Bronhopatie cronica obstructive

Bronhopatie cronica obstructive(BPCO)

Afectiuni cronice caracterizate prin obstructia expiratorie aparuta prin secretii intraluminale, ingrosarea peretilor cailor respiratorii sau colabarea peretilor cailor aeriene prin pierderea structurilor de suport din jurul lor, secundar modificarilor mentionate aparand disfunctie ventilatorie obstructiva.Aceste 2 afectiuni sunt incluse in asa-numita Bronhopneumopatie cronica obstructive alaturi de bronsiectazie; unii autorii include in aceasta categorie si astmul bronsic cronic, fibroza chistica si bolile pulmonare interstitiale cornice.

Bronsita cronica este o boala definita prin productie excesiva de mucus traheobronsic, suficienta sa genereze tuse si expectoratie cel puin 3 luni pe an, doi ani consecutiv; sindrom ventilator obstrctiv este dat de hipersecretie de mucus, simptomul predominant este tusea productiva, dispneea este nesemnificativa.

Emfizemul pulmonar este definit ca dilatarea anormala a cailor aeriene situate distal de bronsiola terminala, insotita de distrugerea peretilor alveolari, cu scaderea suprafetei de hemostaza; sindromul ventilator obstructiv apare prin pierderea suportului structural normal care mentine caile respiratorii deschise in timpul expirului, cu reducerea reculului elastic al pulmonului; simptomul predominant este dispneea, tusea fiind nesemnificativa.BPOC reprezinta o asociere intre bronsita cronica si emfizemul pulmonar, diagnosticul fiind de excludere etiologica, acest diagnostic putand sa fie afirmat numai dupa excluderea astmului bronsic cronic, fibroza chistica si bolile pulmonare interstitiale cornice. Etiologie Fumatul - stimuleaza secretia de mucus, diminueaza activitatea cililor, inhiba functia macrofagelor alveolare si a antiproteazelor, induce spasmul muschilor respiratorii; alcoolul potentiaza efectul alcoolului

Poluarea atmosferica - SO2, NO2, CO, hidrocarburi, particule in suspensie Factori profesionali - pulberi, animale, vegetale sau minerale, substante chimice

Infectiile-din copilarie cu rinovirusuri, bacterii sau micoplasme

Factori genetici-sinteza scazuta de antiproteaza alfa 1-antripsina, sinteza scazuta de CFTP=reglatorul conductantei transmembranare in fibroza chistica, cu producerea de mucus vascos Factori familiali-poluarea casnica de la fumatorii pasivi sau prin gaze pt gatitul casnic.

Factorii care intretin boala: sinuzite, vegetatii adenoide, amigdalite cronice, factori alergici. PatogenieBronsita cronica Unul sau mai multi dintre factorii etiologici mentionati activeaza pe un teren favorizant ducand la iritatia mucoasei bronsice. Se produce hiperplazia si/sau hipertrofia glandelor bronsicecu modificarea indicelui Reid cu hipersecretie de mucus care favorizeaza infectia locala, aceasta accentuand hipersecretia de mucus. Fenomenele mentionate si fibroza peribronsica ce apare secundar infectiei se asociaza cu hipertrofia musculaturii netede bronsice, rezultatul fiind obstructia bronsica. Emfizemul pulmonar dezechilibrul dintre sistemele proteaza-antiproteaza, asociat eventual cu bronsita cronica obstructiva, genereaza alterarea septurilor alveolare, apoi distrugerea lor, cu pierderea tramei elastice de sustinere pulmonara si alterarea reculului elastic pulmonar. Colabarea bronsica expiratorie agraveaza disfunctia ventilatorie obstructiva.

Modificarile din Bronsita cronica pot favoriza si determina Emfizemul pulmonar si invers. Fiziopatologie

Bronsita cronica obstructia bronsiilor de calibru mic duce la hipoventilatie inegala a teritoriilor pulmonare cu retentiea aerului in expir in teritoriile hipoventilate apare vasoconstrictie reflexa, acest fenomen putand sa apara si in alte teritorii din diverse cauze: hipoxie

acidoza

hipervascozitate sanguina

hipervolemie

are loc alterarea raportului ventilatie/perfuzie, hipoxemia ce rezulta asociindu-se initial cu normocapnie, iar in stadiile avansate si cu hipercapnie, tulburari care genereaza hiperventilatie compesatorie cu cresterea travaliului musculaturii respiratorii si a costului ventilatiei, deci a hipoxemiei

hipoxemia cronica duce la cresterea presiunii in teritoriul arterei pulmonare initial reversibile, apoi fixa iar in final la cordul pulmonar cronic.

Emfizemul pulmonar reducerea patului vascular pulmonar genereaza sunt veno-arterial functional, care asociat cu colabarea bronsica expiratorie duce la hipoxemie cronica, iar aceasta prin mecanismul anterior descris, la cordul pulmonar cronic.

Hipercapnia apare in stadii avansate ale BPCO, atunci cand alterarea raportului ventilatie/perfuzie este severa. Tablou clinic

66% din bolnavi cu BPOC au caracteristici mixte bronsita cronica / emfizem pulmonar.Bronsita cronica Subiectiv: Tusea: apare precoce, initial este hibernala si matinala, ulterior perena si diurna, dar cu exacerbari nocturne poate fi iritativa sau productiva, exacerbata de infectiile intercurente. Expectoratia: Este seromucoasa, sau purulenta, uneori fetida, cantitativ sub 100 ml/24 de ore Alte simptome: Dispneea apare tardiv, initial la efort dependenta de deficitul ventilator sau bronhospasmul adaugat

Episoade infectioase hibernale cu expectoratie purulenta si febra

Dureri retrosternale datorate eforturilor de tuse.

Obiective :

Aspectul clasic al bronsiticului (blue bloater):

Picnic Obez

Pletoric

Facies cianotic

Conjunctive hiperemice

Extremitati calde

Tuse productive

Toracele: Diametre marite, tiraj intercostal sau supraclavicular, asinergie respiratorie, modificarea raportului inspire/expir, respiratie zgomotoasa. Cianoza: Initial in puseele infectioase, ulterior permanenta, datorata poliglobuliei cu Hb redusa in cantitate mare Raluri: Ronflante si sibilante generate de mucusul vascos sau subcrepitante, daca mucusu este fluid Alte semne: Wheezing, Z II intarit in focarul arterei pulmonare datorita hipertensiunii pulmonare, semne de cord pulmonar cronic

Degetele hipocratice apar rar, sugerand o eventuala asociere a cancerului bronsic.

Paraclinica. Examenul radiologic:

Examenul radiologic poate doar sugera diagnosticul de bronsita cronica, modificarile fiind prezente doar la 20 % din cazuri: Accentuarea desenului pulmonar peribronhovascular cu aspect reticulo micronodular si areolar, opacitati tubulare sau inelare periferice datorate bronhiilor cu perete gros Aplatizarea diafragmelor apare la asocierea emfizenului

Eventual semne de hipertensiune pulmonara : hipertransparenta toracica periferica, cresterea dimensiunilor vaselor pulmonare mari sau cord pulmonar cronic = hipertrifie ventriculara dreaptab. Examenul sputei: Examenul microscopic dupa coloratie Gram evidentiaza mucus, PMN, macrofage si flora microbiana. Culturile pe medii uzuale permit izolarea germenului care este orientativa pentru tratament.

c. Alte modificari:

Disfunctie ventilatorie obstruxtiva revelata prin scaderea VEMS < 80%, CV, si VEMS/CV < 70% Raf (raf = rezistenta cailor aeriene la fluxul aerian, care se determina prin pletismografie corporala, N < 2,5 cm H2O/I/sec)

Capacitatea de difuziune a CO normala sau usor scazuta

PaO2 mult, PaCO2 (in stadii avansate).

d. Bronholografia poate evidentia: Terminatii saculare sau rectilinii

Pierderea paralelismului peretilor bronsici.e. Bronhoscopia poate evidentia: Edemul si congestia mucoasei bronsice

Se efectuaeaza pentru diagnosticul diferentiat f. Electrocardiograma poate evidentia: HVD, P pulmonar

g. Modificari biologic Poliglobulie cu microcitoza

Poliglobulie cu leucocitoza

VSH - ul la suprainfectare

Clasificare studiala

Bronsita cronicasimpla = studiul I, caracterizat prin expectoratie mucoasa

Bronsita cronica mucopurulenta = studiul II, caracterizat prin sputa recurent sau persistent purulenta Bronsita cronica obstructiva: se caracterizeaza prin dislee severa, wheesing la iritantii inhalati sau infectie acuta respiratorie; este numita ( incorect bronsita cronica asmataica sau astm cronic infectios, fiind subclasificata in stadiul II = disnee de efort, stadiul IV = hipoxenie de repaus si stadiul V = insuficienta ventriculara dreapta de repaus. In BPCO se incadreaza numai bonsita cronica obstructiva.

Diagnostic pozitiv

Algoritm de diagnostic;

factori favorizanti + tuse + expectoratie ( mai mult de 3 luni pe an , 2 ani consecutiv) + blue gloater + raluri romflante +Raf

Exemul pulmonar Subiectiv Dispneea cronica progresiva poate fii reperatoare a bolii, fiind clasificata astfel:

Gradul I = dispnee la eforturi mari

Gradul II = dispnee la activitati curente

Gradul III = dispnee la eforturi mici

Gradul IV = dispnee de repaus

Tusea Apare dupa dispnee, poate fii apsenta, minima sau episodica daca pacientul este nefumator

Oobiectiv Aspectul clasic al enfizematosului (pink puffer):

Slab disneic

Expirul este prelungit cu buze tuguiate

Torace cu diameter marite in butoi

Facies roz Toracele Prezinta diametrele marite, expansiunile respiratorii sunt minime, fosele supraclaviculare sunt sterse, gatul pare scurtat, se remarca retractia coastelor inferioare in inspir(semn hoover), tiraj intercostal sau al muschilor gatului, hipersonoritate toracica generalizata, matitate cardiaca nedetectabila, coborarea si micsorarea matitatii cardiaca nedetectabila, coborarea si micsorarea matitatii hepatice, vibratii vocale transmise diminuat Cianoza Poate fii prezenta fiind de obicei moderata Ralurile Rare sibilante /crepitante, murmur vezicular diminuat, expir prelungit, zgomote cardiace asurzite

Suponderabilitate

Este relativ frecventa

Paraclinic Examenul radiologic evidentiaza modificari pregnante si relativ caracteristice semne de hiperinflatie:

Hipertransparenta pulmonara, aplatizarea diafragmelor cu miscari respiratorii reduse, orizontalizarea coastelor, largirea spatiilor intercostale, crestera transparentei retrocardiace si retrosternale;

Diminuarea desenului vascular pulmonar periferic cu accentuarea celui hilar (se considera hipertensiune pulmonara daca diametrul arterei pulmonare este mai mare de 2 cm) sau redistributia circulatiei pulmonare catre varfuri

Leziuni buloase si arii avasculare localizate mai ales periferic si bazal

Cord mic, verticalizat. Examenul TC toracic permite evaluarea exacta a starii perenchimului pulmonar (emfizen, modificari brosice), a patologiei asociate(cancer, infectii, afectare pleurala), dar si a diametrului arterei pulmonare. Probele ventilatorii CPT = N/, CV = , CRF = , VR = , VEM = , Indice Tiffeneau = . Capacitatea de difuzare a CO este scazuta, complianta statica crescuta, deci reculul elastic pulmonar scazut.

Rezistenta la flux a cailor aeriene este normala sau usor scazuta

PaO2este normala sau usor scazuta, PaCO2 este normala, fiind scazuta numai la cei care hiperventileaza

Hematocritul este de obicei normalClasificare

Emfizemul centrolobular:

Este dominant in lobii superiori asociat cu bronsita cronica, este obstrucitv fiind asociat cu hipoxemie si hipercapnie de repaus, hipertensiune pulmonara si eventual cord pulmonar cronic Efizemul panlobar:

Debuteaza in lobii inferiori, este primitiv, fara hipercapnie, iar evolutia este tardiva si inconstanta catre corp pulmonar cronic

Emfizem mixt:

Este o combinatie a celor 2 forme precedente

Emfizimul localizat sau paracicatriceal

Este adiacent leziunilor parenchimatoase atelectazii, fibroze, rezectii chirurgicale

Bulele de enfizem

Apar prin distructii parenclimatoase

In BPCO se incadreaza numai primele doua forme de emfizem.Diagnostic pozitiv Algoritm de diagnostic: pink puffer + sindrom clinic enfizematos + modificari radiologice + capacitatea de difuzie a CO + complianta statica Diagnostic diferentiltAfectiuneaElemente de confuzieElemente de diferentiere

BronsectazieTuse +expectoratieDebut in copilarie, sputa mai mare de 100 ml /24h, subcrepitante localizate, bronhografie caracteristica

Astmul bronsicDispnee, hiperinflatie toracicaDispnee in crize, raluri sibilante, teste ventilatorii

Cancer pulmonarTuse +dispnee( fumatori)

Citologia sputei,Rg, bronhoscopia

TuberculozaTuse cronicaBK + limfocite in sputa, Rg, IDR

MucoviscidozaTuse + expectoratieCu afectare pancreatica, intesinala, Cl < de 70 mmol/l in transpiratie

Tuse nevroticaTuseFara alte modificari obiective

Evolutia Este de obicei ondulanta, cu exacerbari hibernale si remisiuni in anotimpul cald in functie de infectiile intercurente, eliminarea factorilor etiologici si sensibilitatea individuala. Poate fi progresiva pe perioade de zeci de ani catre insuficienta respiratorie si corp pulmonar cronic. In unele cazuri, evolutia este conform clasificarii stadiale.

Prognosticul Este variabil dupa forma clinica, etapa evolutiva evaluata prin probele ventilatorii si prezenta complicatiilor. Factori de prognosic rezervat:

varsta de peste 60 de ani, episoade infectioase fregventw, valoarea initiala a VEMS mai mica de 1500, diminuarea rapida a VEMS sau Vems/CV, VEMS nemodificat de bronhodilatattoare(obstructie fixa), insuficenta respiratorie nocturna, aparitia cordului pulmonar cronic, scaderea ponderala, anemia sau suferinta coronariana asociata.

Speranta de viata

Raportata la dispnee este gradul II = 10 ani, gradul III = 5 ani, gradul IV = 2 ani.Decesul

Survine de obicei prin insuficenta respiratorie acuta generata de o suprainfectie pulmonara, embolie sau pleurotorax, sau prin cancer pulmonar.Complicatii Infectii acute bronsice virale, bacteriene Haemophilus influenzae, pneumococ, Mycoplasma pleumoniae, etc.

Complicatiile bulelor de emfizem: colaps prin compresie de vecinatate, infectii cu aparitia de nivel lichidian, ruptura cu pneumotorax secundar Insuficenta respiratorie Definita prin PaO2 > de 60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg, poate sa apara sau sa fie agravata de episoadele infactioase, sedative, oxigenoterapie, fiind mortala in mai mult de 25 % din cazuri Este caracterizata prin polipnee, respiratie periodica, disparitia tusei si a expectoratiei, murmur vezicular diminuat

Se poate complica cu encefalopatie hipercapnica manifestata prin cefalee, somnolenta, tulburari ventilatorii in cursul somnului mergand pana la apnee, agitatie, flapping, confuzie, dezorientare, angajanduse pana la coma Corp pulmonar cronic

Definit ca hipertrofie ventriculara dreapta clinic, radiologic, EKG, ecografic de cauza pulmonara, apare datorita hipertensiunii pulmonare cronice, fiind insotit de decompensari repetate ( manifestat prin dispnee, edeme gambiere turgescenta jugulara, hepato megalie dureroasa cu reflux hepatojugular) din ce in ce mai fregvente si mai greu reversibile terapeutic, cu deces in 5 - 6 ani de la prima decompensare

Poliglobulia

Secundara cu complicatiile sale, bronsiectazi datorate alterarii structurii peretelui bronsic, pneumonii acute supurate sau nu, fibroze pulmonare

Unele afectiuni sunt intalnite mai frecvent la bronsitici, posibil si datorita factorilor etiologici comuni: ulcer gastric sau duodenal, tulburari psihice, aritmii cardiace, cancer pulmonar.

TratamentPrincipii:

Indepartarea factorilor etiologici si favorizanti Dezobstructia bronsica

Ameliorarea dezechilibrului gazos si acidobazic

Profilaxia acutizarilor

1. Renuntarea la fumat, in departarea din mediul poluant, profilaxia infectiilor virale si bacteriene ( pneumococice) prin vaccinare, tratamentul focarelor de infectie extratoracice.

2. Tratamentul infectiilor acute bronsice se face de obicei cu ampicilina, eritromiciona, tetraciclina, doxiciclina sau biseptol timp de 7 10 zile, daca este posibil conform antibiogramei.

3. Favorizarea eliminarii secretiilor bronsice prin :

Hidratare corecta

Aerosoli cu apa distilata sau ser fiziologic, eficienta fiind modesta

Mucolitice: acetilcistina 3 tb/zi sau brofimen 3tb/zi

Expectorante: guaiafenesina, glicerolguaiacolat

4. Bronhodilatatoarele sunt utile in prezenta fenomenelor obstructive bronsice:

Teofilina po 10 mg/kgc/zi sau iv 240 mg x 2 3 /zi ( concentratia plasmatica eficienta fiind de 10 m/mm2 simpatico mimetice, spray sau po: alguterol ( salbutamol) un puf x 4 - 6/zi, po 2 mg x 3 -4/zi: penoterol (berotec) un puf x 4 6/zi; metaproterenol (alupent), orciprenalina ( astmopen), terbutalina ( bricanyl), pirbuterol,bitoterol 4 6 pufuri/zi .

Anticolinergice; bromura de ipratropiu 2 puf uri x 4/zi pare a fi de electie in bronsita cronica

Steroizii po, iv sau inhalatori sunt indicati in: bronho spasm refractar la alte tratamente, sputa cu eozinofile, proba farmacologica de raspuns la bronhodilatatoare mai mare de 30 %, cresterea tolerantei la efort sub corticoizi

5. Oxigenoterapia prelungita 18 ore pe zi in concentratie de 24 28 %, debitul de 1 -2 l/min este indicata cand PaO2nai nic de 55mmHg

6. Kineziterapia respiratorie usureaza expectoratia, amelioreaza ventilatia, limiteaza colapsul respirator, readapteaza diafragul, amelioreaza toleranta la efort

7. Drenajul postural este util pentru favorizarea eliminarii sputei din zonele pulmonare bazale

8. Sangerarea se poate impune in caz de poliglobulie

9. Analeptice respiratorii almitrine Profilaxie In anotimpul rece se pot recomanda dezobstruante bronsice sau antibiotice tetraciclina sau ampicilina 0,5 1g/zi, biseptol 2 -4 tb/zi, doxiciclina 100mg/zi 7 10 zile/luna.

PAGE 12