Ministerul Sănătăţii din Republica MoldovaUniversitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Clinica Boli infecțioase la copii

Şef clinică: d.m., conf. univ. – Galina RusuConducătorul grupei: conf. univ. – Alexeev Tatiana

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Boev Timur Mihail, 3 ani

Diagnosticul clinic: Gastroenterocolită acută. Deshidratare moderată. Acetonurie. Hepatită toxică. de baza: complicatii: boli concomitente: absente.

Chişinău 2013DATE GENERALE

Numele, prenumele: Boev Timur MihailData şi anul naşterii: 27.10.2009Vârsta: 3 ani și 10 luni

Domiciliu: or. Chişinau, sectorul Ciocana, bd. Mircea cel Bătrîn 34, ap. 52Data internării: 12.09.2013 , ora 20:42Data externarii: 19.09.2013

Diagnosticul de trimitere: Gastroenterocolită acută.Diagnosticul de internare: Gastroenterocolită acută. Deshidratare moderată. Diagnosticul clinic: Gastroenterocolită acută. Deshidratare moderată. Acetonurie. Hepatită toxică.

ANAMNEZA

ACUZE LA INTERNARE

Febră 37,4 C , slabiciune generală, apatie, adinamie, pofta de mîncare scăzută, greață, vomă (de 10 ori/zi), scaun lichid (de 10 ori/zi).

ISTORICUL BOLII

Copilul se consideră bolnav din 10.09.13. Debutul bolii a fost acut, pe la orele 00:30, cînd au apărut primele semne clinice exprimate prin greață și vomă. Dimineața a avut febră 38,5 C. Copilul a devenit adinamic, apatic. A scăzut pofta de mîncare. Pe data de 11.09.13 mama copilului susține că tegumentele și sclerele au devenit puțin icterice. Abdomenul era balonat și se auzeau garguimente intestinale. Copilul a vomitat de 10 ori. Odată cu voma, avea scaun lichid în cantități mici. La orele 20:00 a avut scaun lichid de culoare galben-brun, într-o cantitate mai mare. Mama i-a administrat Cărbune activat, sirop Enterofuril, Kreon și Narimax forte. La data de 12.09.13 mama a solicitat Asistența Medicală de Urgență și copilul a fost internat în spitalul din Comrat. Acolo i-a fost administrată o perfuzie (mama nu știe care era componența medicamentelor), iar spre seară au pornit la Chișinău. Avînd în vedere că febra se menținea, mama i-a administrat Neurofen. Cînd au ajuns la Chișinău, mama a solicitat Asistența Medicală de Urgență. Copilul a fost examinat de către medicul de urgență care a stabilit diagnosticul preventiv – Gastroenterocolită acută.La ora 20:42 copilul a fost internat în IMSP SCM BCC pentru aprecierea diagnosticului şi acordarea nemijlocită a ajutorului medical necesar.

ANAMNEZA EPIDEMIOLOGICĂ

Copilul în momentul îmbolnăvirii se afla în Bulgaria, Varna, unde contact cu bolnavi cu diaree n-a avut, dar a mîncat prăjituri cu cremă și clătite cu ciocolată și cremă la restaurantul din hotelul unde era cazat.

ISTORICUL VIEȚII

Date despre perioada perinatală.Pacientul este născut de la sarcina I, nașterea I.Evoluția sarcinii: toxicoză în I semestru de sarcină ( greață, vomă).În timpul sarcinii mama n-a avut patologii , alimentaţia a fost satisfăcătoare, ea n-a utilizat medicamente. Evolutia nașterii: a avut loc la 34 săptămîni, pe cale naturală, fără complicaţii. Perioada neonatală:

- masa copilului 3,050 kg, talia 50 cm.- a țipat deodată.- icterul neonatal absent .- a fost aplicat la sîn imediat după naștere.

Dezvoltarea fizică și neuropsihică – conform vîrstei.

Alimentația copilului .

Copilul a fost alimentat de la naștere cu lapte matern timp de 1 an, de la vîrsta de 6 luni – alimentația diversificată.

Vaccinoprofilaxia.

Vaccinarea a fost efectuată conform calendarului de vaccinare.

Antecedente personale.Pe parcursul vieţii copilul a suportat pneumonie, IRA, scarlatină, pancreatită. Alte boli infecţioase acute (rujeola, difteria) şi cronice (tuberculoza, lues, toxoplasmoza, hepatita virală) mama copilului neagă. Pacientul n-a fost în contact cu bolnavi de maladii infecţioase, tuberculoză sau boli venerice.

Anamneza alergologică.Bolnavul suportă bine medicamentele, vaccinele, serurile, produsele alimentare. Urticaria sau alte apariţii pe piele, prurit cutanat, acces de astm nu a avut. Contactul cu diferite substanţe chimice, înţepături de insecte bolnava le suportă bine. În perioada de înflorire a anumitor tipuri de plante starea bolnavului nu se schimbă.

Antecedente eredo-colaterale. 

În familia copilului şi la rudele de sînge nu există boli cu caracter familial şi ereditar.

Condiţiile de viaţă.Familia locuieşte în apartament, în orașul Comrat. Condiţiile necesare pentru creşterea şi dezvoltarea normală a copilului sînt respectate conform cerinţelor şi normelor impuse – uscat, luminos. În apartament locuiesc 3 persoane: părinţii şi copilul.

Copilul frecventează gradinița.Alimentația – 3 mese principale pe zi și o gustare.

EXAMENUL CLINIC

1. Inspecţia generală: Starea generală a copilului – gravă. Conştinţa – clară.Poziţia bolnavului – pasivă.Faţa: exprimă suferinţă, ochii înfundați, somnolent. Tip constituţional astenic. Gradul de dezvoltare fizică corespunde vîrstei .Greutatea ponderala 17,5 kg. Temperatura corpului= 37,40C. Tegumentele şi mucoasele vizibile:

Culoarea – palidă, se observă umbre sub ochi; Erupţii, cicatrice – nu s-au depistat ; Descuamarea – lipseşte ; Unghiile – au o formă obişnuită cu lipsa dereglărilor trofice şi de

aspect ; Umiditatea – este puțin scăzută, elasticitatea la fel este puțin scăzută:

cuta de piele revine la normal peste 1 secundă; Grosimea pliului cutanat – în spaţiul inghinal = 0,5 cm ;

Ţesutul adipos subcutanat: este dezvoltat nesatisfăcător. Nu prezintă edeme pe membrele superioare şi inferioare.Ganglionii limfatici (submaxilari, cervicali, retroauriculari, sub- şi supraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei) nu se palpează.Capul: este proporţional, nu sunt evidenţiate puncte dureroase prin apăsare în regiunile anterioare ale feţei (maxilare şi frontale, sinusurilor şi apofizelor mastoide). Gîtul: este proporţional. Lipsesc deformaţii. Arterele carotide nu pulsează patologic. Venele nu sunt turgescente. Amigdalele palatine nu sunt mărite sau hiperemiate. Glanda tiroidă nu se palpează.Muşchii: grad scazut de dezvoltare, tonus scazut în membre. Oasele: nu sunt prezente deformaţii, nu sunt dureroase la apăsare şi percuţie. Articulaţiile: configuraţia neschimbată, lipseşte edemul şi hiperemia a ţesuturilor ambiante.

2.Aparatul respiratorAcuzele:

Respiraţie nazală liberă. Accese de sufocare lipsesc. Tusea nu este prezentă. Inspecţia: Toracele astenic, spaţiile intercostale tip respirator toracic. Respirația 24/min.

Palpaţia: Elasticitatea toracelui neschimbată, fără puncte dureroase. Freamătul vocal în regiuni simetrice ale cutiei toracice se percepe la fel de ambele părţi.

Auscultaţia:Deasupra ţesutului pulmonar se auscultă respiratie aspră. Nu se determină modificări patologice ale respiraţiei: suflu tubar patologic, zgomote supraadăugate ca raluri,crepitaţie, frotaţii pleurale.

3.Aparatul cardiovascularAcuze:

Nu prezintă.Inspecţia:

Starea vaselor sangvine ale gîtului: nu este pulsaţie patologică a arterelor carotide, venele nu sunt turgescente, nici dilatate. Pulsul venos negativ. Inspecţia regiunii precordiale: bombare precordială- absentă. Şocul apexian nu e vizibil. Şocul cardiac lipseşte.

Palpaţia: Șocul apexian se palpează la nivelul spaţiului intercostal IV , în afara de linia medioclaviculară stângă;

Auscultaţia: În toate punctele de aucultaţie zgomotele cardiace sunt ritmice,asurzite,cu o frecvenţă de 92 bătăi/minut, fără modificări de natură patologică.Sufluri cardiace şi extracardiace lipsesc. Frotaţie pleuro-pericardică şi cardio-pulmonară la auscultaţie nu s-au determinat.

4. Aparatul digestivAcuzele: Lipsa poftei de mîncare, greaţă, vomă, scaun lichid de culoare galben-brună.Inspecţia: Buzele sunt de culoare roz pală, fără erupţii sau fisuri labiale. Cavitatea bucală este fără modificări patologice, cu miros de acetonă. Mucoasa cavităţii bucale e de culoare roz pală, fără erupţii patologice: afte, pete Filatov. Limba este umeda, saburală, crăpături – nu se observă. Vestibulul faringian: culoarea mucoasei roză, fără ulceraţii, depuneri. Palpaţia superficială: Abdomenul este elastic, dolor la palpare în epigastru și regiunea ombilicală. Formaţiuni tumorale sau infiltrate patologice nu s-a depistat. Sigmoidul normal, indolor.

Ficatul

Palparea ficatului –marginea inferioară a ficatului este netedă, elastică, rotundă, indoloră, proiemină sub rebordul costal drept cu 0,5 - 1,0 - 1,0 cm.

Splina

Nu se palpează.

Scaun

Lichid, în cantități mici, de culoare galben-brun.

5. Aparatul urogenital : Acuzele:

Dureri în regiunea lombară lipsesc. Dureri în regiunea suprapubiană - absente.Inspecţia:

Nu e prezentă tumefiere sau hiperemie a pielii în regiunea lombară. Edemul feţei, sau a membrelor inferioare lipseşte.

PalpaţiaPalparea vezicii urinare - nedureroasă. Palparea vezicii urinare nu atestă modificări patologice bilateral.

Percuţia: Semnul de tapotament Giordano este negativ.

Micţiunea: Micțiunea este liberă, indoloră. Tulburări de micţiune ca: retenţie, micţiuni imperative, incontenenţă de urină – nu prezintă. Tulburări de diureză nu-s.

6. Sistemul endocrin :

Acuzele : bolnavul acuze din partea sistemului endocrin nu prezintă.Inspecţia: se observă depunerea uniformă a ţesutului adipos subcutanat. Dezvoltarea fizică e completă. Acromegalia, faţa “în lună plină”, exoftalmie – absente. Depigmentarea sau hiperpigmentarea lipsesc. Pilozitatea – normotrichoză. Simptomele Groefe, Moebius, Stelewag–negative.Palpare: glanda tiroidă nu se palpează.

7. Sistemul nervos:Conştienţa: clară.Poziţia bolnavului – pasivă.Pofta de mâncare: inapetenţă.Modificări din partea nervilor cranieni nu se deceleazăReflexele cutanate: abdominale (superior, mediu şi inferior) şi plantar - sunt bine exprimate, normale şi fără hiper- sau hiporeflexie.Motilitatea este fără modificări patologice, conform vîrstei. Relieful muscular – fără particularităţi. Semne de elongaţie: negative.Semnele meningiene: redoare occipitală, Kernig, Brudzinski, Behterev sunt negative.

DIAGNOSTIC PREZUMPTIV

Luînd în considerare:1. Acuzele la internare :

Febră 37,4 C , slabiciune generală, apatie, adinamie, pofta de mîncare scăzută, greață, vomă (de 10 ori/zi), scaun lichid (de 10 ori/zi).

2. D atele istoricului actualei boli :Copilul se consideră bolnav din 10.09.13. Debutul bolii a fost acut, pe la orele 00:30, cînd au apărut primele semne clinice exprimate prin greață și vomă. Dimineața a avut febră 38,5 C. Copilul a devenit adinamic, apatic. A scăzut pofta de mîncare. Pe data de 11.09.13 mama copilului susține că tegumentele și sclerele au devenit puțin icterice. Abdomenul era balonat și se auzeau garguimente intestinale. Copilul a vomitat de 10 ori. Odată cu voma, avea scaun lichid în cantități mici. La orele 20:00 a avut scaun lichid de culoare galben-brun, într-o cantitate mai mare. Mama i-a administrat Cărbune activat, sirop Enterofuril, Kreon și Narimax forte. La data de 12.09.13 mama a solicitat Asistența Medicală de Urgență și copilul a fost internat în spitalul din Comrat. Acolo i-a fost administrată o perfuzie (mama nu știe care era componența medicamentelor), iar spre seară au pornit la Chișinău. Avînd în vedere că febra se menținea, mama i-a administrat Neurofen. Cînd au ajuns la Chișinău, mama a solicitat Asistența Medicală de Urgență. Copilul a fost examinat de către medicul de urgență care a stabilit diagnosticul preventiv – Gastroenterocolită acută.La ora 20:42 copilul a fost internat în IMSP SCM BCC pentru aprecierea diagnosticului şi acordarea nemijlocită a ajutorului medical necesar.

3. Anamneza epidemiologică:Copilul în momentul îmbolnăvirii se afla în Bulgaria, Varna, unde contact cu bolnavi cu diaree n-a avut, dar a mîncat prăjituri cu cremă și clătite cu ciocolată și cremă la restaurantul din hotelul unde a fost cazat. 4. Datele examenului obiectiv:Starea generală a copilului – gravă. Poziţia bolnavului – pasivă. Faţa: exprimă suferinţă, ochii înfundați, somnolent. Temperatura corpului= 37,40C. Tegumentele şi mucoasele vizibile de culoare palidă, se observă umbre sub ochi. Limba este umedă, saburală. Miros de acetonă din cavitatea bucală. Abdomenul este elastic, dolor la palpare în epigastru și regiunea ombilicală. Ficatul proiemină sub rebordul costal drept cu 0,5 - 1,0 - 1,0 cm. Scaunul lichid, în cantități mici, de culoare galbuie-brună.

Putem stabili diagnostic prezumptiv: Gastroenterocolită acută, cu deshidratare moderată. Nu se exclude infecția rotavirală.

Planul investigaţiilor paraclinice:

1. Analiza generală a sîngelui2. Analiza generală a urinei3. Analiza biochimică a sîngelui

4. Analiza coprologică5. Analiza maselor fecale la flora intestinală normală și patologică.6. Investigația microbiologică la Ag rotaviral prin metoda ELISA.

REZULTATELE INVESTIGAȚIILOR PARACLINICE

1. Analiza generală a sîngelui (13.09.2013) Hb – 143 g/l; Eritrocite – 4,4x1012/l I.C. – 0,98; Hematocritul – 38,7 Trombocite – 182 -109 /l Leucocite – 3,8x109 /l

Neutrofile: segmentate – 57% nesegmentate – 3%Limfocite – 34% Monocite – 6%

VSH – 5 mm/oră Concluzie: modificări majore nu sunt prezente. Se observă o leucopenie ușoară.

2. Analiza generală a urinei (13.09.2013) Cantitatea – 20,0 ml; Culoarea – galbenă; Transparenţa – transparent; Densitatea – 1030 g/l; Reacţia – acidă; Proteina – 0 g/l; Corpi cetonici – ++++ Epiteliu plat – 0-1 în c/v; Leucocite – 0-1 în c/v; Eritrocite – 0 în c/v;Concluzie: În urină sunt prezenți corpi cetonici.

3. Analiza biochimică a sîngelui (13.09.2013) Ureea – 6,99 mmol/lCreatinina – 109,6 mcmol/lBilirubina totală – 10,0 mcmol/l

Bilirubina liberă – 10,0 mcmol/lGlucoza – 3,81 mmol/lALAT – 21,1 u/lASAT – 72,2 u/l (norma = 0-37)Potasiul – 4,3 mmol/lSodiul – 144,6 mmol/l

Calciul – 2,4 mmol/lClorul – 103,8 mmol/lConcluzie: Se observă că ALAT este crescut de aproximativ 2-3 ori.

4. Analiza coprologică (17.09.2013) Forma – moale.Culoare – cafenie.Fibre musculare fără striație: +Eritrocite – 0Leucocite – 0Celuloză digerabilă: +Cristale: +Oua de helminți – absente.Concluzii: sunt prezente cristale, fibre musculare fără striație și celuloză digerabilă.

5. Analiza maselor fecale la flora intestinală normală și patologică (17.09.2013 – în a 5-a zi după internare)

Examenul bacteriologic relevă o diminuare a Escherichiei Coli. Rezultatul investigațiilor la flora patogenă este negativ.Concluzie: nu sunt prezente schimbări patologice caracteristice pentru afectarea florei intestinale

6. Investigația microbiologică la Ag rotaviral prin metoda ELISA(17.10.2012)

Concluzie : negativ.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Diagnostic diferențial se face cu urmatoarele maladii:

1. Toxiinfecții intestinale.2. Echerichioza.3. Shigeloza.4. Salmoneloza.5. Infecția rotavirală.6. Boli chirurgicale abdominale.7. Intoxicațiile cu toxine industriale și vegetale.8. Febra tifoidă.9. Febra paratifoidă.

DIAGNOSTICUL CLINIC

Luînd în considerare: - diagnosticul prezumptiv:

Gastroenterocolită acută, cu deshidratare moderată. Nu se exclude infecția rotavirală.

- rezultatele investigațiilor paraclinice: Analiza biochimică a sîngelui

Concluzie: Se observă că ALAT este crescut de aproximativ 2-3 ori. Analiza generală a urinei

Concluzie: În urină sunt prezenți corpi cetonici. Analiza coprologică

Concluzii: sunt prezente cristale, fibre musculare fără striație și celuloză digerabilă.

Analiza maselor fecale la flora intestinală normală și patologică Concluzie: nu sunt prezente schimbări patologice caracteristice pentru afectarea florei intestinale.

Investigatia microbiologică la Ag rotaviral prin metoda ELISA Concluzie : negativ.

-diagnosticului diferențial,putem stabili diagnosticul clinic definitiv: Gastroenterocolită acută. Deshidratare moderată. Acetonurie. Hepatită toxică.

PLANUL DE TRATAMENT

Regim la pat, repaos complet. Alimentaţia – regim dietetic №5, cu aport mărit de lichide Tratamentul medicamentos

I. Etiopatogenic:1. Sol. Ringer 200 ml i.v. o dată pe zi, 3 zile2. Sol. Glucoză 10% 200 ml i.v. o dată pe zi, 3 zile3. Suspensie orală Nifuroxazid 5 ml x 3 ori pe zi, 5 zile.4. Soluție Hidroreg cîte 200 ml per os, după fiece scaun

II. Simptomatic:1. AINS cu efect antipiretic:Paracetamol 500mg, la febră mai mare de 38,0 C2. Pentru restabilirea microflorei intestinale:Subtyl 1 capsulă x 3 ori pe zi, per os , 7 zile3. Vitaminoterapie:Revit 1 capsulă x 2 ori pe zi, per os, 14 zile

EVOLUŢIA ZILNICĂ

PROGNOSTICUL

În cazul respectării regimului și recomandărilor prognostic pentru : -sănătate – favorabil,

-viață – favorabil.

EPICRIZA DE EXTERNARE

Pacientul Boev Timur Mihail (născut pe data de 27.10.2009), din or. Comrat, a fost internat pe data de 12.09.2013, ora 20:42 în IMSP SCM BCC pentru aprecierea diagnosticului şi acordarea nemijlocită a ajutorului medical necesar.

La internare prezenta urmatoarele acuze: febră 37,4 C , slabiciune generală, apatie, adinamie, pofta de mîncare scăzută, greață, vomă (de 10 ori/zi), scaun lichid (de 10 ori/zi).

A fost examinat clinic, cu următoarele manifestări: Starea generală a copilului – gravă. Poziţia bolnavului – pasivă. Faţa: exprimă suferinţă, ochii înfundați, somnolent. Temperatura corpului= 37,40C. Tegumentele şi mucoasele vizibile de culoare palidă, se observă umbre sub ochi. Limba este umedă, saburală. Miros de acetonă din cavitatea bucală. Abdomenul este elastic, dolor la palpare în epigastru și regiunea ombilicală. Ficatul proiemină sub rebordul costal drept cu 0,5 - 1,0 - 1,0 cm.Scaunul lichid, în cantități mici, de culoare galbuie-brună.

În staţionar s-au efectuat investigațiile de laborator cu rezultatele următoare: Analiza generală a sîngelui (13.09.2013)Hb – 143 g/l; Eritrocite – 4,4x1012/l I.C. – 0,98; Hematocritul – 38,7 Trombocite – 182 -109 /l Leucocite – 3,8x109 /l

Neutrofile: segmentate – 57% nesegmentate – 3%Limfocite – 34% Monocite – 6%

VSH – 5 mm/oră Concluzie: modificări majore nu sunt prezente. Se observă o leucopenie ușoară.

Analiza generală a urinei (13.09.2013)

Cantitatea – 20,0 ml; Culoarea – galbenă; Transparenţa – transparent; Densitatea – 1030 g/l; Reacţia – acidă; Proteina – 0 g/l; Corpi cetonici – ++++ Epiteliu plat – 0-1 în c/v; Leucocite – 0-1 în c/v; Eritrocite – 0 în c/v;Concluzie: În urină sunt prezenți corpi cetonici.

Analiza biochimică a sîngelui (13.09.2013)Ureea – 6,99 mmol/lCreatinina – 109,6 mcmol/lBilirubina totală – 10,0 mcmol/l

Bilirubina liberă – 10,0 mcmol/lGlucoza – 3,81 mmol/lALAT – 21,1 u/lASAT – 72,2 u/l (norma = 0-37)Potasiul – 4,3 mmol/lSodiul – 144,6 mmol/lCalciul – 2,4 mmol/lClorul – 103,8 mmol/lConcluzie: Se observă că ALAT este crescut de aproximativ 2-3 ori.

Analiza coprologică (17.09.2013)Forma – moale.Culoare – cafenie.Fibre musculare fără striație: +Eritrocite – 0Leucocite – 0Celuloză digerabilă: +Cristale: +Oua de helminți – absente.Concluzii: sunt prezente cristale, fibre musculare fără striație și celuloză digerabilă.

Analiza maselor fecale la flora intestinală normală și patologică (17.09.2013 – în a 5-a zi după internare)Examenul bacteriologic relevă o diminuare a Escherichiei Coli. Rezultatul investigațiilor la flora patogenă este negativ.Concluzie: nu sunt prezente schimbări patologice caracteristice pentru afectarea florei intestinale

Investigația microbiologică la Ag rotaviral prin metoda ELISA (17.10.2012)Concluzie : negativ.

În rezultatul cărora am stabilit diagnostic clinic definitiv: Gastroenterocolită acută. Deshidratare moderată. Acetonurie. Hepatită toxică.

A urmat tratament ul: Regim la pat, repaos complet. Alimentaţia – regim dietetic №5, cu aport mărit de lichide Tratamentul medicamentos

II.Etiopatogenic:4. Sol. Ringer 200 ml i.v. o dată pe zi, 3 zile5. Sol. Glucoză 10% 200 ml i.v. o dată pe zi, 3 zile6. Suspensie orală Nifuroxazid 5 ml x 3 ori pe zi, 5 zile.7. Soluție Hidroreg cîte 200 ml per os, după fiece scaun

III. Simptomatic:1. AINS cu efect antipiretic:Paracetamol 500mg, la febră mai mare de 38,0 C2. Pentru restabilirea microflorei intestinale:Subtyl 1 capsulă x 3 ori pe zi, per os , 7 zile3. Vitaminoterapie:Revit 1 capsulă x 2 ori pe zi, per os, 7 zile

Boala a avut o evoluţie favorabilă, în ziua a 6-a starea generală a pacientului s-a ameliorat, devenind satisfăcătoare.Copilul a fost externat la data de 19.09.2013 cu următoarele recomandari:

Se recomandă: 1. Dieta № 5. Alimente proaspăt preparate, de spălat fructele şi legumele înainte

de mîncare. 2. De respectat regimul sanitaro-igienic.3. Luarea la evidenţă de către medicul de familie (dispensarizarea timp de 3 luni).4. De admninistrat Subtyl cîte 1 capsulă de 2 ori pe zi, 7 zile.5. De admninistrat Revit 1 capsulă x 2 ori pe zi, per os, 7 zile.