Boala Crohn

Boala Crohn

1. Definitie2. Etiopatogenie3. Tablou clinic4. Diagnostic5. Stadializare6. Evolutie7. Complicatii8. TratamentDefinitie

Etiopatogenie

Etiopatogenia nu este clar cunoscuta, existand mai multe teorii etiologice. Au fost evocate implicarea unor bacterii (micobacterium,pseudomonas), rolul unor virusuri, alergia alimentara, factorii de mediu ca si fumatul sau agentii industriali; factorii genetici (familiali sau etnici) participa la aparitia si intretinerea Bolii Crohn. Astfel, predispozitia genetica pentru Boala Crohn este mare, risc crescut, la populatia evreiasca. Rolul factorilor imuni (umoral si celular), al stresului in declansarea unor pusee este bine cunoscut.

Tablou clinic

Tabloul clinic poate fi uneori sters sau absent, iar alteori poate fi sugestivpentru boala. Ceea ce este important, este sa ne gandim la aceasta entitate clinica, sa-i cautam semnele pentru diagnostic.

Semnele clinice tipice sunt:

a) digestive: diareea (fara sange);

dureri abdominale;

malabsorbtia;

leziunile perianale (fistule perianale adesea delabrante, tipice pentru aceasta boala).

b) extradigestive: febra sau subfebrilitati;

astenia;

pierdere ponderala;

artrita;

eritem nodos;

uveita etc.

Contextul clinic in care ne putem gandi la aceasta boala sunt: diareea cronica (chiar daca sunt doar 2-4 scaune/zi), cu subfebrilitate, astenie, leziuni perianale (fistule delabrante).

Examenul clinic poate releva un abdomen difuz dureros la palpare, uneori palparea unei mase in fosa iliaca dreapta, prezenta unor fistule cutanate. Trebuie remarcat ca, totdeauna cand palpam o masa tumorala abdominala ea trebuie evaluata, deoarece e posibil sa fie un neoplasm.

Diagnostic

Diagnosticul Bolii Crohn nu este totdeauna usor si adesea avem surpriza ca el sa se faca fieIntraoperator (cu ocazia unei interventii pentru o complicatie), fie cu ocazia unei complicatii cum ar fi o fistula digestiva.

Mijloacele de diagnostic nu sunt totdeauna la indemana peste tot (cum ar fi colonoscopia totala cu ileoscopia), ceea ce explica adesea pierderea diagnostica inca mare. Diagnosticul se bazeaza in primul rand peendoscopie cu biopsie.Se vor descoperi leziuni aftoide, ulceratii adanci, lineare, aspect al mucoasei in piatra de pavaj- ulceratiile in mucoasa inflamata vor imparti mucoasa sub aspectul unui pavaj, cu prezenta unor zone de stenoza inflamatorie. Aceste leziuni pot fi in ileonul terminal, colon, dar si inesofag sau duoden. Deci, se vor folosi colonoscopia totala cu evaluareaileonului terminal, dar si gastro-duodenoscopia.

Biopsia este obligatorie, ea relevand aspectul inflamator transmural (deosebit de aspectul din RUH) de tip granulomatos. Prezenta ulceratiilor profunde, a fibrozei, fisurilor este regula.

Examinarea radiologica, mai putin fidela, este utila acolo unde endoscopia nu este accesibila. Se poate utilize irigografia cu reflux ileal, sau enteroclisma (administrare de bariu prin sonda duodenala) pentru a demonstra leziunile ileonului terminal sau chiar bariu pasaj, cu urmarire la 1,2,3 si 4 ore. Aspectul patologic: pietre de pavaj in ileonul terminal, prezenta unor zone de stenoza si dilatare supraiacenta, prezenta de fistule.

Enterocapsula reprezinta cea mai noua achizitie diagnostica pentru evaluarea intestinului subtire. Capsula, de dimensiunile unei capsule de medicament, se inghite si transmite imagini din tubul digestiv cu ajutorul unui sistem cordless. Pretul unei singure capsule de unica folosinta este mare, de aproximativ 500 Euro, dar fidelitatea imaginilor achizitionate este foarte buna. Nu este indicata folosirea capsulei endoscopice in suspiciunea de stenoza digestiva, din cauza riscului de impactare a acesteia. Enterocapsula poate releva leziuni de mici dimensiuni din zone altfel neexplorabile de intestin subtire.

Examinarea ecografica transabdominala va releva ingrosarea peretelui intestinal in zona de inflamatie, putand astfel evalua extinderea zonei afectate. Se pot evalua zonele de stenoza si dilatare, prezenta unor eventuale complicatii, ca perforatia, fistulele. Necesita un examinator dedicat, cu experienta in domeniul ecografiei digestive.

Entero CT sau EnteroRMN sunt metode moderne care evidentiaza afectarea jejuno-ileala.

Tabloul biologic in puseu va releva sindromul inflamator cu cresterea VSH, leucocitozei, fibrinogenului, proteinei C reactive. Anemia si hipoalbuminemiapot aparea. Un test biologic pentru cazurile de suspiciune este determinarea calprotectinei fecale.

Stadializare

Stadializarea bolii se face dupa mai multi parametri, care formeaza indicii Best sauCDAI (Crohn Disease Activity Index). Acesti parametrii ar fi: numarul de scaune/zi, durerile abdominale, starea generala, simptomele extradigestive (febra, artrita), folosirea de antidiareice, palparea unei mase abdominale, prezenta anemiei si pierderea ponderala. Pe baza CDAI se apreciaza severitatea unui puseu.

Clasificarea Montreal a bolii Crohn: A L B ( Age, Location, Behavior):

A ( Age at diagnostic ):

1. A1 < 16 ani

2. A2 17-40 ani

3. A3 >40 ani.

L (Location):

1. L1 ileonul terminal

2. L2 colon

3. L3 ileo-colon concomitent

4. L4 boala izolata la nivelul tractului digestiv superior.

B (Behavior):

1. B1 forma ne-stenozanta, ne-penetranta

2. B2 forma stenozanta

3. B3 forma penetranta, fistulizanta.

4. P manifestari perianale

Diagnosticul diferential se face cu:

RUH;

colita ischemica, colita de iradiere;

neoplasmul de colon;

apendicita acuta.

Evolutie

Evolutia bolii este caracterizata prin recidive. In general, mai mult de 50% din cazuri recidiveaza dupa o rezectie initiala. Unele studii au aratat ca frecventa recidivelor este invers proportionala cu intervalul de timp de la diagnostic la prima rezectie.

Complicatii

Complicatiile sunt o regula a bolii. Acestea sunt:

stenozele;

fistule interne sau externe;

perforatia;

formarea de abcese;

starea septica (rara).

Tratament

In faza acuta a bolii, se incepe cu prednisone (eventual Hidrocortizon hemisuccinat daca este nevoie i.v.), in doza de aproximativ 60 mg/zi, scazand doza cu 10 mg/saptamana, astfel ca se ajunge la aprox 10 -15mg/zi dupa cca. 6 saptamani de tratament. Se continua cu aproximativ 10 mg/zi, timp de 6 lunidaca este remisie clinica. In localizarile colonice se poate asocia cu mesalazina1,5-2 g/zi. Metronidazol 500-1000 mg/zi (dar nu mai mult de o luna, mai ales pentru localizarile colonice si in special anorectale-fistule) poate fi de ajutor.

Tratamentul cronic al BC se va efectua cu (azatioprina) 2-3 mg/kg Imuran corp/zi.

Aparitia unui nou corticoid cu actiune topica locala (Budesonid) si cu efecte sistemice minime, a adus ameliorari terapeutice. Se administreaza mai ales in formele ileale sau ileo-colonice. Doza de atac este de 9 mg/zi, iar cea de intretinere de 3 mg/zi (tablete de 3 mg) (preparate Budenofalksau Entocort), tratamentul de atac administrandu-se pentru maxim 2 luni. Informele corticorezistente, se poate folosi si Ciclosporina, in puseul acut.

In mod practic, in puseul acut de boala incepem terapia cu un corticoid oral (Prednison sau Budesonid), iar terapia de intretinere se face cu Imuran (100-150 mg/zi), care se administreaza 1-2 ani.

In formele severe de BC, in special cele fistulizante, se indica un tratament cu medicatie antiTNF (Tumor Necrosis Factor), cu preparatul Remicade (infliximab). Acesta se administraza in perfuzie la 2 saptamani, (3 administrari), putand realiza uneori remisiuni spectaculoase. Adalimumabul este o alta alternativa terapeutica.

Controlul diareei se poate face cu imodium sau codeina.

Tratamentul chirurgical complicatiilor, se adreseaza in special cum ar fi stenozele segmentare sau perforatiile sau formelor neresponsive la terapia medicamentoasa. Interventiile pot fi rezectii segmentare cu anastomoza sau, mai rar, colectomia cu anastomoza ileorectala sau panproctocolectomia cu ileostomie (in formele recidivante severe si invalidizante). Uneori se incearca procedee endoscopice de recalibrare a stenozelor (dilatare cu balonas).

Dupa rezectii segmentare, terapia prelungita cu mesalazina sau imuran poate preveni recidivele sau poate sa remita puseele.