Boala de reflux gastro-esofagian

Boala de reflux gastro-esofagianDef. Totalitatea simptomelor determinate de refluxul continutul gastric in esofag asociate sau nu cu cu leziuni ale mucoasei esofagiene.

fiziologic ziua , dupa mese

asimptomatic

durata scurta

=> patologic - simptomatice

noaptea

pot determina esofagita

Patogenie

A.Favorizata de incompetenta factorilor anti-reflux

1.scaderea presiunii la niv.sfincterului esofagian inferior (scade pres.bazala < 6mmHg ; N = 20 mmHg ) diverse alimente grasimi , ciocolata , fumat , alcool

medicali nitrati , benzodiazepine , Ca ,

patologici diabet zaharat si sclerodermia sistemica.

2.alterarea clearance-ului esofagian continutul acid refluat datorita scaderii frecv. sau absenta undelor peristaltice esofagiene.

3.golirea gastrica intarziata det. Prin mec.vagal deschiderea sf.esofagian inferior (si in diab.zaharat)

B.factori mecanici

1.largirea < Hiss (obezitate , hernie hiatala)

2.relaxarea pensei diafragmatice (emfizem , obezitate)

3.cresterea presiunii intraabdominale (gravide , obezi )

4.hernia hiatala

Lez.mucoasei esofagiene sunt datorate HCl la pH 2-4 care degradeaza proteinele din epiteliul mucoasei ; Pepsina digera subst. intercelulara dintre celule ; favorizeaza difuzia H+ ;

Refluxul acid e prez in 95% din cazuri ; la cei gastrectomizati influx alcalin cu suc duodenala ; acizi biliari 0,5% ; mixt in 4,5% cazuri.

Simptomatologie

1.pirozis arsura retrosternala cu iradiere superioara

intensitatea variabila

favorizat de decubitul dorsal , mai ales noaptea

aparitia postprandiala

97% specificitate

dureaza 30-90 min , apoi dispare lent

fav de aplecarea anterioara a trunchiului (semul siretului) , ridicarea de greutati mari , cafea , ciocolata , ceapa

2.regurgitatia insoteste pirozis-ul si apare in aceleasi conditii

3.sialoreea declansata reflex , rol de tamponare a acidului din continutul refluat

4.disfagia dificultate la pasajul bolului alimentar prin esofag.Poate fi functionala , datorita contractiilor esofagiene induse de cont. acid sau organica in aparitia esofagitei.

5.odinofagia durere retrosternala la inghitire ; cand exista complicatii severe sau stenoze de esofag, esofagita eroziva.

Simptomatologie non-esofagiana

1.Durere toracica noncardiaca ; mimeaza o criza de angor.

- intensitate mare , iradiaza in ambii umeri , mandibula , brat.

- det. De un spasm esofagian sau datorita act.H+ pe chemoreceptorii mucoasei.

- nu e influentata de nitroglicerina

- EKG normal

2.Anemie data de sangerare oculta sau HDS (hematemeza)

3.Suferinte orofaringiene

-durere faringiana simtita retro , supra sternal spre mandibula (compusi straini in gat , arsura)

- laringita posterioara , ulceratii si polipi pe corzile vocale - disfonie

- gingivita , carii dentare.

4.Simptome pulmonare

- aspiratia de refluat acid in arborele traheobronsic.

- tuse cronica nocturna wheezing ; crize de astm mai ales la copii prin bronhospasm reflex.

- pneumonie de aspiratie abces pulmonar / bronsiectazii.

Investigatii paraclinice

1.tranzit baritat esofagian , dar :

- e nespecific (60% negativ dar boala e prezenta)

- esofagul are contur neregulat , pliuri ingrosate , eroziuni , stenoza

- poz Trendelenburg + tusit se obs.refluxul.

2.endoscopie3.pH-metrie monitorizata 24 h (cu un electrod plasat la 25 cm intraesofag)

- pac mananca normal

- reflux dovedit cand pH < 4

- la pers. cardiace

4.testul perfuziei cu HCl 10% (proba Bernstein)

- pe tub nazogastric 30 cm se picura HCl ; daca apare pirozis testul e pozitiv ; arata prezenta esofagitei dar nu masoara refluxul cantitativ

5.manometrie esofagiana monitorizata 3 senzori inregistreaza presiunea ; sf.esofag inferior arata scaderea presiunii bazale.

6.esofagoscopie obligatorie

Indicatii pers > 50 ani au frecv afectare organica.

pers care au raspuns la tratament conservator

simpt.non-esofagiene alarmante

Histopatologia BRGE hiperplazie a cel bazale si infiltrat inflamator

Complicatiile

1.Esofagita peptica (50% cazuri)

se insoteste de : anemie , denutritie , fenomene respiratorii ;

Diagn.pozitiv endoscopic.

Clasificare endoscopica :

A.una sau mai multe ulceratii < 5 mm , situate pe crestele pliurilor.

B.una sau mai multe ulceratii > 5 mm lungime pe crestele pliurilor.

C.ulceratii si intre crestele pliurilor mucoase ; cuprind sub 75 % de circumf. esofagiana

D.ulceratii > 75% din circumf .esofagiana

2. Stenoza esofagiana

- cuprinde esofagul mediu si inferior.

- apare la 11% din cazuri

- frecv .asimetrica

- disfagie progresiva

- scadere ponderala

- favorizata de gastrectomii , intubatie naso-gastrica

3.Ulcerul esofagian

- 7% cazuri.

-clinic : odinofagie sternul sup. cu iradiere posterioara.

- poate da perforatii

4.Sdr.Barrett- 11% ; inloc la nivelul esofag. Inf a mucoasei malpighiene cu mucoasa metaplazica de tip cilindric (muc.- rosu inchis)

- se face biopsie (dg) ; exista 3 tipuri histologice :

a.joctional muc e asem.muc cardiei

b.fundic asem cu mucoasa gastrica de la nivelul fundului

c.specializat cel.caliciforme mucosecretorii de tip intestinal.

enterocite (cel.cu margine in perie) metaplazie intestinala.

Displazie a epiteliului si a gl. Esofagiene in cadrul sdr.Barrett

Clasificare

1.Sdr.Barrett lung deasupra ultimilor 3 cm ai esofagului.

toate 3 tipurile de metaplazie (singure sau asociate)

2.Sdr.Barrett scurt nu depaseste 3 cm deasupra cardiei

epit.specializat.

apare displazia gr.redus sau inalt.

Metaplazie de gr.inalt dezv.metacarcinom esofgian.

5.HDS rareori ; form.usoare / moderate

Complicatii pulmonare

1.laringita cronica

2.astm bronsic

3.bronsiectazii

4.pneum. de aspiratie cu atelectazii

5.bronsita cronica

Tratamentul

1.Nefarmacologic previne aparitia

- evitarea pres. Crescute intraabdominale (nu se ridica greutati mari , evitarea aplecarilor in fata , exercitii fizice usoare , scaderea in greutate a obezilor).

- evitarea culcarii dupa masa (cel putin 1 ora)

- fara mese bogate

- evitarea alimentelor care cresc aciditatea supe carne , sucuri acidulate , condim. , cafea, alcool , prajeli , grasimi ,

2.Farmacologic

a. Prokinetice stimuleaza motilitatea esofag. si golirea stomacului

cresc presiunea sf.esofagian inferior

METROCLOPRAMID 10 mg, 2-3 ori /zi , inainte de masa cu 15 min. ; agonist DOPA.

-ef.secundare agitatie , somnolenta , sdr.extrapiramidal (in doze mari).

MOTILIUM antagonist dopaminergic 10 mg/ 2-3 ori pe zi ; nu traverseaza bariera hemato encefalica.

b.Blocante ale rec. histaminiciRANITIDINA 300mg /zi , FAMOTIDINA 40 mg/zi , NIZATIDINA 150 mg/zi

c.Inhib.ai pompei de protoniOMEPRAZOL , ESOMEPRAZOL (NEXIUM)

d.Antiacide

e.citoprotectoare de mucoasa SUCRALFAT (sulfat de Al zaharat , 4 mg/zi cu 1 h inainte de masa)

3.tratament chirurgical

endoscopic

laparoscopic

Indicatii :

1.complicatii ale bolii de reflux stenoze care nu s-au remis dupa tratament /dilatare

2.complicatii respiratorii3.Sdr.Barrett cu disfagie severa (rezectie endoscopica a muc/ rezectie chir. a segm esofagian)

4.hernia hiatala mare5.boli necomplicate dar cu simpt.severa care altereaza calitatea vietii si care apare dupa oprirea tratamentului.

Strategie terapeutica

- doze mari de inhibitori de pompa (2 x doza din ulcerul duodenal ) OMEPRAZOL 40 mg/zi , NEXIUM 40 mg odata pe zi.

Daca simptomele se remit , se continua 20mg timpe de 4-8 sapt.Dam numai la nevoie Aclement ? 1 saptamana.

Daca nu au esofagita , se da NEXIUM 20 mg/zi cat exista simptome apoi doar Aclement NEXIUM mentinerea vindecarii ; ameliorarea simpt; clearance incetinit inhiba o enzima care il metabolizeaza la niv. Citocr.P450 la niv ficatului.

-biodisponibilitate crescuta

se asociaza prokinetice , antiacide.