PREZENTARE CAZ

M.R. Petronela Edvijen

Date pacient:

I.E., sex F, varsta 85 animediu rural, pensionaracomportament neaga consumul de tutun si de etanolAHC nesemnificativeAPP Fibrilatie atriala permanenta cu ritm lent, HTA, Stenoza aortica degenerativa, Insuficienta venoasa membre inferioare

Motivele internariiDeficit senzitivo-motor la nivelul hemicorpului dreptBufeuri de caldura Dismee la eforturi minime

Istoric:

Pacienta veche hipertensiva fara patologie neurologica anterioara cunoscuta, cu tratament anti-aritmic la domiciliu (Digixin 0.25 mg/zi), fara antiagregare, instaleaza brusc, cu o zi anterior internarii, la domiciliu un deficit senzitivo-motor la nivelul hemicorpului drept;

Examen clinic la internare:

status normoponderalsist muscular normal clinic si osteoarticular cifoscolioza importantapulmonar murmur vezicular diminuat simetriccardio-vascular suflu sistolic important in focarul aortic, zgomote cardiace bradicardice, aritmice, TA=150/80mmHg, AV=47/min.Saturatie de oxigen in aerul ambiant 94-95%

Ex neurologic :

atitudine patologica, misc involuntare, semne meningeene absentenv cranieni - normali clinic - pareza faciala dreapta de tip central (stergerea santului naso-genian drept, coborarea comisurii bucale drepte - trasaturi mai evidente in dinamica)

Ex neurologic:motilitate - miscari active diminuate ca A,V,F mb drepte - probe de pareza pozitive pe dreapta - deficit motor flasc la nivel de hemicorp drept cu MRC 4/5 - hipotonie usoara mb sup dreptreflectivitate - ROT diminuate mb sup drept - RCA norm, RCP Babinski drept - reflex palmo-mentonier prezent bilateralsensibilitate deficit senzitiv tactil superficial pe hemicorpul dreptsfinctere, troficitate, limbaj, praxie, psihic normal clinicScor NIHHS=6, CHADS-VASC=7, HAS-BLED=2

Sinteza ex. neurologic

hemipareza brahiala dreaptapareza faciala dreapta de tip centralsdr piramidal drept

Diagnostic topografic

- leziune situata deasupra etajului pontin superior

Diagnostic diferential clinicleziune ischemie cerebralaleziune hemoragica cerebralaproces expansiv intracranian

BiologicGA=7400/mmc - uree=32.0 mg/dlGR=4.4 mil/mmc - creat.= 0.58mg/dl- Hb=10.5g/dl - TGP=16U/L- Tr=231000/mmc - TGO=17U/L - Na=140 mmol/l- VSH=4mm/1h - K=4.2 mmol/lFibrinogen=325mg/l - Cl=102 mmol/lTG=119mg/dl Col total=178mg/dl (3-4 ore postprandial)HDL col=40mg/dl

In fata ipotezei clinice de AVC in teritoriul arterei cerebrale posterioare stangi profunde vs hematom profund (talamic/capsulo-talamic), se practica in CT cerebral nativ care evidentiaza o leziune ischemica acuta capsulo-talamica stanga cu edem perilezional, ateroscleroza semnificativa si lacunarism cerebral

Imagistic - CT cranio-cerebral nativ: AVC ischemic acut in teritoriul profund al ACP stg (talamic)

Originea noului eveniment cerebro-vascular este probabil cardio-embolica, coexistand insa si elemente in favoarea unei contributii aterotrombotice

Diagnostic pozitiv

Accident vascular cerebral ischemic capsulo-talamic stg.Hemipareza dreapta flascaLacunarism cerebralAteroscleroza cerebralaAnemie moderata normocroma normocitara

Se administreaza antiagregant cu doza de incarcare Aspenter 300 mg in doza unica urmata de Aspenter 75 mg/zi in paralel cu antiidematos cerebral si anticoagulare profilactica dat fiind imobilizarea la pat. Se introduce la 48 h tratament cu IEC in doze mici (Enap)Consultatia de medicina interna a fost necesara dat fiind statusul cardiac al pacientei care indica orpirea tratamentului cu Digoxin, introducerea tratamentului antihipertensiv cronic, hipolipemiant si discutarea unei anticoagulari privind profilaxia secundara a Fia.Dat fiind varsta pacientei, instabilitatea posturala, statusul atitrombotic important si dificultatea accesului la controale medicale regulate, optam pentru continuarea tratamentului antiagregant cu Clopidogrel 75 mg/zi, riscul unei eventuale hemoragii prin introducerea unei anticoagulari cronice fiind ne-neglijabil, in pofida unui CHADS-VASC mareSe remarca o anemie normocroma moderata

Tratament1. nonfarmacologic: - repaus la pat, cu capul ridicat la 30 grade- igiena riguroasa a tegumentelor si mucoaselor- schimbarea pozitiei la 2 ore, masaje si mobilizari pt prevenirea compl. de decubit- regim igieno dietetic hiposodat , sarac in grasimi animale- evita baile fierbinti

Tratament

2. farmacologicetiopatogenic : - tratam trombolitic (unit stroke, fereastra terapeutica) - tratam antitrombotic (Fraxiparina 0.3mlX2/zi) preventie secundara : - tratam antiagregant plachetar cu Clopidogrel (Trombex) 75 mg/zi - statina (Atorvastatina 40mg/zi)tratament antihipertensiv Enap 2.5 mgx2/zi protectie gastrica Omez 20 mg/zi

Tratament

3. recuperatorfizioterapie a membrelor dreptemasaj membre, masaje facialeelectroterapie

EvolutieEvolutia clinica si paraclinica este favorabila, cu ameliorarea progresiva a deficitului senzitivo-motor. Persista dismeea la eforturi medii