BalneofizioterapieReumatologie.

Curs I ANULVI

Istoric

Primele sensibilizări asupra unor manifestări articulare aparţin lui Hipocrit iar primele descrieri cu diferenţierea unor boli a* început cu anii 1800. De atunci sfera de cuprindere s-a îmbogăţit treptat, în prezent şcoala germană recunoscând o clasificare cu aproximativ 300 entităţi.

Patologia aparatului locomotor cuprinde afecţiuni - post traumatic,- reumatismale, - metabolice,- vasculare ,- neurologice.

Patologia reumatismală cuprinde

Patologia reumatismală cuprinde manifestări ale căror mecanisme sunt de natură

• imunologică, • inflamatorie,• degenerativă, • ischemică şi • dismetabolicâ, Care afectează structurile aparatului locomotor

(extremităţi osoase, tendoane, capsulă, muşchi, burse).

Aceste procese tulbură funcţia locomotorie în principal prin apariţia unor fenomene distructive

• cartilaginoase, • osoase, • capsulo-ligamentare şi de • remaniere şi/sau hiperproducţie osoasă, • disinergii musculare.

Mecanisme de producere

• . Modificările se desfăşoară în contextul legilor biomecanice particulare fiecărei articulaţii, biomecanice particulare fiecărei articulaţii,

• dar şi în ansamblul lanţurilor care asigură echilibrul, coordonarea, dinamica şi abilitatea.• Apar noi condiţii, de patomecanică patomecanică ce instalează

alte raporturi intraarticulare, dar şi la distanţă de articulaţia afectată,

• tulburând jocul normal de forţe,tulburând jocul normal de forţe,• fapt ce afectează rezistenţa cartilajului,fapt ce afectează rezistenţa cartilajului,• rupe raportul agonist - antagonist,rupe raportul agonist - antagonist,• suprasolicită capsula, suprasolicită capsula, • sistemul capsulo - ligamentar, sistemul capsulo - ligamentar, • osul. osul.

În prezent numeroase organisme internaţionale urmăresc şi cercetează bolile reumatismale:

ILAR (International League Against Rheumatism),

EULAR (European League Against Rheumatism), PANLAR (Pan American League Against Rheumatism),

Apar astfel: poziţii vicioase, anchiloze, luxaţii ,subluxaţii, instabilităţi, care au potenţial invalidantgenerând pierderea autonomieiautonomiei

EvoluțiaEvoluția

• Bolile reumatismale nu trebuie privite doar prin prisma afectării aparatului locomotor,

• ci şi prin cea a numeroaselor şi frecventelor determinări viscerale (pulmonare, hepatice, cardiace, oculare, etc), fapt ce le situează pe o platformă cu multiple tangenţe.

• Bolile cronice reumatismale prezintă particularităţi terapeutice care depindde tipul, severitatea şi stadiul evolutiv.

Tratamentul este complex cuprinzând obiective care vizează elementul

• simptomatic, • patogenic ca şi cel• functional şi • psihic.

Tratament

MEDICAMENTOS FIZIOTERAPIC PSIHOTERAPIE CHIRURGICAL

Simptomatic Electroterapie Tehnici de relaxare

Post traumatic

AIS Kinetoterapie Psihotrofice Sechelele reumatismale

AINS Terapie ocupațională

Sedative

Local Masaj Tr. insomniilor

Specific Protezare

Fiziopatologia

• imunologică, inflamatorie• POLIARTRITA REUMATOIDĂ• SINDROMUL SJOGREN.• ARTRITA CRONICĂ JUVENILĂ• SPONDILARTROPATIILE SERONEGATIVE: Spondilita anchilozantă (SA) Sindromul Reiter Artrita psoriazică Artrite reactive

• degenerativă, degenerativă, • ischemică ischemică • dismetabolicâdismetabolicâ

DEGENERATIVE

• Clasificare• 1. - idiopatice (primare)• 2. - secundare• 1. idiopatice • periferice• interfalangiene distale (Heberden);• interfalangiene proximale (Bouchard);• metacarpofalangiene;• genunchi;• şold;• ale coloanei vertebrale

– spondilozele;– discartroza;– osteofitoză vertebrală;– artroză interapofizară;

• idiopatice particulare• artroze generalizate - poliartroze;• artroza erozivă inflamatorie;• hiperostoza scheletică difuză; -

Post traumatice

• 2. secundare• posttraumatice - acute şi cronice;• anomalii congenitale - displazie subluxantă a şoldului - genu

valgboli metabolice• ocronoza;• hemocromatoza;• condrocalcinoză;boli endocrine• acromegalia;• diabet;boli osoase speciale endocrino metabolice, osteonecroza

aseptică, osteoporoza• Post traumatice

•luxaţii,•fracturi,•entorse,•leziuni tegumentre,•leziuni de parti moi,•leziuni ale inervatiei periferice,•leziuni vasculare periferice,

AF degenerative ARTROZA VERTEBRALĂARTROZA VERTEBRALĂ Spondiloza, Spondilodiscartroza cervicartroza. dorsartroză. lombartroza. HIPEROSTOZA VERTEBRALĂ ANCHILOZANTĂ ARTROZA COXOFEMURALÂ ARTROZA GENUNCHIULUI POLIARTROZA MIINII Heberden,Bouchard ARTROZA GLEZNEI ,TARSULUI REUMATISMUL ABARTICULAR REUMATISMUL ABARTICULAR - PPSHSH- Periartrita şoldului.- Tendinitele. Tenosinovitele. Patologia mecanică a coloanei vertebralePatologia mecanică a coloanei vertebrale

• DISMETABOLICE• Guta• Condrocalcinoza (pseudoguta)• Maladia cu hidroxiapatita

SENZITIVO-MOTORIE• Algodistrofia

ENDOCRINO-METABOLICĂ• osteoporoza

NECROZA AVASCULARÂ

Osteonecroza

MALADIA SCHEURMANN- distrofia rahidiană de creştere

Patologia mecanică a coloanei vertebrale

• Coloana vertebrală este o tijă flexibilă şi rezistentă mecanic, care prezintă din profil o lordoză cervicală o lordoză cervicală şi o lordoză lombarălordoză lombară. Curburile dau rezistenţă coloanei, ele s-au născut în cadrul solicitărilor mecanice ale acesteia. Dacă o tijă mecanică este presionată la ambele capete, ea îşi va prelua imaginea în "S", iar rezistenţa ei este direct proporţională cu pătratul numărului rezistenţa ei este direct proporţională cu pătratul numărului curburilorcurburilor

• Din punct de vedere mecanic este considerată un tripod,tripod, corpul vetebral şi coloanele articulaţiilor interapofizare fiind părţile componente ale acestuia.

• Elementele suple de legătură intre componentele vertebrale, discul, ligamentele, muşchii au şi ele rol biomecanicdiscul, ligamentele, muşchii au şi ele rol biomecanic

• PATOLOGIA DISCALĂ. HDC,HDL..

Protruzia L,C,D• faza I - , de protruzie, când nucleul forţează inelul fibros;• faza II- de rupere a inelului fibros;• faza III - de migrare a fragmentului;• faza IV - de supra adăugare a procesului artrozic. Lombalgia Lumbago, Low back pain) acută./cronică Lombosciatica comunâ. Lombosciatica tip L5 (radicnlopatie L5). (în bandă de

general, traversând gâtul piociorului până la haluce pentru rădăcina L 5 a sciaticului;

Lombosciatica tip SI (radicnlopatia SI). pe faţa posterioarâ a membrului inferior până la talon şi marginea externă a plantei pentru rădăcina S 1 a sciaticului

Nevralgia de crural (radiculopatia L3 - L4). pe faţa anterioară a coapsei până la genunchi şi faţa antero-internâ a gambei pentru rădăcinile L3, L4).

Protruzia CERVICALĂ

• Cervicalgia acută.• Cervicalgia cronică.• Nevralgia cervico-brahială.:C5-T1La examenul obiectiv constatăm ;• Atitudine antalgică a coloanei sensibilă la palpare între C5 - TI. • Mobilitate aeste influenţată. • Probele de elongaţie ale membrului superior sunt pozitive marcând iradierea

durerii şi a paresteziilor. • Examenul fizic poate evidenţia în teritoriul fiecărei rădăcini tulburări de

sensibilitate, • motricitate şi• reflexe.• C5 durerea şi hipoestezia sunt acuzate pe faţa externă a umărului şi braţului

până la cot, reflexul bicipital este modificat

• Rădăcina C6 se traduce printr-o suferinţă în bandă externă până la police şi index, reflexul bicipital şi stiloradial sunt modificate.

• Pentru C 7, durerea, paresteziile şi tulburarea de sensibilitate se răspândesc în bandă posterioară până în medius. Este afectat reflexul tricipital.

• Pentru rădăcina C 8 suferinţa senzitivo-motrică este culeasă pe marginea internă a braţului, antebraţului ,degetul mic; este afectat reflexul cubito-palmar.

PATOLOGIA ARTICULAŢIILOR INTERAPOFIZARE

• procesul degenerativ mai ales în etajul lombar;• inflamaţia reumatismală (spondilită anchilopetică);• inflamaţia infecţioasă (stafilococ, Brucella);• procese mecanice (entorse, luxaţii);• surmenaj funcţional (în tulburări de statică vertebrală )

Clinic• - Cervicalgia acută: • - Cervicalgia cronică: formă mai atenuată.• - Cefaleea de origine cervicală: • - Nevralgia Amold. • - Pseudodorsalgia: - ramul posterior al nervului C 7• - Dorsago cronic,• - Sindromul ileolombar (sd. de faţetă) - joncţională (D 12 -LI) • Lombalgia acută: - • Sindromul Pseudoradicular

• SINDROM DE CANAL ÎNGUST

Examenul clinic al aparatului locomotor ALM

• pe examenul clinic general al bolnavului şi • pe cel al aparatului locomotor.• Examenul clinic:• anamneză;• inspecţia;• palparea;• măsurători;• statică şi mers;• abilitatea

Simptomatologia ALM• durerea, • redoarea articulară,• tumefacţia,• astenia musculară şi

• incapacitatea funcţionala.

Durere

• Durerea este simptomul dominant; ea poate avea diferite cauze, asociindu-se unor grupe de boli:

• durerea din bolile inflamatorii se datoreşte nocicepţiei induse de mediaţia de inflamaţie;

• durerea din bolile degenerative este atribuită stimulării nociceptorilor de creşterea presiunii intraosoase, ca şi de procesele sinoviale inflamatorii;

• durerea din patologia coloanei vertebrale se datoreşte iritării receptorilor de la nivelul articulaţiilor interapofizare şi sistemului ligamentar, ca şi contracturii musculare;

• durerea extraarticulară se realizează prin stimularea nociceptorilor de la nivelul inserţiilor tendinoase şi musculare;

• durerea de tip nevralgic apare datorită stimulării fibrelor senzitive;• durerea de dezaferentare este datorată disfuncţiilor în sistemele de control;• durerea psihogenă. Se precizează :• sediul durerii, articular, regional, tenosinovial, la nivelul entezelor /muscular.• iradierea durerii şi ritmul ei: poate fi o durere • sistematizată, • metamerică, sau • nesistematizată. • Clasic se recunoaşte un ritm mecanic (durerea se accentuează cu solicitarea,

cu efortul articular), inflamator (durerea se accentuează nocturn) şi mixtDurerea aparatului locomotor poate fi directă (exprimă suferinţa structurilor sale),

iradiată (gonalgia din coxartroză) şi proiectată (în ulcerul feţei posterioare a stomacului, durerea poate apare lombar, omoplat).

• Prezintă factori de agravare (frigul, umezeala, schimbările meteo, efortul) şi de ameliorare (de exemplu repausul).

Clasic se recunoaşte: • un ritm mecanic (durerea se accentuează cu solicitarea, cu efortul articular),• inflamator (durerea se accentuează nocturn) şi • mixtDurerea aparatului locomotor poate fi : directă (exprimă suferinţa structurilor sale), iradiată (gonalgia din coxartroză) şi proiectată (în ulcerul feţei posterioare a stomacului,

durerea poate apare lombar, omoplat).Prezintă • factori de agravare (frigul, umezeala, schimbările

meteo, efortul) şi • de ameliorare (de exemplu repausul).

TUMEFACȚIA• se poate însoţi de toate semnele inflamaţiei (dolor, rubor, calor şi

afectare funcţională) când se realizează artrita acută, sau se însoţeşte de durere şi afectare funcţională cu o durată de cel puţin 6 săptămâni şi se realizează artrita cronică; uneori în reumatismul palindromic tumefacţia poate dura ore.

REDOAREA ARTICULARĂ

•Este senzaţia de înţepenire articulară dureroasă; dacă bolnavul o percepe mai ales matinal, cu o durată de cel puţin 30 minute, poartă numele de redoare matinală

PR. •Bolnavul percepe senzaţia numai la debutul mişcării (după o perioadă de

reapaus) cu dispariţie după primele mişcări, recunoscut sub numele de "desruginiiea" articulară şi se întâlneşte în artroze.

• Uneori redoarea este permanentă şi accentuată (strânsă) şi se datoreşte organizării fibroase a sistemelor periarticulare, musculare, îegumentare.

•Redorile pot avea şi cauze intraarticulare (panus, fragmente de cartilaj). Anchiloza este expresia extremă a redorii.

Leziunea opusă redorii este laxitatea articulară care conduce la instabilitate.

MIALGIA este o acuză frecventă şi este expresia directă a leziunilor musculare, sau are origine scheletală, osteoarticulară; se poate însoţi de contractară, retractură, amiotrofi.

•Este senzaţia de înţepenire articulară dureroasă; dacă bolnavul o percepe mai ales matinal, cu o durată de cel puţin 30

minute, poartă numele de redoare matinală PR. •Bolnavul percepe senzaţia numai la debutul mişcării (după

o perioadă de reapaus) cu dispariţie după primele mişcări, recunoscut sub numele de "desruginiiea" articulară şi se

întâlneşte în artroze.• Uneori redoarea este permanentă şi accentuată (strânsă)

şi se datorata organizării fibroase a sistemelor periarticulare, musculare, tegumentare.

•Redorile pot avea şi cauze intraarticulare (panus, fragmente de cartilaj).

•Anchiloza este expresia extremă a redorii. •Leziunea opusă redorii este laxitatea articulară care

conduce la instabilitate.

REDOAREA ARTICULARĂ

INCAPACITATEA FUNCŢIONALĂ

Este frecventă, ea însoţeşte procesele• inflamatorii,• degenerative, • abarticulare,• mecanice şiÎmbracă aspecte variate, • jenă articulară până la• pierderea parţială sau totală a funcţiei segmentului sau a • aparatului locomotor în întregime.Se poate pierde • capacitatea de mers, • prehensiunea, Se poate anula autonomia • transformând bolnavul într-un dependent familial şi social.

Examenul de specialitate se efectuează după examenul general al bolnavului şi se adresează tuturor segmentelor aparatului locomotor.

EXAMENUL LOCAL .• INSPECŢIA oferă date utile începând cu tegumentele şi fanerele. Examenul

tegumentelor pune în valoare uneori semne importante pentru diagnostic:• fenomene inflamatorii, • eritem facial (LES), • edem violaceu periorbitar (polimiozită), • teleangectazii (sclerodermie), • sclerodactilie (sclerodermie),• psoriazis (artropatie psoriazică), • cheratozâ palmoplantarâ (sd. Reiter),• eritem morbiliform (maladia Still), • noduli subcutanaţi (poliartrita reumatoidă),• onicodistrofie (reumatism psoriazic),• sindrom sicca (sindrom Sjogren), • peteşi, necroze (vasculitâ).SESIZĂM LA INSPECŢIE• simetria unor puncte, • aliniamentul membrelor sau a coloanei vertebrale, • scurtarea membrelor, • amiotrofii,• tulburările de ax, ca genul valg, var, piciorul plat, talus valgus, varus, halux

valgus.• modificări articulare, volum, culoare, • poziţii viccioase, • deformări.

SESIZĂM LA INSPECŢIE

• asimetria unor puncte, • aliniamentul membrelor sau a coloanei vertebrale, • scurtarea membrelor, • amiotrofii,• tulburările de ax, ca genul valg, var, piciorul plat, talus valgus,

varus, halux valgus.• modificări articulare, volum, culoare, • poziţii vicioase, • deformări.

PALPAREA • se execută pe toate structurile, articulaţii, inserţii, muşchi • evidenţiind sensibilitatea acestora, căldura locală, epanşamentul

articular, crepitaţii. • Fiecare articulaţie are puncte topografice ce devin sensibile în cazul

suferinţelor structurilor anatomice (tendon, capsulă, ligament, menisec.

PERCUŢIA se poate executa pe • coloana vertebrală, • pe rotulâ, • pe talon pentru aprecierea suferinţei coxofemurale.

EVALUAREA MOBILITĂŢII este un moment important .• Testingul articular. (Goniometrie pentru fiecare articulație cu grad de libertate.)Se execută activ şi pasiv în sensul axelor de libertate. Se pot evidenţia şi mişcări patologice (sertar anterior, posterior).Goniometrie pentru fiecare articulație cu grad de libertate.Determină : unghiul fiziologic, util, funcțional

TESTAREA FORŢEI MUSCULARE oferă date asupra valorii funcţionale a fiecărui muşchi, asupra disinergismelor, completând bilanţul funcţional.

TESTINGUL MUSCULAR pe scara 0-5, utilizând poziţionări care pun în valoare acţiunea principală a fiecărui muşchi, determină starea acestuia şi gradul hipofuncţiei:

• valoarea 0 = muşchi denervat, nu schiţează contracţia;• valoarea 1 = muşchi parţial denervat, permite evidenţierea

contracţiei; • valoarea 2valoarea 2 = muşchi inervat, cu forţă scâzuiâ. nu poate

executamişcarea împotriva gravitaţiei;

• valoarea 3 = muşchiul execută mişcarea completă articula împotriva gravitaţiei, dar fârâ rezistenţa:

• valoarea 4 şi 5 valoarea 4 şi 5 = muşchiul execută mişcare împotriva rezistenţei minime 4, maxime 5

DIMENSIONAREA FUNCŢIEI MIO-ARTRO-KINETICE se realizează cu o serie de mijloace obiective: goniometria, goniometria, dinamometria,dinamometria, perimetria, perimetria, testingul muscular,testingul muscular, etc.

Testele funcţionale WOMAC, Lequesne etc. , sunt de asemenea metode de stabilire şi urmărire a evoluţiei restantului funcţional. în afara acestor teste algofuncţionale capătă importanţă în reumatologie şi indicii de apreciere a calităţii vieţii.ADLindicii de apreciere a calităţii vieţii.ADL

GONIOMETRIA FOLOSEŞTE un instrument asemănător raportorului, care este adaptat regiunilor aparatului locomotor şi care permite măsurarea unghiurilor de mobilitate.

DINAMOMETRELE de la cele mai simple până la cele electronizate sunt şi ele adaptate diverselor grupe musculare, măsurând forţa şi rezistenţa musculară.CU BANDA METRICĂ se execută perimetria articulară şi muscuiarâ, lungilile segmentelor

WOMAC WESTERN ONTARIO AND MCMASTER UNIVERSITIES

OSTHEOARTHRITIS INDEX

• Ce grad de dificultate întâmpinaţi: La coborâtul scărilor.

La urcatul scărilor. La ridicarea din şezut. Când staţi în picioare. Când vă aplecaţi la podea. Când mergeţi pe o suprafaţă plană. Când vă urcaţi/coborâţi în/din maşină sau autobuz. Când mergeţi la cimpărături. Când vă puneţi şosetele sau ciorapii. Când vă ridicaţi din pat. Când vă scoateţi şosetele sau ciorapii. Când staţi culcat în pat. Când intraţi sau ieşiţi din cadă. Când staţi aşezat. Când vă aşezaţi sau vă ridicaţi de pe toaletă. Când efectuaţi activităţi gospodăreşti grele. Când efectuaţi activităţi gospodăreşti uşoare. Nici o dificultate Dificultate foarte

mare

WOMAC WESTERN ONTARIO AND MCMASTER UNIVERSITIES

OSTHEOARTHRITIS INDEX• Care este intensitatea durerii când: Mergeţi pe o suprafaţă plană.

Urcaţi sau coborâţi scările.

Noaptea în pat.

Vă ridicaţi din scun după o şedere îndelungată.

Staţi în picioare.

• Cât de înţepenită simţiţi articulaţia când: Vă treziţi dimineaţa.

Vă mişcaţi după ce aţi stat mai mult timp în repaus în cursul zilei.

Nici o durere Durere foarteintensă

Nici un fel deînţepenire

Înţepenire foarte intensă

Examnul clinic pe segmente

Ex. clinic coloana vertebralăExamenul coloanei se desfăşoară în • ortostatism,• în decubit şi • poziţie şezânda,• in statică şi • în dinamicăINSPECȚIA.în ortostatism se urmăresc curburile fizioiogice,• lordoza cervicala, • spatele drept sau • uşor rotund în regiunea dorsală • lordoza lombară• simetria unor puncte (acromial, vârful omoplatului, vârful umărului, creasia

iiiacâ).

Tulburările de statică vertebrală traduc diferite suferinţe:

redresarea lordozei lombare o întâlnim în: discopatii, spondilita enchilopoeticâ, discite;

scolioza in: discopatii. maladie Scheuerman;cifoscolioza in: osteoporoză, spondiiită

anchilopoeticâ (SA); hiperlordoza lombară în: spondilolistezis şi

sindromul trafostatic.

Unghiul COOBE

Gibozitate

Testul Risser

Testarea cu firul de plumb.

• Palparea coloanei se efectuează • pe segmente,• pe liniă mediană • din spinoasă in spinoasă şi• la 1 cm în afara liniei mediane pe articulaţiile interapofizare

posterioare. Se poate evidenţia prin presionarea ţesuturilor in dreptul discului, la 1-1,5 cm în afara liniei mediane, semnul soneriei (discopatie )

• palpăm puncte pe trapez, interscapuiar,parasacrat - puncte trigger (fibromiaigia reumatica, tendinite).

• articulaţiile sacroiliace se palpează uşor in regiunea parasacratâ.• emergenţa sciaticului (1/3 medie a fesei) este dureroasă în

sindroamele radiculare joase.• Creasta iiiacâ devine sensibilă la palpare in sindroamele ilio-

lombare.Se palpează » musculatura paravertebrală, care ne poate evidenţia contractura discopatii,

(SA) şi amiotrofii (SA).

• Percuţia coloanei vertebrale se realizează la• nivelul fiecărei vertebre şi poate evidenţia mai bine

prezenţa unei discopatii a unei spondilodiscite. sau a unei metastaze.

• Explorarea mobilităţii vertebrale .In mod normal segmentul cervical.are

• flexia de 45' (indicele menton - stern = 0)• extensia de 45 - 60c (indicele occiput - perete = 0• lateralitatea de 45° (indice umar - ureche = 0) • o rotaţie de 60 - 80° (indice menton - ureche = 0).

Afectarea unghiuriior de mişcare traduce ; o discopatie, o SA. o spondilodiscitâ, metastaze, etc.

• Uneori tabloul semiologic ai coloanei cervicale este mai amplu cuprinzând: cefaiee și ameţeli declanşate de mişcarea laterală a capului, acufene. tulburări vizuale legate de iritarea simpaticului cervical posterior sau a arterei vertebrale de câtre procesele degenerative uncodiscale. acroparestezii.

Mobilitate coloanei

Flexia anterioara şi distanţa indice sol

Testul Schober

Înclinarea laterală a coloanei

Testul Schober

Sindroamele radiculare

Inervaţia senzitivă şi motorie a membrului inferior (Keengan şi Last)

MOBILITATE dorsală ,lombară

Coloana toracaiă se explorează • în plan frontal (flexia laterala a trunchiului) • în rotaţie (mişcări de torsiune cu bazinul fixat),• în plan sagital (indicele Ott = distanţa de 30 cm de la C7

măsurata in jos trebuie sa crească în anteflexie cu 7 cm), • sau prin aprecierea expansiunii toracice (diferenţa de circumferinţă

toracica în inspir şi expir).Mobilitatea coloanei lombare • Anteflexie : index - sol, indicele Schober (distanţa de 10 cm marcată

pe coloană de la S1 către L2 creşte cu minimum 3 cm). • Extensia coloanei lombare se determină măsurând unghiul dintre linia

trohanter -acromion în poziţie verticală şi extensia maximă.• înclinaţia laterală -măsurarea distanţei vârful degetelor - genunchi.Manevrele pentru articulaţiile sacroiliace.• Presiunea exercitată pe aripile sacrate, cu bolnavul în decubit dorsal

poate trezi durerea în sacroileită; • Presiunea pe sacru însoţită de apariţia durerii da aceeaşi relaţie. • Semnul Mennell (bolnav în decubit controlateral cu membrul inferior

de pe planul patului flectat, se face extensia şi abducţia coapsei, a membrului inferior rămas liber) este pozitiv dacă bolnavul acuză durerea de partea membrului în extensie, în dreptul articulaţiei sacroiliace.

Dat fiind faptul că cea mai mare parte din patologia coloanei vertebrale are ca etiologie degenerarea discală, examenul fizic se completează cu manevrele de evidenţiere a leziunilor radiculare.

Manevrele de elongaţie obiectivează aceste suferinţe

• Lasegue (flexia membrului inferior pe bazin cu genunchiul în extensie),

• Bragard (flexia membrului inferior pe bazin şi dorsiflexia plantară), • Bonne" (tripla flexie cu abducţie a coapsei),

• Proba echerului (poziţia şezândâ în pat cu membrele inferioare în extensie); toate evidenţiază radiculopatia L5 şi S\.

• Hiperextensia coapsei (bolnavul în decubit dorsal) este modalitatea de elongare a rădăcinilor coloanei lombare înalte (L3 - L4).

• Lasegue-ul braţului (flexia cu abducţia membrului superior afectat şi rotaţia capului de partea opusă) ne oferă date în sprijinul radiculopatiei cervicale.

• Intensitatea suferinţelor radiculare se apreciază prin studiul tulburărilor de sensibilitate, motricitate şi REFLEXE

Semne clinice speciale

• Semne clinice in hernia de disc lombara.• LASEQUE 40-45 HOMOLATERAL• CONTROLATERAL (hernie voluminoasa mediana)• BILATERAL (hernie mediana)• BECHTEREW - Manevra Laseque de partea bolnava produce (durere in reg fesiera si

coapsa opusa)• BONNET – dureri lombare si in coapsa la -adductie• NERRI- dureri la flexia anterioara a capului.• WASSERMAN- dureri lombare si fata anterioara acoapsei din decubit ventral cu extensie

de membru inferior extins• CHARNLEY- dureri la mersul pe virfuri• FROMENT - dureri la mersul pe calcîie, baterea tactului.• DIAGRAMA LUI MAIGNE. Notarea cu F,E,LD,LS,RD,RS.• X fara durere,• - durere moderata,• = durere intensa,• -= trei liniute , durere f intensa.NEVRALGIE CB• Semnul YERGASON• Supinatia antebratului cu cotul flectat la 90 de grade, produce durere.• Semnul SPEED, flexie anterioara a bratului combinata cu extensia antebratului si

supinatie contrata.• Semnul DAWBARN Sensibilitate la nivelul marii tuberozitati a humerusului care dispare

la un anumit grad de abductie.

Ex clinic MEMBRUL Superior

INSPECŢIA apreciază • aliniamentul segmentelor, în condiţii normale axul median al braţului se

continuă cu cel al antebraţului şi carpului trecând apoi prin medius. Bolile reumatismale pot produce modificări de ax,cot în flexum, în valgus, deviaţia radială a carpului şi cubitală a degetelor (PR).

• modificări de aspect: mână în spate de cămilă, degete în "M", în "butonieră", în "gât de lebădă", police în "Z" (PR),

• police în "baionetă" (artroză trapezo metacarpiană), • mână în grifă (algoneurodistrofie), • sclerodactilie (sclerodermie), • deformări ale articulaţiilor interfalangiene distale şi proximale (nodulii

Heberden, Bouchard). • Amiotrofia poate afecta toate grupele musculare.PALPAREA pe fiecare articulaţie se efectuează prin presiuni în toate planurile. La mână: articulaţiile interfalangene (IF) metacarpofalangiene (MCF), La carp :• articulaţia trapezometacarpiană, • canalul carpian, • eminenţele tenare, • hipotenare, supleţea tegumentară. La cot regiunea epicondiliană, epitrohleană, olecraniană ca şi interliniul articular. Umărul prezintă puncte topografice, a căror sensibilitate evidenţiază lezarea

unor : punctul supraspinos, culisa bicipitală, articulaţia acromio claviculară, punctul coracoidian (jumătatea liniei delto - pectorale) şi axilar.

Mobilitatea articulaţiei pumnului

PR diverse stadii

Degete in “gat de lebadaDegete in “butoniera”

Sclerodermie gută

Heberden

Heberden-Bouschard’’

Dupuytren stadiul

Percuţia se execută pe tunelul carpian (semnul Tinel) fapt ce declanşează parestezii în eritoriul medianului, dacă nervul este comprimat în acest interval.

Mobilitatea se apreciază la nivelul tuturor articulaţiilor, activ şi pasiv.Pentru testarea articulaţiilor mici de la nivelul mâinii se execută • prehenziunea polidigitală şi digitopalmară. • opoziţia policelui (afectată în paralizia de median,• dureroasă în rizartroză), • pensa medianului (police -index), • pensa cubitalâ (police-deget V), • abducţia şi adducţia degetelor. • Carpul execută o mişcare de extensie de 70 - 80%

• de flexie de 70 - 80°,

• de înclinaţie cubitală de 40° şi

• radială de 15°.

Mobilitatea poate fi profund afectată, până la anchiloză în PR, algodistrofi,

• Articulaţia cotului prezintă mişcări

• de flexie (mâna atinge umărul),

• de extensie,

• pronaţie şi supinaţie.

Anchiloza în flexum este cea mai frecventă afectare a mobilităţii

Mobilitatea articulaţiei umărului• Umărul cu cele 5 compartimente

ale sale este cea mai mobilă articulaţie.

• flexie de 180% • abducţia de 180% • extensia de 30 - 40% • rotaţia internă de 40° şi • externa de 30*. în unele boli

reumatismale se produc fenomene distructive (PR), sau retractile (periartrită) care reduc până la abolire amplitudinea articulară.PSH

• Măsurarea forţei şi rezistenţei musculare TESTING MUSCULAR este un element de interes, fiind fundamentală în alcătuirea unui program reeducaţional. Prezintă mare importanţă muşchii centurii, bicepsul, tricepsul, muşchii fiexori şi extensori ai mâinii

• BILANŢ funcţional global Examenul membrului superior se încheie cu o serie de mişcări

test mâna la gură, mâna în regiunea interscapulară, lombară, occipitală, ceea ce permite un bilanţ funcţional global.

INDICELE FUNȚIONAL Draisler

EX.CLINIC MEMBRUL INFERIOR

• Inspecţia aliniamentului

• Axul mecanic al membrului inferior trece prin capul femurului, spaţiul interspinos al tibiei, porţiunea medie a articulaţiei tibiotarsiene, primul spaţiu interosos.

• Articulaţiile portante, datorită condiţiilor mecanice particulare în care îşi desfăşoară activitatea sunt foarte sensibile la deviaţiile de ax (var, valg, recurvat, talus varus, valgus).

• Examinarea membrului inferior se desfăşoară în decubit, în ortostatism şi mers,

• Atitudinii (flexum, rotaţii), asupra volumului articular, asupra amiotrofiilor şi asupra unor factori coexistenţi varice).

Se măsoară• lungimea membrelor inferioare (distanţa ombilic - maleola internă), • grosimea gambei şi a coapsei (în zona de circumferinţă maximă şi

respectiv la 10 cm deasupra rotulei).

Palparea are mare valoare investigatorie. • Se realizează la nivelul interliniilor articulare precum şi la

nivelul inserţiilor ligamentare şi musculare.

Mobilitatea fiecărui segment este deosebit de importantă în ansamblul biomecanic al trenului inferior.

• Pentru mers sunt necesare anumite unghiuri pentru fiecare articulaţie.

• Testarea forţei musculare se face pe toate grupele musculare dar mai ales pe grupele posturale.

• Articulaţia coxofemurală necesită un raport mecanic între diferitele elemente structurale (cotii, cap femural, col, diafiză), deoarece presiunile care se exercită în statică şi dinamică sunt deosebit de importante.

• Datorită legilor biomecanice (Pawels) în mers capul femural suportă alternativ o presiune egală cu de 4 ori greutatea corpului.

.Examenul şoldului se face în decubit şi în mers.Examenul articulaţiei coxofemurale presupune :EXAMENUL bazinului• INSPECȚIE Studiem linia ce uneşte spinele iliace antero - superioare şi

postero -superioare, care trebuie să fie orizontală. Ea poate fi oblică in caz de • inegalitate a membrelor inferioare, • asimetrie de bazin sau • insuficienţa muşchilor stabilizatori, laterali ai şoldului (mijlociul

fesier). Apreciem cu ajutorul semnului Trendelenburg menţinerea

orizontalităţii acestei linii in sprijinul unipodal.• Hipotrofiile musculare in cazul şoldului afectat sunt la nivelul

cvadricepsului, mijlociului şi marelui fesier (căderea pliului fesier).

PALPAREA ne oferă date asupra topografiei durerilor care sunt prezente la nivei

• trohanterian, retrotrohanterian, inghinal, inserţiei adductorilor. • apreciază hipotonia musculară (cvadriceps, mijlocul fesier) sau• contractară musculară (adductori). Măsurarea perimetrului coapsei stabileşte gradul atrofiilor.Mobilitatea este afectată precoce la un şold lezat, • flexia în coxite, • rotaţiile în coxartroză.

MOBILITATEA ȘOLDULUI

Goniometria stabileşte abaterile de mobilitate • flexia normală cu genunchiul în extensie este de 90°, • genunchiul flectat este de 120°. • extensia în decubit ventral şi este de 30° cu genunchiul întins. • abducţia este de 45 - 60" (poate atinge şi 130°); • adducţia este de 30°.• rotaţiile externă şi internă de 60° şi respectiv 30° se execută mai uşor cu

bolnavul in decubit ventral sau dorsal şi cu genunchiul flectaL

Semnul Patrick (bolnav în decubit dorsal, sprijinind talonul pe genunchiul opus, face abducţia cu rotaţia membrului inferior, în condiţii fiziologice, membrul inferior ajunge paralel cu planul patului)

Semnul rotaţiei capului în cotii (bolnavul în decubit ventral, genunchiul flectat, talonul basculează pe un arc de cerc, de 90°) sunt pozitive, obiectivând reducerea mobilităţii în coxite, coxartroze, algodistrofii, tumori.

Bilanţul muscular trebuie să aprecieze valoarea • flexorilor (psoas iliacul, tensorul fasciei lata, croitorul, dreptul anterior), a • extensorilor (mare fesier, ischiogambieri), a • abductorilor (mijlociul fesier, tensorul fasciei lata) şi a • adductorilor, a • rotatorilor externi (piramidal, obturator extern/ intern, pătrat crural, mare fesier) • rotatorilor interni (mijlociul şi micul fesier).

Mobilitate șold

Rotatia soldului din sezut.

Abductie si adductie.Flexie cu genunchiul extins

Mobilitate șold

Semnul Trendelenburg

Axul membrului inferior

Coxometria

COD = cervicodiafîzarTE = de înclinare a

cotiluluiCE = de acoperire...........= cervico obturatorie

Semnul Patric (medline

Calcularea unghiurilor utile in

functionalitatea soldului(Nestor)

Genunchiul este articulaţia cu cea mai complexă biomecanic. Pentru exercitarea funcţiei are nevoie de

o bună contenţie capsulo - ligamentarâ, ca şi de un tonus muscular ferm (cvadriceps, ischiogambieri, triceps).

Este frecvent sediul unor leziuni articulare inflamatorii şi degenerative dar şi abarticulare.

Ex clinic • Inspecție –ortostatism,mers,șezut• genunchiul patologic este adesea • mărit de volum prin epanşament sau hipertrofia sinovialei (PR şi SA), • depunere de ţesut adipos (lipartroză). Perimetrul se măsoară la nivelul interliniului, cu genunchiul în flexiela45°.

Palparea se execută pe:• interliniul articular, • pe laba de gâscă, în • spaţiul popliteu, unde se poate descoperi o formaţiune chistică

(Baker). • Se poate evidenţia un sindrom rotulian, atunci când apăsând rotula pe

planul condilian apar dureri. • De asemenea se palpează fundurile de sac subcvadricipitale şi

laterorotuliene, se verifică• şocul rotulian care evidenţiază prezenţa lichidului intraarticular.

Ex clinic al meniscurilor

• Durerea provocată la extensia genunchiului, când se exercita presiune pe zona anterointemă a interliniului femurotibial evidenţiază o leziune a cornului anterior al meniscului intern;

• Manevra Payr (dureri la nivelul interliniului femuro - tibial intern în poziţie turcească) evidenţiază o leziune a cornului posterior al meniscului intern;

• Manevra McMuray (durere anterointernă la extensia şi rotaţia axială internă a gambei) confirmă leziunea meniscului intern;

• La fel in cazvu prezenţei dureii pe linia femuro tibială în porţiunea externa, la extensia genunchiului asociată cu rotaţia axială externă pune diagnosticul de leziune de menise extern.

Controlul stabilităţii este semnificativ pentru examinarea genunchiului. Se testează stabilitatea laterală şi rotatorie.

• Stabilitatea laterală este dată de ligamentele laterale intern şi extern.

• Cu bolnavul în decubit dorsal şi cu membrul inferior în extensie, imobilizăm coapsa, iar cu cealaltă imprimăm mişcări de lateralitate la nivelul genunchiului

• Depistarea unor mişcări laterale ne indică o leziune de ligament lateral intern şi extern.

leziuni de menisc

Manevre de evidenţiere a leziunilor de menise

Baker) leziuni de menisc

Stabilitatea antero - posterioară este asigurată de ligamentele încrucişate jeterior şi posterior.

• Sertarul anterior /posterior: bolnavul în decubit dorsal, cu genunchiul flectat la 90* şi cu piciorul sprijinit cu panta pe planul patului, se fac tracţionări şi întinderi de gambă. Apariţia unui grad de alunecare anterioară evidenţiază sertarul anterior (ligamentul încrucişat anterior) iar alunecarea posterioară - sertarul posterior, ce se datorează afectării ligamentul încrucişat posterior.

• Testarea stabilităţii rotatorii :gamba prezintă o rotaţie axială (în jurul axului longitudinal) numai cu genunchiul flectat.

• Dacă cu genunchiul extins constatăm un grad de rotaţie «intemă, concluzionăm asupra leziunilor ligamentului lateral intern şi încrucişat posterior, iar dacă rotaţia se petrece intern concluzionăm asupra leziunilor ligiamentului lateral extern şi încrucişat anterior.

• Examenul mobilităţii genunchiului începe cu examenul mobilităţii rotulei care trebuie să execute cursă în sens cranio - caudal şi lateral.

• Limitarea mobilităţii rotulei se întâlneşte atât în procesele reumatismale inflamatorii cât şi degenerative, algodistrofice, etc. în artroza femuro - patelară apare semnul"rândelei" datorită osteofitelor feţei posterioare.

Mobilitatea genunchiului

• Flexia activă a genunchiului este de 120° cu articulaţia coxofemurală în ■extensie, iar

• flexia pasivă de 160° (până la planul fesier). ,• Extensia îndepărtează faţa posterioarâ a gambei de cea

posterioară a coapsei, ducând la rectitudinea membrului inferior. Cel mai important sector este cel 30 - 45°.

• Testăm de asemenea şi rotaţia axială a gambei, din decubit ventral cu genunchiul flectat la 90°.(30-45*)

Explorarea clinică a stabilităţii genunchiului

Explorarea clinică a forței musculare

Se testează :•cvadricepsul, •ischiogambierii, •gemenii,• rotatorii externi (bicepsul, tensorul fasciei lata), •rotatorii interni (croitorul, semitendinosul, semimembranosul, dreptul întem).Aceste investigaţii conturează cele 4 sindroame care apar în patologia reumatismală: genunchiul dureros, instabil, dezaxat şi cu mobilitate limitată.

Ex. clinic antepiciorul şi arier piciorul.

Inspecţia urmăreşte• integrarea piciorului în ansamblul static al membrului inferior dar şi • separat reliefurile acestuia.

Studiul plantogramei este deosebit de important pentru că modificarea raporturilor intrinseci în urma leziunilor reumatismale schimbă morfologia piciorului, axele acestuia şi zonele de sprijin. în PR apare piciorul deformat complex, cu halux valgus, degete în ciocan, dezaxate şi dezorientate. Bolta ciorului se poate prăbuşi (tuberculul scafoidian se aproprie sau se sprijină pe sol) sau se poate accentua (picior scobit).

• Palparea investighează fiecare linie articulară ca şi inserţia unor ligamente: lateral extern (vârful maleolei externe), lateral intern, tendonul lui Achile, supleţea aponevrozei plantare.

• Mobilitatea apreciază libertatea în flexie (50°), în extensie (30°) a articulaţiei tibiotarsiene, a subastragalienei şi interfalangienei halucelui.

• Pentru mers sunt accesare 40° de flexie, 30° de extensie,

Metoda somatoscopică;constă în descrierea vizuală a piciorului ;Metoda plantografiei. Plantografia după metoda lui Cighin I. M.Conform normei indicele tălpii diferă în limitele: 0-1 – talpă normală; de la 1 la 2 –talpă aplatizată şi mai mare decît 2 – talpă plată.Această metodă constă în badijonarea plantelor piciorului cu cerneală sau tuş şi aşezarea acestora pe o coală de hârtie. În rezultat, apare imaginea plantei, care se păstrează ca document. În mod normal, datorită existenţei bolţilor plantare, Contactul dintre picior şi sol nu se face pe toată suprafaţa plantară, ci numai pe un anumit plan, care variază ca formă şi întindere de la un individ la altul şi pentru fiecare individ de la o poziţie la alta. Determinarea acestui punct de sprijin se poate face prin inregistrarea amprentei plantare cu ajutorul plantogramei .

Indicele tălpii, drepte si stîngi, se determină conform Următorilor parametri: lungimea tălpii longitudinală şi transversală după metoda lui Cigin,modificată după Fridleand .

Metoda pedometrică a lui Fridleand constă în măsurarea lungimiitălpii de la vârful celui mai lung deget, până la mijlocul călcâiului şi a înălţimii bolţii de la suprafaţa de sprijin până la osul navicular. Indicele Fridleand este egalcu raportul dintre înălţimea bolţii şi lungimea tălpii înmulţit cu 100. La talpanormală valoarea indicelui este de 19,1-31,0.

STUDIUL MERSULUI

Normal are 4 timpi: "dublu sprijin posterior", "perioada oscilantă", "dublu sprijin anterior" şi "sprijinul monopodal, plantigrad".

In patologia reumatismală întâlnim un• mers şchiopătat cu evitarea sprijinului pe membrul dureros (artrite,

radiculalgii), sau cu scurtarea sprijinului (coxartroze), • un mers cu paşi mici, sau stepat (radiculită paretică L5)• .în coxopatii este deficitar primul timp al mersului, dublu sprijin

posterior, • aI doilea timp care asigură oscilaţia membrului dinapoi înainte poate fi

limitat în flexumul de şold şi când există atrofia cvadricepsului. • Timpul trei este perturbat în cazurile de flexum de şold sau blocaj la

nivelul genunchiului sau tibiotarsienei.• la timpul 4 membrul inferior preia toată greutatea corpului, fapt ce

implică o stabilitate a celor 3 nivele articulare. • Flexumul articulaţiilor coxofemurală sau al genunchiului, precum şi

hipotrofiile musculare a principalilor stabilizatori tulbură acest timp.

• Tulburările de mers pot să existe şi în plan frontal (amplianţa oscilaţiilor laterale) fapt care se datoreşte leziunilor în coxofemurale şi subastragaliană ca şi insuficienţei mijlociului fesier, gambierilor posteriori şi peronierilor.

•In plan giratoriu, orizontal (oscilaţii alternante a umerilor, balansul membrelor) pot apare de asemenea tulburări.

• Bolnavul merge cu paşi mici datorită suferinţei coxofemurale (lipseşte pasul pelvin), lombopelvine, subastragaliene şi ale coloanei cervico - dorsale.

• Se studiază şi mersul în încărcare, pe vârfuri (imposibil în suferinţele tibiotarsiene, mediotarsiene, paralizia rădăcinii L5), pe faţa externă (leziuni ale subastragalienei) sau internă (leziuni subastragaliene) a piciorului.

Mobilitatea antepiciorului şi tibiotarsiana

CURS PR

POLIARTRITA REUMATOIDĂPoliartrita reumatoidă (PR) este o maladie frecventa ce atinge mai ales

sexul feminin, are o patogenie imunitară neelucidată şi este caracterizata in principal de artrite cronice,distructive deformante ale membrelor.

POLIARTRITA REUMATOIDĂPoliartrita reumatoidă (PR) este o maladie frecventa ce atinge mai ales

sexul feminin, are o patogenie imunitară neelucidată şi este caracterizata in principal de artrite cronice distructive

deformante ale membrelor.

• Istoric• Prima descriere destul de apropiată de realitate o realizează Charcot în 1853. De

atunci boala este cunoscută sub mai multe denumiri: reumatism articular progresiv (Charcot), reumatism cronic deformat (Peissier), poliartrita cronică evolutivă (Forestier).

• În 1940, norvegianul Waaler evidenţiază în sângele bolnavilor factorul reumatoid FR capabil să aglutineze globulele roşii de oaie, acoperite de imunoglobine de iepure antieritrocite de oaie. Acest fapt atestă criogenia imună şi conferă bolii numele de PR.

• Prevalenta bolii, mereu în creştere este apreciată astăzi între 1 - 4% la femei L(U-1,5% la bărbaţi.

• Diagnosticului de PR : Criteriii de la Roma (1962), de la New York (1966); recent (1987) ARA Asociaţia Americană împotriva Reumatismului) a stabilit:criteriile ARA

1. 1 artrite la cel puţin 3 articulaţii;2. 1 artrite ale articulaţiilor mici ale mâinilor (MCF, IFP, carp); 3. redoare articulară ce durează mai mult de 1/2 oră; 4. artrite simetrice;5. noduli reumatoizi subcutanaţi;6. prezenţa factorilor reumatoizi (FR);7. Semne rediologice: osteoporoza articulaţiilor atinse, eroziuni osoase pe clişeele

posteroanterioare ale mâinilor.Diagnosticul necesită prezenţa a 4 criterii din 7. Criteriile 1-4 trebuie să fie prezente de

cel puţin 6 săptămâni.

• Diagnosticului de PR : • Criteriii de la Roma (1962), • de la New York (1966); • recent (1987) ARA Asociaţia Americană împotriva Reumatismului) a

stabilit:criteriile ARA1. 1 artrite la cel puţin 3 articulaţii;2. 1 artrite ale articulaţiilor mici ale mâinilor (MCF, IFP, carp); 3. redoare articulară ce durează mai mult de 1/2 oră; 4. artrite simetrice;5. noduli reumatoizi subcutanaţi;6. prezenţa factorilor reumatoizi (FR);7. Semne rediologice: osteoporoza articulaţiilor atinse, eroziuni osoase

pe clişeele posteroanterioare ale mâinilor.

Diagnosticul necesită prezenţa a 4 criterii din 7. Criteriile 1-4 trebuie să fie prezente de cel puţin 6 săptămâni.6 săptămâni.

EtiologiePR este o maladie autoimună de cauză necunoscută în care

factorii genetici joacă un rol parţial, iar factorii din mediu sunt necesari.

Susceptibilitatea genetică are numeroase argumente şi este legată de antigenul de histocompatibilitate HLA tipurile DR4 şi

DRj.Suportul genetic al acestei predispoziţii este reprezentat de

aminoacizii din poziţia 70 - 74 de pe porţiunea variabilă a lanţului beta.

O serie de factori exo şi enogeni intră în discuţie, fiecare având un număr mai mare sau mai mic de argumente.

• Patogenie .Patogenia nu este pe deplin elucidată a) Teoria imunitară.• PR este o maladie imunitară, unde un antigen reumatoid necunoscut este prezentat

celulelor T care sunt astfel activate şi care declanşează acţiunea celulelor efectoare, care produc mediatori responsabili de inflamaţia şi distracţia articulară.

• în patogenie este greu de urmărit o schemă de derulare a evenimentelor, deoarece intervin numeroase celule şi sisteme biologice care se intercondiţioneazâ.

• Se consideră că la nivelul sinovialei se perenizează în cursul bolii o reacţie inflamator - imunologică, exudativâ la început, care progresează spre o formă proliferativ-infiltrativă ulterior.

• Infiltratul limfoplasmocitar şi aglomerarea celulelor limfoide în noduli cu centru clar este caracteristica esenţială a sinovitei reumatoide.

• Inflamaţia sinovială depinde în mare parte de activarea limfocitelor T angajate nu numai în stimularea limfocitelor B dar şi în reacţii de imunitate celulară în reacţii de imunitate celulară .

Citockine.• sunt responsabile atât de hipertrofia sinovială cât • de distrucţia cartilaginoasă şi osoasă (interleukinele (mai ales IL4). SINOVIALA reumatoidă mai poate secreta şi alte citokine, dintre care cele mai

importante sunt IL6 şi TNF (Tumor Necrosis Factor), care au activitate asemănătoare cu IL4

b) Teoria infecţioasă.• Consideră că boala este rezultatul unui răspuns particular la un antigen bacterian

sau viral. Mecanismul patogenic nu este direct, ci indirect prin activarea sistemului imunitar la subiecţi cu teren genetic predispozant.

IMUNOPATOGENIA AFECTARII IMUNOPATOGENIA AFECTARII ARTICULARE IN PRARTICULARE IN PR

• MecanismMecanism interactiunile celulare interactiunile celulare din sinovita reumatoida, favorizate din sinovita reumatoida, favorizate de contactul intercelular si mediul de contactul intercelular si mediul citokinic local.citokinic local.

• Etapa I (inducere)Etapa I (inducere) – sec. activarii – sec. activarii sistemului imun la o gazda genetic sistemului imun la o gazda genetic determinata. determinata.

- leziuni microvasculare si proliferari - leziuni microvasculare si proliferari ale cel. sinoviale.ale cel. sinoviale.

• Etapa II (intermediara, de inducere a Etapa II (intermediara, de inducere a inflam) inflam) - activarea cel T ( CD 4+ ) - activarea cel T ( CD 4+ ) autoreactive si interventia citokinelor autoreactive si interventia citokinelor proinflamatoare + prod. de FR.proinflamatoare + prod. de FR.

• Etapa III (finala, de distructie osteo – Etapa III (finala, de distructie osteo – cartilaginoasa) cartilaginoasa) - formarea panusului, - formarea panusului, activarea locala a osteoclastelor si activarea locala a osteoclastelor si formarea eroziunilor cartilaginoase si formarea eroziunilor cartilaginoase si osoase. osoase.

Manifestări clinice.PR

Anatomie patologică.

• La început apare edemul, • ulterior un proces infiltrativ însoţit de modificarea şi

multiplicarea straturilor sinoviale. • Infiltratul este cu polinucleare, dar mai ales cu limfocite (T, B). • Infiltratul limfoplasmocitar se dispune mai ales perivascular.• în paralel apare o suferinţă a vaselor mici care constă din

obstrucţia capilarelor (tromboză) şi un proces de proliferare vascular.

• Sinoviala hipertrofiată (5-6 straturi în loc de 1 - 2) are aspectul unui organ limfoid, care poartă numele de panus articular, în fazele avansate de boală.

• Debutul progresiv, • fiind precedat de artralgii• ualgii,• fatigabilitate, • astenie, • tulburări vasomotorii.

Tipic pentru PR este artrita (oligo sau poliarbita) articulaţiilor mici ale membrelor superioare şi inferioare.

• Localizările caracteristice sunt MCF, IFP, carp, MTF. • Evoluţia adesea simetrică şi centripedă a suferinţei

articulare.Mai rar întâlnim debutul atipic, • cu monoartrite, mai ales la articulaţii mari, tenosinovite ale

flexorilor ca şi posibilitatea unor artrite acute asemănătoare RAA;

• uneori poate fi întâlnit şi debutul extraarticular cu nodozităţi cutanate

• pericardite, irite.

Manifestări clinice.PR

EVOLUȚIE .PR este caracterizată de o evoluţie în pusee, în patru stadii. • Primele stadii dominate de procesul inflamator iar• Cele terminale de disfuncţia motorie, uneori majoră care se manifestă prin 1. pierderea capacităţii de prehensiune, 2. de mers şi 3. a autonomiei.Mono, oligo sau poliarttita se caracterizează prin • durere spontană şi la presiune,• tumefacţie datorată procesului de hipertrofie a sinovialei sau epanşamentului articular şi • limitarea mobilităţii articulare. Durerea are un ritm cu accentuare nocturnă şi se însoţeşte de redoare matinală, a cărei durată este legată

de intensitatea procesului inflamator.• Articulaţiile IFP inflamate dau degetului aspect fuziform; • MCF sunt evident mărite de volum iar• Carpul evoluează cu tumefacţii în jurul apofizei stiloide cubitale şi pe faţa dorsală a acestuia.• Coatele şi umerii sunt adesea sediul procesului reumatoid.La membrele inferioare articulaţiile MTF, tibiotarsienele, genunchi şi coxofemurale sunt adesea prinse de

procesul reumatoid, iar răsunetul funcţional este important.Progresia procesului inflamator reumatoid are consecinţe asupra integrităţii cartilajului articular, osului, ligamentelor, ducând la apariţia unor modificări caracteristice bolii şi anume: subluxatii, dezaxări, redori, anchiloze (stadiul II şi III).• Mâna ia un aspect caracteristic în "dos de cămilă" prin modificarea regiunii carpului, MCF şi atrofia

interosoşilor; • Degetele iau aspect în "gât de lebădă", în "M" şi în "butonieră",• policele în "Z";• se produce deviaţia cubitală a degetelor şi• radialâ a pumnului. Aceste fenomene devin treptat ireductibile ceea ce deteriorează prehensiunea polidigitalâ şi polidigitopalmară.

La membrele inferioare articulaţiile MTF, tibiotarsienele, genunchi şi coxofemurale sunt adesea prinse de procesul reumatoid, iar răsunetul funcţional este important.

Progresia procesului inflamator reumatoid are consecinţe asupra : integrităţii cartilajului articular, osului, ligamentelor, ducând la apariţia unor modificări caracteristice bolii şi anume: subluxatii, dezaxări, redori, anchiloze (stadiul II şi III).

• Mâna ia un aspect caracteristic în "dos de cămilă" prin modificarea regiunii carpului, MCF şi atrofia interosoşilor;

• Degetele iau aspect în "gât de lebădă", în "M" şi în "butonieră",• policele în "Z";• se produce deviaţia cubitală a degetelor şi• radialâ a pumnului. Aceste fenomene devin treptat ireductibile ceea ce deteriorează prehensiunea

polidigitalâ şi polidigitopalmară.

TABLOUL CLINIC AL MAINII REUMATOIDE

Complex

Afectari multiple la nivelosteo-articular, muscular,tendoane, ligamente

• Degete “in butoniera” Degete “in gat de lebada”

Policele “in Z”Policele “in Z”

Diagnosticului de PR

Criteriii de la Roma (1962), de la New York (1966); recent (1987) ARA Asociaţia Americană împotriva Reumatismului) a stabilit:criteriile ARA.

1. 1 artrite la cel puţin 3 articulaţii;2. 1 artrite ale articulaţiilor mici ale mâinilor (MCF, IFP, carp); 3. redoare articulară ce durează mai mult de 1/2 oră; 4. artrite simetrice;5. noduli reumatoizi subcutanaţi;6. prezenţa factorilor reumatoizi (FR);7.Semne rediologice: osteoporoza articulaţiilor atinse, eroziuni osoase pe clişeele posteroanterioare ale mâinilor.

Diagnosticul necesită prezenţa a 4 criterii din 7. Criteriile 1-4 trebuie să fie prezente de cel puţin 6 săptămâni.

Manifestări extraarticulare. Semnele generale : fatigabilitatea, paloarea, slăbirea in greutate.Nodulii subcutanaţi sunt cele mai frecvente manifestări extraarticulare şi

semnează o evoluţie severă a bolii.Adenopatiile se întâlnesc în 30% din cazuri.• Manifestările pleuropulmonare sub formă de pleurezii, fibroze pulmonare

interstiţiale difuze, noduli pulmonari, bronşiolitele obliterante se întâlnesc la 20 % dm bolnavi, mai ales în stadiile tardive de boală.

• Vascularitele, în cadrul cărora sunt afectate arteriolele, arterele mici şi enulele sunt necrozante şi nonnecrozante şi au un prognostic sever.

• Neuropatiile periferice au ca mecanism afectarea vasa - nervorum sau Ajcipresiunea trunchiurilor nervoase în canalul carpian, tarsian; se întâlnesc la un Lin ni de 15 - 20% din bolnavi.

• Manifestările cardiace cele mai frecvente sunt pericarditele, tulburările de I conducere atrioventriculare, insuficienţele aortice.

• Manifestările oculare sunt reprezentate de irite, sclerite, keratite. • Rinichiul este adesea sediul amiloidozei secundare.Sindromul Felty asociază PR cu splenomegalie şi leucopenie. Uneori se

aadaugâ adenopatia, anemia cu trombocitopenie şi hepatomegalia. Sindromul prrrezintă 5% din cazurile de PR şi în general are o evoluţie nefavorabilă.

S .Sjogren cu manifestări clinice moderate se poate întâlni după unii autori• ci \a. 30% din cazurile de PR. Scăderea secreţiei salivare şi lacrimale şi

poate conduce la apariţia keratoconjuctivitelor

EXPLORĂRI PARACLINICEEXPLORĂRI PARACLINICE

SINDROMUL INFLAMATORSINDROMUL INFLAMATOR

SINDROMULIMUNOLOGICSINDROMULIMUNOLOGIC

EXPLORĂRI PARACLINICE EXPLORĂRI PARACLINICE EXMENUL LICHIDULUI ARTICULAREXMENUL LICHIDULUI ARTICULAR

EX .HISTOLOGIC AL SINOVIALEIEX .HISTOLOGIC AL SINOVIALEI

EXPLORAREA RADIOLOGICĂEXPLORAREA RADIOLOGICĂ

BILANŢUL INIŢIAL BILANŢUL INIŢIAL SINDROMUL INFLAMATORSINDROMUL INFLAMATOR SINDROMUL IMUNOLOGICSINDROMUL IMUNOLOGIC BILANŢUL HEMATOLOGICBILANŢUL HEMATOLOGIC BILANŢUL HEPATIC,RENAL , PULMONAR ŞI OCULARBILANŢUL HEPATIC,RENAL , PULMONAR ŞI OCULAR EVALUAREA RADIOLOGICĂEVALUAREA RADIOLOGICĂ

EVALUAREA SE REALIZEAZĂ PENTRU:EVALUAREA SE REALIZEAZĂ PENTRU: CUANTIFICAREA ACTIVITĂŢII BOLII,CUANTIFICAREA ACTIVITĂŢII BOLII, RĂSPUNSUL LA TRATAMENT,RĂSPUNSUL LA TRATAMENT, EVALUAREA EFECTELOR SECUNDARE POST TERAPIEEVALUAREA EFECTELOR SECUNDARE POST TERAPIE

SINDROMUL INFLAMATORSINDROMUL INFLAMATOR

uşor ,uşor ,

VSH moderat, VSH moderat,

sever, paralel cu sever, paralel cu evoluţia evoluţia boliibolii

corelat cu potenţialul corelat cu potenţialul distructiv şidistructiv şi

SINDROMUL PCR (cantitativ) SINDROMUL PCR (cantitativ) evolutiv al sinovitei reumatoideevolutiv al sinovitei reumatoide

INFLAMATORINFLAMATOR

fibrinogenfibrinogen

alţi reactanţi de fază acută alfa 2 globulinaalţi reactanţi de fază acută alfa 2 globulina

alfa 1 antitripsinaalfa 1 antitripsina

anemie de tip inflamator(normocromă, normocitară)anemie de tip inflamator(normocromă, normocitară)

trombocitoză.trombocitoză.

• SINDROMUL IMUNOLOGICSINDROMUL IMUNOLOGIC

FR FR FACTORUL REUMATOID FACTORUL REUMATOID autoanticorp IgM 75% autoanticorp IgM 75%

IgA, IgG, aglutinare, Waaler –Rose, ELISAIgA, IgG, aglutinare, Waaler –Rose, ELISA

SINDROMUL Ac anti-peptid ciclic citrulinat (anti CCP) conf. Dg. SINDROMUL Ac anti-peptid ciclic citrulinat (anti CCP) conf. Dg. IMUNOLOGICIMUNOLOGIC

Ac anti-perinucleari ANA 20% Ac anti-perinucleari ANA 20%

EXPLORAREAEXPLORAREA RADIOLOGICĂRADIOLOGICĂEXPLORAREAEXPLORAREA RADIOLOGICĂRADIOLOGICĂ

Pentru dg. pozitiv şi stadiu de boală

Se ef. Rdg. mînă, antepicior ,bilateral ,iniţial şi Se ef. Rdg. mînă, antepicior ,bilateral ,iniţial şi evolutiv 1 an,pentru progresivitatea bolii (scor evolutiv 1 an,pentru progresivitatea bolii (scor Scharp şi Larsen)Scharp şi Larsen)

Principalele leziuni:

OSTEOPOROZA justa articulară în bandăOSTEOPOROZA justa articulară în bandăGEODELEGEODELEEROZIUNILE OSULUI SUBCONDRALsau ,,cariile marginaleEROZIUNILE OSULUI SUBCONDRALsau ,,cariile marginalePENSAREA SIMETRICĂ A spaţiilor articularePENSAREA SIMETRICĂ A spaţiilor articulareSUBLUXAŢIILE ŞI SUBLUXAŢIILE ŞI ANCHILOZELEANCHILOZELE

STADIALIZAREA RADIOLOGICĂ STADIALIZAREA RADIOLOGICĂ St I. OSTEOPOROZ juxta articulară tumefacţie de părâi moiSt II. GEODE, pensare de spaţiu articular discretSt III. EROZIUNI MARGINALE, pensare evidentă de sp.St IV. DEZAXĂRI, SUBLUXAŢII ANCHILOZE în poziţii vicioase

Modificările paraclinice.

1. Semne biologice de inflamaţie. • Creşterea VSH-ului, • a reactanţilor de faza acută• alfa 2 - globulinelor Anemia (normocromă, normocitară) este prezentă foarte frecvent cu valori între 9-11 g%o. Valoarea

hemoglobinei este legată de intensitatea procesului inflamator

2.. Semne disimunîtare. Se înregistrează atât modificări ale imunităţii umorale cât şi a celei celulare.• Hipergamaglobulinemia discretă sau moderată este frecventă. • Dozajul imunoglobinelor arată valori crescute ale IgG şi IgM.• Factorul reumatoid (FR) este expresia principală a dereglării umorale; el este dirijat împotriva IgGIgG.

Reacţiile clasice de detecţie sunt Waler Rose şi latex • Acestea decelează numai factorii reumatoizi de tip IgM. • Reacţiile sunt pozitive la titru de 1/40 şi respectiv 1/60. • Formele cu reacţiile serologice pozitive se numesc PR seropozitive (60% din totalul PR). • Aceste reacţii sunt în general negative la debut şi se pot pozitiva pe parcursul bolii, în primii doi ani de

evoluţie. Reacţiile serologice se pot negativa spontan, sau sub influenţa medicaţiei de fond, sau a corticoterapiei. PR seropozitive sunt mai grave sub raport clinic şi funcţional ca cele negative.

• FR este prezent şi în alte boli autoimune (LED, sclerodermie, sdr. Sjogren) în diverse hemopatii, în hepatita cronică, dar şi la populaţia vârstnică sănătoasă (1,5 - 5%).

• PR mai sunt prezenţi şi alţi anticorpi şi anume: factorii antinucleari, într-o proporţie de 10 - 15%, la titruri mici, anticorpi anticolagen denaturat, anticorpi antivimentină.

• Se semnalează prezenţa complexelor imune circulante (IgG - anti IgG, IgG - anti IgM şi complement) şi a celulelor lupice (1 - 6% din cazuri).

• Nivelul complementului este normal în ser, dar în formele severe poate fi scăzut• Imunitatea celulară este şi ea tulburată şi constă din scăderea subpopulaţiilor T subpresor.

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL MAINII DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL MAINII REUMATOIDEREUMATOIDE

Evaluarea iniţială a bolnavului cu poliartrită reumatoidăExaminarea pacientului cu PR presupune o anamneză amănunţită, un examen clinic complet, cu

evidenţierea atât a modificărilor aparatului locomotor cât şi a posibilelor afectări extraarticulare, precum şi un set complet de explorări de laborator şi imagistice.

Evaluarea iniţială a pacientului cu PR trebuie să documenteze:Evaluarea iniţială a pacientului cu PR trebuie să documenteze:•simptomele şi semnele clinice de afecţiune articulară activă:simptomele şi semnele clinice de afecţiune articulară activă:•durerea de tip inflamator (numărul articulaţiilor dureroase)•aprecierea cantitativă a durerii (de ex. prin evaluarea pe o scara

analogă vizuală)•tumefacţia articulară (numărul articulaţiilor tumefiate)•redoarea matinală (cantitativ)•astenia (ca simptom general constituţional•statusul funcţionalstatusul funcţional, apreciat prin:•chestionar (de ex: Health Assessment Questionnaire, tabel II)•teste funcţionale (forţă prehensie, timp ambulaţie etc.)•statusul mecanic articular:statusul mecanic articular:•pierderea mobilităţii•instabilitatea articulară•dezaxarea articulară•deformările articulare•prezenţa manifestărilor extraarticulare ale bolii•prezenţa coafectărilor morbide•gradul de activitate al bolii prin evaluarea nivelului reactanţilor de fază acută (CRP, VSH) şi a

factorilor reumatoizi•evaluarea funcţiilor hepatice, renale, hematologice în vederea prescrierii medicaţiei antireumatice,

care poate avea numeroase contraindicaţii în cazul unor afectări organice.•evaluarea radiologică a articulaţiilor interesate, ţinând cont de faptul că modificările structurale nu

pot fi deduse din simpla examinare clinică. Deşi are valoare limitată în perioada timpurie a bolii, explorarea radiografică este importanta şi în acest stadiu deoarece constituie un termen de comparaţie obiectiv faţă de care se poate aprecia progresia ulterioară a bolii. Aceasta evaluare iniţială uşurează mult monitorizarea evoluţiei PR şi a răspunsului la tratament.

Activitate fără cu cu ajutor din

nu pot

dificultate dificultate partea altei persoane

efectua

1. Imbrăcare şi autoîngrijirePoţi să:> îţi scoţi hainele din dulap, sertare?> te îmbraci şi să-ţi închizi nasturii

2. Scularea în picioarePoţi să:> te scoli de pe un scaun fără să te sprijini în mâini?3. MâncareaPoţi să:> îţi tai carnea?4. MersulPoţi să mergi în aer liber, pe teren plat?5. IgienaPoţi să:> te speli şi să te usuci pe tot corpul?> te speli în cadă?6. AptitudiniPoţi să:>îti piepteni părul?> ajungi şi să iei un pachet cu 2 kg dezahăr care este deasupra capului tău?7. ApucareaPoţi să:>deschizi uşa unei maşini apăsând pebutonul uşii?>deschizi un borcan care a mai fost deschis?>foloseşti un creion sau un pix?8. ActivităţiPoţi să:>conduci o maşină?(daca nu conduci pentru alte motive, trage linie)>faci diverse sarcini (comisioane)si cumpărături?9. ActivitatePoţi să:> ai activitate sexuală ?(dacă nu ai nici o legătură sexuală cu altăpersoană, trage linie)

• SCOR: Se va completa cu X numai câte o căsuţă (din cele 4 disponibile) pentru fiecare întrebare. In încercarea de a include mai mulţi parametri de activitate intr-o singură evaluare care să furnizeze date cât mai complexe, s-a recurs la indici combinaţi (compoziţi) de activitate ai bolii.

DAS28 (Simplified Disease Activity Score), cel mai sensibil şi mai utilizat in practica curentă, nu este superpozabil total cu DAS.

Valoarea DAS28 este mai mare decât DAS la acelaşi pacient şi include:

1. numărul de articulaţii dureroase din totalul de 28 evaluate (128),

2. număr de articulaţii tumefiate din totalul de 28 evaluate (sw28),

3. viteza de sedimentare a hematiilor (VSH, in mm/oră) sau

4. proteina C reactiva(PCR, in mg/di),

5. starea generală de sănătate (GH) apreciată pe scală vizuală analogă (SVA).

6. Cei doi reactanţi de fază acută se pot substitui in formula de calcul: DAS28 = 0.56 (t28) + 0.28 (sw28) + 0.70Ln(VSH) + 0.014GH.

7. Pentru calculul rapid se poate recurge la aparate de calcul sau accesa site-ul www.das-score.nl.

Valoarea DAS28 permite o apreciere asupra activităţii bolii.

Boala este considerată:• intens activă dacă DAS 28 >5.1,• cu activitate moderată pentru valori cuprinse intre 3.2 - 5.1• cu activitate redusă dacă DAS28 este <3.2 --- • in remisie dacă DAS28 este <2.6.

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL MAINII REUMATOIDE

Afectare precoce: Afectare precoce: stiloida ulnara - sediul de electie al primelor modif. stiloida ulnara - sediul de electie al primelor modif. Rx (osteoporoza, microgeode, eroziuni marginale); artic MCF II si IIIRx (osteoporoza, microgeode, eroziuni marginale); artic MCF II si IIISStadializareatadializarea - - functie de st. anatomica, in stransa rel. cu aspectul Rx. functie de st. anatomica, in stransa rel. cu aspectul Rx.

• Stadiul I, precoce: aspect Rx norm +/- osteoporozaStadiul I, precoce: aspect Rx norm +/- osteoporoza

• Stadiul II, moderat: osteoporoza vizibila rrx +/- distructii osoase, posibila Stadiul II, moderat: osteoporoza vizibila rrx +/- distructii osoase, posibila deteriorare a cartilajului articular; atrofie musc; limitarea miscarilor artic; deteriorare a cartilajului articular; atrofie musc; limitarea miscarilor artic; abs. deformarilor articulare;abs. deformarilor articulare;

+/- leziuni de parti moi, noduli reumatoizi, tenosinovite.+/- leziuni de parti moi, noduli reumatoizi, tenosinovite.

• Stadiul III, sever :Stadiul III, sever :osteoporoza, distructiile osului si cartilajului evid. Rx;osteoporoza, distructiile osului si cartilajului evid. Rx; deformare artic cu subluxatii, deviere ulnara sau hiperextensie, dar fara deformare artic cu subluxatii, deviere ulnara sau hiperextensie, dar fara

fibroza sau anchiloza;fibroza sau anchiloza;atrofie musc marcata si extinsa ;atrofie musc marcata si extinsa ;prez de noduli prez de noduli reumatoizi si tenosinovite.reumatoizi si tenosinovite.

• Stadiul IV, terminal : criteriile stadiului III + fibroza articulara si Stadiul IV, terminal : criteriile stadiului III + fibroza articulara si anchilozanta.anchilozanta.

Evaluarea capacităţii funcţionale a pacienţilor cu PR, (după Steinbrocker

Este utilizată de asemenea clasificarea capacităţii funcţionale a pacienţilor cu PR, (după Steinbrocker):

• clasa I: capacitate funcţională completă, cu posibilitatea exercitării normale a profesiei

• clasa II: activitatea zilnică poate fi efectuată, dar cu durere şi scăderea mobilităţii articulare

• clasa III: capacitatea funcţională este limitată la o mică parte din activităţile casnice şi autoîngrijire

• clasa IV: infirmitate importantă, pacientul este imobilizat la pat sau în scaun cu rotile şi nu se poate autoîngriji.

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL MAINII REUMATOIDE

Rezonanta magnetica nucleara ( RMN )

- evidentiaza precoce eroz. osoase, chistele osoase subcondrale, alterarea cartilajului artic, hipertrofia sinovialei, starea structurilor periartic, modificarile de la nivelul unor localizari mai greu de observat radiologic.

- cea mai buna modalitate de evaluare a eficientei unui tratament remisiv in stadiile clinice (monitorizarea distructiilor articulare)

Tenosinovite – sectiune longitudinala si transversalaTenosinovite – sectiune longitudinala si transversala

Ecografia articularaEcografia articulara: : lichidul lichidul sinovial, inflamatia de la sinovial, inflamatia de la nivelul sinovialei si tecilor nivelul sinovialei si tecilor tendinoase, prezenta tendinoase, prezenta chistelor sinoviale.chistelor sinoviale.

Eroziuni la nivelul carpului in PREroziuni la nivelul carpului in PR

Diagnosticul diferenţial 1. artroze2. artrite infecţioase, artrita din infecţia cu HIV, boala Lyme3. amiloidoză, sarcoidoză4. fibromialgie5. gută, 6. condrocalcinoză7. hidartrita intermitentă8. hemocromatoză, 9. hemoglobinopatii,10. artropatie hemofilică11. lupus eritematos sistemic, 12. sclerodermie,13. dermatomiozită, 14. polimiozită,15. vasculite, 16. sindrom Sharp17. polimialgia reumatică, 18. arterita gigantocelulară19. reumatismul articular acut20. spondilită anchilozantă21. spondiloartropatii seronegative, 22. artrite reactive23. artropatie psoriazica24. tumori,25. sinovită pigmentară vilonodulară

Evoluţia.

Evoluţia.• Bcala este caracterizată de o evoluţie continuă, progresivă, marcată de

agresivitate şi acalmie. • Remisiunea spontană sau sub tratament este foarte rară. • Criteriile de remisiune completă a PR propuse de ARA în 1981 sunt:• durata redorii matinale de 15 min;• absenţa asteniei;• absenţa durerilor articulare în repaus;• absenţa durerilor articulare la mobilizare;• absenţa tumefacţiilor articulare şi tenosinoviale;• VSH sub 30 mm/h.De obicei evoluţia PR se îndreaptă către fenomene de impotenţa funcţională, care uneori

merg până la pierderea autonomiei.

• Steinbroker defineşte de maniera următoare gradele capacităţii funcţionale în PR:

• Gradul I: capacitate funcţională completă, cu posibilitatea exerciţiului profesional;• Gradul II: capacitatea funcţională normală, limitată de durere;• Gradul III: capacitatea funcţională ce permite bolnavului efectuarea doar a

unei părţi din activitate;• Gradul IV: infirmitate importantă.

Tratamentul.• Este complex având următoarele obiective:• combaterea durerii şi inflamaţiei;• combaterea tendinţei evolutive a bolii;• prevenirea sau corectarea deficitului funcţional.El cuprinde modalităţi medicamentoase, fizioterapice, radioterapice, chirurgicale, ortopedice şi

speciale.A. Tratamentul medicamentos este reprezentat de • medicaţia simptomatică, • de fond şi adjuvantă (vitamine, remineralizante, anabolizante).Medicaţia simptomatică cuprinde antiinflamatoriile nesteroidiene, steroidiene şi antalgice.Antiinflamatoriile nesteroidiene (AINS) prin blocarea ciclooxigenozei deprimă sinteza

prostaglandinelor, prostaciclinelor şi a tromboxanilor. Cele mai folosite sunt: • Aspirina (3-4 g/zi), Etodolac (400 mg/zi), Piroxicam (20 mg/zi), Tenoxicam (20 mg/zi),

Indometacin (50 - 150 mg/zi). Fenilbutazona şi derivaţii ei au efecte mai puţin importante.• Cortieoterapia generală deşi influenţează sindromul clinic şi biologic este evitată, pentru că

nu influenţează evoluţia bolii şi în plus este grevată de numeroase efecte negative. Dozele recent indicate sunt mici (6 - 10 mg/zi); dacă nu se înregistrează efecte favorabile,

se poate atinge doza de 15 mg/zi; scăderea se face foarte lent Cortieoterapia se indică bolnavilor în puseu acut, în formele severe când procesul Inflamator nu poate fi stăpânit de AINS până se instalează efectele favorabile ale terapiei de fond; formele visceralizate beneficiază totdeauna de corticoterapie.

• Corticoterapia locală (infiltraţii intra sau periarticulare) reprezintă un adjuvant pretenţios intervenind prompt în ameliorarea fenomenelor tendinoarticulare cu condiţia eliminării abuzurilor.

• Atât terapia nesteroidiană cât şi steroidiană trebuie însoţită de administrare de protectoare gastrice, cât şi de medicaţie care să prevină osteoporoza (anabolizante, preparate de Ca şi vitamina D).

• Terapia de fond cuprinde• o serie de grupe de medicamente care intervin în derularea

mecanismelor imunologice ale bolii.

• Antimalaricele de sinteză: sulfatul de clorochin (Nivaquine) şi hidroclorochin (Plaqenil) se indică în PR recente şi puţin severe. Efectul apare tardiv după 1-4 luni. Tratamentul se poate însoţi de fenomene secundare digestive (greţuri, vărsături) şi oculare (retinopatie). Doza de atac este de 400 mg/zi iar de întreţinere 200 mg/zi.

• Salazopirina în doze de 2 - 3 g/zi produce o remisiune în aproximativ 30% din cazuri. Pentru unii autori efectul ei este comparabil cu al sărurilor de aur şi cu cel al antimalaricelor de sinteză. Efectele secundare sunt digestive, cutanate, hematologice (anemie macrocitară, leucopenie), hepatice.

• Sărurile de aur sunt utilizate de foarte mult timp şi au rezultate dacă sunt

Acidul arahidonic este transformat pe 2 căi•Calea ciclooxigenazei produce prostaglandine (PG), care sunt responsabile de efecte asupra vaselor sanguine, terminaţiilor nervoase.(inţlamaţie)• Ciclooxigenaza are 2 izoforme: COX1(acţiune homeostatică) şi COX2 (enzimă ce apare în timpul inflamaţiei şi se pare că facilitează raspunsul inflamator. • AINS ACŢIONEAZĂ PRIN COMPETTIŢIE CU ACŢIONEAZĂ PRIN COMPETTIŢIE CU ACIDUL ARAHIDONIC ACIDUL ARAHIDONIC BLOCÎND ACCESUL ACIDULUI ÎN CANALUL COX ŞI ASTFEL NU BLOCÎND ACCESUL ACIDULUI ÎN CANALUL COX ŞI ASTFEL NU SE MAI PRODUCE (PG) DECI INFLAMAŢIE .SE MAI PRODUCE (PG) DECI INFLAMAŢIE .•Calea lipooxigenazei care ducela leucotriene (LT), cu un puternic efect chemotactic asupra neutrofilelor, eozinofilelor, producînd de asemenea bronhoconstricţie. Intreţin inflamaţia

La locul leziunii tisulare por fi eliberate următoarele substanţe:•amine : histamina, serotonina •polipeptide :kinine-bradikinina, kalidina •radicali liberi ai oxigenului: anionul superoxid este format de reducerea oxigenului molecular, ceea ce duce în final la formarea peroxidului de hidrogen sau radical hidroxil; aceşti compuşi ai oxigenului interacţionează cu acidul arahidonic dînd naştere la substanţe care perpetuează procesul inflamator.

Clasificarea antiinflamatoarelorSe face în funcţie de criteriile terapeutie şi chimic•Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS): sunt substanţe care fac parte din grupa analgezice-antipiretice-antiinflamtoare, la care predomină efectul antiinflamator.Înlatură sau diminuează unele simptome şi semne ale inflamaţiei în boli reumatice. Se împart în următoarele categorii

Antiinflamatoare nesteroidiene clasice (generaţia I) oAcizi carboxilici:

Derivaţi de acid salicilic: acid acetilsalicilic, diflunisal, benorilat. Derivaţi de acid acetic:

derivati de acid fenilacetic: diclofenac, alclofenac derivaţi de acizi carbociclici şi heterociclici acetici: indometacin, sulindac, lonazolac, ketorolac

Derivaţi de acid propionic: ibuprofen, flurbiprofen, naproxen, ketoprofen, dexketoprofen. Derivaţi de acid fenamic : acidul flufenamic, acid mefenamic, acid niflumic.

oAcizi enolici Pirazolone: fenilbutazona Oxicami: piroxicam,tenoxicam, lornoxicam.

Antiinflamatoare nesteroidiene inhibitoare selective sau specifice de COX2 (generaţia a II-a) oBlocante selective:meloxicam, nimesulid oBlocante specifice (coxibi):rofecoxib(retras de pe piaţă), celecoxib,parecoxib, etoricoxib, valdecoxib, lumiracoxib

•Antireumatice specifice :au acţiune lentă fără efect antiinflamator, ele modifică evoluţia procesului reumatic Compuşi de aur: auranofin, aurotiomalat de sodiu Antimalarice de sinteză: hidroxiclorochina (Plaquenil) Derivaţi tiolici: penicilamina Imunodepresive: metothrexat, ciclosporina Sulfasalazina

O noua clasificare a antiinflamatoarelor estre facut in 1999 De T. Warner, clasificare facuta în spiritul conceptului COX1/COX2

Clasa Proprietăţi Exemple

1

AINS inhibitori ai COX1 şi COX2, dar cu selectivitate redus

Aspirina, diclofenac, fenoprofen, flurbiprofen, indometacin, ibuprofen, ketoprofen, acid mefenamic, naproxen, piroxicam, sulindac

2

AINS inhibitori ai COX2 cu selectivitate de ordin 5-50

Celecoxib, etodolac, meloxicam

3AINS inhibitori ai COX2 cu selectivitate >50

Rofecoxib VIOXX

4AINS inhibitori slabi ai ambelor izoforme

Acid 5-aminosalicilic, diflunisal, salicilat de sodiu, nabumetona, sulfasalazina

• Sărurile de aur sunt utilizate Sărurile de aur sunt utilizate de foarte mult timp şi au rezultate dacă sunt -• Folosite de la începutul bolii. Aproximativ 60% din bolnavi înregistrează efecte• favorabile, cu ameliorarea clinică şi biologică. Ameliorarea apare tardiv după 2 -3 luni de tratament în prezent se folosesc preparate injectabile, aurothiomalatulde Na (Tauredon) şi aurothioglucoza iar pe cale orală, Auranofin.Posologia este

progresivă, după testare, la început săptămânală cu 50 mg \ până la atingerea dozei de 1 g, apoi bilunară şi monolunară cu câte 50 mg timp < prelungit până apar fenomenele de intoleranţă sau până când bolnavul nu mai | rispunde la crizoterapie (terapia cu săruri de aur).

Accidentele crizoterapiei sunt frecvente şi constau din: eritem, erupţii, | dermatite aurice, hepatopatii aurice, trombocitopenii, rar agranulocitoze. Eozinofilia anunţă adesea fenomenele de intoleranţă.

Principalele preparate remisive clasice utilizate în terapia poliartritei reumatoide

Medicaţia imunosupresivăMedicaţia imunosupresivă: preparate ca Azothioprinâ, Chlorambucil şi Ciclofosfamidă sunt indicate în formele severe cu manifestări vasculare.

• Methotrexatul în doze mici (7,5 - 15 mg/săpL) timp de 2 ani are efecte favorabMethotrexatul în doze mici (7,5 - 15 mg/săpL) timp de 2 ani are efecte favorabile în 60% din cazuri, după părerea unor autor însoţit de acid folic 1-zi

• Tratamentul este grevat de numeroase efecte secundare; greţuri, vărsături, ulceraţii bucale, erupţii cutanate, citopenie, ciroza hepatică.

• Se mai indică în tratamentul PR şi alte metode speciale: plasmafereza, limfafereza, iradiere limfocitară totală precum si sinoviorteza pentru

distrugerea chimică sau radioactivă a inflamaţiei sinoviale.

• Tratament biologic nou.

Medicament Doza uzuală Latenţa până la instalarea efectului

Toxicitate Obs.

Methotrexat 7,5 - 25 mg/, săptămână, oral, im, se

4-6 săptămâni intoleranţă digestiva, stomatitâ, hepato-toxicitate, alopecie, rash.mielosupresie, pneumopatie fibrozanta (potenţial fatală), teratogen

standardul de aur şi prima opţiune în terapia remisivă

Leflunomid 10-20 mg/zi, oral, se poate începe cu o doză de încărcare 3 x 100mg/zi

4-6 săptămâni hepato-toxicitate, toxicitate medulară, rash, intoleranţă digestive: diaree, teratogen

Persistă în organism o perioadă lungă de timp (până la 2 ani)

Sulfasalazină 2000-3000 mg/zi 4-6 săptămâni rash, intoleranţă digestivă, mielosupresie (rar)

Hidroxiclorochin 200-400 mg/zi 2-4 luni rash, diaree, toxicitate retiniana

Săruri aur (i.m.) 50 mg/ săptămână

3-6 luni rash, stomatită, proteinurie, mielosupresie, Irombocitopenie

Săruri aur (oral) 3-6 mg/zi 4-6 luni diaree (frecvent) + cele de la săruri aur (i.m.)

Nu se mai folosesc

Azathioprina 50-150 mg/zi 2-3 luni mielosupresie, hepatotoxicitate, intoleranţă digestivă, limfom

D-penicilamină 250-750 mg/zi 3-6 luni rash, stomatitâ, disgeuzie, proteinurie, mielosupresie, boli autoimune

Nu se mai foloseşte

Ciclosporina A 2,5-5 mg/kg/zi 1-2 luni hipertensiune arterială, nefrotoxicitate

Ciclofosfamidă 1,5-2,5 mg/kg/zip.o.)10-15 mg/kg/ziPEV, bolus)

1-2 luni mielosupresie, cistită hemoragică, intoleranţă digestivă, infecţii oportunistice

I.Blocantii TNF alfa difera ca structura moleculara, mecanism de actiune, farmacocinetica. Infliximabul este un anticorp monoclonal de tip Ig G1 chimeric (soarece-om), care are ca citokina-

tinta TNF alfa. Studiile de farmacocinetica si de eficienta au stabilit administrarea optima dupa urmatoarea schema:

II. Blocantii de IL-1. Exista un singur blocant de IL-1, si anume anakinra. Ea poate fi utilizata in poliartrita reumatoida asociata cu alte DMARD’s. Evaluarea raspunsului la terapie se realizeaza

utilizand aceeasi indicatori ca la blocantii de TNF alfa, dupa un interval de timp de 16 saptamani. S-a documentat de asemenea o incetinire a progresiei radiologice. Au fost raportate infectii oportunistice

severe la utilizarea anakinrei mai ales daca este asociata cu blocant TNF alfa. In schimb, anakinra nu mareste riscul reactivarii tuberculozei pulmonare. De asemenea, anakinra nu are raportata cresterea

incidentei limfoamelor. Rolul sau in terapia poliartritei reumatoide ramane inca incert.III. Abataceptul este singurul blocant al caii de costimulare, fiind utilizat in tratamentul poliartritei reumatoide in asociere cu alte DMRAD’s. Nu este recomandata utilizarea sa in asociere cu anakinra sau blocanti de TNF alfa. Evaluarea se realizeaza utilizand DAS28, VAS, HAQ-DI, SF-36 si scorul

Sharp. Abataceptul diminueaza progresia radiologica. Infectiile oportunistice severe sau uzuale sunt mai crescute fata de placebo. Un numar mai mare de infectii respiratorii a fost raportat la bolnavii cu

BPOC. Tot la aceste cazuri s-a raportat o crestere a incidentei cancerului pulmonar, dar nu s-au consemnat limfoame. Nu se cunoaste efectul pe tuberculoza pulmonara. Doza uzuala este o perfuzie

lunara de 10 mg/kg corp. Sub aceasta doza, efectul se pierde.IV. Rituximabul este un anticorp monoclonal anti-CD20 administrat in doua perfuzii de 1.000

mg si o administrare prealabila de 100 mg metilprednisolon. In practica, este indicat la nonresponderii la anti-TNF alfa si in asociere cu DMARD’s. Ameliorarea bolii este urmarita dupa aceeasi indicatori clinici si radiologici ca la blocantii anti-TNF alfa. In general, urmatorul ciclu de perfuzii este dupa 6-9 luni. Receptorul CD20 este prezent pe celule limfocitare B mature (cu memorie sau B activate). Nu

exista pe stem si pe plasmocite sau celule dendritice.

Tratament biologic nou.

Combaterea durerii si inflamatiei

1) Medicatie 2) Mijloace fizice

- electroterapia de joasa frecventa - CDD in formula analgetica, curent galvanic, TENS

- US, laser - caldura blanda in afara puseelor inflamatorii acute - masaj

3) Educatie4) Repaus - general (8h nocturn, 1h inainte si 1h dupa masa)

- segmentar al mainilor (in puseu – maxim 3 saptamani, amelioreaza durerea si inflamatia in fazele initiale, previne deformarea in fazele avansate)

5) Postura (umar – in semiflexie si usoara abductie, cot – in semiflexie 80º si pozitie intermediara de pronosupinatie, pumn – in extensie 20-30º, degete - semiflectate )

6) Orteze statice / atele 7) in perioadele de puseu inflamator – pansamente compresive,comprese aplicate in scop decongestive

TRATAMENTUL funcțional al MAINII REUMATOIDE

Obiective• Conservarea capacitatii functionale a mainii reumatoide,

in primul rand sub aspect musculo-articular• Prezervarea capacitatii functionale restante (pentru

fiecare etapa in parte a bolii)• Adaptarea la activitatile curente in functie de restantul

functional real• Mentinerea autonomiei functionale prin exploatare

maximala a capacitatilor reale restante

Combaterea atrofiilor musculare• programul kinetic adaptat• caldura blanda , uscata/umeda• masaj (bland, resorbtiv, ascendent)• electroterapia de tip vasculotrofic muscular (curentii interferentiali,

curent galvanic)

Cresterea mobilitatii articulare• Kinetoterapie pasiva/ activa ( ± hidrokinetoterapie)

Combaterea leziunilor secundare de parti moi periarticulare (tendinite, tenosinovite, bursite)

• In stadiul acut – imobilizare, aplicatii de gheata, comprese reci cu solutie de sulfat de Mg, US cu hidrocortizon, laser

• Masaj – o forma particulare masajul transversal profun dupa metoda Cyriax

• Electroterapie antalgica• Kinetoterapia adecvata stadiului clinic, resurselor functionale si

posibilitatilor reale de compensare

MIJLOACE DE TRATAMENTI. Medicamentos: terapia de fond, simptomatica, condroprotectoare

IIFizical- kinetic:– aplicatiile de caldura cu urmatoarele efecte: diminuarea spasmului

muscular si a durerii, cresterea extensibilitatii colagenului si a elasticitatii structurilor periarticulare, accentuarea resorbtiei infiltratelor sau edemelor; de regula se aplica umeda in PR, uneori sub forma de hidrokinetoterapie

– balneo/hidroterapia– aplicatii de curent galvanic cu urmatoarele efecte: antalgic, miorelaxant,

vasculotrofic; se aplica sub forma de bai galvanice, galvanizari, ionoforeza

– electroterapie (inclusiv ultrasunetul) pentru efectele terapeutice deosebite analgetice, de asuplizare a structurilor periarticulare, decontracturant

– masajul folosit pentru efectele sale de crestere a circulatiei musculare si a tonusului muscular (combate atrofiile)

– kinetoterapia – terapie de fond

MIJLOACE DE TRATAMENTIII.Terapie ocupationala

IV. Terapii alternative

V. Psihoterapia

VI.Tratamentul chirurgical

In timpul puseelor de evolutivitate se indica:– repausul articular, de regula ortezat

- orteze de repaus - orteze de corectie (a deformatiilor) - orteze de functiune

– kinetoterapia este numai activa si se efectueaza in limita functionala

• se lucreaza fara durere

KinetoterapiaKinetoterapia – Obiective: – Obiective:

Prevenirea deformarilor si a atitudinilor vicioasePrevenirea deformarilor si a atitudinilor vicioase

• Mobilizarea pumnului in Mobilizarea pumnului in flexie-extensie se va flexie-extensie se va face asociind un grad de face asociind un grad de inclinatie cubitalainclinatie cubitala

• Tonifierea cubitalului Tonifierea cubitalului posterior (daca nu este posterior (daca nu este luxat anterior) –luxat anterior) – mobilizare activa contra mobilizare activa contra rezistenta opusa de rezistenta opusa de kinetoterapeutkinetoterapeut

Deviatia cubitala a degetelor si radiala a carpuluiDeviatia cubitala a degetelor si radiala a carpului

Deviatia cubitala a degetelor si radiala a carpuluiDeviatia cubitala a degetelor si radiala a carpului

Solicitarea exagerata a degetelor in Solicitarea exagerata a degetelor in directie cubitala este contracarata de:directie cubitala este contracarata de:

- integritatea ligamentelor colaterale - integritatea ligamentelor colaterale (repaus articular local, orteza);(repaus articular local, orteza);

- pentru index - forta musculara - pentru index - forta musculara suficienta a primului interosos suficienta a primului interosos dorsal ( tonifiem prin contractii dorsal ( tonifiem prin contractii rezistive) ;rezistive) ;

- pentru auricular - forta suficienta a - pentru auricular - forta suficienta a opozantului (tonifiere)opozantului (tonifiere)

Tonifierea flexorilor comun profund si superficial al degetelor

Tonifierea aparatului extensor al degetelor

Degetul in gat de lebadaDegetul in gat de lebada

Program kinetic : - tonifierea flexor comun superficial degete Program kinetic : - tonifierea flexor comun superficial degete

- tonifierea extensorilor pumnului- tonifierea extensorilor pumnului

►► Mana la marginea Mana la marginea mesei, cu fata palmara in mesei, cu fata palmara in jos, degetele flectatejos, degetele flectate► ► Se executa activ, apoi Se executa activ, apoi activ cu rezistenta, activ cu rezistenta, extensia pumnului extensia pumnului asociata cu inclinatie asociata cu inclinatie cubitalacubitala► ► Rezistenta se aplica Rezistenta se aplica pe metacarpianul Vpe metacarpianul V

Deformatia in butoniera Deformatia in butoniera

• Tonifierea flexorului comun profund degete Tonifierea flexorului comun profund degete • Flexie-extensie la nivelul MCFFlexie-extensie la nivelul MCF• Nu se fac mobilizari in flexie a IFP (se evita alunecarea bandeletelor Nu se fac mobilizari in flexie a IFP (se evita alunecarea bandeletelor

laterale ale aparatului extensor)laterale ale aparatului extensor)• Miscarile active se realizeaza doar la o singura articulatie cu imobilizarea Miscarile active se realizeaza doar la o singura articulatie cu imobilizarea

articulatiilor care nu trebuie sa participe la miscarearticulatiilor care nu trebuie sa participe la miscare

Extensia activa contrarezistenta a artic IFP cu Extensia activa contrarezistenta a artic IFP cu mentinerea in flexie a artic MCFmentinerea in flexie a artic MCF

Mobilizarea activa a artic MCF cu IF Mobilizarea activa a artic MCF cu IF mentinute in rectitudinementinute in rectitudine

Policele in Z Policele in Z

• In faza incipienta - mobilizarea policelui in abductie si In faza incipienta - mobilizarea policelui in abductie si opozitie + imobilizarea IF si MCF in rectitudine pentru a opozitie + imobilizarea IF si MCF in rectitudine pentru a preveni hiperextensia F2preveni hiperextensia F2

• In faza tardiva – mentinerea pensei police-digitale prin In faza tardiva – mentinerea pensei police-digitale prin mobilizarea articulatiei trapezo-metacarpiene si a mobilizarea articulatiei trapezo-metacarpiene si a indexuluiindexului

Policele in ZPolicele in Z

Mana pe masa cu fata palmara in jos, Mana pe masa cu fata palmara in jos, policele la marginea mesei, departeaza policele la marginea mesei, departeaza policele, il duce inaintea planului policele, il duce inaintea planului celorlalte degete, rezistenta pe primul celorlalte degete, rezistenta pe primul metacarpianmetacarpian

Mana cu fata dorsala pe masa se roteaza Mana cu fata dorsala pe masa se roteaza puternic policele si se opune bazei puternic policele si se opune bazei degetului IVdegetului IV

Policele in Z Policele in Z

Mana cu fata palmara Mana cu fata palmara in sus, flexia falangei in sus, flexia falangei proximale pe primulproximale pe primulmetacarpian, policele metacarpian, policele este dus inauntru,este dus inauntru,rezistenta pe fata rezistenta pe fata palmara a falangei Ipalmara a falangei I

Mentinerea sau cresterea mobilitatii articulareMentinerea sau cresterea mobilitatii articulare

• Mobilizari active, eventual active ajutate, de preferinta in Mobilizari active, eventual active ajutate, de preferinta in apaapa

• Exercitiile pasive pot fi necesare pentru a atinge un Exercitiile pasive pot fi necesare pentru a atinge un maxim de amplitudinemaxim de amplitudine

• Exercitii izotonice cu sau fara rezistenta moderata sau Exercitii izotonice cu sau fara rezistenta moderata sau descrescanda la finalul miscarii pentru a nu fi activat descrescanda la finalul miscarii pentru a nu fi activat antagonistiiantagonistii

• Tehnici de facilitare neuromusculara KabatTehnici de facilitare neuromusculara Kabat

• Stretching activ si pasiv in faza subacuta si cronicaStretching activ si pasiv in faza subacuta si cronica

Mentinerea sau cresterea mobilitatii articulareMentinerea sau cresterea mobilitatii articulare

• Mobilizari active, eventual active ajutate, de preferinta in Mobilizari active, eventual active ajutate, de preferinta in apaapa

• Exercitiile pasive pot fi necesare pentru a atinge un Exercitiile pasive pot fi necesare pentru a atinge un maxim de amplitudinemaxim de amplitudine

• Exercitii izotonice cu sau fara rezistenta moderata sau Exercitii izotonice cu sau fara rezistenta moderata sau descrescanda la finalul miscarii pentru a nu fi activat descrescanda la finalul miscarii pentru a nu fi activat antagonistiiantagonistii

• Tehnici de facilitare neuromusculara KabatTehnici de facilitare neuromusculara Kabat

• Stretching activ si pasiv in faza subacuta si cronicaStretching activ si pasiv in faza subacuta si cronica

ORTEZEORTEZE

Clasificare:Clasificare:I. tipul de mobilizare articulara:I. tipul de mobilizare articulara:

– StaticeStatice 1) mobilizarea sau limitarea jocului articular 1) mobilizarea sau limitarea jocului articular

2) pozitionarea si mentinerea corecta a axului articular 2) pozitionarea si mentinerea corecta a axului articular

3) efect antialgic3) efect antialgic 4) evitarea sau limitarea redorii4) evitarea sau limitarea redorii 5) combaterea aparitiei contracturilor musculare5) combaterea aparitiei contracturilor musculare 6) controlul tendintei la deformari, deviatii articulare si periarticulare6) controlul tendintei la deformari, deviatii articulare si periarticulare 7) suport nocturn sau pe toata durata zilei (in fazele acute)7) suport nocturn sau pe toata durata zilei (in fazele acute)

– Dinamice Dinamice 1) corectia progresiva a fortelor de deformare1) corectia progresiva a fortelor de deformare 2) intretinerea tonusului muscular si cresterea fortei musculare2) intretinerea tonusului muscular si cresterea fortei musculare 3) intretinerea calitatilor elastice ale structurilor articulare si periarticulare3) intretinerea calitatilor elastice ale structurilor articulare si periarticulare 4) mentinerea activitatii musculare normale4) mentinerea activitatii musculare normale 5) intretinerea schemelor de miscare5) intretinerea schemelor de miscare

ORTEZEORTEZE

II. obiectivul terapeuticII. obiectivul terapeutic

– Orteze de repaus si de protectie articulara – prin care se Orteze de repaus si de protectie articulara – prin care se urmareste:urmareste:

- pozitia de protectie articulara- pozitia de protectie articulara - evitarea sau limitarea redorii- evitarea sau limitarea redorii - controlul durerii- controlul durerii - controlul tendintei la deformari/deviatii articulare si periarticulare- controlul tendintei la deformari/deviatii articulare si periarticulare - asigurarea unei maini functionale- asigurarea unei maini functionale

– Orteze de corectie (rigide sau dinamice)Orteze de corectie (rigide sau dinamice)

– Orteze de substitutie functionala (statice sau dinamice)Orteze de substitutie functionala (statice sau dinamice)

ORTEZEORTEZE

II. obiectivul terapeuticII. obiectivul terapeutic

– Orteze de repaus si de protectie articulara – prin care se Orteze de repaus si de protectie articulara – prin care se urmareste:urmareste:

- pozitia de protectie articulara- pozitia de protectie articulara - evitarea sau limitarea redorii- evitarea sau limitarea redorii - controlul durerii- controlul durerii - controlul tendintei la deformari/deviatii articulare si periarticulare- controlul tendintei la deformari/deviatii articulare si periarticulare - asigurarea unei maini functionale- asigurarea unei maini functionale

– Orteze de corectie (rigide sau dinamice)Orteze de corectie (rigide sau dinamice)

– Orteze de substitutie functionala (statice sau dinamice)Orteze de substitutie functionala (statice sau dinamice)

Orteze de repausOrteze de repaus

Orteza de repaus de tip pumn-manaOrteza de repaus de tip pumn-mana

Pumn - extensie Pumn - extensie 20-30º, deviatie 20-30º, deviatie ulnara 5-10º ulnara 5-10º Police – in opozitie Police – in opozitie si abductiesi abductieDegete - usor Degete - usor semiflectatesemiflectate

la nivel volar, la nivel volar, varful degetelor varful degetelor → → 1/3 proximala a 1/3 proximala a antebratuluiantebratului

Orteze de repausOrteze de repaus

Orteza de policeOrteza de police

Imobilizeaza pumnul Imobilizeaza pumnul si CMC policesi CMC policePermite miscareaPermite miscarea MCF si IFP policeMCF si IFP police

pe fata volara : pe fata volara : creasta palmara →1/3 creasta palmara →1/3 proximala antebratproximala antebrat

Utila in dureri intense Utila in dureri intense ale CMC policeale CMC police

Orteze de corectieOrteze de corectie

Orteze de corectie pentru degetul “in butoniera” si in “gat Orteze de corectie pentru degetul “in butoniera” si in “gat de lebada”de lebada”

- orteza de tip inelar, cu sprijin in - orteza de tip inelar, cu sprijin in trei puncte in functie de tipul trei puncte in functie de tipul deformatiei.deformatiei.

Orteze dinamiceOrteze dinamice

Orteza dorsala dinamica functionalaOrteza dorsala dinamica functionala - asista extensia MCF- asista extensia MCF

Orteza de corectie dinamicaOrteza de corectie dinamica- exercita o minima tractiune la nivelul IFP- exercita o minima tractiune la nivelul IFP

TERAPIA OCUPATIONALA (Ergoterapia)TERAPIA OCUPATIONALA (Ergoterapia)

Obiective generale:Obiective generale:• ameliorarea durerii si inflamatieiameliorarea durerii si inflamatiei• combaterea/ ameliorarea atrofiilor muscularecombaterea/ ameliorarea atrofiilor musculare• ameliorarea/ compensarea limitarii mobilitatii articulareameliorarea/ compensarea limitarii mobilitatii articulare• prevenirea/ compensarea contracturilor/ retracturilor (si a prevenirea/ compensarea contracturilor/ retracturilor (si a

altor leziuni de parti moi)altor leziuni de parti moi)

• prevenirea/ compensarea deformarilor prevenirea/ compensarea deformarilor articularearticulare

• ameliorarea modificarilor circulatoriiameliorarea modificarilor circulatorii• combaterea/ ameliorarea demineralizarii osoasecombaterea/ ameliorarea demineralizarii osoase

Deviatia cubitala a degetelorDeviatia cubitala a degetelor

Prevenirea ei se realizeaza prin:Prevenirea ei se realizeaza prin:– folosirea prehensiunii bidigitale termino-terminalefolosirea prehensiunii bidigitale termino-terminale– evitarea prehensiunii termino-laterale si subtermino-laterala evitarea prehensiunii termino-laterale si subtermino-laterala

(accentueaza deviatia)(accentueaza deviatia)– in performarea prehensiunii polici-digito-palmare se va in performarea prehensiunii polici-digito-palmare se va

evita pronatiaevita pronatia

Activitati recomandate: Activitati recomandate: - Scris cu inele corectoare- Scris cu inele corectoare- Confectionarea margelelor din hartie- Confectionarea margelelor din hartie- Rularea unei fesi sau a altor - Rularea unei fesi sau a altor materiale in directie radialamateriale in directie radiala- Imprimarea materialelor folosind - Imprimarea materialelor folosind stampila cu maner conic sau ruloustampila cu maner conic sau rulou- Folosirea prehensiunii bimanuale - Folosirea prehensiunii bimanuale pentru suplinirea prehensiunii digito-pentru suplinirea prehensiunii digito-palmarepalmare

Deformatia degetelor “ in gat de lebada”Deformatia degetelor “ in gat de lebada” Activitati recomandate:Activitati recomandate:• CusutCusut• Brodat cu aculBrodat cu acul• Impletit cu andreleleImpletit cu andrelele• CrosetatCrosetat

Deformatia degetelor “ in butoniera”Deformatia degetelor “ in butoniera”Activitati recomandate:Activitati recomandate:• Insirarea margelelor pe ataInsirarea margelelor pe ata• Insirarea margelelor de diferite dimensiuniInsirarea margelelor de diferite dimensiuni• Cusut, brodatCusut, brodat

Deformatia policelui “ in Z”Deformatia policelui “ in Z”- aceleasi activitati ca pentru deviatia cubitala- aceleasi activitati ca pentru deviatia cubitala

Terapia ocupationalaTerapia ocupationala trebuie sa asigure: trebuie sa asigure: Protectie articulara Protectie articulara Prudenta fata de durere – reducerea Prudenta fata de durere – reducerea

activitatii in functie de activitatii in functie de intensitatea intensitatea dureriidurerii

Modificarea schemelor de miscare Modificarea schemelor de miscare - Distribuirea greutatii pe mai multe articulatii : - Distribuirea greutatii pe mai multe articulatii :

Se foloseste o arie maxima a palmelor pentru Se foloseste o arie maxima a palmelor pentru sustinerea unui obiect, cu degetele in extensie sustinerea unui obiect, cu degetele in extensie si articulatia radio-carpiana in extensie sau si articulatia radio-carpiana in extensie sau pozitie neutra cu cotul in unghiuri variabile de pozitie neutra cu cotul in unghiuri variabile de flexieflexie

- folosirea articulatiilor mari pentru anumite - folosirea articulatiilor mari pentru anumite actiuni: Se foloseste palma sau marginea actiuni: Se foloseste palma sau marginea cubitala pentru impingerea unui obiect (nu se cubitala pentru impingerea unui obiect (nu se folosesc varfurile degetelor)folosesc varfurile degetelor)

Folosirea articulatiilor in pozitiile cele Folosirea articulatiilor in pozitiile cele mai stabile si functionalemai stabile si functionale

Reducerea efortuluiReducerea efortului Evitarea pozitiilor care favorizeaza Evitarea pozitiilor care favorizeaza

deformariledeformarile Conservarea energieiConservarea energiei

CONCLUZII…CONCLUZII…

Tratamentul functionalTratamentul functional al mainii reumatoide: al mainii reumatoide:

• Trebuie sa fie precoceTrebuie sa fie precoce• Trebuie sa fie continuuTrebuie sa fie continuu• Trebuie permanent adaptat fazei evolutive a Trebuie permanent adaptat fazei evolutive a

fiecarui pacientfiecarui pacient• Trebuie adaptat tipului de deformare existentTrebuie adaptat tipului de deformare existent• Trebuie adaptat restantului functional real de Trebuie adaptat restantului functional real de

etapaetapa• Trebuie adaptat necesitatilor functionale Trebuie adaptat necesitatilor functionale

obiective ale subiectuluiobiective ale subiectului