BOALA MIXTA DE TESUT

CONJUNCTIV

ef lucrri Dr. Elena Rezu

Introducere

In urma cu cateva decenii, medicii au observat ca pacientii cu afectarea tesutului conjunctiv prezentau concomitent manifestari de lupus, sclerodermie, miozita, etc. Aceste boli sunt denumite sindroame overlap (in cadrul acestora sunt intrunite concomitent criteriile de dg pt doua colagenoze).

In 1969, Sharp si colab. au descoperit pe un grup de pacienti ca acestia prezentau trasaturi comune de lupus, sclerodermie, miozita si poliartrita reumatoida, precum si titrul mare de anticorpi fata de un antigen specific, denumit U1RNP entitate distincta = boala mixta de tesut conjunctiv (BMTC)

Epidemiologie

Boala rara

Prevalenta 2,7-10 la 100.000 locuitori

Debut intre 15-35 ani

F/B = 9/1

Tablou clinic

Nu sunt trasaturi clinice distinctive

Combinatie de simptome si semne ale mai multor boli : LES, sclerodermie, miozita si poliartrita reumatoida.

Debut insidios, nespecific

astenie fizica, mialgii, artralgii, fenomen Raynaud, tulburari ale motilitatii esofagiene, febra

edem al mainilor, semne de colon iritabil, insomnie, limfadenopatii

Tablou clinic Afectarea sistemului musculo-scheletic

- Artralgiile si artritele sunt prezente precoce (60%)

- artrite uneori severe, erozive, deformante si distructive

- implicare mai frecvent a artic mici MCF, IFP

- deformarile Jaccoud, nodulii subcutanati in regiunile peritendinoase ale antebratului si mainilor, sunt descrisi ca o calcinoza juxtaarticulara

- mialgii, astenie musculara proximala care se asociaza cu miopatia inflamatoare, identica clinic si histologic cu polimiozita

- suferinta musculara are debut frecvent acut febra, cu raspuns bun la CS

Tablou clinic Afectarea cutaneomucoasa

- Fenomenul Raynaud: manifestare initiala aproape constanta care poate sa conduca la ischemie severa, chiar cu necroza digitala

- Tumefactia mainilor (mana edematiata, pufoasa, dureroasa) si aspectul de carnat al degetelor

- manifestari lupice: rash malar, placi discoide, alopecie, ulceratii orogenitale

- Sclerodactilia si calcinoza cutanata

- rash violaceu heliotrop, asemanator aceluia din DM

Afectarea pulmonara - 85% - dispnee, dureri pleuritice, tuse sau modificari la ascultatie

- Hipertensiunea arteriala pulmonara (HTAP):

mecanism de producere: proliferarea intimei si hipertrofia mediei vaselor mici si medii

factori de risc: Ac antifosfolipidici, anti-(U1)-RNP, anti-endoteliali

Tablou clinic

Afectarea cardiovasculara - Pericardita - manifestarea cea mai frecventa (20-30%)

- Miocardita - afectarea miocardului este cel mai frecvent secundara hipertensiunii arteriale pulmonare

- Anomalii electrocardiografice (hipertrofia ventriculara si a atriului drept cu blocuri de conducere intraventriculara si AV)

- La 26% dintre pacienti, s-a descris ingrosarea foitei anterioare a valvei mitrale, care seamana cu endocardita Liebman-Sacks, si prolapsul mitral

- Vascular - proliferarea intimei si hipertrofia mediei vaselor de calibru mic si mediu

- Vasculopatie (50%) a vaselor tegumentare, afectarea aortei, coronarelor, arterelor renale si suprarenale.

Tablou clinic Afectarea renala

- glomerulonefrita membranoasa asimptomatica sau exprimata prin sindrom nefrotic

- Glomerulonefritele cele mai severe (stadiile III, IV si V) survin la 11% din pacienti

- Afectarea vasculara renala

determinata de proliferare intimala se poate complica uneori cu HTA maligna si cu IRA

(asemanatoare cu criza renala acuta din sclerodermie)

Afectarea gastro-intestinala

- Perturbarea motilitatii esofagiene - tulburari ale motilitatii intestinale, serozite, vasculita

mezenterica (conduce la perforatii colice), pancreatita, sindrom de malabsorbtie

- hepatita, asemanatoare hepatitei autoimune, tabloul de ciroza biliara primitiva si asocierea cu sdr. Budd-Chiari.

Tablou clinic

Afectarea neurologica -25%

- Neuropatie trigeminala cel mai frecvent

- Cefaleea de origine vasculara, uneori datorata unei meningite aseptice

- Convulsiile, psihozele sau hemoragia cerebrala sunt rareori semnalate

- Afectarea neurologica periferica - mielita transversa, sindromul de coada de cal, vasculita retiniana sau polineuropatia periferica

Explorari paraclinice

Teste inflamatorii: VSH, CRP, fibrinogen, alfa2 globulinele

Afectarea hematologica

- Anemia - 75% dintre cazuri, uneori secundara hemolizei cu testul Coombs pozitiv.

- Leucopenia/limfopenia - 75% dintre cazuri si se coreleaza cu gradul de severitate al bolii

- Trombocitopenia si purpura trombotica sunt mai rar descrise

Teste specifice (imagistice, functionale) pentru

aprecierea afectarii viscerale

Explorari paraclinice

Anomalii serologice

Ac anti U1-RNP specifici, cu aspect patat in imunofluorescenta

indirecta; clinic sunt asociati cu afectare renala, neuropsihica,

prezenta artritelor erozive, HTP, fenomen Raynaud

- Ac anti-(U1)snRNP 70 kD, A si C, izotipurile IgG

- Ac anti-(U1)ARN, izotipurile IgG si IgM

- Ac anti-hnRNP-A2 (epitop specific)

- Ac anti-U1)snRNP B1/B2 izotipurile IgM (sistemul Sm)

Hipergammaglobulinemia corelate cu limfadenopatiile sunt

semnalate la majoritatea pacientilor

complementul seric N sau; prezenta CIC

Alti Ac prezenti : FR, Ac anti-celule endoteliale (asociati cu HTP,

miocardita, avorturi spontane), Ac anti-cardiolipinici

independenti de beta-2GP 1, Ac antifibrilina

Diagnostic pozitiv

Criteriile de diagnostic Alarcon-Segovia si Villareal, 1987

1. Serologice: titrul crescut al anticorpilor anti-RNP >1/1600

2.Clinice

Edemul mainilor

Sinovite

Miozita (histologic sau biologic)

Fenomene Raynaud

Acroscleroza cu sau fara afectarea sclerodermica proximala

Diagnostic probabil: criteriul serologic + cel putin 3 criterii clinice (ncluzand fie miozita, fie sinovita)

!! exceptie triada tumefactia mainilor-acroscleroza-fenomene Raynaud, care necesita un criteriu suplimentar pentru a permite diferentierea de sclerodermie

Diagnostic diferential

Sdr Overlap (ex PR + LES, PR + DM)

Boala nediferentiata de tesut conjunctiv

Tratament In functie de manifestarile clinice terapii folosite

ca in celelalte colagenoze

AINS, antalgice simpt nespecifice

Fen Raynaud masuri generale + vasodilatatorii

Corticoizii in doze mici pentru trat artritelor si pleureziei; in doze mari pt miozita, alveolita fibrozanta, vasculita

Hidroxicloroquina manifestari articulare si cutanate

Terapia imunosupresoare: CFS, AZT inducerea remisiunii la cei cu alveolita fibrozanta

HTP anticoagulante, diuretice, oxigenoterapie, blocanti de Ca, PC, antag de R endotelina

1. Marta Mosca, Rosaria Talarico and Stefano Bombardieri. Mixed Connective

Tissue Disease. In Yehuda Shoenfeld, Ricard Cervera, M. Eric Gershwin editors.

Diagnostic Criteria in Autoimmune Diseases USA: Humana Press, 2008, 43-46.

2. Anca Musetescu. Boala mixta de tesut conjunctiv. In Paulina Ciurea

Reumatologie Craiova: Editura Medicala Universitara, 2007, 107-118.

3. Mihai Abobului Boala mixta de tesut conjunctiv . In Ruxandra Ionescu

Esentialul in Reumatologie Bucuresti: Editura Amaltea, 2007, 418-429.

4. Vance J. Bray . Mixed Connective Tissue Disease, Overlap Syndromes and

Undifferentiated Connective Tissue Disease In Sterling G. West editor.

Rheumatology Secrets Philadelphia: HANLEY BELFUS, INC., 2002, 151-160.

5. Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen, Michael E. Weinblatt,

Michael H. Weisman. Rheumatology, fourth edition, Philadelphia, Elsevier,

2008.