122.Boala Crohn, etiologie. patogenie, clinica.

123.Boala Crohn, patogenie, clinica, diagnosticul.

124.Boala Crohn, clinica, diagnosticul, tratamentul.

125.Boala Crohn, diagnosticul, diagnosticul diferential, prognoza.

126.Boala Crohn, clinica, diagnosticul diferential, tratament.

127.Diagnosticul diferential dintre Boala Crohn si colita ulceroasa, prognoza, profilaxia.

BOALA CROHN. Reprezinta o inflamatie cronica transmurala si segmentara a tubului digestiv, care poate interesa orice segment al acestuia: de la cavitatea bucala pina la anus, localizindu-se, cu predilectie, la nivelul ileonului terminal. Se mai numeste: ileita terminala, enterocolita granulomatoasa, colita regionala, enterocolita regionala.

MORFOPATOLOGIE. Pentru BC, in comparatie cu CUN, este caracteristica afectarea segmentara si transmurala. Regiunea afectata poate fi localizata in orice segment al tractului gastrointestinal cu extindere variabila, de la citiva cm la citiva metri. Localizarea cea mai frecventa este in intestinul subtire, afectat in 75-80% dintre cazuri, ileonul fiind afectat in 60% dintre cazuri. Afectarea intestinului subtire se insoteste de localizari in alte segmente ale tubului digestiv in 20% dintre cazuri. Asocierea cea mai frecventa se face cu leziunile colonului. Afectarea intestinala este discontinua, segmentele inflamate fiind separate de segmentele cu aspect normal. Macroscopic sunt caracteristice: exulceratii aftoide; ulceratii intinse si profunde, longitudinale, cu fisuri transversale, care delimiteaza insule de mucoasa intacta, realizind aspectul de pietre de pavaj; fistule; stenoze, segmentul afectat devine dur, congestiv si ingrosat. Microscopic, BC este caracterizata prin inflamatie transmurala, edem limfatic, infiltratie limfocitara si plasmocitara, ulceratii, fisuri, microabcese, formarea granulomului epitelioid. Granulomul Crohnian se aseamana cu granulomul sarcoid si este alcatuit dintr-o aglomerare de celule histiocitare, cu sau fara celule histiocitare tip Langhans, inconjurat de o coloana subtire de limfocite, mai putin reprezentativa decit in tuberculoza. Grnuloamele se pot localiza in toate straturile intestinului, predominind in submucoasa si seroasa.

CLINICA. BC este o afectiune cronica, cu debut si evolutie lenta, progresiva. Simptomatologia clinica a BC este variabila si este determinata de localizarea procesului, de extinderea lui, de stadiul si complicatiile survenite. Simptomele pot fi grupate in manifestari locale (intestinale in caz de afectare a intestinului, digestive in caz de afectare a stomacului, etc.), generale si simptomele patologiei asociate. Simptomele locale (intestinale): dureri abdominale, mai frecvent postprandiale, garguiment intestinal, meteorism; dereglarea functiei intestinului (diaree); afectari anorectale (fistule, fisuri, abcese pararectale). Simptome generale (extraintestinale): anemie, febra, astenie, scadere ponderala, simptomele malabsorbtiei, simptome oculare (iridociclita, uveita, conjunctivita), simptome cutanate (eritem nodular, etc.), artrite reactive, artralgii si mialgii, stomatita aftoasa. Boli concomitente: colangita primitiva sclerozanta, spondilita anchilozanta (boala Behterev). Examenul abdomenului pune in evidenta o sensibilitate sau dureri la palapre si adesea o masa delimitata in cavitatea abdominala (conglomerat inflamator).

Evolutia este extrem de variabila. In general, se inregistreaza o tendinta progresiva spre agravare si extindere a leziunilor. Progresarea poate fi continua, prin episoade acute, intercalate de perioade de remisiune, care, pe masura evolutiei bolii, devin tot mai scurte si mai putin complete. Sunt descrise si forme asimptomatice, descoperite prin examen radiologic minutios, care sunt mai frecvente in localizarea ileala izolata decit in forma colonia a bolii. Exista si ipoteza unor forme cu evolutie benigna. BC se caracterizeaza nu numai prin evolutie progresiva, dar si prin complicatii severe, ce se clasifica in locale (intestinale) si generale (extraintestinale).

DIAGNOSTIC. Pentru stabilirea diagnosticului este necesara efectuarea examenului radiologic si endoscopic si confirmarea lui histopatologica. Examenul radiologic. Cliseul panoramic abdominal este necesar in special in cazurile severe, in scopul de a exclude ileusul, perforatia sau megacolonul toxic. Irigografia cu contrast dublu. Pentru BC este proprie afectarea segmentara, in majoritatea cazurilor fara afectarea rectului. Leziunile radiologice precoce, detectate la examenul cu dublu contrast, in BC sunt ulceratiile aftoide, care sunt inconjurate, de regula, de mucoasa cu aspect normal. Pe masura ce boala avanseaza, ulceratiile cresc in dimensiuni, devin neregulate, stelate sau liniare,profunde si interconectate, creind impreuna cu mucoasa normala dintre ulceratii aspectul de piatra de pavaj. Infalmatia transmurala si fibroza determina scurtarea, ingrosarea si rigiditatea peretelui segmentului intestinal, conducind la formarea stenozelor, de regula lungi si strinse. La nivelul ileonului, acestea alterneaza cu zone dilatate, constituind semnul sforii. Se pot identifica traiecte fistuloase. Criterii endoscopice ale BC: afectarea segmentara a intestinului; desen vascular absent sau frust; afle si inflamatii pe mucoasa normala sau inflamata; ulcere longitudinale, fisurate; relief in pietre de pavaj; defecte in peretele intestinal (fistule); ingustarea lumenului, stenozare; mucus purulent in lumen. Explorarile de laborator sunt necaracteristice si pun in evidenta un sindrom inflamator nespecific, cu VSH accelerata, cresterea fibrinogenului si leucocitoza cu neutrofilie. Pentru BC, ca si pentru CUN, sunt proprii anticorpii antineutrofilici citoplasmatici (ANCA).

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL. Diagnosticul diferential este laborios, deoarece trebuie sa se ia in considerare toate cauzele apte sa declanseze episoade diareice dureroase si febrile. In faza acuta si, mai ales la primul episod, BC este confundata cu apendicita acuta, la care durerea predomina in fosa iliaca dreapta, diareea fiind mai putin obisnuita, este mai evident defansul muscular si mai rapida evolutia bolii. DD se face si cu alte bolibinflamatorii ale intestinului: colitele infectioase, ischemice, medicamentoase etc. In caz de BC cu afectarea intestinului subtire, este necesar diagnosticul diferential cu enteroopatia glutenica, boala Wipple, carenta dizaharidazica etc. Rolul principal in DD il joaca tabloul caracteristic morfologic si histologic (inflamatie segmentara si transmurala cu granuloame Crohniene).

TRATAMENTUL consta in masuri generale, dietetice, din tratament patogenetic si simptomatic care sunt analogice celor pentru CUN. Tratamentul patogenetic include administrarea unor preparate orale de acid 5-aminosalicilic: mesalazina 3-4 g/zi sau sulfasalazina 4-6 g/zi, 4 ori/zi, cu scaderea treptata a dozei dupa obtinerea remisiunii. Prednisolonul se administreaza oral sau parenteral in doza zilnica de 40-60 mg/zi, pina la rezolutia manifestarilor clinice (1-4 saptamini) cu reducerea treptata a dozei. Budesonidul este un agent corticoterapic a carui toxicitate sistemica este limitata prin metabolizarea hepatica rapida, la prima trecere. Se administreaza in doza de 9mg/zi. Metronidazolul in doze de 10-20 mg/kg masa corp/zi reprezinta o alternativa terapeutica in cazul pacientilor cu intoleranta la 5-ASA. In cazurile mai grave se recomanda combinarea medicamentelor: a preparatelor 5-ASA si a corticosteroizilor. Se administreaza azatioprina 2,5 mg/ kg masa corp/zi sau metotrexat 10-25 mg/saptamina. In formele grave, refractare la tratament si in caz de prezenta a complicatiilor intestinale se administreaza infliximab 5mg/kg, 3 infuzii succesive la 0-2-6 saptamini. Infliximabul este un imunomodulator si antiinflamator puternic si reprezinta anticorpi monoclonali anti-TNF. Preparatele de prima interventie: mesalazina, prednisolon, budesonid, metronidazol. Preparate de interventie secunda: azatioprina, metotrexat. In cazuri grave: infliximab; alimentatie parenterala sau intraduodenala; substituirea electrolitilor, albuminelor; in caz de necesitate - tratament antibacterian. Antibioticela cu spectrul larg sunt utilizate pentru tratamentul complicatiilor supurative ale BC. Pentru tratamentul de mentinere sunt utilizate preparate de mesalazina si imunodepresante (azatioprina, metotrexatul). Tratamentul chirurgical se indica in cazurile complicatiilor bolii (obstructie intestinala, perforatie, abces intraabdominal, fistule, stenoza).

PROGNOSTIC. Evolutia BC este cronica, recidivanta, cu risc inalt de complicatii si de interventii chirurgicale. Dintre pacientii cu BC in remisiune, aproximativ 30% prezinta recidive inflamatorii in decursul primului an si aproximativ 50% - la 2 ani. In decursul a 10 ani de evolutie a BC, aproximativ 60% dintre pacienti necesita interventie chirurgicala. Aproximativ 45% dintre pacientii operati necesita reinterventie chirurgicala in decurs de 5 ani. In general, afectiunea este de un prognostic grav, din cauza caracterului sau invalidizant, care compromite viata socio-profesionala si familiala a bolnavului.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL BC VS CUN

Morfopatologic CUN se caracterizeaza prin afectare difuza a mucoasei intestunului gros (difuza, limitata la mucoasa) si se localizeaza cel mai frecvent la nivelul intestinului rect si sigmoid. Pentru BC, in comparatie cu CUN, este caracteristica afectare segmentara si transmurala; localizare - segmentara - poate interesa orice segment al tubului digestiv, dar cu predominanta in ileonul terminal. In BC afectarea intestinala este discontinua, segmentele inflamate fiind separate de segmente cu aspect normal, realizind aspectul de "pietre de pavaj".

Clinic in BC sunt prezente simptomele locale: dureri abdominale, mai frecvent postprandiale, garguiment intestinal, meteorism (prezent si in CUN); dereglarea functiei intestinului (diaree); afectari anorectale (fistule, fisuri, abcese pararectale). In CUN - scaun cu singe, mucus si/sau puroi; dereglarea functiei intestinale (diaree, mai rar constipatii). Simptomele extraintestinale sunt comune pentru ambele patologii: anemie, febra, astenie, scadere ponderala, artrite reactive, artralgii si mialgii, simptomele malabsorbtiei, simptome oculare (iridociclita, uveita, conjunctivita), simptome cutanate (eritem nodular, etc.), stomatita aftoasa.

Evolutie ambele patologii evolueaza la fel, cu tendinta progresiva spre agravare si extindere a leziunilor.

Diagnostic criteriile endoscopice ale BC: afectarea segmentara a intestinului; desen vascular absent sau frust; afle si inflamatii pe mucoasa normala sau inflamata; ulcere longitudinale, fisurate; relief in pietre de pavaj; defecte in peretele intestinal (fistule); ingustarea lumenului, stenozare; mucus purulent in lumen. criteriile endoscopice ale CUN: acutizare: edem si hiperemia mucoasei; desen vascular absent sau frust; mucoasa cu aspect granulos; hemoragii de contact, petesii si echimoze; eroziuni si ulcere de forma neregulata; pseudopolipi; mucus, singe si puroi in lumenul intestinal; afectarea difuza, ce se raspindeste proximal.

Remisiune: mucoasa intacta (in perioada precoce, ulcerele nu lasa cicatrice); atrofia mucoasei; pseudopolipi. Criterii radiologice ale BC: afectare segmentara a intestinului; "crutarea rectului"; rigiditatea peretilor, ingrosarea peretilor; ulceratii aftoide si ulcere fisurate in stadiile precoce; ulceratii neregulate, stelate sau liniare, profunde; relief in "pietre de pavaj"; ingustarea lumenului, stenozare; fistule interintestinale si externe; stricturi, ocluzie partiala. Criterii radiologice in CUN: mucoasa cu relief neregulat, cu aspect granular; eroziuni, ulceratii sub forma unor spiculi marginali sau pete baritate, in stadii avansate ulceratii profunde sub forma de buton de camasa; pseudopolipi de dimensiuni si forme diferite (manifestati ca niste defecte de umplere); in stadiile avansate: lipsa haustrelor, ingrosarea si rigiditatea peretelui intestinal, reducerea calibrului, scurtarea intestinului colonul in forma de tub rigid si scurtat.