Bolile cardiovasculare

Infarctul miocardic acut la varstnicDefinitie

Infarctul miocardic acut (IMA) apare datorita obstructiei bruste si complete a unei artere coronare, urmata de ischemie si necroza in teritoriul miocardic irigat de artera obstruata. Este o urgenta cardiologica, necesitand un diagnostic si tratament cat mai precoce. IMA este o complicatie a cardiopatiei ischemice si survine mai frecvent la pacientii care prezinta ingustari ale calibrului arterelor coronare datorate aterosclerozei.Caracteristici

La adultul tanar, principalul simptom de debut este durerea precordiala, Durerea precordiala lipseste la pacientii cu diabet zaharat sau la cei cu varsta peste 65 de ani. La varstnici, IMA debuteaza prin dispnee(simptomul principal). Un aIt aspect caracteristic este frecventa infarctelor miocardice silentioase, descoperite intamplator pe traseele ECG sau cu ocazia necropsiilor.

Factorii de risc

Factorii de risc implicati in etiologia IMA sunt: Hipertensiunea arteriala - cel mai frecvent factor de risc la batrani, Diabetul zaharat, obezitatea, fumatul, sedentarismul, hiperlipidemia.

Semne si simptome

La batrani apar tablouri clinice atipice care fac stabilirea cu dificultate a diagnosticului de IMA.Pot apare urmatoarele tablouri clinice: IMA cu tablou fals abdominal care sugereaza un abdomen acut IMA cu tablou fals cerebral simuleaza un AVC IMA cu tablou fals pulmonar IMA mai poate debuta cu simptomatologie minima, nespecifica, de tipul: durerilor articulare, toracice, aritmii, ameteli, lipotimie, sincopa, astenie marcata, adinamie, afazie.

Un IMA cu simptomatologie cerebrala se poate prezenta cu: stare de agitatie psihomotorie, stari confuzionale acute, disartrie, vertij coma. Tabloul clinic de imprumut (cerebral, abdominal, pulmonar) se datoreaza insuficientei circulatorii prezente in teritoriul respectiv.

Durerea, ca simptom principal al IMA clasic, este rar intalnita la varstnic. Cand apare, durerea este: atipica, are caracter de jena sau disconfort, alteori este intricata, in special coronaro-osteo-articulara sau are localizare epigastrica Absenta sa este explicata prin : - restrangerea activitatii fizice; - dezvoltarea retelei anastomotice; - scaderea sensibilitatii la durere.

Diagnostic Diagnosticul IMA cuprinde: anamneza, ECG cu modificari specifice, creatinfosfokinaza (CK-MB) crescuta, LDH crescut, VSH crescut.

Complicatiia)Aritmii supraventriculare : - extrasistole atriale - tahicardie atriala - flutter si fibrilatie atriala - tahicardie paroxistica supraventriculara

b)Artimii ventriculare: - extrasistole ventriculare - tahicardie ventriculara - fibrilatie ventricularac) Complicatii mecanice : - ruptura peretelui ventriculului stang, - ruptura septului interventricular

d) Complicatii trombotice: - trombembolism pulmonar acut - tromboembolism al arterelor cerebrale, renale sau splenice e) Complicatii ischemice: - angina pectorala, - recidiva IMA.Mortalitatea in infarctul miocardic acut la varstnic se datoreaza: rupturii de miocard, insuficientei cardiace, blocului atrio-ventricular, socului cardiogen edemului pulmonar acut.

Supravietuirea este marcat redusa la pacientii varstnici (peste varsta de 65 ani), a caror rata de mortalitate este de 20% la o luna si de 35% la un an dupa infarctul miocardic.

Tratament: antialgice, hipotensoare de tipul alfa blocante, beta blocante(metoprolol, atenolol), vasodilatatoare. antiaritmice antiagregante plachetare anticoagulante(heparina)

Hipertensiunea arteriala

Definitie Hipertensiunea arteriala(HTA) este definita ca o crestere constanta a tensiunii arteriale sistolice(TAs) peste 140 mm Hg si/sau a tensiunii arteriale diastolice(Tad) peste 90 mm Hg la persoanele fara tratament antihipertesiv. Hipertensiunea arteriala reprezinta o importanta problema de sanatate publica, fiind cea mai frecventa afectiune cardiovasculara. HTA este un important factor de risc pentru: bolile cardiovasculare si AVC, afectiunile cronice renale, fibrilatie atriala, insuficienta cardiaca disfunctii cognitive.

Prevalenta HTA la varstnicii trecuti de 65 de ani este cuprinsa lntre 50 si75%. Pentru femeile trecute de 75 de ani, prevalenta depaseste 75%.Factori de risc

Printre factorii de risc cel mai frecvent intalniti la varstnici se numara: obezitatea, sedentarismul dieta bogata in sare. Alterarea functiei renale datorata varstei atrage o alterare a eliminarii sodiului din organism, acumularea acestuia ducand la o crestere a presiunii arteriale.

Forme

La batrani se intalneste cel mai frecvent hipertensiunea arteriala sistolica, dar se intalnesc si forme esentiale (sistolo-diastolice). HTA esentiala nu este caracteristica varstei inaintate, ci apare in cursul varstei tinere sau adulte si evolueaza la batrani cu unele caractere clinice specifice. Este o hipertensiune sistolo-diastolica, cu o evolutie mai blanda si gravitate moderata. Hipertensiunea arteriala sistolica este adevarata hipertensiune geriatrica. Tensiunea arteriala diastolica este normal sau putin crescuta. Se asociaza leziunilor difuze de arterioscleroza. In evolutie se inregistreaza frecvent accidente vasculare cerebrale si infarcte miocardice. Hipertensiunea arteriala secundara este mai rar intalnita la varstnici. Poate avea componenta renovasculara, renoparenchimatoasa, endocrina sau neurogena.

CLASIFICAREA HTA IN FUNCTIE DE VALORILE TASTADIUL SI CATEGORIAVALORILE TA IN mmHgRECOMANDARI

TA normalaSub 130/sub 85Control la 2 ani

TA de granite130-139/85-89Control la 1 an

HTA stadiul I-usoara140-159/90-99Confirmare prin urmarire timp de 2 luni

HTA stadiul II-medie160-179/100-109Evaluare completa prin urmarire timp de 1 luna

HTA stadiul III-severaPeste180/110Evaluare completa prin urmarire timp de 1 saptamana

Semne si simptome

Simptomatologia hipertensiunii arteriale la varstnici are unele particularitati: - in unele cazuri, in ciuda unor valori tensionale crescute, semnele clinice sunt aproape inexistente ; - simptomatologia este, de obicei, nezgomotoasa; - apar simptome nespecifice: cefalee, ameteli, prezenta de puncte luminoase sau negre in campul vizual, palpitatii, tulburari de vedere, nicturie ; - apar adesea simptome ale suferintei cardiace: dispnee de efort, disconfort toracic, palpitatii; - la varstnicii peste 70 de ani, apar semne de insuficienta circulatorie cerebrala: insomnii, agitatie, dezorientare.

Diagnostic

Pasul cel mai important in-diagnosficarea HTA este efectuarea unei masuratori correct(tabelul 4). Diagnosticul de HTA nu se pune pe baza unei singure masuratori, ci dupa mai multe evaluari, efectuate in trei vizite consecutive. La varstnici, diabetici si la cei cu afectiuni asociate cu hipotensiune ortostatica, TA se va masura si in ortostatism, imediat si la 2 minute dupa schimbarea pozitiei Similar hipertensivilor tineri, si intre varstnici, 90% sunt diagnosticati cu HTA esentiala. Evaluarea pacientului hipertensiv trebuie sa aiba in vedere si identificarea unor cauze reversibile care determina cresterea tensiunii arteriale, asa cum sunt cauzele renovasculare. In al doilea rand, trebuie sa tinem seama ca varstnicii primesc concomitent mai multe medicamente, unele dintre acestea putand duce la o crestere a tensiunii arteriale. in al treilea rand, desii incidenta sa nu este foarte mare, trebuie luat in calcul si feocromocitomul, ca o posibila cauza a cresterii tensiunii arteriale.

Complicatii Complicatiile tin de modificarile aterosclerotice.Acestea pot fi: cardiace, cerebrale renale

Tratament

Scopul terapiei este: de a reduce presiunea arteriala sub 140/90 mmHg, utilizand cea mai mica doza eficienta si cautand ca medicamentele recomandate sa aiba cat mai putine efecte adverse si un efect negativ cat mai mic asupra calitatii vietii. Un efect advers important al terapiei antihipertensive este dezvoltarea hipotensiunii posturale. Se urmareste: scaderea progresiva ponderata. Tratamentul trebuie sa fie bland si continuu, urmarind scaderea treptata a valorilor tensionale. Se ncepe tratamentul cu diuretice, n doze mici i blnde (furosemidul se prescrie numai n situaii particulare). Ulterior se pot aduga in doze mici medicamente din celelalte clase de medicamente.Medicamentele antihipertensive includ urmatoarele clase de medicamente: beta-blocante sunt utilizate atat in monoterapie cat si in terapia combinata, contraindicate in caz de BPOC, IC, diabet necardioselective propanolol, talinolol cardioselective metoprolol, atenolol, labetatol diuretice tiazidice hidroclorotiazida, indapamida diuretice de ansa - furosemid diuretice economisitoare de potasiu spironolactona, triamteren, amilorid inhibitori ai enzimei de conversie captopril, enalapril blocante ale canalelor de calciu - Nifedipin, verapamil s-au impus in prima linie de tratament impreuna cu IEC, betablocantele si diureticele, datorita eficacitatii si tolerantei lor foarte bune

alfa blocantele prazosin, terazosin vasodilatatoare hidralazin, minoxidilul Pe langa terapia medicamentoasa sunt utile si anumite schimbari ale stilului de viata: combaterea fumatului, sedentarismului, obezitatii, evitarea stresului, limitarea consumului de alcool si sare.

Principiile tratamentului farmacologic

Folosirea unor doze mici de medicament pentru initierea terapiei, incepand cu doza cea mai mica disponibila, in efortul de a reduce efectele adverse.Daca se obtine un raspuns bun la un singur medicament, dar TA nu este controlata, se creste doza acestuia pana la obtinerea efectului dorit.Monoterapia nu reuseste sa normalizeze HTA decat la 1/3 din cazuri. Folosirea unor combinatii de medicamente pentru a maximiza efectul antihipertensiv si a scadea efectele adverse(terapia combinata).Este preferabil sa se adauge o doza mica dintr-un al doilea medicament decat sa se creasca doza initiala de medicament.Acest lucru permite folosirea ambelor medicamente in doze reduse, fara efecte adverse. Schimbarea unui medicament cu altul dintr-o clasa diferita daca raspunsul este foarte slab si toleranta nu este buna, inainte de a creste doza sau de a adauga al doilea drog. Folosirea medicamentelor cu actiune de lunga durata, asigurand un efect de 24 ore.Acestea asigura un control mai bun al TA, mai consistent.

Hipotensiunea arteriala ortostatica

Definitie Hipotensiunea arteriala ortostatica este definita ca o scadere a presiunii sistolice cu mai mult de 20 mmHg, in trecerea de la decubit la ortostatism. Nu reprezinta o boala in sine, ci reflecta incapacitatea organismului de a se adapta rapid la schimbarea brusca a pozitiei corpului. La trecerea din clinostatism in ortostatism, datorita gravitatiei, are loc o acumulare decliva a sangelui, la nivelul membrelor inferioare, ceea ce produce o scadere temporara a cantitatii de sange pompata de inima. Pentru a compensa, organismul raspunde printr-o serie de reactii reflexe: ingustarea calibrului vaselor sanguine, cresterea ritmului cardiac etc. Cand aceste mecanisme compensatoare nu intervin destul de rapid, survine hipotensiunea ortostatica.

Etiologie

Hipotensiunea ortostatica este frecvent intalnita la varstnici. Este cauzara de: afectiuni cardiace - de exemplu aritmii administrarea unor medicamente: vasodilatatoare diuretice antidepresive hemoragii deshidratare febra Semne si simptome

Simptomatologia hipotensiunii arteriale ortostatice se traduce prin: ameteli, stare de slabiciune, stari confuzionale, palpitatii, caderi, tulburari de vedere (vedere intunecata, puncte negre in campul vizual) sau lesin atunci cand persoana se ridica brusc, dupa o perioada lunga de stat in pozitie orizontala sau chiar pe scaun.

Tratament

Managementul hipotensiunii arteriale ortostatice:

1. Identificarea si tratarea cauzelor corectabile (febra, diaree, varsaturi, pierderi volemice, hemoragii, etc): reechilibrare hidro-electrolotica in cazurile cu deshidratare sau pierderi volemice, transfuzii sanguine, hidratare orala, aport crescut de sare (in situatiile in care starea de sanatate permite), etc.2. Reducerea sau indepartarea medicamentelor care provoaca hipotensiune arteriala;3. Evitarea situatiilor care pot accentua hipotensiunea arteriala: Ortostatism (pozitie in picioare) prelungit Decubit (pozitie culcat in pat) prelungit Mese copioase Caldura exterioara Dusuri fierbinti Efortul de defecatie sau mictiune Exercitiile izometrice Ingestia de alcool Hiperventilatia(respiratia frecventa) Deshidratarea4. Ridicarea, in timpul noptii, a capatului patului cu 5-20 grade5. Ciorapi compresivi 6. Masuri preventive: pacientii cu hipotensiune arteriala ortostatica cronica trebuie sfatuiti sa se ridice lent in pozitia ortostatica, dupa decubit sau pozitie sezanda prelungita; 7. Evitarea diureticelor si consumul de lichide bogate in sare (in lipsa insuficientei cardiace sau renale)8. Efectuarea de exercitii fizice de conditionare (care sa imbunatateasca controlul tensional si al frecventei cardiace)9. Exercitii posturale cu masa tilt (masa care se poate inclina si reveni la pozitia orizontala)

10. Medicamente: Cafeina Fludrocortizone Midodrine (vasoconstrictor simpaticomimetic; poate fi utilizat impreuna cu fludrocortizon in doze mici) Desmopresin Eritropoietina