BOALA PARKINSON

• Descrisă de Parkinson în 1917 drept paralizia agitantă, b.P. este o afecțiune degenerativă a sistemului nervos dopaminergic, manifestată printr-un sindrom hiperton-hipochinetic asociat cu tremor.

• Este a doua boală degenerativă ca frecvență (după boala Alzheimer).

• Incidență: în România există aprox. 70.000 de bolnavi, în SUA- 1 mil.

• Prevalență:1% la 65 ani, 3,5% la 85 ani.

• Debut: 40-70 ani, cu un vârf la 60 ani, mai frecventă la bărbați

• Prin mecanisme parțial cunoscute, se produce o degenerare neuronală difuză în sistemul nervos central, primele leziuni apărând la nivelul trunchiului cerebral.

• Ulterior apare degenerescența neuronilor dopaminergici- care sintetizează și eliberează dopamină- din substanța neagră mezencefalică.

• Când se pierd 70-80% din neuroni, apare simptomatologia motorie.

• Viteza de progresie a bolii este variabilă de la pacient la pacient, evoluția fiind estimată la ≥ 15 ani din momentul diagnosticării clinice →durată lungă de evoluție și costuri ridicate de tratament și întreținere a bolnavilor parkinsonieni, cu îngustarea în timp a ferestrei terapeutice.

• Rezultă o dezorganizare a sistemului de control al activității motorii de la nivelul ganglionilor bazali, cu afectarea circuitelor cortico-strio-palidal, cu hipofuncție dopaminergică și hiperfuncție colinergică.

• Fenomenele degenerative celulare sunt determinate de alterări structurale ale unor proteine celulare, în unele cazuri printr-un defect genetic (alfa-sinucleina, parkin, DJ-1), alteori printr-un mecanism posibil toxic, ce implică stresul oxidativ și duce la moarte celulară.

• Leziunile degenerative ale altor structuri neuronale decât substanța neagră explică de ce B.P. se însoțește și de alte tuburări neurologice nonmotorii (tulburări cognitive, alterări ale somnului, tulburări vegetative ș.a.)

Simptomatologie:

• B.P. este o afecțiune cu o evoluție progresivă, care începe cu mulți ani înainte de debutul clinic și care evoluează ulterior cca. 15 ani.

• Debut- insidios, prin dificultate în executarea și controlul unor mișcări, amorțeli în membre, tremor caracteristic la nivelul mâinii, lentoare în acțiuni și mers, facies inexpresiv, lentoare în vorbire.

1

-simptomatologia se manifestă inițial pe un hemicorp, bilateralizându-se într-un interval de timp de până la 3 ani

• Perioada de stare- include simptomele fundamentale ale bolii: hipo-akinezia, bradikinezia, rigiditatea, postura în flexie și tremorul.

• HIPOKINEZIA- dificultatea de inițiere a mișcării, întârzierea inițiativei motorii→ SĂRĂCIREA COMPORTAMENTULUI MOTOR: bolnav imobil, facies inexpresiv, clipit rar, mișcări automate (ex. balansul membrelor superioare în timpul mersului) diminuate sau absente, gestica este săracă, blocaj motor la reluarea mersului-uneori cu cădere înainte-start hesitation

• BRADIKINEZIA- scăderea vitezei de realizare a mișcărilor= lentoare în mișcări- elementul esențial în definirea bolii Parkinson

• Postura în flexie și mersul cu pași mici, cu viteză variabilă, uneori cu fenomenul de freezing sau cu căderi frecvente.

• Modificarea scrisului- micrografie, alterarea vorbirii, cu hipofonie, apare kinezia paradoxală din situațiile de stres (fuge, urcă scări), apare acatisia (schimbă mereu poziția)

• Rigiditatea- are toate caracterele hipertoniei extrapiramidale:

- predomină pe flexori, corpul este anteflectat, ceea ce duce la modificarea centrului de greutate→fuge după centrul de greutate, la întoarcere se mișcă în bloc, la oprire mai trebuie să facă câțiva pași

- este plastică, ceroasă→apar semnul roții dințate, semnul Noica, reflexul de postură este exagerat, în poziție culcată-capul rămâne ridicat, aspect de pernă psihică

- hipertonia diminuă în repaus, în somn și se exagerează la emoții și efort.

• Tremorul parkinsonian- apare în repaus și dispare cu ocazia inițierii unei mișcări voluntare

- are 4-7 cicli/sec, este ritmic, amplitudine mică, simulează anumite gesturi: număratul banilor, rotirea unei țigări, baterea tobei din articulația pumnului, baterea tactului la picior.

- tremorul corpului este, de fapt, transmis de la picioare, la față- tremor al bărbiei

• Alte semne și simptome:

- vegetative: seboree, hipersalivație, hipotensiune ortostatică, micțiuni imperioase, edeme și cianoza extremităților, tulburări trofice cu artroze degenerative (reumatism palidal)

- subiectiv: parestezii, crampe dureroase

- ROT devin vii

- apar tulburări psihice: depresie, halucinații, tulburări de comportament, tulburări de somn, demență în stadiile tardive ale bolii

• Investigații paraclinice: necesare pentru diagnosticul diferențial

2

-CT cerebral

-IRM cerebral

-PET cu 18F-fluorodopa, SPECT-metode radioizotopice

• CRITERII CLINICE DE CONFIRMARE A B.P

-bradikinezia și cel puțin unul dintre:

» rigiditate musculară

» instabilitate posturală

» tremor cu frecvență 4-6 cicli/sec

• Important pentru BP definită:

1.Debut unilateral-presupune examinare atentă dreapta stânga, simptomatologia predomină în jumătatea inferioară a corpului

2.Tremor de repaus

3. Evoluție progresivă

4. Asimetrie persistentă, mai accentuată pe partea de debut

5. Coree severă indusă de tratamentul cu Ldopa

6. Răspuns la Ldopa cel puțin 5 ani

7.Evoluție clinică ≥10 ani

• Criterii de excludere pentru BP: I.

1. Remisiune susținută –BP nu se remite, se ameliorează!

2. Afectare vegetativă precoce severă

3. Demență severă precoce

4. Simptome strict unilaterale după 3 ani

5. Răspuns negativ la doze mari de Ldopa

CRITERII DE EXCLUDERE: II.

-AVC repetate cu sdr. parkinsonian treptat, evolutiv

-istorie de TCC repetate

-istoric de encefalită

-crize oculogire

3

-tratament neuroleptic

-semne cerebeloase

-demență severă precoce

• Diagnostic pozitiv : pe baza sindroamelor clinice: akinezia, rigiditatea și tremorul de repaus.

• Diagnosticul diferențial:

- al tremorului- cu tremorul esențial (sub 40 ani, caracter familial), tremorul aterosclerotic (amplitudine crescută)

-sindromul pseudobulbar cu predominență extrapiramidală- râs și plâns spastic, tulburări de deglutiție și fonație, reflexe de linie mediană prezente

-depresia

-hidrocefalia cu presiune normală- tulburări sfincteriene, tulburări cognitive

-paralizia supranucleară progresivă- asociază oftalmoplegie internucleară, paralizie pseudobulbară

-complexul Guam- Parkinson+SLA, infecțios

-boala Jakob-Creutzfeldt-sindrom extrapiramidal cu demență, ataxie cerebeloasă, mioclonii

-atrofia strio-nigrică, olivo-ponto-cerebeloasă

- coreea Huntington-forma rigidă

• Sindroamele parkinsoniene:

-postencefalitic

-postneuroleptice

-postintoxicație cu mangan, oxid de carbon

-parkinsonismul vascular

-lues-striatita luetică

-posttraumatic- la boxeri

STADIALIZAREA B.P.- se stabilește pe baza unor scale care cuantifică gradul de afectare extrapiramidală: scala HOHEN-YAHR- 5 stadii, UPDRS

TRATAMENTUL BOLII PARKINSON:

-medicamentos

-chirurgical

1.Terapie dopaminergică- medicație care crește transmiterea dopaminergică, prin:

4

a. Creșterea concentrației dopaminei sinaptice- prin preparate cu levodopa-la pacieți peste 65 de ani, ca metodă inițială de tratament: madopar, izicom, nakom, sinemet ș.a.

b.agoniști dopaminergici- utili în stadiile precoce ale bolii, pot fi folosiți în monoterapie la pacienți tineri, au efect neuroprotector, reduc riscul complicațiilor motorii date de levodopa: pramipexol, ropinirol, rotigotină

c. Inhibitori ai degradării dopaminei

c1. inhibitori selectivi de MAO-B: rasagilina, selegilina

c2. inhibitori de catecoloximetiltransferază: împiedică degradarea levodopei după absorbția intestinală, ameliorând trecerea acesteia prin bariera hematoencefalică: entacaponum

d.creșterea eliberării de dopamină în fanta sinaptică: amantadina

2. Terapie nondopaminergică: anticolinergice, presupun funcții cognitive intacte: trihexifenidil

3. Neuroprotectoare-agoniștii dopaminergice par a avea și rol de neuroprotecție

• Tratament prin intervenții chirurgicale:

1.DBS-stimulare cerebrală profundă la nivelul nucleului subtalamic

2.Pompa Duodopa

3.Pompa cu apomorfină

4.Cercetare –celule stem din mezencefal fetal uman/porcin

5.Cercetare pentru terapie genetică

Tratament chirurgical:

-stimularea cerebrală profundă la nivelul nucleului subtalamic, la bolnavi tineri cu complicații motorii severe, necontrolate medicamentos, fără afectare cognitivă și psihologică

-numai în clinici specializate

• POMPA DUODOPA:

Preparatele orale cu Ldopa oferă o stimulare discontinuă, pulsatilă, pentru creșterea concentrației dopaminei sinaptice, prin:

-timpul scurt de viață plasmatică, ceea ce determină alterări metabolice neuronale

-alterarea transmisiei sinaptice

-afectarea sistemelor de neurotransmițători (glutamatergici), cu implicații în circuitul strio-palido-talamo-cortical

• Consecințe :

5

-preparatele Ldopa interacționează semnificativ cu aminoacizii alimentari în mecanismele de absorbție (de redus proteinele la mesele din cursul zilei, cu concentrarea lor la masa de seară)

- vitamina B6 reduce semnificativ eficacitatea Ldopa

- tratamentul BP în stadiul avansat clinic, Ldopa responsivi, cu fluctuații motorii severe și hiper/diskinezii, atunci când asocierile medicamentoase nu au dat rezultate, poate lua în considerare pompa Duodopa!

• DUODOPA: gel intestinal de Ldopa cu administrare continuă cu ajutorul unei pompe portabile

-gelul este administrat direct în duoden sau în porțiunea superioară a jejunului, printr-un tub permanent montat prin gastrostomie endoscopică percutană, cu un tub transabdominal și un tub intestinal intern.

• Pentru a stabili dacă pacientul răspunde favorabil la această metodă de tratament și pentru a stabili doza de Ldopa necesară, se efectuează inițial un test al răspunsului clinic pozitiv la Ldopa, prin administrarea de Duodopa printr-un tub nazoduodenal temporar.

• Duodopa se utilizează inițial ca monoterapie, în timp, dacă este necesar, se poate administra concomitent și o altă medicație pentru BP.

• Tratamentul cu Duodopa pe tub permanent poate fi oprit în orice moment, prin retragerea tubului, caz în care se va continua medicația p.o.

• Recuperare neuromotorie, ergoterapie

• Ameliorarea condițiilor de viață: pantofi fără șireturi, tacâmuri grele, căni cu două torți, mână curentă la scări, scaun de duș, haine fără nasturi (cu fermoar) etc.

DEGENERESCENȚA HEPATOLENTICULARĂ

Afecțiune sistemică, DHL apare ca o tulburare în metabolismul cuprului în organism transmisă autosomal recesiv, prin scăderea sau absența producției de ceruloplasmină în hepatocit, cu creșterea absorbției intestinale a cuprului și diminuarea secreției biliare a acestuia.

Anatomie patologică: există două variante ale bolii

1.Boala Wilson-modificări macroscopice ale putamenului și globului palid (aspect spongios prin focare necrotice confluente), în talamus, capsula internă, locus niger, nucleul roșu, cortexul cerebral

-microscopic:degenerescența celulelor nervoase cu producerea de corpi granuloși și proliferări vasculare

2. Pseudoscleroza Westphall-Strumpell

Procesul degenerativ este mai puțin intens, fără modificări macroscopice, iar microscopic cu încărcare a celulelor gliale cu Cu→celule macrogliale: celule Opalschi și celule Alzheimer

6

Alte modificări:

-cortex- demielinizare, arii spongioase, reacție glială

-ficat- steatoză, apoi ciroză macronodulară și atrofie

-cornee- inel Kayser-Fleischer

-splină- hiperplazie pulpară

-rinichi-necroza celulelor tubulare, care conțin Cu.

• CLINIC

1.BOALA WILSON:

-debut: insidios, după 7-15 ani, cu tremor fin de acțiune, tulburări psihice, rigiditate extrapiramidală, crampe musculare, spasme musculare, disfagie, dizartrie

-perioada de stare: domină rigiditatea extrapiramidală, cu facies și mers ca în boala Parkinson, bradichinezie, spasmus mobilis (rigiditatea se poate relaxa brusc sau se poate agrava la mișcări pasive), tremor- de tip parkinsonian sau cerebelo-extrapiramidal, cu afectare precoce a extremității cefalice, semne piramidale, mișcări coreo-atetozice, degradare intelect

-postura este afectată prin ataxie, tremor și akinezie

-dizartria → anartrie, disfagie

-distonie, atetoza, coreea, crizele epileptice- frecvente

-deces-1-4 ani

2.PSEUDOSCLEROZA Westphall-Strumpell

-debut: 25-40 ani, cu tulburări de mers, tulburări psihice, inabilitate

- domină tremorul-dischinezie complexă, ce apare numai la menținerea unei posturi sau la o mișcare voluntară, are caracter opozițional net

-afectarea aparatului fonator, cu vorbire scandată, greu inteligibilă

-tonusul muscular-normal sau hipertonie cu exagerarea reflexelor de postură

-crize comițiale, sdr.piramidal, pareze recidivante,vertij, nistagmus, tulburări sfincteriene

-tulburări psihice, pînă la demență tardivă

Evoluție:15-20 ani

• Comun: tulburări psihice, rigiditate, tremor accentuat la menținerea unei posturi, opozițional.

7

• Alte semne neurologice: spasm de torsiune, torticolis spasmodic, atetoză, sindrom cerebelos tremorigen

Paraclinic:

-EEG- alterări difuze, unde lente

-CT- hipodensitate în nucleii lenticulari, talamus,atrofie cerebrală și cerebeloasă, lărgire ventriculară

• Alte modificări:

• Ficat- de la absența semnelor, pînă la ciroză cu ascită, hipersplenism, HDS

• Tulburări pigmentare:

-la nivelul corneei- cuprul depus în membrana lui Descemet determină apariția inelului Kayser- Fleischer

-cristalin-pseudocataractă

-retină- degenerescență

-pigmentare cutanată brun-cenușie pe părțile descoperite

• Tulburări hematologice: anemie hemolitică, hipersplenism

-tulburări endocrine: infantilism genital, amenoree

-hiperfosfaturie cu osteoporoză și fracturi spontane

-tulburări de glicoreglare (prin Cu depus în pancreas)

BIOCHIMIC:

-ceruloplasmina (proteina care leagă Cu în sânge) scade

-cupruria crescută

-alterarea testelor hepatice

-aminoacidurie crescută

TRATAMENT:

-eliminarea alimentelor bogate în cupru

-îndepărtarea Cu tezaurizat: D-penicilamină

• Diagnostic diferențial:

-parkinsonism postencefalitic

-parkinsonism juvenil

8

-boala Parkinson

-coreea Huntington

-scleroza multiplă

-PESS

-ciroza hepatică

-anemii

-eredoataxii

-sifilis

-epilepsia

• COREEA CRONICĂ HUNTINGTON

-afecțiune neurodegenerativă transmisă autosomal-dominant, caracterizată prin coreoatetoză progresivă, tulburări psiho-comportamentale, în final- demență.

-deși coreea este modalitatea principală de debut, tulburările psihice de tip depresiv pot precede cu până la 10 ani apariția mișcărilor involuntare→pacienții devin iritabili, labili emoțional, agresivi, chiar psihotici, în final-demență.

-debut: 40-50 ani, cu supraviețuire ulterioară de până la 17 ani.

-alte modalități de debut: mioclonii, distonie, crize epileptice

-coreea progresează pe măsură ce boala avansează, apar protruzia limbii, modificări posturale, cu ataxie și mers dansant

-uneori predomină rigiditatea extrapiramidală de tip parkinsonian, cu bradichinezie- coreea rigidă

-tulburări de oculomotricitate, clonus rotulian

Diagnostic diferențial:

-coreea senilă

-boala Parkinson

-atrofia olivo-ponto-cerebeloasă

-neuroleptice, medicație antiparkinsoniană

-intoxicația alcoolică, cu oxid de carbon

-encefalite

-accidentul vascular cerebral

9

-tumori

Tratament: simptomatic, sfat genetic

• Neuropatologic: pierderi neuronale severe în nucleii bazali- putamen și caudat, cu reacție glială secundară.

-sunt alterate sistemele de neurotransmițători, enzime și receptor

- gena răspunzătoare a fost identificată pe cromozomul 4, ea determină copierea în exces a secvenței CAG

CT sau IRM decelează atrofia nucleului caudat sau atrofie cerebrală

Tratament: simptomatic- reducerea mișcărilor involuntare (haloperidol)

10