en pentru c se considenl ele 1'0 cn dn teHu in m od c u lotu l atrnumflU ro, frii urme, fij dc II lmptou mll ,,1 ~:.c mnc Ol'ICnten1li tt,pl'C clluU llOlltlc {'l'CICI' C In sool'lt II pIIlsulul (!ltiRln ul lu i Mahler ), llUbtcl>rIlItA '1 ntl572CmRUllG rA nE U Rm:N'I'''1/ /It;t;N,/,Jo; VASCU I.. A II I;clal'o~l o per a lorie a pa cie nilor care ,,1 nL s upui trombectomiei penllu ' 1 V.A. il i of-emo raI: ' b) 'l'estul cu fib rinogen m01'I'nt cu J1 25. In jectat, izo topul rad!ollctiv se acu muleaz in fibrina ur\d l,'ui Irom b format i poate li d(,tt:'dat prin tehnici de scintign\rit'. Me toda s-a dovedit valoroasil. 1)('lllru diagnoB'li curea T .V.A. pos lo \>crat.orii .asim plomalice, deci cind Irombu l este n cms de fo rmare. J)nt' d mpul de aciune al metod ei i.~A() limit'at la moJ et ~ i ooarps a i;l1 re d oem:\. Mai sus, lTIasa muscular,i Ijl mc\ioaclivita tea de fond sint J)ll'a impal'lunle penlru a ne mai p(>lm itc i tepcrarea unei concen , trrll'! localizate. Valoarea metodei tl t 'ldc d ac mui exi s t in organi!>1ll 'i l alte co n ccnt rri de fibrin, pre(l lIn plgilo pe cu lc el e vincle"Hl'e, 11 11 hematom, o Ul' jri l[\ s ali lIll ('dem in fl amator de orcnrc Cl.l uzft. D( lu;cmcneu un Irom b ce da lea z dll In ui mult de ZC (/1 ('(1"' . UOPCII/ 8 la ]>(11. ])0 Ind ll lt\ ('1 1 dinuno,'~ llc u l csto B IIteu, (']11nl' \:n VOrW I(' /l1i1I11 )!!1 1)1, aco lo se cxtraf.rO ('u l'hUHH1Ll' lll! d h, tale. fn I.Icelw;i l!lod ht'l \ '111 11 \ I 'i l v. pro funda fcmol'h:, ('1 11'(' !It' 11I1111 n ol'i esle obliterntll nUlHlI1 In Vl'.-j n!'Hatea ostiumului . D u p ('o la I'(-'potllll' li \'H'II a le (:lItelel'olol' !lll H mIII I1dlllll {' nici un cheag i sc Ob~llw v,l I('rlil xuri pulel'nicc din IOl\I{i ('I'ltis lrot o vcnll co!OIC('llld !iU n I'l tmt/\, v. pl'Ofunda Jcmori!:l, c(lrc ..fa dl'cnczc cu succes membrul inrerior, chior daci\ rAmine as tupat v. fcmornU s lJllperfidnlls pin". Ia v, poplilea. Fasciotomia. Eete indicat tn phlegm asia ('ocrulen dolens. Aici oel uzia ve1lons masiv{l este carocterlza t pl'i n dezvoltarea rapid a hiper!ensluJ1ii venoase cu tumefiere cliJuza i hipovolemle general prog lc'--sivil. Rezult ischemie distal blrllt'cn~lcl1C lIlldczob!l h u (; ~ lncInd PI'C:-;l llnll c C"C:icu lc din ('om .. pO!'llme nlClo cx tl'cml l l\ ll Inl l'('(' prllslunile il'afMif' ('ti ,~, po,temi /' nrLcrJ.ulll. LIL ILI'OIl'l 11i 111111 contl'ibuie i defectul. (/ 11 1'/' 111/111 (.ic, adAugat de bl'o nhol'O lvl trl f' ~ II' Se (,,'ccuzl\ o rcc!uec, c Il v {'lllllllhtl n ruport cu peduzin III nlvplul i ntregului pl llmin embOIl '7.IIL SI' t'oioninn phLchelUl'li mal :,ll lilLl leM i i I'eceptorii pulmolllH'l. /'I'('U .... cc se l,'unsmitc prin flbt'(' IIrtlll'lIt\1 In n , vag ~ 1 cxplkl' udjv lt nt('iL n "L pil'l.ltol'iC C I'c~t' ul ii (po llll H'f' Mii pCt'flriulfl) ce ~c h't1 IL1(' .~ 1l, III Iltl 'Y" dintre KP,A. Tlt/lmrcl r i II (' IttOf 1/11 (f III iri' llczuJli'i O s(//'dllif mllrllff II ctn'dlllui drept, turc dcv lLUl 01111/1 111 sfl impingli slngc intr- un JlHI VIUl culi\l' mul t d il1l lnufll. J.:,P.J\ 4'111'1 1 estc cnpilbil fl sl'\ pl'OdW 'I /"1111111111 hemodinrunit'o IP'nV{' r Li M ,.hl\tI ufe catdlod\. nrut" ~o d('II\ILHI'~II ' / 'fI/'f/ pIllmoJlor ucnl .Se 1'1(olll'('j) II MI' IlIv I"IIP blocajuL (lin eolc(t 11)11('(11'/ 11,' ",1'1 cu/u/'(' drept.o pdnl l'-o l'olll nw\I. mui plIlcrnl erL li V('tltr!t'l1 lulu l dL'cpl, P" CC:LlLn !?I pdl\I.I' () L'l L''I1L'1 IIrrl'leriolllrli(l cLivlfceH prcsiunilor din vcnll'll'\llu! dll' pl ~i din II, pulmonul! K. IIJJJf'I'l"Il 'J I/I nea 1Jcnlriclll(wft fh'I'(f/Jlll i lLipl "LI",siw/.C(l (1I'[(''';(llli plI/lllOlw n l '1 1tL!Unul d intre fenomenele ce urmeaz este deplasarea cheagut1l~ in aval, ceea ce eliberea7. ramuri arledale obstruale n pl'imu[ moment. E'enomenul este posibil, am, vzu t c ll'ombul nu are adei't~ntulvutourc. KP.A. mljlo.. 11 i miel permit s upI'uv ie uh'en, finI' sub ameninarc/\ rel'I' col cmbo lie' continuu (Inll url i'l[\ll ~ H cfirdhlCO; illl)u fl dc nn vcnoll'u\ " mcm bl'elol' InferiolH'c; ObCZll /lh'll ; pmlicu eontrllcepUvc lol'; ('/tlUIII'1I 1 ol'lcl\ rui orgml, In .'i pc(' lnl pt"O'llllt ll );ii poncr casu l), 2. l 'To l amclILIIL pro/lll1i'lIl' cOHservat,or fol ose'1lc mlj/ml('IT JI zice si.mple i mi jloace lIwrl/cfll l/{ 'rl toasu. a) Mijloace fl zic(] sI1ll11 , 1,I Constau I n "nul's in g" III Imoll lll zutulul lu pat : exc l 'cl ~ il de l't'lI)1 roie, ll1 0bili zu re prcC'Ouc, 111 01)1 11 :t.nre 1n pul, po zi ill lIO I ' 1'Iupro bronlIOI'o n s tri e iei, IZ 1 m'lnd elihcl'f1 rea sc r'oton ie i di.n '('il p l ik u e l e snnguine din i de pc !iUP l"IIflll l emboliior p\llmol1flri. Se Ildtll lnis trefLzft pe ('(l le inlr'lIvcnOa 'It'!, la C!er fi!'c" fi ore, In Il af(' 1 nrttfi" sem e nln t\ p rll'onwll'1lelom'\. o ri i JUI11 /\ ln lo n Ol"llIl1 lttl ).!/\sit Im ediat t n fl inl.('11 lUHlI IlII I IldminJs lrCnsu. UI'meazl\ upo i AUlrU'h /LI' tel'iolom ici plilmonul'c dupiJ ULI I plcre (' li ser. postoperato l'icMOl'taJitnlel L OPC'I'I L1 0I'II' N/l 1L c5ului ou,tllneo-mc{1 fiOO mI/zi la bolnavii ,II'i sub 30% din suprClfaa corporeal i ,1 000 mi/zi la cei peste 30%, Reslui sol u iilor coloidale vor fi a('Qpcrite cu rheomocl'ocJex sau, in absen ,i , eu gluco:t.1i j zo t onic, Nu se ]'a('omandi\ administrurea in pri ~ mele :1 :(,He ule O{'u lul Il c!cxl]'un l-101' ' I.n tin ~e, ~c indicii. m WlIIJ111 " 111 41 1111 intern, 'l'orl.ico lomil.l Hl' fWIl III ' Il HI iul IV inlCl'cos la\ Htln l( , M WUIJI I I cardi ac se ponte f1l('O fIti 11'I IlI'I I Jl ' l'i cardic, fie dlrce t, dup,i \1I1'i / 1" longitudinuli'1 H pcl'il'lUdulul 1(\11111 tea frenicului. Mtnu fi i t'lIpl t l' pl nse a z Iti hlllbilJrCIl funcIIlor cn1"111 1 vi 1\'11 latca spontan;'l i 111'111' n(' llllll l 111\ unoxic ('crchnl1t1 (111 ielr'lllzl1 r! 'Iti , !t'a('\'('l l l fl II 1 \lpo\"o lcmici ('\1 se p"" .l lipovo lC'mlli ('lHllH'(' lI l1 vI1 11 11 mOl"U,l.{ii lol", plll~rno l 'lI,n ll (l I ' 'I I 1111" ciori lo r hiol'oolcel m llt!('(' Iltll)! )1 'lan le dC(' l"n(}"1 ;o;>.~ o ~('r!1' (\(' Tilodl fi('[iri nCtl l'ovcgclllltv(' i ('Illil lt'rl lll' , care dur In. ('l'e~I(,I'{,1I 1,(, .. 1',11 '11 \1.1Ilrlllh' \Icazu \ 'olcmicel'l l lInlzanLci sol uii(bical'bonatdesodiutlU tI TI rAM) ;- se efectueaz E,K.G. penlI'tI dlugnoslicul formei de stop('lird lllC,1, tn stopul cardiac adevcirat i 1n caz de cord ineficace se inJl,(,tOllzd adrenali n inl racardiac (plII'nstemal sting in s p aiul IV L('. IWU subxifoidian) 1 mg dilua t 10111 1 ser fi ziologic. Doza se pouto repcta la 4-5 m inute i nter Vll!. Administrarea de vasopreHQlH'e estc ind icat pentru li pro-j T ' W':":--'." :., .:::-..&i ..-.... \. 'il ........ ~.~(t4!ped uzie tis ul nrL\ de fi c il a r . ,'3o("ul intereseaz u toate sis temele !?i apnratele organismului i odal5 declanat, se auto i ntrein e i se agraveaz in timp. Cu :II(I - '~:I:J)lra lorllD.19. lIAH.DAWiJ\\' H. 11'1 .: Allm/l llllliii patlc"t In B/{IIi! of ' /lIId .. , ,!->UIM Gyncc OlJsl.". IIl/D, YlIl. 1411, pag. 339. 20. L1Ti\fiCZE I( G, : MI'/Ih'n(ln 1 !II ~iI flctlvil ,1 ccu'dl/jI()lIl1'iI '" 11U1" m~ n luI luilmrild lm' ('/1'/'11/11111111 In OC' , "ll"v, SnllltM/I. MlIH,,, n", U)?:I, vo I. 70, PUI{ , 21!i.21. LI'rAJlCZI':K ( ;., C Il!>'i1'fo:/\ I , tl ll liznrcti 1IIIOr ro m,,,, , 1 /1'",,: F'ON'I' I Am: 1\ I',I! UCSll.fcll{JrC{J "("I, lr{J III"" dlacn, &1. Al'nd , n ..... It .. IIUlli,1.'r','I'arf'a ,1fAI ,V.: Recoltarca, conIrml$/nzia de singe, Medloohl, nucuretl , 1977.2. DACA D., CODREANU D ., ALEXIANU D.: CateterJzarea sf,~/e mulu' cav BUI/edor folosind -ve-ri'lJU, '1903,I!~ ,O'I"l'ENI 1. C I.,: l .'flrrf1f {'leU/UI' III. ('n I a/II' cI'II/lltrlrllon, " AIl .... U.'"CH/IWHGIAAMI. n~(ln.M, !)4\g. 1-40. 1077,m;U llO t~N"I'AvoI.:14,21!1. Po'nEClIER 1" 1" 1. P . DUPPEM IlON ct 1. P. GOUTHIER LA~'A YE : l?tII. 1.1970,lnjurett Palient voI. 213,tlents with acutc pulmollary 10/lu.re, "New. Engl. MA:!d. J . 1975, voI. 292, pag. 284. 34. SUTEU J., DANDILA TR., COFRITA A., BUCUR A., CANDEA V.: ocul, E