Curs 01 - Biocnimie Clinice

Ateroscleroza

Principalele mecanisme implicate In geneza placii de aterom sunt:1) Acumularea de colesterol in peretele vascular ~i formarea celulelor spumoase (secundar

migrarii monocitelor din sange In peretele vascular);Z) Initierea unui proces inflamator responsabil de proliferarea CMN (celulelor rnusculare

netede) din peretele arterial;3) Aeumularea de tesut eonjunctiv ~i formarea unei capsule fibroase;4) Formarea de microtrombi ill spatiul subendotelial;5) Prezenta unei disfunctii endoteliale cu/fara zona de deendotelizare;6) Posibilitati de fisurare a capsulei fibroase a aierornului si declansarea unor complicatii

trombotice prin contaetul sangelui cu materialul iesit prin placa fibroasa;

Q) Acumularea colesterolului si formarea celulelor spumoase apare printr-un dezechilibruintre numarul de partieule LDL si numarul de partieule HDL.

Cresterea numarului partieulelor LDL determina preluarea acestora de receptorul (=R)..scavenger" de pe monocite/macrofage (Mo/Mf) care In urma fagocirozei lsi activeaza NAI:"PF-oxidaza, care va produce O}- (anion radical superoxid).

O2- rezultat ya determina oxidarea LDL atat din interiorul celulelor cat si a particulelor LDLcirculanre rezulrand particule LDL oxidate (LDL ox). 0 alni sursa de O~- este xanrinoxidazaprodusa de endotelii.

Receptorii "scavanger" de pe Mo/Mf nu sunt reglabili si de aceea aceste celule pOLincorpora cantitati enorme de LDL native dar mai ales LDLox:rezultand celulele spumoase "foamcells".

LDLox au diferite roluri: .determina disfunctia endoteliului care va sintetiza molecule de adeziune (VCAM1) pentruceluleJe sanguine (Mo) care vor intra In spatiul subendotelial;

inhiba migrarea Mo din spatiul subendotelial in lumenul vascular determinand blocarea :'111'in spatiul subendotelial;

" stirnuleaza FLA2 (fosfolipaza A2) din membrana Mf ceea ce va determina eliberarea aciduluiarahidonie eare este precursorul prostaglandinelor ~i leucotrienelor eu efecte proinflamatorii;

" activeaza Mo/Mf, celule care vor elibera citokine eu efect proinflamator.O parte din ceJulele spumoase se lizeaza si elibereaza in spatiul suben otelial matcrislu!

lipidic, hidrolaze lizozornale, O cu efecte toxice asupra celulelor din vecinatate (Cl'v- 1, celuie,endoteliele).

(2), Q) Proliferarea CMN si formarea capsulei fibroase au loe sub actiunea factorilor decrestere eliberari la nivelul placii: EGF (de endoteliullezat), PDGF (de trombocite), MGF (Mo/Mf).Acesti factori de crestere determina migrarea CMN din medie In spatiul subendotelial cuproliferarea anormala a acestor celule la acest myel.

CMN din spatiul subendotelial determina sinteza materialului conjunctiv(glicozaminoglicani, fibre de colagen) care va depune la periferia miezului lipidic formand 0capsula fibroasa Daca aceasta capsula fibroasa este groasa si elastica atunci apar semne clinice deAP (angina pectorals) stabila Daca aceasta capsula este subtire si/sau excentrica, se poate ropeusor determinand aparitia unui trombus iar clinic, acest fenomen se manifesta diferit de la anginainstabila, infarct de miocard (IMA) pfula la moarte subita.. Proliferarea CMN rnai deterrnina si

1

Curs 01 - Biocbimi ctintee

ingrosarea diametrului vascular cu scaderea lumenului si cresterea rezistentei vasculare ceea cc vadetermina cresterea tensiunii arteriale.

in plus difuzia O2 printr-un perete ascular ingrosat este deficitara determinand hipoxietisulara, cu aparitie de radicali liberi.

Proliferarea CMN este putemic inhibata de inteferon y (INFy) produs de limfocitele Tprezente in zonele vulnerabile (subtiate) ale capsulei fibroase. 0 aHa cauza a srbtierii capsulei ~reprezinta ~idevers area hidrolazelor lizozomale din celulele spurnoase care vor .xiigera" s: taterialulfibros.

Formarea de rnicrotrombi subendoteliali - are loc prin contactul materialului lipidic dinaterom eu sangele. Initial procesul este reparator, dar ulterior are rol in progresia placii ATS.

~ Disfunctia endoteliului:8 unii autori sustin ca aceasta este prima manifestare care se instaleaza si contribuie la aparitia

procesului aterogen;f) alti autori sustin ca este determinata de LDLoX;Ii endoreliul lezat derermina eliberarea de facrori de adeziune (VCAlvI]) ~i cirokine (MCF1 -

factor chemoatractant pentru Mo). MCS (factor stimulant 31 coloniilor pentru ,iff)) TC-jacesti factori determina aderarea si transformarea Mo in Mf si formarea celulelor spumcase;

Endoteliul normal sintetizeaza NO(oxid de azot) care comracareaza aceste efecte prin inhibareaactivarii si exprimarii moleculelor de adeziune, a citokinelor, a activarii trornbocitelor (Tr) ~iagregarii lor si a proliferarii Cl\IIN. Dar hipereolesterolemia inhiba sinteza NO prin inhibareaexpresiei enzimei NO sintetazei.

Ruptura placii ATS va determina sindromul coronarian acut (SCA). Manifestarile clinicesunt variabile, de la asimptomatie la angina instabila si IMA. SCA - este efectul evolutiei unor seriide evenimente la nivelul progresiei unei placi ATS.

Asociatia Cardiaca Americana (AHA) a divizat evolutia placii ATS In faze distincte:> fazele initiale ale dezvoltarii placii (J-Ill) sunt placi stabile care prezinta un cap Iibros gros,

regulat ~inu prezinta rise de ruptura, iar clinic bolnavul e asimptomatic;> fazele finale IV-VI - (spre care marea majoritate a pacientilor evolueaza) prezinta placi eu

cap fibros subtire, fragil, vulnerabil la ruptura Capul fibros poate :6. subtiat prin proceseinflamatorii si/sau infiltratie monocitara, activarea metaloproteinazelor (eliberate dincelulele inflamatorii prezente In interiorul placii areromatoase), prezenta LDLox, crestereanivelurilor factorilor de crestere ~i alte fenomene. Stresul determinat de presiunea diastolicacrescuta poate produce ruperea placii ATS In zona vulnerabila (eel mai frecvent, zona dintremarginea placii ~i peretele normal, sau la zona de bifurcatie a 2 artere). Exprimarea miezuluilipidic la torentul circulator determina agregarea trombocitelor, formarea trombus . ui iarclinic apare durerea toracica.

Oeluzia incompleta a vasului se manifesta clinic ca angina pectorala instabila.Ocluzia completa a vasului determina IMA

2

Fiziopasologia SeA.

Fenomenele patogenice care determina aparitia SCA sunt (figl ):- ruptura ateremului In zona de minima rezistenta, fenomen care dpdv biochimic se caracterizeazaprin cresterea nespecifica a proteinelor de faza acuta: proteina C reactiva (CRP), amiloidul, etc.De retinut ca CRP poate fi crescut si anterior rupturii placii, ceea ce denota n proces inflamatoractiv la nivelul placii ateromatoase, fenomen responsabil de subtierea ~i ruperea capului fibres a~placii. Datele din literatura arata ca pacientii cu boala coronariana si cu valori crescute ale CR}") aurise crescut de-a face un infarct de miocard si de aceea se indica dozarea CRP la top pacientii cumanifestari c1inice ale bolii coronariene dar chiar si la pacientii care au factori de risecardiovasculari.- in urrna ruperii placii ateromaroase, marerialul lipidic vine in contact ell sangele si se activeazafenomenul de coagulare ell aparitia unui trombus mtracorcnarian. Dpdv paraclinic, In sange ~omgasi crescuti urmarorii markeri de hipercoagulabilitate: fragmentele protrornbinice F 1+2. cornple: .eletrombina - antitrombina (IT - ATm). monomerii solubili ai fibrinei. p-selectina (proteina de pesuprafata trombocitului).- aparitia trombusuIui intracoronarian va determina scaderea nlU':uIui sanguin inrracorunarinn cuaparitia semnelor imagistice de hipofunctie aperetelui rniocardic; in paralel se activeaza fenornenulde fibrinoliza (spontan sau terapeutic), care paraclinic poate fi evidentiat prin cresterea complexelorplasmina - antiplasmina 2 (P- AP2) cat ~ia produsilor de degradare ai fibrinei. (D-dimer).- daca fenomenul de fibrinoliza initiar in stadiul anterior nu a fost eficiem si trombusul nu a putut filizat, are loc aparitia isehemiei cardiace ~.re se manifests atfu elcrocardigrafic (subdenivelarcasegmentului ST) GiitSi biochimic - cresterea enzimei glicogen fosforilaza BB- Prelungirea starii de anoxie la nivelul celulei miocardice mai mult de 4 ore, este insotita demoartea celulara - necroza miocarnica care se manifests elecrocardiografic prin unda Q denecroza si supradenivelarea segm ST, iar biochimic prin cresterea markerilor enzimatici sineenzimatici de necroza (CK-MB, troponinele, etc)

3

S .aderea [luxului coronarian

I .~i iI

Ruptura pliicii ----- -- -- --- --- --- -- - -- -- --- --- --- --- -- -- - --- - -- ---:.---- -~-~----- - - --

II x rnarkeri ai inflamatiei (CRP. amiloid A) __ .;i!omblls intracoronarian -- - - - - ------ - --------- - - ----- -- - - -- -- - c"-

t ~ ~

x cresterea fact. de coagulare (fragm. protrombinice F 1+2: n- AT-III' :x cresrerea monornerii solubili ai fibrinei .x cresterea p-selectina (prot. de pe membrana rrombocitului)

x modificari imagisticex activarea sistemului fibrinolitic (spontan/terapeutic) =:=cresrerea complexelor p, AP2. prcdusi de degradare a fibrinei (D-dimer) ~

Ischemic miocardica - - - -- -- - - - - - --- - -- -- ---- -- - ----- - -- - ----- --------- - ----Ii

!x indicatori de. ischemie precoce: gligogen fosforilaza BBI x EKG - subdeniv. STNecrozii miocardica ----------------------------------------------------------------x markeri biochimici: CKMB. cTnT. cTnIx EKG- ST supradenivelat

: Fig. 1 Fiziopatologia placii ateromatoase

Explorarea metabolismului lipidic fn bolile cardiovaiculare

Lipidele serice reprezinta 0 class heterogena de substante care cuprind: trigliceridele (TG),colesterolul total (CT), fosfolipidele (FL) si acizii grasi liberi (AGL). Pentru practica se dozeazaTG, CT ~i fractiunile colesterolului: HDL-colesterolul ~i LDL-coJesterolul.Celelalte fractiuni lipidice cfu. si separararea lipoproteinelor sence se realizeaza numai bIaboratoare specializate.

in vederea obpnerii unor valori corecte ale Iipidelor serice, se impun urmatoarele precautii:pentru investigarea lipidelor sanguine subiectului i se indica un regirn de via!a norm I. timpde 2 saptamanitrebuie sa se tina un post de 12 - 14 ore mai.nte de recolta sangelui In vederea dozariilipidelor (Iipidele alimentare se mentin in spatiul sanguin intre 12 si 16 ore)sangele se recolteaza dimineata, pe nemancate ~i trebuie urrnarit aspectul macroscopic atserului - aparitia opalescentei/ lactescentei indica un ser Iipemic, cu valori crescute ale TG.

Valorile de referinta pentru lipide sunt:CT 140 - 200 mg/dlTG 50 -150 mg/dlHDL-C la F: 55 - 65 mg/dl, la barbati 45 - 55 mg/dl, limita inferioara fiind de 35rngldl("valoarea pragului aterogen")LDL-C < 120mgldl (aceasta Iimita este mai scazuta la subiectii care prezi:r.tn factori de r;

Curs 01 - Blochimie C!!l1ica

Tabelul L Factorii de rise pentru bolile cardiovasculare

Modlificabm NemodHficabiUhipercolesterolemia ! Antecedente personale de boala cardiovasculara IHinertensiunea arterials Antecedente heredocolaterale de boli cardiovasculareFumatul Sexul masculinDiabetul zaharat varstaHiperfibrinogenerrlia !hiperhomociseinemiascaderea HDL-C ICresterea TG sericeobezitatea

Dozarea lipidelor serice este utila la:pacienti eu factori de rise pentru boli cardiovascularepacienti cu bob cardiovascularepacienti cu antecedente heredo-colaterale de boli cardiovasculare (Infarct/ arac cerebralaparut la subiecti eu varste mai mici de 60 de ani)pacienti eu semne clinice de hiperlipemie (prezenta de xantelasme, lipoame, ete)pacienti la care serul recoltat dimineata, pe nemancate, dupa un post de 12 - 14 ore, estelipemicde retinut ca la pacientii ell infarct rniocardic dozarea lipidelor trebuie I'a.cuta lD. prirnele 24ore de Ja debut. Ulterior modificarile care apar influenteaza valoarea lipidelor serice.

ldodificii.ri biocldnlice fn IlrIINespecifice

Leucocitoza - 0 valoare maxima la 24 ore cu normalizare in 7 zile;B VSH crescut. Cresterea glicerniei 'in primele zile de boala secundar hipersecrepei hormonilor de stres care

sunt i hiperglicemici (adrenalina, cortizolul, etc)

SpecificeQ) ex (creatin fosfokinaza):

CK este dpdv structural este un dimer, care poate exista sub forma a 3 izoenzime:o CKMMo CKMB.o CKBB

~ miocardul contine atat CKlvllvi (80%) cat $i CK1\1B (~20%); CKlVIB nu este strict specifics miocardului, aceasta izoenzima gasindu-se IniT-Th'1 prccent mic

(1-5%) ~i In celula musculara striata scheletica, dar si In alte tesuturi;~ in IM, CK este crescut eu cresterea CKMB (N-5% din valoarea CK);~ unii autori sustin ca 0 crestere de 7-8% a CKIVI-:B, ell valori normale ale CK este predictiva

pentru 1M;- enzima creste la 4-8 ore de la debut, eu un maxim la 16-36 ore si normalizare 1'1 3-6 zile;

o valori normale: < 190 u/l (B) si < 165 u/l (F) CK:

o cresteri importante - Thi!, rabdornioliza, distrofie musculara p rogresi va, leziuni toxicemusculare (miopatia alcoolica);

o cresteri modeste:" injectii intramusculare eu diazepam, peniciline, tetracicline, unele antiaritrnice;." hipotiroidism sever;

5

Curs 01 - Biochimie Clinice

= afectiuni cardiace: miocardite, traumatisme cardiace, chirurgie cardiaca, resuscitatecardiaca,

" efort fine excesiv la persoane neantrenate; aplicarea socurilor electrice In cursul tratamentului de conversie a unei aritmii; hipoxia musculara severa din timpul starilor de soc (soc cardiogen, soc hemoragic);

In cadrul CKMB - exista izoforme datorita unei carboxipeptidaze care scindeaza un rest deIizina( de Ia capatul Ceterminal al proteinei)

Pentru CK!,4B - s-au descris 2 izoforme: MB) ~iMB2.Pentru CKMM - s-au descris 3 izoforme: MM), Mfvh, W.,h

Dintre aceste izoforme, s-a demonstrat ca MB2 si Ml\vh sunt specifice miocardului.La persoane normale, In ser:

raportul MBIIMB2 S 1,5;a predomina Mlvl. ~j MM3.lMrvlI::;0,7.

in leziuni miocardice aceste valori se modifica chiar inainte de-a creste CK. AI fi utile Inurmarirea terapiei trombolitice - daca la 90 minute de la debutul terapiei Mlvh&WI > 2, inseamnaca subiectul a raspuns la terapie.

(2)LDH - valori normale: 250-460 u/l.~ dpdv biochimic este un tetramer, care se prezinta sub forma a 5 izoenzirne (LDHl, LDB2, LDH3,tna, LDH5):o LDHl, LDH2:

" specifice rniocardului;" crese in IM si in anemia megaloblastica (mai ales LDH2);D in IMA - - -

Curs 01 - Biocnlmie ctinice

};> evaluarea extinderii leziunii miocardice ~iprognosticul !lID J},1se poate realiza prin detenrunariseriate de CKMB. Totusi gravitatea 1M depinde de loca1izare (prognostic nefast ill IIvl careintereseaza sisternul excitoconductor, desi este putin extins);

~ terapia trombolitica - asigura 0 repermeabilizare a arterelor coronare ~i reperfuzie amiocardului; biochimic se constata cresterea masiva a enzimeior datorita "sp~a..rii"acestora dinzona de leziune ~i trecerea lor in torentul circulator. In aceasta situatie cresterea CC ~: i.ti'l.Tcontrasieaza cu evolutia, de regula favorabila;

~ In angina instabila - cauzata de procese trornbotice parietaIe care nu produc C ocluzie completaa unei ramuri a arterelor coronare:o cresteri moderate de CK si P...sAT;o dozarea enzimelor trebuie facuta seriat pentru a putea surprinde 0 eventuala trecere la Ii.i.

};> miocardite:o in stari acute cu procese necrotice diseminate - cresc enzimele cardiace;o aparitia unei insuficiente cardiace drepte - vor incepe sa creases ALAT ~i LD14s.

~ insuficienta cardiaca:o enzimele cardiace prezinta valori normale;o eu interesare hepatica:

scade colinesteraza (scade sinteza proteinelor hepatice);. creste fosfataza alcalina, GGT (semne de colestaza).

~ chirurgie cardiaca- cresterea enzimelor.@Mioglobina (Mb):Proteina citoplasmatica care intervine in stocarea en Ia nivel muscular. I TU esre pecifica

miocardului~ serica ~iurinara creste in IIVIAla 2- 4 ore de la debut, dar revine la normal in 12-24 ore;> nefiind specifica miocardului, este mai utila in urmarirea raspunsului la tratamentul trombolitic

- dublarea valorii sale la 90 de minute dupa trarament --)-raspuns bun la trombolitice;~ valori normale: 70-110 f.lgll;~ se gaseste 1."'1 concentrarie mai mare in muschiul scheletic deq.t 'in eel cardiac ..

(S) Troponina:Este un complex proteic din clasa proteinelor reglatoare din miofibrila celulei musculare,

fiind alcatuit din 3 proteine: T, C si I. Troponinele cardiace sunt rnarkeri .specifici miocardului, fiind diferite structural de troponinere

muschiului scheletic; actual exista kituri pentru dozarea troponinei T cardiace (cTnT) !?itroponinei Icardiace (cTnI)

~ mai specifica decat enzime!e;~ creste mai rapid decat CK si se mentine crescuta mai mult timp decat LDH (7-14 zile)~ creste ~i in angina instabila cu CKMB = N - acesti oolnavi au rise crescut de-n. face infarct;~ lovers: TnT =N ~iEKG - sanse minime de a face IT\4:.

@ Pentru cercetare:1) dozarea Ac anti LDLox - acesti Ac scad in nvf cu= 4 ore imrintea cresterii CK;2) malondialdehida (MDA):

., marker de peroxidare lipidica;EI creste la 2 ore de Ia'debutul Ilvl si dupa tratamentul trornbolitic.

3) "\& Lp (a) lipoproteina (a) - este 0 particula LDL care are legat de apoBroo 1-2 particule deapofa). Apo(a) are omologie structurala cu plasminogenul ~i de aceea interfere eu acestapentru situsul de activate al tP A (activator tisular al plasrninogenului). Concentratii crescuteale acestei particule lipoproteice VOf determina un dezechilibru intre coagulare si fibrinolizain favoarea coagularii.

4) CKl"dB - masa:II prezinta 0 crestere la 4-ore de la debutul Ilvl;Ii e mai sensibila decat dozarea activitatii enzimatice a CK, CKMB;

5) seade Mg total i seade Mg ionic;

7

6) cresc acizlt gra~i liberi (AGL) - secundar lipolizei activata de hormoni de stres (adrenalina,etc.). AGL leaga Mg de aceea scade Mg ionic In ser. Deoarece terapia ell Mg In 1M estecontroversaia, la subiectii cu 1M dozarea Mg este utila, tratamentul cu Mg aplica idu-senumai celor cu valori scazute ale Mg ionic. Mai mult, scaderea Mg va stimula eliberarea deadrenalina ~ inchiderea cercului vicios; adrenalina In doze man ~i mai ales pe infarctproduce aritmii. Mg se adrninistreaza ell B6 care determina cresterea concentratiei intracelulare a Mg.

Deficitul de Mg este accentuat de traramentul cu CaIi scaderea Mg ionic este strans legata de scaderea x. Deoarece dozarea Mg ionic e

dificila, se indica dozarea K+ - cand acest cation este scazut -7 se indica admi.iistraresi de Mg! .

7) adrenomedulinarB peptid vasodilataror si natriuretic;" este produsa de celulele endoteliale disfunctionale agresate de placa ateromatoasa,

CMN, celula miocardica In insuficienta;" unii autori SUS!in ca ar fi un factor antiaterogen deoarece inhiba migrarea CMN ~i

proliferarea lor anormala In spatiul subendoteIial.B productia sa este stimulata de ILl, 1NF(l de catre celule!e monocitare activate la nivelul

placii; dateIe din literatura arata ca nivelul acestui peptid se coreleaza pozitiv ell placa ,~.T~

deoarece stresul oxidativ induce producpa sa. prezinta un maxim la 1-2 zile de la debutul Ilvl.

8) Factorii peptidici natriureticiAJ.'TP (factorul natriuretic atrial) si BNP (factorul natriuretic cerebral) - nu sunt strict specifici ptinsuficienta cardiaca; sunt secretati de miocardul atrial respectiv ventricular in toate situatiile Incare se produce dilatarea atriala respectiv ventriculara Odata secretati, actioneaz Ia nivei renalinhiband reabsorbtia de Na si In consecinta este stimulata eliminarea renala de Na, care seinsoteste si de 0 ~liminare suplimentara de' apa ceea ce determina scaderea volemiei. In modnormal sunt secretati sub forma unor- precursori care ulterior se scindeaza intr-un fragment N-terminal (tara functie biologics) si hormonul activo In plasma sunt eliberati atat fragmentele N-terminale cat ~i hormonii activi In concentratii echimoleculare. Fragmentele N'termir ale autimp de lnjumatapre mai mare docm hormo~ji activi ~j de aeeea pentru evaluarea functieicardiace se prefera dozarea fragmentelor N-terminale.Insuficienta cardiaca apare atunci cand Al\Tf si BNP nu mai pot compensa functia cardiaca,8.1 NT-proj\~ (fragment N terminal al peptidului natriuretic atrial):

o vaIori normale: O~11-O,6mmol/l;" dozarea in:

o 1M - In faza subacuta+ pentru prognostic;o insuficienta cardiaca - pentru diagnostic si monitorizarea terapiei;o cardiomiopatia dilatativa

" In toate acest situatii NT-proA]\;'? este crescut.Discutii:

" pentru recolta bolnavul trebuie sa stea la orizontala eel putin 5 minute inainte;II activitatea fizica intensa va determina cresteri ale NT-proANP;" tabicardia va determina cresteri ale NT-proAJW;" peptidul se elimina pe cale renala ~i hepatica $1 de aceea este crescut 'in j suficienta

renala sau insuficienta hepatica.8.2 BNP (brain natriuretic peptide) ~i NT-proBNP (fragment N-terminal al BNP) -sunt secretati

de miocardul ventricular in conditii de insuficienta ventricularaf) Cresc cu severitatea bolii si valorile crescute se coreleaza cu riscul letalG Sunt utile pentru monitorizarea terapiei - de ex. la bolnavii cu insuficienta cardiaca la

care fractia de ejectie se imbunarateste, dar Bt-JP ramane crescut --) creste riscul Ietal

8

Curs 01 - Biochim! CiiTt!I~a

Marker de predictie dupri'lMA - se coreleaza eu disfunctia ventriculara-. 'Marker d~functie.cardiaca

~{,@.rof~!ip;;:3.Je.SA~~ll;~e.W.q~-.~W~g~J~tineJ.oJ:~ Q.le,ctiw.tC.lJ-feleaga'~-~aJact~~jdt:'le._cl~.~P1i'}R,:. W.9;9H(~~N;ll1W~tJ&JlRW~' ~.t.a ~erulrn. Reeent y.~ ad~- oovezeale roluluigalectinului-J in fiziopatologia .insuficientei cardiace. Experimentele pe 'modere"anrh1al~"cdinsuficinta miocardica au ararat -ca'- aceasta proteina se' exprima' In exces -pe 'mioGirrd,' in~~~~~~~~.Fk,~j~~~~i~tifrE~~.gfft~~t~t~~J.~1~~~:==;;;~:1;;~~-_~~!Jll,~~~.. !J~fHl~.9~q~~-::~..!s~,o,del~a. 5tU nn :.impaG~:'i reg!!1iv,~~a,. ~I~f~i':~:$iPKgj,?;QQ~9mw,iJ5.(J.C}'~I;~ ..ws.ytiGreflta ~tt~: Astfe1i' mas.1:inlf~ifa.~:ept,J"ITI~ef '~a,Wh_~eB~;:":$1t 20 (in muschiul scheletic) ~i::;:;5 (In miocard);II creste la 2-4 ore de la debut cu norrnalizare In 24 ore. Raportul ~v1b/HFA.BP < 10 ar fi

sugestiv pentru 0 afectare miocardica,11) Glicogen fosforilaza BB (GP-BB)

.Este enzima de pe calea glicogenolitica, responsabila de transformarea glicogenuJuiin glucoza

e Se activeaza rapid in situatii de hipoxie, lizeaza glicogenuI si apoi este exportararapid in spatiul extracelular, probabil prin sistemul de tuburi cat si Olinperrneabilizarea membranei celulei miocardice secundar ischemiei

Este marker de ischemie al eardiomiocitelor in fazele initialee Speeificitatea sa este cornparabila eu a CK-MB Studii cl-inice arata ca senzitivitatea GP-BB in primele 2 ore de Ja debutul infarctului

este mai mare dedit a CK-rv1B rnasa, cTn'T, eTnle Creste In angina pectorala instabila mai rapid ca alti markeri

12) Proteina C reactiva (CRP) (Fig 2).Multiple studii prospective, pe scara larga, au demonstrat rolul CRP In predictia bolilor

cardiovasculare, inclusiv a evenimentelor acute ale SCA. Valori crescute ale CRP-ului identificapacienti clinic asimptomatici, eu rise cardiovascular crescut, cu valori ale CT si LDL-C norrnale.

Astfel Asociatia Americana de Cardiologie recomanda CRP este un factor de nscindependent pentru bolile cardiovasculare, Se recomnada dozarea acestiu marker pentru evasluareariscului global, la subiecti asimptomatici clinic, dar mai ales la cei care prezinta si alP. factori de riseclasici. Punctele de "cut-off' pentru practica medical a sunt: valori lar CRP< lrng/L - pentru risescazut, si valori > 3mgIL pentru rise crescut de evenimente cardiovasculare.

Dintre medicamente, statinele au un efect benefic, de scadere a valorilor CRP-ului c I ~pTOX.20 - 30%. Sunt necesare in continuare studii pt evidentierea grupelor de pacienti care raspund eelami bine la acesta medicatie.

Un alt avantaj al acestui marker este ca dozarea sa este deja standardizata, iar CRP este 0molecula stabila, neinfluentara de alimentatie, de ritmul circadian si are un limp prelungit delnjumatarire.

Actual este in desfasurare un larg studiu populational - JUPITER (Justification lor the Useof statins in Primary Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin)- care va evaluaefeetele terapeutice ale statinelor asupra unui grup de subiecti cu valori norrnale ale LDL-C darvalori crescute ale CRP-ului care ar indica un rise crescut pt evenirnente cardiovasculare.

9

Curs 01 - Sf ni.n! ...Clinice

13)Alti marked inflamatori:e Fibrinogenul$ Molecula solubila CD40L (sCD40L)e MPR 8/14 (myeloid-related protein 81l4)e Adiponectinae Interleukina 18 (IL 18)~ Metaloproteinaza matriciala 9 (.MMP 9).

r--'1'( ',' I. ... !-'

..~~

EC, ,v y ..

iI ,

/

I II~,.~-/r ~ I', . CRP. SAA: ' "j. ; r;brino~('n, J I lI 1 Pi\!- IJ '--~~--.-!, ..."~~':'''1

...----- 1 -~ .:~:.~fiV