B cuprins

CAPITOLUL IdANATOMIA I FIZIOLOGIA FICATULUI I CILOR BILIARE

Figura 1 Ficatul i cile biliare

1.1 ANATOMIA FICATULUIFICATUL - este cea mai mare gland din corpul uman.Aezare: Este situat n cavitatea abdominal etajul supramezocolic n partea superioar dreapta, imediat sub diafragm, iar lobul sau stng se ntinde pn n epigastru. Locul ocupat de ficat se numete loja hepatic.Configuraia extern: Are forma unui semiovoid, aezat transversal n abdomen, cu lungimea de aproximativ 28 cm, diametrul antero-posterior de 18 cm, nlimea de 8 cm i greutatea de aproximativ 1400 g. are culoare roie-crmizie, datorit cantitii mari de snge pe care o conine.Ficatul prezint trei fee:Faa superioar (diafragmatic) este convex n sus i vine n raport cu diafragmul i cu peretele anterior al abdomenului, de aceea i se mai spune anetero-superioar. Pe ea se observ lobul drept i lobul stng, delimitai de ligamentul falciform. Lobul drept prezint impresiunea arcului costal, iar cel stng ntipritura cardiac.Faa inferioar (visceral) este concav i vine n raport cu: stomacul, duodenul, colonul, mezocolonul transvers, rinichiul drept i glanda suprarenala dreapt. Pe aceast fa se afl trei anuri: antul antero-posterior (sagital) drept. Adpostete n poriunea anterioar vezicula biliar, iar n cea posterioar vena cav inferioar. antul antero-posterior (sagital) stng. Adpostete n poriunea anterioar ligamentul rotund, iar n cea posterioar ligamentul Arantius. antul transvers. Se ntinde ntre cele dou anuri sagitale.Conine hilul ficatului format din elementele pediculului hepatic: artera hepatic, vena port, ductul hepatic, limfaticele i nervii.Aceste anturi delimiteaz patru lobi: drept, stng, caudat i al lui Spiegel.Faa posterioar o continu pe cea superioar i vine n raport cu peretele posterior al cavitii abdominale la nivelul vertebrelor T3-T11.Mijloace de fixare: Sunt reprezentate de ligamente, vena cav inferioar i pediculul hepatic. Structura: Ficatul este nvelit pe peritoneul visceral (tunica seroas), care se continu cu peritoneul parietal, din care se formeaz ligamentele: coronar, triunghiular stng, triunghiular drept i falciform, acesta din urma coninnd n marginea sa liber ligamentul rotund. Sub aceast tunic se afl o membran fibroas (capsula Glisson) i apoi parenchimul hepatic. Capsula Glisson ptrunde n ficat prin hil, urmrind traiectul vaselor sanguine i formeaz perei lamelari conjunctivi care, mpreun cu reeaua vascular mpart parenchimul hepatic n lobuli. Lobulul hepatic reprezint unitatea anatomic i funcional a ficatului. Are forma unei piramide aezate cu baza spre suprafaa ficatului i vrful spre interior. n seciunea transversal are aspectul unui poligon cu 5-6 laturi. n structura lui distingem: capilare sanguine, celule hepatice, canalicule biliare i filete nervoase vegetative. n centru are o ven centrolocular, iar la periferie prin alturarea a minim trei lobuli hepatici se formeaz spaiile portale (Kiernan). Aceste spaii conin: esut conjunctiv, o ramur a venei porte, o ramur a arterei hepatice, unul sau dou canale biliare, limfatice i filete nervoase. Sngele circul de la spaiul port spre vena centrlobular, iar bila din centrul lobului spre spaiul port.

Figura 2 Lobulul hepaticCILE BILIARE INTRAHEPATICE

Figura 3 Cile biliare intrahepaticeCelulele hepatice sunt aezate n cordoane Remark, dispuse radiar n ochiurile reelei capilare intralobulare. ntre celulele hepatice i peretele capilarelor se afl spaiul de trecere Disse. ntre celulele endoteliului vascular se situeaz celulele Kupffer, fagocite ce particip la degradarea hemoglobinei. ntre cordoane se formeaz, prin simpla lor alturare, spaii nguste numite canalicule biliare, care nu au perei proprii.Spre periferia lobului, canaliculele biliare i constituie un perete propriu, numit colangiola. Colangiolele din lobulii nvecinai se unesc ntre ele i formeaz la nivelul spaiilor Kiernan, canalele biliare perilobulare. Canalele biliare periboluare se unesc ntre ele i dau natere la dou canale hepatice drept i stng corespunzatoare celor doi lobi ai ficatului, care parsind ficatul, la nivelul hilului, se unesc i formeaz canalul hepatic comun. Dup un traiect de 3-4 cm, canalul hepatic comun se unete cu canalul cistic i alctuiesc mpreun canalul coledoc, care se deschide n duoden, mpreun cu canalul Wirsung, la nivelul carunculei mari.Canaliculele biliare i canalele biliare perilobulare formeaz cile biliare intrahepatice, iar canalul hepatic comun i canalul coledoc alctuiesc cile biliare extrahepatice.Acinul hepatic reprezint subunitatea morfofuncional a lobului hepatic. Este constituit din totalitatea celulelor irigate de acelai vas i care i vars bila n acelai canalicul biliar.

1.2 ANATOMIA CILOR BILIARE EXTRAHEPATICEDe la nivelul hepatocitelor unde a fost secretat, bila este condus pn n duoden printr-un sistem de canale care formeaz cile biliare. Dintre acestea unele sunt situate n interiorul glandei i constituie cile biliare intrahepatice, care fac parte din structura ficatului. O alt parte a lor se gsete n afara ficatului i reprezint cile biliare extrahepatice.

Figura 4 - Poziionarea i cilor biliare extrahepatice

Cile biliare extrahepatice cuprind un canal principal i un aparat diverticular. Calea biliar principal(CBP) este format din canalul hepatic comun continuat de canalul coledoc. Acest ansamblu este adesea descris sub numele de canal sau duct hepatocoledoc. Aparatul diverticular este constituit din vezicula biliar i ductul cistic. Poriunea cilor biliare principale situat mai sus de deschiderea ductului cistic n CBP se numete canal hepatic comun, iar poriunea situat mai jos se numete canal coledoc. Cile biliare extrahepatice sunt situate n etajul supramezocolic al abdomenului. Ele corespund epigastrului (jumtatea dreapt). Colecistul i ductul cistic sunt situate la dreapta liniei mediane i sunt mai superficiale. Hepato-coledocul este median, dar mai profund. Rezult c vezicula biliar este mai uor accesibil i poate servi ca fir conductor pentru descoperirea cii principale. Canalul (ductul) hepatic comun ia natere din unirea a dou canale n care se termin ductele bilifere: canalul hepatic drept i canalul hepatic stng. Canalul (ductul) coledoc continu canalul hepatic comun. Limita dintre cele dou conducte este dat de deschiderea ductului cistic n calea biliar principal. Coledocul conduce bila n duoden. Autorii anglo-saxoni l numesc duct biliar comun".

Figura 5 Cile biliare extrahepaticeVezicula biliar sau colecistul este un rezervor anexat cilor de excreie a bilei, n care aceasta se acumuleaz n intervalul dintre prnzuri. Ea se situeaz n fosa veziculei biliare de pe faa visceral a ficatului. Direcia veziculei biliare este aproximativ sagital. Vezicula biliar are o lungime de aproximativ 10 cm i o lrgime de 4 cm. Capacitatea ei este de 50-60 cmc. I se descriu trei poriuni: fundul, corpul i colul. ntre aceste poriuni nu sunt limite separatoare nete.Fundul veziculei biliare constituie extremitatea ei anterioar; este rotunjit, n fund de sac". Fundul rspunde incizurii cistice de pe marginea inferioar a ficatului,pe care o depete n mod obinuit punndu-se n contact cu peretele anterior al abdomenului.Corpul veziculei biliare este partea ei aderent la faa visceral a ficatului. Corpul se ngusteaz treptat spre col; ultima sa parte este uneori mai dilatat, denumit infundibul sau burs Hartmann. Corpul veziculei vine n raport cranial cu ficatul (fosa veziculei biliare), iar caudal cu colonul transvers i cu segmentul supramezocolic al poriunii descendente a duodenului (organe n care se pot angaja, prin eventuale fistule, calculii biliari). Colul vezical formeaz extremitatea profund i efilat a veziculei biliare. Este situat n stnga corpului veziculei, are o form conic i este sinuos, descriind dou inflexiuni. La nceput face un unghi ascuit cu corpul, ndreptndu-se n sus, anterior i spre stnga; apoi cotete brusc i merge dinainte-napoi spre a se continua fr o limit precis cu ductul cistic. Suprafaa exterioar a colului este denivelat. Cea mai proeminent denivelare este numit bazinet (Broca), este situat pe partea dreapt a colului i este separat de corp printr-un an bine marcat. Pe partea opus, n stnga, se gsete o depresiune unghiular n care se adpostete ganglionul limfatic Mascagni. Colul este liber, nu ader la ficat i este suspendat de el printr-o prelungire a omentului mic. ntre foiele acestei prelungiri trece artera cistic. n sus i la stnga, colul vine n raport cu ramura dreapt a venei porte, iar n jos cu poriunea superioar a duodenului.Vezicula biliar este irigat de artera cistic, avnd n mod normal originea n artera hepatic dreapt, n 75% din cazuri (5), posterior de ductul cistic. Are un diametru de cea. 2 mm i nsoete cisticul pe o distan variabil, dup care se ramific, ntoarcerea venoas este asigurat de mici vene care se dirijeaz direct n ficat i de o ven cistic mai voluminoas, care dreneaz n ramul drept al venei porte. Limfa dreneaz direct n ficat; exist i civa noduli limfatici de-a lungul venei porte. n imediata vecintate a colecistului se afl ganglionul Mascagni, situat pe latura stng a colului veziculei; este cea mai important cale de drenaj pentru vezicula biliar.

Variante anatomiceSe apreciaz c numai 1/3 din cazuri posed o distribuie anatomic n acord cu descrierea clasic. Exist o mare varietate anatomic din care reinem ca mai importante urmtoarele:Variante ale veziculei biliare - sunt schematizate: vezicula dubl (cistic unic), vezicula bilobat (dou canale cistice), vezicula intrahepatic vezicula situat de partea stng.Funciile cilor biliare principale1. 1.1. Funcia de concentrare. Mucoasa coledocului este dotat cu capacitatea de absorbie asemntoare celei a veziculei biliare, astfel nct ntre cele dou prnzuri cnd bila hepatic stagneaz n coledoc are loc concentrarea acesteia cu creterea bilirubinei la 6-13 mg fa de 3-5 mg n bila hepatic.Funcia secretorie const n secreia mucusului de ctre glandele mticoase ale epiteliului canaliculelor care n lumenul coledocului se va amesteca cu bila stagnat.Mobilitatea ci biliare principale. n aceast afirmaie prerile sunt mprite unii susin doar existena unor micri peristaltice ale extremitii inferioare vateriene a coledocului, iar alii c contraciile pariale sau totale hepatocoledociene precum i funcia sfincterian a hepaticului comun au rol important n excreia biliar.Activitatea sfincterului Oddi const ntr-o activitate bazat pe deschidere (diastol) i nchidere (sistol), ritmic uneori ntrerupt de contracii violente. Creterile de presiune produc alungirea celor dou faze, perturbnd aceast activitate. n absena alimentaiei sfincterul oddian este nchis, meninnd presiunea biliar la valori de cea. 300 mm coloan de ap, aproximativ egal cu presiunea maxim de expulzie a colecistului. Dup ingestia de alimente, presiunea intracanalar scade la 100 mm coloan de ap ca urmare a evacurii bilei prin relaxarea sfincterului oddian. Dac presiunea intracanalar depete 360 mm coloan de ap secreia biliar nceteaz. Dup obstrucia cii biliare principale, timpul necesar pentru atingerea acestui prag presional i instalrii icterului depinde de prezena i funcionalitatea rezervorului vezicular.Dac vezicula biliar lipsete, hiperbilirubinemia se instaleaz dup 6 h de la obstrucia biliar complet, n timp ce n prezena colecistului icterul poate s nu apar nainte de 48 h de la instalarea obstacolului biliar complet.

CAPITOLUL II

DISCHINEZIA BILIAR

Figura 6 Dichinezia biliar2.1 DEFINIIEDischineziile biliare sunt tulburri funcionale ale motricitii veziculei i cilor biliare. Se mai numesc i distonii biliare sau dissinergii biliare. Aceste tulburri motorii pot fi pure sau asociate cu modificri inflamatorii. 2.2. ETIOPATOGENIEDischineziile biliare se observa de obicei la tineri, cei de vrsta mijlocie i mai ales la femei dect la brbai. Boala este legat la femei de sarcin, menopauza, menstruaie adesea asociate cu excitabilitate nervoasa, retenie de lichide, dureri lombare sau cu alte boli ginecologice sau tulburri endocrine.n fluxul biliar intervin factori care pot produce dereglri prin tulburri dinamice neuro-musculare, prin crearea unor dissinergii funcionale ntre diferitele segmente ale aparatului biliar. Aceti factori sunt: presiunea secretorie a ficatului (n hepatita cronic, aceasta presiune este sczut); volumul bilei secretate (dispepticii sunt mari consumatori de lichide); permeabilitatea hepatocoledocului i a cisticului; permeabilitatea ampulei Vater; elasticitatea i tonusul colecistului; activitatea de concentrare a veziculei i viscozitatea bilei; tonusul sfincterului Oddi; tonusul i mobilitatea duodenului; formarea de colecistokinina, transportul i viteza de inactivare a acesteia.

2.3 CLASIFICAREDin punct de vedere etiologic sunt descrise:I. Dischinezia biliar primar, funcional: survine pe ci biliare indeme, nsoind de regul afeciuni inflamatorii abdominale (anexite, apendicit cronic), afeciuni de vecintate (ulcerul duodenal, staza duodenal, lambliaza), la pacienii cu stomac operat sau boli neuroendocrine. Dischinezii veziculare Vezicula iritabil Atonia i hipotonia Dischinezia sifonului vezicular Dischineziile cilor veziculare principale Dischineziile oddiene. Hipertonia sfincterului Oddi Atonia i hipotonia sfincterului Oddi ( insuficiena sfincterului Oddi) Dischineziile canalelor hepatic i coledocII. Dischinezia biliar secundar este cel mai frecvent ntlnit n practica curent. Poate fi determinat de afeciuni ale tractului biliar (anomalii anatomice, inflamaii, colecistoze) sau afeciuni hepatice (hepatitele acute).Din punct de vedere al segmentului anatomic al cilor biliare extrahepatice afectat se descriu: a dischinezii ale veziculei biliare: hipertonia vezicular caracterizat prin contracii interdigestive mai puternice i prelungite i contracii postprandiale puternice; poate fi autonom sau asociat cu hipertonia infundibulocistic. hiperkinezia vezicular: hiperexcitabilitate i hipercontractilitate cu golire la stimuli colecisto-kinetici minimali urmate de creterea brusc a presiunii n calea biliar principal cu apariia durerii. hipotonia (reducerea activitii contractile) hipokinezia vezicular (evacuare incomplet i ntrziat este asociat hipotoniei) b dischinezia infundibulo-cistic: este o dischinezie pe fond organic secundar unei anomalii infundibulo-cistice care evolueaz cu mecanism de supap: umplerea vezicii este posibil dar apare rezisten la evacuare. Iniial este de tip hiperton (vezic globuloas de lupt), ulterior apare hipotonia (colecist voluminos piriform). c dischineziile sfincterului Oddi: hipertonia oddian const n contracia permanent a sfincterului, cu mpiedicarea evacurii bilei n duoden. Poate surveni pe un sfincter intact anatomic (dup colecistectomie, la cei cu colon iritabil, distonie neurovegetativ) sau la pacieni cu stenoze ale papilei lui Vater. hipotonia oddian determin scurgerea continu a bilei n duoden (la vrstnici, dup colecistectomie sau extragerea de calculi coledocieni).2.4. ANATOMIA PATOLOGICMecanismul reflexelor viscero-viscerale este de multe ori responsabil de tulburri spastice la nivelul pereilor colecistului sau, mai ales, la cel al sfincterelor Ltkens i Oddi. Excitarea mecanoreceptorilor gastrici va provoca modificri n secreia biliar, n evacuarea i contractilitatea veziculei. Excitaiile regiunii ileocecale (mecanice, termice, inflamatorii) vor provoca, pe cale reflex, perturbri n secreia i motricitatea biliar. Tulburrile neuro-vegetative, dependente de starea funcional a etajelor superioare ale sistemului nervos central, creeaz un teren propice pentru dezvoltarea manifestrilor dischinetice pe sistemul canalicular biliar. Acest fapt explic motivul pentru care apar att de frecvent dischinezii biliare la femeile cu afeciuni uoare ale organelor digestive sau anexiale i care au un fond de dezechilibru neuro-vegetativ. Durerea din cursul acestor tulburri funcionale este provocata de spasme reflexe plecate din zona gastro-piloro-duodenal sau ileocecal i de distensia colecistului sau a cilor biliare. Cu toate progresele realizate n investigaia clinic i paraclinic, diagnosticul dischineziei este dificil. nainte de afirmarea unei dischinezii biliare sunt obligatorii n afara clinic, efectuarea tubajului duodenal, colangiografia orala i venoas i de la caz la caz completarea investigaiilor cu prob cu dehidrocolat i morfin sau radiografia cilor biliare prin cateterism transpapilar sub duodenoscopie .

2.5.SIMPTOMATOLOGIEManifestrile clinice sunt asemntoare celorlalte suferine biliare.

Figura 7 Durerea n hipocondrul dreptDurerea n hipocondrul drept, n urma meselor, cu caracter variabil (de la 10-15 minute pn la mai multe or) i nsoit de grea, vrsturi, gust amar n gur este un tablou ntlnit relativ frecvent la tinerele femei. Factorii declanatori pot fi extrem de diveri, de la anumite alimente colecistokinetice (stres alimentar) pn la factori care aparin stresului.Diskinezia biliar se manifest uneori necorespunztor, cu plenitudine n hipocondrul drept, jen dureroas dup solicitare fizic intens sau sub form de colopatie (colon spastic, diaree).Colicile biliare sunt mai puin intense adesea declanate de factori psihici i uneori agravate de apiacee. ntre colici, pacieni se plng de arsuri epigastrice cefalee, vertij, tulburri nevrotice, constipaie, diaree.Durerea este intens, colicativ, cu sediul n hipocondrul drept sau n epigastru i iradiaz n umrul drept sau la baza hemitoracelui drept. Aproximativ 60-70% dintre pacieni semnaleaz prezena unor episoade anterioare, care ns s-au remis spontan. Oricum, pe msura creterii severitii episodului, durerea din colecistita acut se generalizeaz n abdomenul superior drept. La fel ca n colica biliar, durerea din dischinezia biliar poate iradia nspre aria interscapular, n omoplatul sau umrul drept. Pot fi prezente semne ale inflamaiei peritoneale, cum ar fi intensificarea durerii la micare sau la respiraiile mai ample. Durerea biliar: are caracter de jen n hipocondrul drept; este ritmat de alimentaie, poate iradia n epigastru, omoplatul drept; poate debuta acut, paroxistic ca o colic biliar.

2.6. DIAGNOSTIC POZITIVDiskinezia biliar este un diagnostic care nu implic mari dificulti n identificare datorit simptomatologiei.Se pune pe baza unei anamneze corect conduse care pune n eviden prezena simptomatologiei ce se manifest n special prin dureri n hipocondrul drept ce poate mbrca aspecte multiple de la jen pn la colic biliar. Durerile apar dup abateri de la regimul alimentar, stres, traum psihic sau condiii endocrine nsoite de greuri, gust amar, balonri post prandiale i uneori tulburri de somn i cefalee.Anamneza va fi urmat de un examen obiectiv minuios care uneori poate fi srac dar alteori poate arta durere, balonare sau chiar o vezic biliar palpabil. Anamneza i examenul obiectiv vor fi completate cu examene paraclinice: tubaj duodenal, colecistografie oral sau intravenoas, un examen ecografic biliar, un examen al organelor vecine (stomac, duoden, pancreas, ficat) i investigaii pentru decelarea unei eventuale infecii biliare.2.7 DIAGNOSTICUL DIFERENIALVezicula iritabil - se face cu colesteroloza, care are semne radiologice similare, dar n cazul creia la tubajul duodenal se obine o bil bogat n cristale de colesterin i bilirubina de calciu.Atonia vezicular diagnosticul diferenial se face cu staza vezicular hipertonic datorit unui obstacol funcional sau mecanic la nivelul colului vezicular sau al canalului cistic, ns exist dureri paroxistice, dureri exagerate la tubajul duodenal. Spasmul sfincterului Oddi i obstrucia la nivelul ampulei Vater sunt nsoite de o vezicul mare, iar durerea este intens; deseori apar icter i stri febrile.Hipertonia vezicular - diagnosticul diferenial se face cu: hipotonia sau insuficiena sfincterului Oddi, n care exist o vezicul slab opacifiat i cu evacuare rapid, dar clinic durerile sunt minore, frecvent nsoite de diaree i subfebrilitate, iar presiunea este foarte sczut. litiaz biliar, n care tubajul duodenal i examenul radiologic traseaz diagnosticul . cu bolile extra biliare, care constituie spina iritativ reflex n declanarea hipertoniei veziculare. Testul de atropin poate aprecia caracterul funcional sau organic al obstacolului de la nivelul sifonului vezicular. Dischineziile Oddiene - diagnosticul diferenial trebuie fcut cu afeciunile inflamatorii ale coledocului, coledocitele i cu afeciunile neoplazice ale ncrucirii duodenale dociene, care trebuie eliminate nainte de afirmarea unei tulburri funcionale de tip hiperton a sfincterului coledoc. 2.8. TRATAMENTSe va baza pe faptul c dischineziile biliare nu sunt afeciuni locale ci tulburri funcionale ale unui organism care trebuie considerat ca un tot unitar,de interdependen cu mediul nconjurtor i se va tinde la nlturarea tulburrilor de reglare nervoas care intervin n producerea boli.1.Tratamentul dischineziei biliare va consta n:a) tratament medical sau chirurgical al afeciunii viscerale, abdominale( apendicit cronic, tiflo-colit ) sau procese patologice.b) tratamentul tulburrilor nevrotice:psihoterapie, sedative centrale.c) regim alimentar cu un raport caloric legat pentru ca pacientul s poat crete n greutate n special n cazuri de hipotonie a colecistului asociat cu staz i hipotonie gastric.Pentru afeciunea s calcistochinetic se va recomanda untdelemn 1-2 linguri dimineaan caz de hipotonie a sfincterului Lutkens se evit mncrurile prjite care au o aciune colecistokinetic puternic i pot dezlnui accese dureroase.d) pacienii i vor regla orele de munc, de odihn i de somn i se recomand petrecerea unui timp mai mare n aer liber.2.Tratamentul medicamentos va urmri:a) suprimarea durerii prin betadon, atropin, papaverin, nitrit de amil, spasmolitice, injecii intravenoase din soluia 0.5-1%de novocain.b) drenajul cilor biliare e indicat ndeosebi n hipotonia colecistului. Se obine cu ajutorul colereticelor(care sporesc secreia biliar)ca srurile biliare, sulfatul de sodiu, precum i cel al colicistokineticelor care provoac evacuarea bilei ca sulfatul de magneziu i peptone activ mai ales cnd sunt introduse n duoden.3. Drenajul biliar prin tubaje duodenale repetate este unul din mijloacele cele mai eficace de evaluare a colecistului hipoton.4. Interveniile chirurgicale asupra arborelui biliar sunt n general contraindicate n dischineziile biliare pure.

CAPITOLUL III

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N INGRIJIREA PACIENILOR CU DISCHINEZIE BILIAR

3.1.ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N EXAMINAREA CLINIC A PACIENTULUIAsistenta medical particip la examenul clinic al bolnavului cu colecistit acut. Ea va realiza de la nceput un climat de nelegere ntre medic i bolnavi.Va pregti psihic bolnavul, linitindu-l, explicndu-i cu solicitudine i fermitate n ce const examenul i importana lui. l ajut s se dezbrace, cu mult tact i finee, pentru a nu provoca micri inutile i dureroase. Ea are grij ca n timpul examinrii geamurile s fie nchise i s nu se circule prin camer. Pentru a ine seama de simul pudorii bolnavului ea va izola patul unde are loc examenul cu un paravan.Medicul efectueaz examinarea clinic a pacientului n colaborare cu asistenta medicala att n dispensar ct i n spital .Participarea asistentei la examenul clinic medical al pacientului este o obligaie profesionala.Pregtirea psihic Pentru examenul clinic general i local, asistenta pregtete urmtoarele: 1. nvelitoare uoara de flanela ;1. stetoscopul i o bucat de tifon pentru o ascultaie direct; 1. tensiometrul cu fonendoscop propriu; mnui sterile de cauciuc i vaselina;1. un termometru;1. o tvia renala pentru depunerea mnuilor i compreselor utilizate;1. doua prosoape curate i spun pentru splarea minilor.Pentru examenul clinic medical asistenta va sta n faa medicului de cealalt parte a patului. Tava cu instrumente o depune pe noptiera pacientului.Culegerea datelor ncepe o dat cu primul contact al pacientului cu asistenta medical, cnd asistenta va crea un climat de apropiere i ncredere fa de pacient. Succesul relaiei depinde de atitudinea, competena i profesionalismul asistentei. Vrsta: Copii i tineri: malformaii congenitale, litiaza biliar i anemii hemolitice congenitale Aduli: colecistopatii litiazice i nelitiazice, angiocolite, Vrstinici: litiaza biliar este foarte frecvent dup 40, 50 de ani, cancerul veziculei biliare posibil pe fondul unei litiaze preexistenteSexul: sexul feminin este mult mai frecvent afectat datorit unor factori hormonali i umorali, cum ar fi sarcina, consumul de anticoncepionale, ciclul menstrual,APPDintre bolile care pot favoriza apariia colecistopatiilor amintim: hepatita acuta viral infecii acute colecistite acute angiocolite boli litogene: obezitate, diabetul zaharat, ciroza hepatic, mixedemul, pancreatita, afeciunile ileonului, anemiile hemolitice, etilismul, infeciile biliare operaii litogene: rezecii gastrice cu vagotomie determin colecistatonie i staz biliar rezeciile ileale alte suferine de vecintate: ulcer gastro-duodenal, pancreatit, lambliaza intestinal procese inflamatorii ca apendicita sau metroanexita printr-un mecanism reflex pot evolua cu dischinezii biliareCondiii de via i munc Alimentaia hipercaloric cu grsimi de origine animal Stresul, tulburarule psihoafective, emotii negative de lunga durata Sedentarismul Fumatul, consumul de etanol Consumul de droguri, contraceptive oraleDebutul Unele suferine biliare pot fi asimpomatice, descoperite ntmpltor Altele evolueaz lent, insidios, iar dup un stress sau abuzuri alimentare se pot acutiza survenind colici biliare sau hidropsul vezicular Acut, brutal n angiocolite acute, colica biliarLa examenul obiectiv ns, el trebuie adus totdeauna n poziiile cele mai adecvate observaiei. Astfel, inspecia general se va face aducnd pacientul n decubit dorsal.La nevoie, asistenta va ajunge s se ntoarc, pentru a putea fi observate i tegumentele de pe faa posterioar a corpului.Examinarea capului, gtului i a cavitaii bucale se poate face n decubit dorsal sau n poziie eznd.Asistenta va asigura la nevoie iluminarea cavitaii examinate, cu ajutorul unei lmpi sau lanterne electrice aezata la stnga medicului.Starea general este influenat n colica biliar, angiocolit, pancreatit acut, ultimele dou putnd fi complicaii ale migrrii calculilor biliari de dimensiuni mici. Pacientul cu colic biliar este agitat psihomotor, cu imposibilitatea gsirii unei poziii antalgice. Starea de nutriie este n favoarea obezitii la majoritatea pacienilor, rar apare scderea ponderal, aceasta putndu-se gsi la cei cu hepatite cornice, cu neoplasm al veziculei biliare. La nivelul faciesului pot fi evideniate: xantelasme (depuneri de grsimi la nivelul pleoapelor sau periorbitar) masca biliar care reprezint hiperpigmentaia brun-cenuie periorbitar la femeile cu suferine biliare. La examenul tegumentelor poate fi prezent icterul sclerotegumentar cu nuan verzuie care se ntlnete n obstrucia cii biliare principale (litiaz coledocian, hipertonia sfincterului Oddi sau scleroza acestuia). n obstruciile prelungite cum ar fi n neoplasmul de cap de pancreas sau tumora vaterian, icterul poate lua o tent cenuie-pmntie aa numitul icter melas.Se mai poate evidenia pruritul cu leziuni de grataj, bradicardie, hipotensiune arterial, febr sau subfebriliti n colica biliar din colecistit i angiocolitCicatricea din hipocondrul drept este sugestiv pentru operaia de colecistectomie dei pot fi i cicatrici mediane pentru colecistectomieExaminarea organelor toracice la pacientul grav se va ncepe n decubit dorsal. Pacientul se va ridica din decubit dorsal singur sau cu ajutorul asistentei, care se va aeza pe marginea patului faa n faa cu pacientul i-l va sprijinii din regiunea omoplailor cu ambele minii, ridicndu-l n poziie eznd. n cursul examinrii, asistenta va veghea ca pacientul s ntoarc capul lateral pentru a nu respira n faa ei sau a medicului examinator .La examinarea abdomenului, asistenta va acoperii toracele pacientului cu un prosop curat i uscat, trgnd n jos nvelitoarea pn la simfiza pubiana.naintea palprii va sftui bolnavul s urineze. Asistenta medical l va aduce n poziia adecvat examinrii: decubit dorsal cu braele ntinse i relaxate de-a lungul corpului, membrele inferioare ndoite din genunchi, cu musculatura abdominal relaxat. La cererea doctorului l va rsuci n decubit lateral drept i decubit lateral stng, aducnd n acelai timp mna la ceaf. Ea va sta n faa doctorului, de cealalt parte a patului i l va servi cu tot ce are nevoie. Palparea este metoda de elecie n examenul obiectiv al colecistului, este ns mai greu de efectuat la pacienii obezi, la cei meteorizai sau cu zona hipocondrului drept dureroas.Palparea superficial: hiperestezie cutanat sub rebordul costal drept, de la linia median spre dreapta uneori pn n regiunea lombar dreapt; poate aprea uneori aprare muscular n caz de reacie peritonealPalparea punctelor dureroase: Punctul cistic: sensibil n colica biliar, colecistita acut Punctul epigastric n colica biliar Zona pancreatico- duodenal n litiaza coledocian Posterior, punctul scapulo-apexian situat la vrful omoplatului drept

Figura 8 - Manevra MurphyManevrele algoprovocatoare: manevra Murphy - pacientul este n decubit dorsal cu picioarele flectate cu braele lng corp iar examinatorul este n partea dreapt, cu vrful degetelor sub redordul costal pe linia medioclavicular. Pacientul este rugat s execute un inspir profund n timp ce examinatorul palpeaz cu vrful degetelor marginea inferioar a ficatului i colecistul. Colecistul este prins astfel ntre degetele examinatorului i ficat iar manevra va accentua durerea.

Figura 9 Proiecia parietal a durerii biliareLa palparea profund se poate evidenia plastronul colecistic care reprezint o mpstare a peretelui abdominal la nivelul hipocondrului drept, cu delimitare imprecis.

Figura 10 Palparea profund palparea n decubit dorsal: mono sau bimanual) lund ca punct de reper marginea inferioar a ficatului, invitm pacientul s execute micri respiratorii prifunde, colecistul se palpeaz n inspir profund (cnd vezicula biliar coboar), printr-o compresiune n mod progresiv a peretelui abdominal palparea n decubit lateral stng (sau i n poziie eznd cu corpul flectat anterior) = procedeul Chiray i Pavel: are ca obiectiv creterea eficienei tehnicii de palpare a colecistului. palparea veziculei biliare n poziia eznd: n aceast poziie datorit flectrii coloanei vertebrale, musculatura abdominal este complet relaxat permind o palpare profund. Medicul aezat posterior, cu mna dreapt cu degetele flectate deprim peretele abdominal i palpeaz n inspir faa inferioar a ficatului cu patul colecistic.

Figura 11 - Procedeul Chiray i PavelPentru delimitarea matitii ficatului i a splinei, asistenta va ntoarce pacientul la cererea medicului n decubit lateral stng, respective drept, aducnd n acelai timp mna la ceafa .n poziie eznd musculatura abdominal este aproape complet relaxat permind o palpare profund. Examinatorul este aezat posterior iar cu mna dreapt i degetele flectate deprim peretele abdominal i palpeaz n inspir faa inferioar a ficatului cu patul colecistic.La terminarea examenului va ajuta bolnavul s se mbrace i s se aeze n poziia preferat (antalgic).Asigurarea iluminaiei necesare pentru examinarea cavitilor naturale, precum i deservirea medicului cu instrumente cere o atenie permanent din partea asistentei. Din acest motiv, asistenta trebuie s cunoasc bine ordinea cronologic a unui examen clinic.Ajutorul acordat de asistenta n cursul examenului clinic trebuie s fereasc pacientul de traumatisme i oboseal .Pacientul va fi ferit de rceal. Dezbrcarea pacientului pentru examinare se va face n camere nclzite la temperatura corespunztoare, cu geamurile nchise. Se va evita circulaia n timpul cat pacientul este dezbrcat.Dup terminarea examinrii clinice, pacientul va fi aezat n pat, n poziia preferata de el, dac specificul bolii nu impune o alta poziie.Validarea datelor este procesul de confirmare i verificare a veridicitii informaiilor obinute.

DESCRIEREA A DOU TEHNICI3.2 PUNCIA VENOASPrin puncia venoasa se ptrunde n lumenul unei vene cu ajutorul unui ac.Scop: - explorator - terapeuticLocul punciei: venele de la plica cotului (bazilic i cefalic); venele antebraului; venele de pe faa dorsal a minii; venele subclaviculare; venele femurale; venele maleolare interne; venele jugulare i epicraniene (mai ales la sugar i copilul mic). Figura 12 Puncia venelor de pe faa dorsal a minii

Materiale necesare: ace pentru puncia venoasa seringi garou substane dezinfectante material pentru a proteja lenjeria de pat tampoane de vata recipiente etichetatePregtirea pacientului: psihic: se informeaz asupra scopului punciei. fizic: recoltarea se face dimineaa pe nemncateTehnica de lucru: bolnavul este aezat n decubit dorsal; se stabilete locul punciei fie la nivelul plicii cotului (la anastomoza venelor antebraului, cefalica i bazilica, care da natere venelor mediana cefalica i mediana bazilica), fie pe faa dorsala a minii sau la vena maleolara interna. se protejeaz patul se aplica garoul deasupra plicii cotului bolnavul este rugat s-i strng pumnul. Atunci cnd venele nu se dilata suficient, bolnavul va nchide i va deschide pumnul de cteva ori, va executa miscari de flexie i extensie a antebraului, asistenta va netezi cu partea cubitala a minii sale fata anterioara a antebraului de la periferie spre centru. n acelai scop, asistenta va lovi uor cu tamponul umed regiunea venei pe care dorete s o pun n evidenta. dezinfecia regiunii n care se efectueaz puncia se face prin badijonare cu tinctura de iod i apoi cu alcool. se fixeaz vena cu degetele de la mana stng la 4-5 cm sub locul n care se introduce acul. acul trebuie introdus n direcia curentului sanguin n timpul recoltrii, garoul rmne pe loc, iar pentru a grbi, a accentua emisia de snge, bolnavul va executa miscari de nchidere i de deschidere a pumnului. dup recoltarea sngelui se desprinde garoul, se aplica un tampon steril la locul de ptrundere al acului, care se ndeprteaz din vena cu o micare rapid. Cu acelai tampon se va presa locul punciei nc 2-3min, fr ca bolnavul s flecteze antebraul. dup puncie, dac s-a recoltat o cantitate importanta de snge, bolnavul va fi aezat confortabil i va fi supravegheat de ctre asistenta.Incidente i accidente: hematomul, paloare accentuata, ameeal, lipotimia, colapsul - impun ntreruperea punciei venoase.

3.3 TUBAJUL DUODENALSondajul sau tubajul duodenal reprezint introducerea unei sonde Elinhorn dincolo de pilor, realiznd o comunicare ntre duoden i mediul exterior.Scop: Explorator: Extragerea coninutului duodenal format din coninutul gastric, bil (A, B, C), suc pancreatic i secreie proprie; Aprecierea funciei biliare hepatice, a cilor extrahepatice; Descoperirea unor modificri anatomo-patologice ale organelor care dau aspectul, cantitatea, compoziia chimic sau morfologic sucurilor extrase prin sondaj; Evidenierea unor boli parazitare ale duodenului sau cilor biliare. Terapeutic: Drenarea cilor biliare i introducerea unor medicamente care au aciune direct asupra ficatului, a cilor biliare sau a tubului digestiv. Acestea vor aciona fie local, fie se vor resorbi prin pereii intestinali, ajungnd prin vena port n ficat, de unde apoi vor fi excretate mpreun cu bila n cile biliare, urmnd calea circulaiei entero- hepatice; Alimentaia artificial se introduc lichide hidratante i alimente lichide n organismul pacienilor incontieni sau cu imposibilitatea de nghiire; Aspiraie continu: n cazul ocluziilor sau subocluziilor intestinale; dup intervenii chirurgicale pe tub digestiv (postoperator).Generaliti: se verific totodat i permeabilitatea cilor biliare; se pot localiza procesele patologice hepatobiliare, prin separarea bilei veziculare de cea hepatic din coninutul sucului duodenal; analiza sucului pancreatic urmrete dozarea fermenilor din coninutul lui; recoltarea sucului pancreatic se face prin tubajul duodenal.Pregtirea materialelor: de protecie: muama i aleza, ort de cauciuc sau alt material impermeabil, prosoape; sterile: sonda Einhorn, dou seringi de 20 ml, mnui de cauciuc sterile, pens hemostatic, medii de cultur, eprubete; nesterile: tvi renal, tav medical, stativ pentru eprubete, pahar cu ap aromat, pern cilindric dur sau ptur rulat, hrtie de turnesol roie sau albastr; medicamente: sulfat de magneziu 30%, ulei de msline, novocain, soluii necesare hidratrii i alimentrii ( materialele se aleg n funcie de scopul sondajului); pacientul va fi pregtit fizic i psihic.Psihic: se informeaz pacientul i i se explic necesitatea tehnicii.Fizic: pacientul va fi nemncat; se izoleaz patul cu un paravan; se protejeaz cu muama i aleza; se aeaz pacientul n poziia eznd la marginea patului se protejeaz orul din material plastic; se ndeprteaz proteza; i se d tavia renal sa o in sub brbie.Execuia introducerea sondei: asistenta se spal pe mini i mbrac mnui sterile; prinde sonda umezit ct mai aproape de oliv i o introduce cu blndee prin cavitatea bucal sau nazal pn n faringe; cere pacientului s respire adnc, cu gura deschis i s nghit de cteva ori pn cnd oliva trece n esofag; cu micri blnde ajut naintarea sondei pn la marcajul de 45 cm la arcada dentar, moment n care se consider co sonda a trecut de cardia i a ptruns n stomac; se aeaz pacientul n decubit lateral drept, cu trunchiul uor ridicat i capul n jos, coapsele flectate pe bazin; se introduce perna cilindric sub regiunea hepatic; se mpinge uor sonda spre pilor pn la marcajul de 60 cm; se continu introducerea sodei cu rbdare i atenie concomitent cu aciunea de nghiire a ei de ctre pacient (1-2 cm la 3-5 minute); cnd diviziunea 75 cm se afl la arcada dentar. Oliva sondei a ajuns n duoden (dup cca 1-1 i ore de la ptrunderea ei n stomac;

Figura 13 Verificarea sondei radiologic

Verificarea poziiei sondei: dac nu se scurge bil sau lichidul scurs nu are aspectul bilei se verific dac sonda a ajuns n duoden sau nu s-a ncolcit n stomac; se insufl 60 ml de aer prin sond cu seringa i dup un minut se aspir; dac sonda a ajuns n duoden se recupereaz mai puin de 20 ml; se introduc 10 ml de lapte care nu mai poate fi extras dac sonda a ajuns n duoden, dar poate fi extras dac se afl n stomac; se face control radiologic, sonda urmrindu-se sub ecran, ea fiind vizibil datorit impregnrii cu sruri de plumb.Captarea bilei: dup 1-1 de la ptrunderea sondei n stomac, la captul liber al sondei apare bila A, coledocian de culoare galben-aurie, care se colecteaz ntr-o eprubet; se verific reacia sucului duodenal cu hrtia de turnesol; se introduc prin sond 40 ml soluie sulfat de magneziu 33%, steril, nclzit la temperatura camerei pentru a favoriza drenarea bilei veziculare; se nchide extremitatea liber a sondei prin nnodare sau cu o pern; dup 15-30 minute se deschide sonda i se colecteaz 30-40 ml bil vscoas de culoare castanie bila B, vezicular; la indicaia medicului se pot recolta 3-5 ml bil B ntr-o eprubet steril sau pe medii de cultur pentru examen bacteriologic; dup evacuarea bilei B se colecteaz o bil clar care provine direct din ficat bila C hepatic, aceasta fiind n cantitate mai mare se va capta ntr-un recipient corespunztor; extragerea sondei se face dup ce se insufl civa ml de are i se nchide captul liber cu o pens; extremitatea sondei se va ine sub nivelul stomacului pacientului pentru a mpiedica scurgerea coninutului ei n faringe sau n cavitatea bucal; se golete coninutul sondei i se aeaz n tvia renal.ngrijirea ulterioar a pacientului: se ofer un pahar cu ap aromat pentru cltirea gurii; se terg mucozitile de pe fa i brbie; se ndeprteaz orul din material plastic; se aeaz pacientul n poziie comod.Pregtirea produsului pentru examen de laborator: se determin cantitatea de bil obinut; se eticheteaz recipientele; se trimit probele la laborator.CAPITOLUL IVSTUDIU DE CAZCAZ NR. IDIAGNOSTIC: COLIC BILIAR. DISCHINEZIE BILIAR 1.CULEGEREA DE DATE1.1 DATE RELATIV STABILENUME:CPRENUME:VVRST: 44 aniSEX:femininRELIGIE:ortodoxRAS:albLIMB VORBIT: romnDOMICILIU: BOTOANIOCUPAIE: contabilGRUP SANGUIN: AII RH-pozitivAHC: nesemnificativeAPP: nateri 2. apendicectomie 1993, anexit bilateral - 2001 DEFICITE SENZORIALE: nu prezintALERGII: penicilinOBICEIURI: fumeaz 10 igri/zi, i place s mnnce gras i dulceNLIME:1,66 1.2 DATE VARIABILE:T.A: 130/70 mmHgPULS: 78 pulsaii/minutTEMPERATURA: 36,5CRESPIRAIA: 17 respiraii/minutGREUTATE: 70 Kg

1.3 MANIFESTRI DE DEPENDEN: durere vie continu n hipocondrul drept, vrsturi bilioase, greuri, inapeten, fatigabilitate, nelinite i insomnii.

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENNEVOIA FUNDAMENTALAMANIFESTRIDE DEPENDENSURSE DE DIFICULTATEDIAGNOSTIC DE NGRIJIREGRAD DE DEPENDEN

1. A RESPIRA I A AVEA O BUNA CIRCULAIEIndependent

2. A MANCA I A BEAinapetenaVrsturiAlimentaie neadecvat prin deficit alimentarDependent

3. A ELIMINAgreuri, vrsturibilioaseconstipaieHipotonie vezicularEliminareinadecvata,vrsturi, constipaie

Dependent

4. A SE MICA I A AVEA O BUNA POSTURAfatigabilitateIntoleran la efortAlterarea mobilitiiDependent

5. A DORMI I A SE ODIHNItreziri frecventeDurereAnxietateAlterarea modului de somnDependent

6. A SE MBRAC I DEZBRACIndependent

7. A MENINE TEMPERATURA CORPULUI N LIMITE NORMALEIndependent

8. A FI CURAT, NGRIJIT I A PROTEJA TEGUMENTELE I MUCOASELEdificultate n a se autongrijidurere obosealaDeficit de autongrijireDependent

9. A EVITA PERICOLELE- dureri vii n hipocondrul dr.- nelinite- vulnerabilitateAlterarea motilitii veziculareDurere Anxietate Risc de complicaiiDependent

10. A COMUNICAIndependent

11. A ACIONA CONFORM PROPRII LOR CONVINGERIIndependent

12. A FI PREOCUPAT N VEDEREA REALIZRIIIndependent

13.A SE RECREEAIndependent

14. A INVATA CUM S-I PSTREZE SNTATEACunotine insuficiente despre boalaLipsa de informaiiDeficit de cunotine despre boalaDependent

EXAMINRI PARACLINICEINVESTIGATII DE LABORATORValori normaleValori reale

Hemoleucograma:leucocite hemoglobina hematii 4200 8000/mmc Femei = 13 2 g%Brbai = 15 2 g%Femei= 4,2 4,8mil/mmBrbai =4,5-5,5mil/mm Brbai =7900/mmc14,3g%4,4mil/mmc

Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)la 1 ora = 1 -10 mmla 2 ore = 7 -15 mmla 1 ora =39mmla 2 ore = 77 mm

Transaminaze T.G.O. T.G.P. 2 - 20 U.I./L2 -16 U.I./L 23 U.K.12 U.K

Bilirubina : - totala 0,6 -1 mg %1 mg %

Fibrinogen 200-400 mg %375mg%

Glicemie80 120 mg %95mg%

Uree20-50 mg % 42mg%

Creatinina : - n snge0.6 -1.2 mg % 0.76-mg%

Proteinograma :- albumine - alfa 1 globuline- alfa 2 globuline- beta globuline- gamma globuline - 52 40 - 50 %4 %8 %12 %16 - 18 %

52,6%3,1%9,3%11%19,8%

Proteinele totale 7,5 -10 g % 8,2g %

Ionograma sanguinaNa+ = 137-152mEq/lK+ = 3,8-5,4mEq/lCl = 94-11mEq/lCa++ = 4,5-5,5mEq/l

Na+ = 122 mEq/lK+ = 3,1 mEq/lCl = 90 mEq/lCa++ = 4,9 mEq/l

Colesterol180 280mg%260 mg%

Trigliceride74 172mg%180 mg%

18

PLAN DE NGRIJIRE

DIAGNOSTC DE NGRIJIREOBIECTIVEINTERVENIIEVALUARE

ROL PROPRIUROL DELEGAT

Alterarea nutriiei-deficit din cauza vrsturilor manifestat prin inapetena.Pacienta s fie echilibrat hidro - electrolitic pn la reluarea alimentaiei.

- Aez pacienta n decubit dorsal cu capul ntr-o parte, aproape de marginea patului;- O nv s inspire profund- Explic pacientei importanta unei alimentaii adecvate i necesitatea unei hidratri corespunztoare;- n prima zi opresc aportul de lichide pe cale oral- Alimentez parenteral pacienta n primele dou zile- Monitorizez aportul alimentar - Calculez bilanul hidric pe 24 de ore;- Contientizez pacienta asupra importanei regimului alimentar: n ziua 0, alimentaie parenteral, din ziua 1 se reia alimentaia treptat-regim hidric, hidrozaharat, lactat, n 5 zile se ajunge la alimentaie hipolipidic;- Explorez preferinele pacientei asupra alimentelor permise i interzise;- Servesc alimentele permise la o temperatur moderat, la ore regulate i prezentate atrgtor.- ncurajez pacientaSe monteaz o PEV cu glucoz 10 % 1000ml tamponat cu insulin 16ui i ser fiziologic 9 0/00 500 ml

Am recoltat: HL completa, VSH, IP,uree, glicemie, bilirubin, creatinin,TGO,TGP,GGT, electroforeza, ionogram,

Pacienta nu a prezentat semne de deshidratare, este echilibrat hidro-electrolitic i nutriional.

Eliminare inadecvat din cauza iritaiei veziculare manifestat prin: greuri, vrsturi bilioase.

Combaterea vrsturilor n trei zile.- Aez pacienta n decubit dorsal cu capul ntr-o parte, aproape de marginea patului;- Se susine fruntea pacientei cu mna pe tot parcursul vrsturilor;- Servesc pacienta cu un pahar cu apa pentru a-i cltii gura dup vrstura ;- nv pacienta s inspire profund; - Monitorizez funciile vitale;- O nv s inspire profund- Explic pacientei importanta unei alimentaii adecvate i necesitatea unei hidratri corespunztoare;- n prima zi opresc aportul de lichide pe cale oral- Alimentez parenteral pacienta n primele dou zile- Calculez bilanul ingesta-excreta pe 24 de ore;- ncep rehidratarea orala cu cantiti mici de lichide;- Linitesc pacienta din punct de vedere psihic;- Administrez medicaia indicat de medic- Evaluez efectul acesteia- Contientizez pacienta asupra importanei regimului alimentar n meninerea sntii- ncurajez psihic pacienta.Se administreaz Metoclopramid 1 fiola 3 ori / zi im

21.03.2012Pacienta a mai prezentat 400 ml lichid de vrsturbilioas 22.03.2012 Pacienta prezint greuri i senzaii de vom, fr vrsturi.

23.03.2012Obiectiv realizat.

Eliminare intestinal inadecvata din cauza hipotoniei colecistului manifestat prin constipaie Pacienta s prezinte eliminri intestinale n mod fiziologic - ndrum pacienta s se mobilizeze ct mai repede, i s consume lichide pentru favorizarea relurii tranzitului intestinal dup abolirea vrsturilor;- Monitorizez funciile vitale i vegetative;- Recomand alimente bogate n reziduuri- ndrum pacienta s-i stabileasc un orar regulat de eliminare, n funcie de activiti

Am administratLactuloz 3 lingurie pe zi nainte de mese23.03.2012Pacienta a avut scaun spontan

Alterarea mobilitii datorita intoleranei la efort manifestat prin fatigabilitatePacienta s prezinte mobilitate normal n trei zile- Evaluez gradul de imobilitate i independen al pacientei;- Monitorizez tolerana la efort (puls, tensiune, respiraie);- Administrez un antialgic nainte de mobilizare;- ncurajez pacienta s fac micare activ ct mai curnd posibil;- Explic pacientei avantajele mobilizrii asupra procesului de vindecare;

Colaborarea cu familia.21.03.2012Pacienta s-a mobilizat n pat i la marginea 23.03.2012Obiectiv realizat.

Alterarea modului de somn datorit stri de anxietate i durerii manifestata prin treziri frecvente. Pacienta s beneficieze de somn corespunztor cantitativ i calitativ n trei zile- Observ i notez calitatea , orarul somnului , gradul de satisfacere a celorlalte nevoi; - Asigur confortul prin diminuarea surselor de iritaie fizica i atenuarea durerii ;- Aez pacienta n poziie Fowler;- nv pacienta tehnici de relaxare- Efectuez un masaj uor nainte de culcare

AdministrezHidroxizin 1 cpr seara la culcare21. 03. 2012Pacienta s-a trezit de cinci ori n cursul nopii. 23.03.2012Obiectiv realizat.

Durerea din cauza destinderii veziculare manifestat prin dureri vii n hipocondrul dreptPacienta s prezinte stare de bine, fr durere n trei zile.- Evaluez caracteristicile durerii: localizare, intensitate, durat, frecvena, factorii care-i mresc sau diminueaz intensitatea;- Plasez pacienta n poziie Fowler - decubit dorsal cu un sul sub genunchi, pentru relaxarea musculaturii abdominale;-- Determin pacienta s practice o respiraie abdominal 5-10 minute dup administrarea medicaiei analgezice i antispastice;- Informez pacienta asupra evoluiei durerii, a diminurii i toleranei i aciunii medicamentului;

Am administrat de urgen: PEV cu Piafen 1f, No-spa 1f, algocalmin 1f, papaverina 1f.Metoclopramid 1f

21.03.2012Pacienta acuz dureri vii n hipocondrul drept23.03.2012Pacienta prezint stare de bine,fr durere.

Anxietate din cauza limitelor cognitive manifestat prin team, nelinite

Pacienta s fie echilibrat psihic- Asigur un climat de protecie psihic adecvat strii de boal al pacientei, prin nlturarea excitanilor psihici aplic tehnici de terapie adecvate- Asigur condiii de mediu adecvate i favorizez adaptarea pacientei la noul mediu- Evaluez nivelul de anxietate a pacientei i a manifestrilor acesteia;- Identific cu pacienta factorii care au generat starea de anxietate;- ndrum pacienta s-i exprime sentimentele,- nv pacientul exerciii de relaxare;- Asigur un climat calm, de securitate, de linite;- Ofer pacientuei relaii despre boala, tratament, regim alimentar;- Explic pacientei toate tratamentele i examenele; paraclinice pe care le va efectua intr-un mod calm, folosind cuvinte accesibile;- ncurajez pacienta s gndeasc pozitiv, s foloseasc formule pozitive pentru a face anxietii;- ncerc s-i inspir ncrederea n echipa medicala;- Facilitez contactul cu ali pacieni, care au aceeai boala i a cror evolutei a fost favorabila;solicit colaborarea familiei i a prietenilor.

Colaborarea cu familia, echipa medical21.03.2012Pacienta este nelinitit, plnge.

22.03.2012Pacienta i recunoate anxietatea, teama de intervenia chirurgical, de complicaii.

23.03.2012Pacienta are ncredere n echipa medical, n evoluia s favorabil.

Risc de complicaii: infeci, deshidratare, oc neurogen din cauza dureri

Pacienta s se vindece fr complicaii- Asigur un climat de protecie psihic adecvat strii de boal al pacientei, prin nlturarea excitanilor psihici aplic tehnici de terapie adecvate- Asigur condiii de mediu adecvate i favorizez adaptarea pacientei la noul mediu- Asigur conduita de urgen pentru combaterea colicii veziculare- Aez pacienta n decubit dorsal cu capul ntr-o parte, aproape de marginea patului n timpul vrsturilor;- Monitorizez funciile vitale;- Alimentez parenteral pacienta pe perioada vrsturilor- Urmresc apariia factorilor de deshidratare- Explic pacientei importanta unei alimentaii adecvate i necesitatea unei hidratri corespunztoare;- Folosirea tehnicilor aseptice la recoltri de analize i tratament ;- Aplic masurile de prevenire a infeciilor nosocomiale pentru prevenirea constipaiei;- Explic pacienta necesitatea interveniilor;- Administrez medicaia indicat de medic: analgezice, antiemetice, antispastice, antibiotice.Administrez : Am administrat de urgen: PEV cu Piafen 1f, No-spa 1f, algocalmin 1f, papaverina 1f.Metoclopramid 1f

No-spa 3f, i.mAlgocalmin 3 fiole/zi im Piafen 3 fiole/ziMetoclopramid 3 f/zi

Ampi plus 1,5 gr la 12 ore i.v.

Pacienta s-a vindecat frcomplicaii.

Deficit de cunotine privind boala, etiologia, tratamentul, autogrijirea la domiciliuPacienta s acumuleze noi cunotine privind autongrijirea la domiciliu.- Explorez nivelul de cunotine al pacientei i familiei privind autongrijirile la domiciliu;- Stimulez dorina de cunoatere;- Educ pacienta i familia privind:- limitarea eforturilor fizice i psihice una dou sptmni, apoi reia eforturile fizice i intelectuale treptat pn ajunge la normal- va anuna medicul dac are febr sau tulburri de tranzit intestinal- va urma un regim care s conin alimente cu aciune colecistokinetic: carne, unt, glbenuul de ou, smntn, fric- la nevoie se administreaz analgezice pentru calmarea durerii- va urma tratamentul prescris de medic- va renuna la fumat i consumul exagerat de cafea- va respecta un orar al meselor trei mese principale pe zi i dou gustri ntre mese - fructe - va reveni la control dup o lun- Verific dac pacienta a neles mesajul transmis.

Colaborarea cu familia.Tratament cu: - metoclopramid 3 tb/zi, 1 tb cu 15/20 minute nainte de mas- bilichol 3 cpr/zi dup masPacienta a neles indicaiile primite.

26

35

EVALUARE FINAL

Pacient n vrst de 44 de ani se interneaz de urgen n data de 21.03 2012 cu urmatoarele manifestri de dependen: durere vie continu n hipocondrul drept, cefalee, transpiraii, vrsturi bilioase, inapeten, nelinite, insomnii, limitarea mobiliti,. n urma examenului clinic i paraclinic s-a stabilit diagnosticul de Colic biliar. Dischinezie biliar. Datele culese sunt analizate i interpretate definindu-se problemele de dependen, diagnosticele de ngrijire i obiectivele de ngrijire. n urma interveniilor cu rol propriu i delegat, a conduitei de urgent instituit de combatere a colicii biliare, a tratamentului medicamentos instituit obiectivele propuse pentru problemele de dependen au fost realizate. Astfel c n data de 28.03.2012, pacienta prezint stare general bun, fr dureri i varsturi, micare i postur adecvat, somn fiziologic, odihnitor, echilibrat psihic. Se decide externarea. Pacienta s-a externat cu urmtoarele recomandri: s respecte toate recomandrile date de medic la ieirea din spital. s respecte tratamentul i n funcie de el s aib o alimentaie corespunzatoare. pacienta va urma un regim care s conin alimente cu aciune colecistokinetic: carne, unt, glbenuul de ou, smntn, fric etc la nevoie se administreaz analgezice pentru calmarea durerii va renuna la fumat i consumul exagerat de cafea va respecta un orar al meselor trei mese principale pe zi i dou gustri ntre mese - fructe va mesteca bine alimentele i nu va mnca n grab. va mnca 45 mese pe zi (se recomand mese mici i fracionate) dup mesele principale va sta culcat aproximativ or. evitai sosurile, rntaurile, tocanele, tocturile, papricaul. consumul de lichide este indicat la sfritul mesei. va reveni la control dup o lun pacienta trebuie s-i reia treptat activitatea zilnic, rmnnd sub control medical ambulatoriu ndrum pacienta s mearg anual i s fac o cur de ape bicarbonatate sodice i ape sulfatate: Slnic-Moldova, Sngeorz-Bi, Olneti, Climneti, Cciulata.

CAZ NR. IIDIAGNOSTIC: COLIC BILIAR. DISCHINEZIE BILIAR. 1.CULEGEREA DATELOR1.1 DATE RELATIV STABILENUME:MaPRENUME:IVRST: 38 aniSEX:femininRELIGIE: catolicRAS:albLIMB VORBIT: romn, maghiaraDOMICILIU: Braov OCUPAIE: casnicGRUP SANGUIN: AII RH-pozitivAHC: nesemnificativeAPP: nateri 1; anexit bilateral 2001,2003, pneumonie 2005 DEFICITE SENZORIALE: nu prezintALERGII: nuOBICEIURI: fumeaz 1 pachet de igri/zi, cafea - nessNLIME:1,67 m1.2 DATE VARIABILE:T.A: 110/70 mmHgPULS: 74 pulsaii/minutTEMPERATURA: 36,7CRESPIRAIA: 18 respiraii/minutGREUTATE: 65 Kg

1.3 MANIFESTRI DE DEPENDEN: dureri colicative n hipocondrul drept cu iradiere n epigastru, vrsturi bilioase, greuri, inapeten, scaune diareice, scdere ponderal, nelinite i insomnii.

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENNEVOIA FUNDAMEN-TALAMANIFESTRIDE DEPENDENSURSE DE DIFICULTATEDIAGNOSTIC DE NGRIJIREGRAD DE DEPENDEN

1. A RESPIRA I A AVEA O BUNA CIRCULAIEIndependent

2. A MANCA I A BEAinapetenascdere ponderalVrsturiAlterarea strii de nutriieDependent

3. A ELIMINAgreuri, vrsturibilioasescaune diareiceHipertonia vezicularEliminare intestinalinadecvata,vrsturi,

Dependent


5. A DORMI I A SE ODIHNItreziri frecventeDurereAnxietatePerturbarea modului de somnDependent



8. A FI CURAT, NGRIJIT I A PROTEJA TEGUMENTELE I MUCOASELEdificultatea de a-i asigura propria igienaDurere Intoleran la efortDeficit de autongrijireDependent

9. A EVITA PERICOLELE- dureri vii n hipocondrul dr.- nelinite- vulnerabilitateAlterarea motilitii veziculareDurere Anxietate Risc de complicaiiDependent







Hemoleucograma:leucocite hemoglobina hematii 4200 8000/mmc Femei = 13 2 g%Brbai = 15 2 g%Femei= 4,2 4,8mil/mmBrbai =4,5-5,5mil/mm 7450/mmc13,3g%4,1mil/mmc

Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)la 1 ora = 1 -10 mmla 2 ore = 7 -15 mmla 1 ora =19mmla 2 ore =37 mm

Transaminaze T.G.O. T.G.P. 2 - 20 U.I./L2 -16 U.I./L 12 U.K.11 U.K

Bilirubina : - totala 0,6 -1 mg %0,9 mg %

Fibrinogen 200-400 mg %344mg%

Glicemie80 120 mg %105mg%

Uree20-50 mg % 34 mg%

Creatinina : - n snge0.6 -1.2 mg % 0.6-mg%

Proteinograma :- albumine - alfa 1 globuline- alfa 2 globuline- beta globuline- gamma globuline - 52 40 - 50 %4 %8 %12 %16 - 18 %

48,6%3%9%11,4%18%

Proteinele totale 7,5 -10 g % 7,2g %

Ionograma sanguinaNa+ = 137-152mEq/lK+ = 3,8-5,4mEq/lCl = 94-11mEq/lCa++ = 4,5-5,5mEq/l Na+ = 142 mEq/lK+ = 3 mEq/lCl = 91 mEq/lCa++ = 5,1 Eq/l

Colesterol180 280mg%280 mg%

Trigliceride74 172mg%173 mg%

Coprocultur negativnegativ

Examen de urinanormalnormal

26

37

PLAN DE NGRIJIRE

DIAGNOSTIC DE NGRIJIREOBIECTIVEINTERVENIIEVALUARE


Alterarea nutriiei-deficit din cauza vrsturilor manifestat prin inapetena.Pacienta s fie echilibrat hidro - electrolitic pn la reluarea alimentaiei.- Aez pacienta n decubit dorsal cu capul ntr-o parte, aproape de marginea patului;- O nv s inspire profund- Explic pacientei importanta unei alimentaii adecvate i necesitatea unei hidratri corespunztoare;- n prima zi opresc aportul de lichide pe cale oral- Alimentez parenteral pacienta n primele dou zile- Monitorizez aportul alimentar - Calculez bilanul hidric pe 24 de ore;- Contientizez pacienta asupra importanei regimului alimentar: n ziua 0, alimentaie parenteral, din ziua 1 se reia alimentaia treptat-regim hidric, hidrozaharat, lactat, n 5 zile se ajunge la alimentaie hipolipidic;- Explorez preferinele pacientei asupra alimentelor permise i interzise;- Servesc alimentele permise la o temperatur moderat, la ore regulate i prezentate atrgtor.Se monteaz o PEV cu glucoz 10 % 1000ml tamponat cu insulin 16ui i ser fiziologic 9 0/00 500 ml

Am recoltat: HL completa, VSH, IP,uree, glicemie, bilirubun, creatinin,TGO,TGP,GGT, electroforeza, ionogram,colesterol, trigliceride coproculturPacienta nu a prezentat semne de deshidratare, este echilibrat hidro-electrolitic i nutriional

Eliminare inadecvat din cauza hipertoniei veziculare manifestat prin: greuri, vrsturi bilioase.

Combaterea vrsturilor n trei zile.- Aez pacienta n decubit dorsal cu capul ntr-o parte, aproape de marginea patului;- Se susine fruntea pacientei cu mna pe tot parcursul vrsturilor;- Servesc pacienta cu un pahar cu apa pentru a-i cltii gura dup vrstura ;- nv pacienta s inspire profund; - Monitorizez funciile vitale;- O nv s inspire profund- Explic pacientei importanta unei alimentaii adecvate i necesitatea unei hidratri corespunztoare;- n prima zi opresc aportul de lichide pe cale oral- Alimentez parenteral pacienta n primele dou zile- Calculez bilanul ingesta-excreta pe 24 de ore;- ncep rehidratarea orala cu cantiti mici de lichide;- Linitesc pacienta din punct de vedere psihic;- Administrez medicaia indicat de medic- Evaluez efectul acesteia- Contientizez pacienta asupra importanei regimului alimentar n meninerea sntii- ncurajez psihic pacienta.Se administreaz Metoclopramid 1 fiola 3 ori / zi im

Normokin 3 cpr/ziSpasmolin 3 cpr/zi25.03.2012Pacienta a mai prezentat o singur vrstur postoperator.

26.03.2012 Pacienta prezint numai greuri, fr vrsturi.


Eliminare intestinal inadecvata din cauza hipertoniei colecistului manifestat prin scaune diareicePacienta s prezinte eliminri intestinale n mod fiziologic - Alimentez parenteral pacienta n primele dou zile - Servesc pacienta cu ceai nendulcit (ment), sup de morcov, orez fiert- Recoltez scaun pentru coprocultur - Monitorizez aportul alimentar - Calculez bilanul hidric pe 24 de ore;- Monitorizez funciile vitale i vegetative i semnele de deshidratare;

Am administrat smecta 3 plicuri/zi

25.03.2012Pacienta prezint 5 scaune diareice, de culoare galben deschis .27. 03.2012Pacienta a avut scaun normal.

Alterarea mobilitii datorita intoleranei la efort manifestat prin fatigabilitatePacienta s prezinte mobilitate normal n trei zile- Evaluez gradul de imobilitate i independen al pacientei;- Elaborez mpreun cu pacienta un program adecvat de mobilizare;- Monitorizez tolerana la efort (puls, tensiune, respiraie);- Administrez un antialgic nainte de mobilizare;- nv pacienta care este poziia adecvat;

Colaborarea cu familia.25.03.2012Pacienta s-a mobilizat n pat i la marginea patului


26

52

EVALUARE FINAL

Pacient n vrst de 38 de ani se interneaz de urgen n data de 25.03 2012 cu urmatoarele manifestri de dependen: dureri colicative n hipocondrul drept cu iradiere n epigastru, vrsturi bilioase, greuri, inapeten, scaune diareice, scdere ponderal, fatigabilitate, nelinite i insomnii limitarea mobiliti,. n urma examenului clinic i paraclinic s-a stabilit diagnosticul de Colic biliar. Dischinezie biliar. Datele culese sunt analizate i interpretate definindu-se problemele de dependen, diagnosticele de ngrijire i obiectivele de ngrijire.n urma interveniilor cu rol propriu i delegat, a conduitei de urgent instituit de combatere a colicii biliare, a tratamentului medicamentos instituit obiectivele propuse pentru problemele de dependen au fost realizate. Astfel c n data de 02.04.2012, pacienta prezint stare general bun, fr dureri i varsturi, micare i postur adecvat, somn fiziologic, odihnitor, echilibrat psihic. Se decide externarea. Pacienta s-a externat cu urmtoarele recomandri: s respecte toate recomandrile date de medic la ieirea din spital. s respecte tratamentul i n funcie de el s aib o alimentaie corespunzatoare. pacienta trebuie s-i reia treptat activitatea zilnic, rmnnd sub control medical ambulatoriu la nevoie se administreaz analgezice pentru calmarea durerii va renuna la fumat i consumul exagerat de cafea va respecta un orar al meselor trei mese principale pe zi i dou gustri ntre mese fructe va mesteca bine alimentele i nu va mnca n grab. va mnca 45 mese pe zi (se recomand mese mici i fracionate) dup mesele principale va sta culcat aproximativ or. grsimile permise vor fi consumate crude prin adugare la mas n farfurie i n cantiti foarte mici (4050g/zi). supele de carne se consum cu pruden i doar dup ndeprtarea grsimii de la suprafa evitai sosurile, rntaurile, tocanele, tocturile, papricaul. consumul de lichide este indicat la sfritul mesei

CAZ NR. IIIDIAGNOSTIC: DISCHINEZIE BILIAR1.CULEGEREA DATELOR1.1 DATE RELATIV STABILENUME:CPRENUME:VVRST: 41 aniSEX:femininRELIGIE:ortodoxRAS:albLIMB VORBIT: romnDOMICILIU: Braov OCUPAIE: osptarGRUP SANGUIN: AII RH-pozitivAHC: nesemnificativeAPP: nateri 1, hepatita acut viral cu VHB - 1983DEFICITE SENZORIALE: nu prezintALERGII: nuOBICEIURI: fumeaz 10 - 20 igri/zi, NLIME:1,67 m1.2DATE VARIABILE:

T.A: 130/70 mmHgPULS: 78 pulsaii/minutTEMPERATURA: 36,5CRESPIRAIA: 16 respiraii/minutGREUTATE: 61 Kg

1.3 MANIFESTRI DE DEPENDEN: senzaie de greutate n hipocondrul drept, migrene, transpiraii, vrsturi bilioase, inapeten, constipaie,flatulen, nelinite i insomnii.

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENNEVOIA FUNDAMEN-TALAMANIFESTRIDE DEPENDENSURSE DE DIFICULTATEDIAGNOSTIC DE NGRIJIREGRAD DE DEPENDEN

1. A RESPIRA I A AVEA O BUNA CIRCULAIE

Independent

2. A MANCA I A BEAinapetenascdere ponderalVrsturiAlterarea strii de nutriieDependent

3. A ELIMINAgreuri, vrsturibilioase, constipaie, flatulen

Alterarea motilitii veziculareEliminare intestinalinadecvata,vrsturi,

Dependent


5. A DORMI I A SE ODIHNIore insuficiente de somnDurereAnxietateAlterarea modului de somnDependent



8. A FI CURAT, NGRIJIT I A PROTEJA TEGUMENTELE I MUCOASELEdificultatea de a-i asigura propria igienaDurere Intoleran la efortDeficit de autongrijireDependent

9. A EVITA PERICOLELE- senzaie de greutate n hipocondrul dr.- nelinite- vulnerabilitateAlterarea motilitii veziculareDurere Anxietate Risc de complicaiiDependent







Hemoleucograma:leucocitehemoglobina

hematii4200 8000/mmcFemei = 13 2 g%Brbai = 15 2 g%Femei= 4,2 4,8mil/mmBrbai=4,5-5,5mil/mmBrbai =5800/mmc12,3g%3,4mil/mmc

Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)la 1 ora = 1 -10 mmla 2 ore = 7 -15 mmla 1 ora =9mmla 2 ore = 27 mm

TransaminazeT.G.O.T.G.P.2 - 20 U.I./L2 -16 U.I./L19 u.i/l14 u.i/l

Bilirubina : - totala0,6 -1 mg %0,7 mg %

Fibrinogen200-400 mg %265mg%

Glicemie80 120 mg %98 mg%

Uree20-50 mg %39 mg%

Creatinina : - n snge0.6 -1.2 mg %0.86-mg%

Proteinograma :- albumine- alfa 1 globuline- alfa 2 globuline- beta globuline- gamma globuline- 52 40 - 50 %4 %8 %12 %16 - 18 %

52%3,9%8,3%11,5%17,3%

Proteinele totale7,5 -10 g %8,9g %

Ionograma sanguinaNa+ = 137-152mEq/lK+ = 3,8-5,4mEq/lCl = 94-11mEq/lCa++ = 4,5-5,5mEq/lNa+ = 122 mEq/lK+ = 3,1 mEq/lCl = 90 mEq/lCa++ = 4,9 mEq/l

PLAN DE NGRIJIRE

DIAGNOSTIC DE NGRIJIREOBIECTIVEINTERVENIIEVALUARE


Alterarea nutriiei-deficit din cauza vrsturilor manifestat prin inapetena.Pacienta s fie echilibrat hidro -electrolitic pn la reluarea alimentaiei.- Aez pacienta n poziie Fowler, sau n semieznd n caz de vrstur - O nv s inspire profund- Explic pacientei importanta unei alimentaii adecvate i necesitatea unei hidratri corespunztoare;- Recoltez snge i urina pentru examenele de laborator- Alimentez parenteral pacienta n primele dou zile- Monitorizez aportul alimentar - Calculez bilanul hidric pe 24 de ore;- Contientizez pacienta asupra importanei regimului alimentar: n ziua 0, alimentaie parenteral i regim hidric ceai, ap plat, din ziua 1 se reia alimentaia treptat-regim hidric ( ceai, supe ), hidrozaharat, lactat, n 5 zile se ajunge la alimentaie hipolipidic;- Explorez preferinele pacientei asupra alimentelor permse i interzise;

Se monteaz o PEV cu glucoz 5 % 500ml i ser fiziologic 9 0/00 500 ml

Am recoltat: HL completa, VSH, IP,uree, glicemie, bilirubun, creatinin,TGO,TGP,GGT, electroforeza, ionogram,colesterol triglicerideex. urinaPacienta nu a prezentat semne de deshidratare, este echilibrat hidro-electrolitic i nutriional.

Eliminare inadecvat din cauza iritaiei veziculare manifestat prin: greuri, vrsturi bilioase.

Combaterea vrsturilor n trei zile.- Aez pacienta n poziie Fowler, sau n semieznd n caz de vrstur - Se susine fruntea pacientei cu mna pe tot parcursul vrsturilor;- Servesc pacienta cu un pahar cu apa pentru a-i cltii gura dup vrstura ;- nv pacienta s inspire profund; - Monitorizez funciile vitale;- O nv s inspire profund- Explic pacientei importanta unei alimentaii adecvate i necesitatea unei hidratri corespunztoare;- n prima zi opresc aportul de lichide pe cale oral- Alimentez parenteral pacienta n primele dou zile- Calculez bilanul ingesta-excreta pe 24 de ore;- ncep rehidratarea orala cu cantiti mici de lichide;- Linitesc pacienta din punct de vedere psihic;- Administrez medicaia indicat de medic- Evaluez efectul acesteia- Contientizez pacienta asupra importanei regimului alimentar n meninerea sntii- ncurajez psihic pacienta.Se administreaz Metoclopramid 1 fiola 3 ori / zi im

01.04.2012Pacienta a mai prezentat 200 ml lichid de vrsturbilioas 02.04.2012 Pacienta prezint greuri i senzaii de vom, fr vrsturi.


Eliminare intestinal inadecvata din cauza hipotoniei colecistului manifestat prin constipaie, flatulen Pacienta s prezinte eliminri intestinale n mod fiziologic - ndrum pacienta s se mobilizeze ct mai repede, i s consume lichide pentru favorizarea relurii tranzitului intestinal dup abolirea vrsturilor;- Monitorizez funciile vitale i vegetative;- Recomand alimente bogate n reziduuri- ndrum pacienta s-i stabileasc un orar regulat de eliminare, n funcie de activiti

Am administratLactuloz 3 lingurie pe zi nainte de meseBilichol 3 cpr/ziTriferment 3 cpr/zi02. 03.2012Pacienta a prezentat eliminare de gaze spontan dar fr scaun.

03.04.2012Pacienta a avut scaun spontan

Alterarea mobilitii datorita intoleranei la efort manifestat prin fatigabilitatePacienta s prezinte mobilitate normal n trei zile- Evaluez gradul de imobilitate i independen al pacientei;- Monitorizez tolerana la efort (puls, tensiune, respiraie);- Administrez un antialgic nainte de mobilizare;- ncurajez pacienta s fac micare activ ct mai curnd posibil;- Explic pacientei avantajele mobilizrii asupra procesului de vindecare;- nv pacienta care este poziia adecvat;Colaborarea cu familia.01.04.2012Pacienta s-a mobilizat prin salon

02.04.2012Pacienta s-a mobilizat cu ajutor s-i fac toaleta.


Alterarea modului de somn datorit stri de anxietate manifestata prinore insuficiente de somn. Pacienta s beneficieze de somn corespunztor cantitativ i calitativ n trei zile- Observ i notez calitatea , orarul somnului , gradul de satisfacere a celorlalte nevoi; - Asigur confortul prin diminuarea surselor de iritaie fizica i atenuarea durerii ;- Aez pacienta n poziie Fowler;- nv pacienta tehnici de relaxare- Efectuez un masaj uor nainte de culcare- Administrez tratamentul medicamentos indicat de medic;- Administrez un analgezic nainte de culcare;- Observ efectul acestora asupra organismului.AdministrezHidroxizin 1 cpr seara la culcare01. 04. 2012Pacienta a 4 ore n cursul nopii

02.04.2012Pacienta a dormit, dar s-a trezit obosit.


Risc de complicai: infecii, deshidratare

Pacienta s se vindece fr complicaii- Asigur un climat de protecie psihic adecvat strii de boal al pacientei, prin nlturarea excitanilor psihici aplic tehnici de terapie- Asigur condiii de mediu adecvate i favorizez adaptarea pacientei la noul mediu- Aez pacienta n decubit dorsal cu capul ntr-o parte, aproape de marginea patului n timpul vrsturilor;- Monitorizez funciile vitale;- Calculez bilanul ingesta excreta pe 24 de ore- Alimentez parenteral pacienta pe perioada vrsturilor- Urmresc apariia factorilor de deshidratare- Explic pacientei importanta unei alimentaii adecvate i necesitatea unei hidratri corespunztoare;- Folosirea tehnicilor aseptice la recoltri de analize i tratament ;- Aplic masurile de prevenire a infeciilor nasocomiale;- Explic pacientei necesitatea interveniilor;- Administrez medicaia indicat de medic: analgezice, antiemetice, antispastice, antibiotice. Evaluez efectul acestora.Administrez : Am administrat de urgen: PEV cu Piafen 1f, No-spa 1f, algocalmin 1f, papaverina 1f.Metoclopramid 1f

No-spa 3f, i.mAlgocalmin 3 fiole/zi im Piafen 3 fiole/ziMetoclopramid 3 f/zi

Ampi plus 1,5 gr la 12 ore i.v.

Pacienta s-a vindecat frComplicaii.

EVALUARE FINAL

Pacient n vrst de 41 de ani se interneaz n data de 01.04 2012 cu urmtoarele manifestri de dependen: senzaie de greutate n hipocondrul drept, migrene, transpiraii, vrsturi bilioase, inapeten, constipaie,flatulen, nelinite i insomnii.n urma examenului clinic i paraclinic s-a stabilit diagnosticul de Dischinezie biliar. Datele culese sunt analizate i interpretate definindu-se problemele de dependen, diagnosticele de ngrijire i obiectivele de ngrijire ce se impun pentru stabilirea planului de ngrijire al pacientei.n urma interveniilor cu rol propriu i delegat, a tratamentului medicamentos instituit obiectivele propuse pentru problemele de dependen au fost realizate. Astfel c n data de 10.04.2012, pacienta prezint stare general bun, fr dureri i vrsturi, micare i postur adecvat, somn fiziologic, odihnitor, echilibrat psihic. Se decide externarea. Pacienta s-a externat cu urmtoarele recomandri: s respecte toate recomandrile date de medic la ieirea din spital. pacienta va urma un regim care s conin alimente cu aciune colecistokinetic: carne, unt, glbenuul de ou, smntn, fric etc la nevoie se administreaz analgezice pentru calmarea durerii va renuna la fumat i consumul exagerat de cafea va respecta un orar al meselor trei mese principale pe zi i dou gustri ntre mese - fructe va mesteca bine alimentele i nu va mnca n grab. va mnca 45 mese pe zi (se recomand mese mici i fracionate) dup mesele principale va sta culcat aproximativ or. grsimile permise vor fi consumate crude prin adugare la mas n farfurie i n cantiti foarte mici (4050g/zi). supele de carne se consum cu pruden i doar dup ndeprtarea grsimii de la suprafa evitai sosurile, rntaurile, tocanele, tocturile, papricaul. consumul de lichide este indicat la sfritul mesei.

CONCLUZIIDischineziile biliare sunt tulburri funcionale ale motricitii veziculei i cilor biliare. Aceste tulburri motorii pot fi pure sau asociate cu modificri inflamatorii.n fluxul biliar intervin factori care pot produce degradri prin tulburri dinamice neuromusculare, prin crearea unor dissinergii funcionale ntre diferitele segmente ale aparatului biliar cum ar fi: presiunea secretorie a ficatului, volumul bilei secretate, permeabilitatea hepatocoledocului i a cisticului, permeabilitatea ampulei Vater, elasticitatea i tonusul colecistului, tonusul sfincterului Oddi; tonusul i mobilitatea duodenului; formarea de colecistokinin, transportul i viteza de inactivare a acesteia.Durerea din cursul acestor tulburri funcionale este provocat de spasme reflexe plecate din zona gastro-piloro-duodenal sau ileocecal i de distensia colecistului sau a cilor biliare.n ceea ce privete studierea celor trei cazuri cu aceast afeciune am constatat urmtoarele:1. boala este mai frecvent la femei i, mai ales la persoanele n jurul vrstei de 40 de ani, ca urmare a unor obiceiuri alimentare greite, 1. pacientele din cazul I i II s-au internat de urgen cu colic biliar, 1. pacientele din cazurile I i III prezint dischinezie biliar prin hipotonie vezicular, cazul II prezentnd dischinezie biliar prin hipertonie vezicular.1. toate cazurile prezint vrsturi bilioase, greuri, inapeten, fatigabilitate, anxietate1. I i al III-lea prezint constipaie, al II-lea caz prezentnd scaune diareice i scdere ponderal.Rolul asistentei medicale n ngrijirea acestor pacieni este complex. ngrijirea se refer n primul rnd la stabilirea diagnosticului. De aceea pentru diagnostic este necesar o buna anamnez i un bun examen obiectiv sistematic i amnunit. Examinrile complementare pentru diagnostic trebuie cunoscute pentru pregtirea, recoltarea i conservarea diferitelor materiale biologice. Este necesar nelegerea semnificaiei rezultatelor.Urmrirea evoluiei prin observarea durerii, a tranzitului, a vrsturilor este o cerin major ce trebuie fcut atent i cu responsabilitate.

BIBLIOGRAFIE Semiologie medicala pentru asistenti medicaliAnul aparitiei:2012Alti autori:Mihaela VasileEditura:All

Terapeutica medicala, vol IIIAnul aparitiei:1982Autori: R.PunEditura:Medical

Medicina interna, volumul IAnul aparitiei:1956Editura Medical

Manual de medicina interna pentru scolile de asistente medicaleAnul aparitiei:1962Autori:C. N. NeicuEditura:Medical

Semiologie medicala si diagnostic diferentialAnul aparitiei:2013Autori:Ioan IEditura:Medical

ANATOMIA OMULUI, VOL. II SPLANHNOLOGIAAnul aparitiei:2011Editura:All

Bates Ghid de Examinare Clinica si AnamnezaAnul aparitiei:2012Autori:Lynn S.BickleyEditura: Callisto

Tehnici de evaluare - Volumul IIAutor:Lucretia TitircaEditura:VIATA MEDICALA ROMANEASCAAnul publicrii:2011

Medicina interna pentru cadre medii - Editia a IV-aAutor:BORUNDEL CorneliuEditura:ALLAnul publicrii:2014

Ingrijirea omului bolnav si a omului sanatos - Editia a III-a. Manual pentru scolile sanitare postlicealeAutor:Florian ChiruEditura:CISONAnul publicrii:2011

B cuprins

Documents

Transcript of B cuprins