BILETUL 21. Alimentaţia parenterală şi enterală a bolnavului chirurgical. Indicaţii. Aport

proteico-caloric la diferite etape perioperatorii. Monitorizarea eficienţei .Nutritia enterala-simpla, fiziologica, bine tolerate de majoritatea pacientilor. Ea permite de a pastra citoarhitectonica si integritatea mucoasei tractului gastrointestinal, functia de absorbtie si microflora uzuala a acestuia. Nutritia enterala e indicate pacientilor cu tract gastrointestinal functional. Este contraindicate pacientilor cu ocluzie sau pareza intestinala,hemoragii GI, diaree severa, voma, enterocolite, fitule ale intestinului subtire. Sonde pt alimentare enterala: nasogastrale,nasojejunale,sonde amplasate prin gastrostomie si jejunostomie.Sonda gastrostomica poate fi aplicata endoscopic sau laparascopic. Jejunostomia este preferabila in caz de utilizare de lunga durata. Amestecuri pt nutritia enterala. Amestecul standart contine 1kcal/ml. Exista si amestecuri concentrate caloric (>1kcal/ml) pt pacientii la care volumul adm. Trebuie sa fie limitat. Amestecurile pt nutritia enterala pot fi divizate in: • Amestecuri alimentare natural sunt preparate din oricare produse, care pot fi maruntite si amestecate.. • Amestecuri enterale standard balansate sunt alcatuite din protein,glucide,lipide.Sunt indicate pacientilor cu functie intestinala nealterata. • Amestecuri modificate chimic.Proteinele continute in ele sunt in forma de aminoacizi. • Amestecurile modulate sunt destinate utilizarii in cazul situatiilor clinice specific(insuficienta respiratorie,renala sau hepatica,dereglari immune)

Exista 2 metode de alimentare enterala: • Alimentarea fractional utilizata la pacientii cu sonda nazogastrale sau gastrostome .Amestecurile alimentare sunt administrate cu seringa de la 50-100ml la fiecare 4h,sporind cantitatea lor cu 50ml pina la volumul dorit. • Alimentarea continua este efectuata infuzional,cu ajutorul pompelor special,la pacientii cu sonde nasojejunale,gastrojejunale sau sonde jejunale.Amestecul alimentar este administrat cu viteza de 20-50ml/h,sporind volumul de infuzie cu 10-20ml/h.Sonda de alimentare trebuie spalata cu 30ml apa la fiecare 4h. Complicatii: Metabolice.Alterarea nivelului de electroliti ai plasmei poate fi prevenita prin monitorizarea stricta a acestora. Hiperglicemia se poate instala la unii pacienti,preponderant insa la cei cu diabet. este important de a monitoriza glicemia si de a corija administrarea insulinei. Aspiratia traheobronhiala-complicatie potential grava la pacientii patologie a SNC si sedate medicamentos. Cu scop de profilaxie a acestei complicatii capul pacientului trebuie ridicat la 30-45 grade in timpul alimentarii si 1-2 ore dupa aceasta. Diaree apare la 10-20% pacienti.Cauzele:caresterea rapida a volumului alimentarii,concentratia sporita de lipide sau prezenta de componenti individual intolerabili de catre pacient.

Nutritia parenterala-este indicate pacientilor care necesita support alimentar,dar care nu s epot aliment ape cale conventional, per-orala. Indicatii: • Obstacol al tractului GI.Pacienti cu tumori ale esofagului sau stomacului care necesita pregatire preopiratorie nutritional. Tract GI scurt.Pacienti care au suportat rezectie vasta de intestine. Atunci cind este dereglata integritatea tractului GI. Inflamatii ale tractului GI. Cind

tractul GI nu functioneaza adecvat. Pacientii cu ocluzie intestinala dinamica ca urmare a proceselor inflamatorii severe intraabdominale,cum ar fi pancreatita. Nutritia parenterala poate fi divizata in: Complicatii: • Mecanice:pneumotorace,embolia gazoasa,tromboza cateterului si venei subclaviei. • Metabolica:hiperglicemia • Infectioase sunte reprezentate de infectarea cateterului subclavicular. Aprecierea necesarului energeticPentru aprecierea necesarului caloric pot fi utilizate 2 metode:1.Determinarea cheltuielilor energetice bazale (BEE- Basic Energy Expenditure) Cheltuielile energetice bazale sunt necesare pentru menţinerea vieţii (activitatea sistemului respirator, cardiovascular, menţinerea temperaturii corporeale). Pentru calcularea cheltuielilor energetice bazale se utilizează o formulă specială (ecuaţia Harris-Benedict), care ţine cont de sex, greutate, înălţime şi vârstă. Pentu bărbaţi se utilizează următoarea formulă:BEE (kcal/zi)= 66,5 + (13,7 x W) + (5 x H) – (6,8 x A), iar pentru femei: BEE (kcal/zi)= 655 + (9,6 x W) + (1,8 x H) – (4,7 x A), unde W = greutatea, kg H = înălţimea, cmA = vârsta, ani2.Metoda calorimetrii indirecteMetoda calorimetriei indirecte prezintă mai multă acurateţe pentru determinarea cheltuielilor energetice restante la pacienţii spitalizaţi (Resting Energy Expenditure - REE), însă este însă o metodă scumpă şi nu este disponibilă în multe secţii de terapie intensivă.Formula de calculare a REE este:REE (kcal/zi) = [3.9(VO2) + 1.1 (VCO2)] x 1.44 , undeVO2 = consumul de oxigen (mL/min)VCO2 = productia de CO2 (mL/min)Aportul caloric furnizat de proteine se determină după formula:kcal/zi = 4 x g proteine/zi şi trebuie să reprezinte 15% -30% din totalul aportului caloric Necesarul de lipide trebuie să acopere 25-35% din întregul aport caloric (0,5-1, g/kcorp/zi). La pacienţii cu hiperglicemie sau insuficienţă respiratorie aportul de lipide nu v depăşi 30% din necesarul caloric. Doza de lipide nu trebuie să depăşească 2,5 g/kcorp/zi Necesarul de carbohidraţi este de 3-4 g/kcorp/zi care trebuie să acopere 50-60% dinîntregul necesar caloric. Rata de oxidare a glucozei este de 5mg/kg/min. Administrată în exces, glucoza va fi depozitată sub formă de lipide. Necesarul de lichide este de 30-40 ml/ kcorp/zi sau aproximativ 1500 ml/m2 suprafaţă corporeală plus pierderile patologice (vomismente, poliurie, pierderi transcutanate excesive).Pentru pacienţii febrili necesarul de fluide zilnic va creşte cu 250 ml pentru fiecare oC peste 37oC.Necarul zilnic de electroliţi pentru bolnavul adult fără maladii cardiovasculare, aleficatului şi rinichilor, pierderi importante de electroliţi este următorul:

2. Fistulele arterio-venoase (boala Parks-Weber-Rubaşev). Etiopatogenie. Tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv. Tratamentul.

Angiodisplaziile congenitale (sindromul Parx Weber— Rubaşov) cet mai frecvent viciu de dezvoltare a vaselor periferice. Este prezent prin anastomoze patologice (fistule) între artere şi vene.

Anastomozele arteriovenoase sînt adesea multiple, variate ca formă şi calibru, în dependentă de diametru se disting macrofistule, observate cu ochiul neînarmat, şi microfistule, Comunicările patologice se situează mai frecvent în regiunea arterei femurale, pe ramificaţiile arterei poplitee, precum şi în prelungirea arterelor tibi-ale. Scurtcircuitarea intensă de sînge arterial prin fistulele arteriovenoase duce la creşterea presiunii sangvine din vene. Datorită supraîncărcării funcţionale suportă modificări structura histologică a peretelui venos. („arterializarea" venei).Existenta unor asemenea fistule presupune propulsarea unei cantităţi mari de sînge arterial în circuitul venos ocolind patul capilar, de aceea în ţesuturi se produc schimbări hipoxice grave şi tulburări metabolice. Hipertensiunea venoasă determină supraîncărcarea cordului, care va conduce treptat la dilatarea limitelor acestuia şi la decompensarea cardiacă.Clinică şi diagnostic: simptomatologia clinică se datorează dereglărilor din circulaţia regionară şi hemodinamica magistrală. Pereţii venelor de consistenţă dur-elastică se comprimă cu greu. Dilatata venelor nu dispare nici după ce membrul se află în poziţie ridicată. Uneori la examen se atestă pulsaţie în proiecţia acestora.Mina aplicată pe locul de proiecţie a şuntului arteriovenos percepe o vibraţie (semnul „torsului de pisică"). La auscultaţie pe acest sector se distinge suflu sistolo-diastolic neîntrerupt, care se intensifică în momentul sistolei.Semnul mai precoce şi persistent de suferinţă este hipertermia tegumentelor membrului, mai importantă deasupra locului de sediu al comunicării arteriovenoase. Perturbările microcirculaţiei legate de schimbările hemodinamicii regionale vor determina la un şir de pacienţi apariţia ulceraţiilor şi necrozelor pe segmentele distale de membru, defecte ce devin sursa unor hemoragii abundente repetate şi conduc spre anemii grave. Adesea apare hipertricoza şi hiperhidroza.Un şir de simptome clinice sînt rezultatul tulburărilor din hemodinamica centrală. La hipertensiune venoasă considerabilă sînt suprasolicitate compartimentele drepte ale inimii, iar drept consecinţă se constată hipertrofia muşchiului cardiac, creşterea minut-volumului şi volumului-bătaie cardiac. Dar pe măsura progresării bolii potenţialul contracţii al miocardului începe să scadă, are loc dilatarea miogenă a cordului şi lărgirea compartimentelor acesteia. Apare insuficienta cardiacă, manifestată prin dispnee, palpitaţii, edeme, stază hepatică, ascită, anasarcă.Fistulele arteriovenoase congenitale se caracterizează prin bradicardîe, instalata după compresionarea arterei aferente. Arterializarea sîngelui venos înseamnă suprasaturarea acestuia cu oxigen, concentraţia de O2 în venele dilatate creşte cu 20—30%.Angiografia este metoda cea mai importantă pentru diagnosticul fistulelor arteriovenoase congenitale. Există semne angiografice directe şi indirecte ale fistulelor arteriovenoase. La indicaţii directe s-a referit prezenta pe angiogramă a unei fistule sau a unei cavităţi vasculare contrastate, care comunică cu .artera şi vena. Atestă indirect prezenta fistulei contrastarea concomitentă în artere şi vene, dilataţia lumenului de arteră aferentă, sărăcirea desenului vascular mai distal de sediul fistulei arteriovenoase.Tratament: intervenţie chirurgicală, care se rezumă la ligaturarea comunicărilor patologice între arterele magistrale şi vene. într-o serie de cazuri, însă, nici chiar ligaturarea cîtorva comunicări arteriovenoase nu va garanta rezultate bune, deoarece pe membrul afectat mai rămîn încă numeroase microfistule, care vor cauza apariţia de noi recidive. La bolnavii cu schimbări

atît de importante, încît funcţionalitatea extremităţii este pierdută total, o asemenea operaţie practic este fără perspectivă, de aceea se recurge la amputare.

3. Megacoledocul. Etiopatogenie. Clasificare. Tratament contemporan.Obstrucţia biliară benignă poate fi cauzată de coledocolitiază sau stricturi biliare benigne. Stricturile biliare necesită reconstrucţii durabile cu succes bine definit, având în vedere că majoritatea pacienţilor sunt într-o stare de sănătate satisfăcătoare , pacienţi sunt de o vârstă tânărăStricturile biliare pot fi solitare, dar şi multiple, cauzele acestor stricturi pot fi diferiteStricturi congenitale; Stricturi iatrogene postoperatorii; Stricturi posttraumatice; Stricturi post manipulaţii endoscopice; Stricturi inflamatorii; Colangită primară sclerozantă; Stricturi induse de radiaţie; Stenoză de PDM.Dilatarea căilor biliare principale este provocată de stricturile distale, cauzate de coledocolitiaza şi pancreatita cronică.Diagnosticul : USG, CPGRE, hepatobiliscintigrafia secvenţională, RMN, TC, duodenografia.Diagnosticul megacoledocului începe cu ecografia hepatobiliară, o metodă screening, care ne direcţionează spre următoarele etape diagnostice: Cele mai importante date ecografice pentru diagnosticul megacoledocului sunt dimensiunile căii biliare principale.1.Colangiografia retrogradă endoscopică este standardul de aur în diagnosticul acestei patologii biliare.2.Hepatobiliscintigrafia dinamică s-a efectuat preoperator, postoperator, peste 3 luni. 3.RMN a fost folosită preoperator şi postoperator4.TC metoda de diagnostic, care permite diferenţierea pancreatitei cronice cefalice de cancerul pancreatic5.DuodenografiaTratamentulTratamentul chirurgical al megacoledocului de geneză benignă a avut ca scop înlăturarea sau ocolirea obstacolului biliar, micşorarea sau abolirea sindromului algic în cazul pancreatitei cronice cefalice.Tratamentul megacoledocului, cauzat de pancreatita cronică cefalică, a evaluat pe parcursul acumulării experienţei şi analiza rezultatelor la distanţăVarianta tehnică, care a rezolvat situaţia clinică şi a fost tolerată de aceşti pacienţi, a fost hepaticojejunoanastomoza şi pancreatojejunoanastomoza pe ansa bispiculată à la Roux.