Aurelia

ŞCOALA POSTLICEALĂ „CHRISTIANA”

FILIALA GALATI

PROIECT DE CERTIFICARE A

CALIFICĂRII PROFESIONALE

DOMENIUL - SĂNĂTATE ŞI ASISTENŢĂ PEDAGOGICĂ

CALIFICAREA PROFESIONALĂ – ASISTENT MEDICAL GENERALIST

ÎNDRUMĂTOR

AS. CHIRILOIU CATINCA

ABSOLVENT

MIHAILA AURELIA

2015

1

“Un organism sanatos este camera de oaspeţi a sufletului,

un organism bolnav o inchisoare” Francis Bacon

“Eu nu te intreb de ce rasa esti, nici de religie ori origine

ci numai de suferintele tale, trebuie sad au ajutor oricarei fiinte

in suferinta,fara sa ma intereseze rangul, averea varsta

frumusetea inteligenta sau daca este chinez ori barbar , prieten

sau dusman” SUEN SEU MO

2

INGRIJIREA PACIENTILOR CU CARDIOPATIE

ISCHEMICA

3

ARGUMENT

"Sa luptam impreuna contra boliler cardiovasculare" trebuie sa devina

deciziasocietatii noastre, in care personalul medical si nemedical are datoria sa colaboreze

pentru constientizarea intregii populatii atat asupra pericolului bolilor cardiovasculare cat

si a masurilor necesare de prevenire si tratament.

Cresterea incidentei bolilor cardiovasculare, care, alaturi de cancer, reprezinta

principalul dusman al vietii si sanatatii oamenilor, ca si inexistenta, inca, a unor remedii

capabile sa permita vindecarea lor radicala, au facut necesara orientarea spre profilaxia

acestora.

Sarcinile medicinei moderne, care sa vrea si trebuie sa fie in primul rand profilactica,

vizeaza:

1.PREVENIREA PRIMARA : evitarea aparitiei afectiunilor cardiovasculare fapt

care demonstreaza insemnatatea cunoasterii si combaterii factorilor de risc: efortul fizic,

aportul mare de sodiu, obezitatea, stresul, fumatul, sedentarismul, hipercoterolemia.

Masuri profilactice:

- regimul de viata: viata activa care imbina armonios activitatea intelectuala cu cea fizica,

practicarea educatiei fizice si a sportului, a turismului si a altor mijloace de deprindere in

aer liber, sunt deprinderi ce trebuiesc invatate inca din copilarie;

- alimentatia va fi rationala, echilibrata calitativ si cantitativ;

- evitarea solicitarilor exagerate din sistemul nervos;

- persoanele cu risc crescut de a face HTA, vor fi sfatuite sa aleaga profesiuni cu stres

profesional mare. Vor evita de asemenea, profesiunile care predispun la sedentarism si

obezitate.

Educatia pentru sanatate se adreseaza:

- populatiei active in general si tinerilor in special;

- celor cu incarcare ereditara;

- adolescentilor si tinerilor, care desi normotensivi au in mod constant valori ale TA in

limita superioara a normalului;

- sedentarilor;

- supraponderalilor;

- marilor consumatori de sare de bucatarie (peste 10 zile).

4

Tendinta actuala este sa se depisteze factorii de risc intr-o faza cat mai precoce,

tinerii si chiar copii fiind in centrul atentiei. Este important sa se surprinda trecerea de la

starea de sanatate la starea de boala si sa se identifice subiectii predispusi la boala.

Mijloacele sunt simple si la indemana tuturor:

- verificarea greutatii - saptamanal;

- masurarea tensiunii arteriale - lunar;

- control electrocardiografic, al colesterolului si al glicemiei - 3 - 6 luni sau macar data pe

an.

Prevenirea reumatismului cardioarticular:

- combaterea infectiilor cu streptococi hemolitici de tip A prin peniciloterapie prelungita;

- vor fi cercetate si indepartate operator focarele posibile de reinfectii (amigdale, polipi,

otite si sinuzite);

- control periodic al copiilor care au avut streptococi hemolitici tip A in exudatul faringian,

sau care au avut scarlatina;

- asanarea focarelor de infectie atat prin mijloace medicale cat si prin mijloace naturale:

helioterapie, exercitii in aer liber pentru a creste rezistenta copiilor.

5

CUPRINS

6

PARTE TEORETICA I

CAPITOLUL I - NOTIUNI GENERALE DESPRE CARDIOPATIE ISCHEMICA

INIMA

1.ANATOMIA

Inima este un organ situat in mediastin, orientat cu varful la stanga, in jos si

inainte, si cu baza in sus, la dreapta si inapoi.Din punctele de vedere anato-mic, fiziologic

si patologic se deosebesc o inima (cord) stanga si o inima dreapta.Inima stanga este

alcatuita din atriul si ventriculul stang, separate prin orificiul atrioventricular.Atriul stang

primeste sange arterial, care vine din plaman prin cele patru vene pulmonare.Orificiul

atrioventricular stang sau mitral este prevazut cu doua valve, care il inchid in timpul

sistolei si il lasa deschis in timpul diastolei.Ventriculul stang primeste in diastola sangele

care vine din atriul stang, iar in sistola il evacueaza in artera aorta prin orificiul aortic,

prevazut cu trei valve de aspect semilunar (valvula sigmoida aortica).

Orificiul mitral si cel aortic constituie sediul de electie al cardiopatiilor reuma-

tismale (stenoza mitrala si insuficienta aortica).

Inima dreapta este alcatuita din atriul si ventriculul drept, separate prin orificiul

atrioventricular drept.Atriul drept primeste sange venos din marea circulatie prin orificiile

venei cave superioare si al venei cave inferioare.

Orificiul atrioventricular drept sau orificiul tricuspid este prevazut cu trei valve,

care inchid orificiul in sistola si il deschid in diastola.Ventriculul drept primeste sangele

7

din atriul drept in timpul diastolei si il evacueaza in timpul sistolei in artera pulmonara,

prin orificiul pulmonar, prevazut ca si orificiul aortic - cu trei valve de aspect

semilunar.Inima dreapta este motorul micii circulatii.Exista deci o mare circulatie

sau circulatie sistematicasi o mica circulatie sau circulatie pulmonara.Peretii atriilor si ai

ventriculilor se contracta ritmic : mai intai cele doua atrii, apoi cei doi ventriculi, sincron,

expulzand aceeasi cantitate de sange pe care o primesc.Atriul drept primeste sangele venos

din intreg organismul prin venele cave si il impinge in ventricu-lul drept, de unde, prin

arterele pulmonare, ajunge in plamani, unde se oxigeneaza, pierzand CO2.Prin venele

pulmonare ajunge in atriul stang, de unde trece in ventriculul stang si de aici - prin artera

aorta - este distribuit in toate tesuturile si organele.Inima este alcatuita din trei tunici :

endocardul, miocardul si pericardul.

- Endocardul sau tunica interna captuseste interiorul inimii, iar pliurile sale formeaza

aparatele valvulare.

- Miocardul sau muschiul cardiac este tunica mijlocie, fiind alcatuit din miocardul propriu-

zis sau miocardul contractil si din tesutul specific sauexcitoconductor.Miocardul contractil

are o grosime diferita in cei doi ventriculi.Astfel, ventriculul stang, cu rolul de a propulsa

sangele in tot organismul, are un perete mult mai gros decat cel drept, care impinge sangele

numai spre cei doi plamani.Atriile au un perete mult mai subtire decat al ventriculilor.

Tesutul specific este constituit dintr-un muschi cu aspect embrionar, foarte

bogat in celule nervoase, si cuprinde :

nodul sino-atrial Keith-Flack, situat in peretele atriului drept, aproape de orificiul

de varsare al venei cave superioare ;

sistemul de conducere atrio-ventricular, alcatuit din nodul atrio-ventricular

Aschoff-Tawara, situat in partea postero-inferioara a septului interatrial, si

fasciculul His, care ia nastere din nodul Aschoff-Tawara, coboara in peretele

interventricular si se imparte in doua ramuri (dreapta si stanga), care se termina prin

reteaua anastomotica Purkinje in miocardul ventricular.

- Pericardul este tunica externa a inimii - o seroasa care cuprinde, ca si pleura, doua foi :

una viscerala, care acopera miocardul, si alta parietala, care vine in contact cu organele de

vecinatate.Intre cele doua foi se afla cavitatea pericardiaca.In stare patologica, cele trei

8

tunici pot fi afectate separat (miocardita, endocardita sau pericardita) sau simultan

(pancardita).

Vascularizatia inimii este realizata prin cele doua artere coronare.Venele coronare

urmeaza traiectul arterelor si se varsa in sinusul coronar, care se deschide in atriul

drept.Inervatia inimii se face prin firisoare nervoase primite de la sistemul simpatic si

parasimpatic.

2 . FIZIOLOGIA INIMII

PROPIETATILE FIZIOLOGICE ALE MIOCARDULUI

a)Excitabilitatea sau functia batmotropa = proprietatea muschiului cardiac de a

raspunde la stimuli fiziologici, naturali si la excitanti artificiali de natura mecanica, fizica,

chimica.

9

Miocardul ca de altfel toti muschii si nervii, este excitabil.Procesul de excitabilitate este

o functie a membranei fibrelor musculare miocardice si este conditionat de polarizarea

electrica a membranei.

b)Automatismul cardiac sau functia cronotropa = proprietatea muschiului de a genera

spontan si ritmic impulsuri cu o frecventa normala de 70-80 batai/min.

Este determinata de excitatii care pornesc de la nodul sino-atrial.

c)Conductibilitatea sau functia dromotropa

Conductibilitatea miocardului asigura raspandirea excitatiei in intreaga masa a

acestuia.Este asigurata de tesutul cardiac specific.De la nodul sino-atrial, excitatia se

raspandeste in atrii determinand contractia (sistola) atriala (cu o viteza de 1m/s).Excitatia

atriala este captata apoi de la nodul atrio-ventricular, de unde se propaga prin fasciculul

atrio-

ventricular Hiss, apoi fiind transmis in toata masa musculara prin reteaua Purkinje.

d) Contractia sau functia inotropa

Unda de depolarizare determina unda de contractie in miocard.

e)Tonicitatea sau functia tenotropa.

Este starea de semicontractie a muschiului cardiac care se mentine in diastola.

10

REGLAREA ACTIVITATII INIMII

Inima este inversata de SNV, simpatico si parasimpatic.Fibrele nervoase vegetative se

termina in sistemul conductor al inimii.Actiunea nervilor inimii se exercita prin

influentarea automatismului cardiac si prin reglarea acestuia.

Nervii cardiaci sunt: - efectori sau motori

- senzitivi.

Nervii motori sunt reprezentati de;

- fibrele parasimpatice au actiune inhibitori asupra inimii;

- fibrele simpatice au actiune acceleratorie asupra inimii.

Circulatia sangelui este asigurata prin activitatea inimii, care impinge sangele de-a

lungul arterelor, capilarelor si venelor.

In organism, activitatea inimii si vaselor este controlata de centrii cardioregulatori si

vasomotori, care primesc diverse informatii prin intermediul unor organe situate in aorta si

vena, bifurcatiilor marilor artere.Impulsurile primite din creier bombardeaza de asemenea,

acesti centrii: frica, anxietatea, depresiunea pot afecta ritmul cardiac.

In raport cu necesitatile organismului, activitatea centrilor cardioregulatori si vasomotori

ajusteaza in fiecare moment ritmul inimii, forta de concentratie, relaxarea sau contractia

arteritelor si venelor, obiectivul final fiind asigurarea unei nutritii corespunzatoare

tesuturilor.

Interactiile cu centrii respiratori si termoregulatori asigura o oxigenare si un control al

temperaturii prin diverse adaptari ale circulatiei generale si regionale.

Inima fiind un organ musculos activitatea sa se caracterizeaza prin contractii si relaxari,

ce se succed cu regularitate.

Prin sistola (contractie) si diastola (relaxare)se realizeaza o revolutie cardiaca care in

mod normal se repeat intr-un ritm regulat, 60-80 batai/min.

REVOLUTIA CARDIACA :

Revolutia cardiaca incepe cu sistola atriala care dureaza 0,1 secunde.Timp in care

sangele este impins in ventricule.Se constata ca in timpul sistolei atriale, orificiile venelor

sunt putin stramtate iar presiunea sangelui din atrii fiind superioara presiunii din vene,

curgerea

11

sangelui din vene in atrii este suspendata.

Dupa terminarea sistolei atriale, atriile intra in diastola, diastola atriala, care dureaza

pana la sistola atriala urmatoare, adica 0,7 secunde.

In timpul diastolei atriale presiunea in atrii scade foarte mult si sangele trece din vene in

atrii, umplandu-le din nou.

In momentul in care incepe diastola atriala, incepe si contractia ventriculelor, adica

sistola ventriculara, care dureaza 0,3 secunde, deci mai mult decat cea atriala.

In timpul sistolei ventriculare distingem o faza in care presiunea sangelui din ventricule

creste pana egaleaza presiunea din artere, in a doua faza se deschid valvulele sigmoide si

sangele este impins in artere.

Cand incepe sistola ventriculara, valvulele atrioventriculare se inchid, astfel ca sangele

nu se mai poate intoarce in atrii.

Sistola ventriculara este mai puternica decat sistola atriala, datorita miocardului

ventricular care este mai des decat cel atrial.

Dupa ce se termina sistola ventriculara, incepe diastola ventriculara care dureaza

0,5secunde.

Daca urmarim revolutia cardiaca, constatam ca din 0,8 secunde, cat dureaza ea, inima

se gaseste in sistola 0,4 secunde, si in diastola 0,4 secunde.

Acest regim in care activitatea inimii ne explica de ce aceasta poate functiona toata

viata fara sa se oboseasca.

Daca numarul revolutiilor cardiace pe minut creste, durata unei revolutii se micsoreaza

si aceasta se face prin scurtarea diastolei, adica a perioadei de repaus.

De aceea un regim de activitate,daca se prelungeste duce la oboseala.

CERCETAREA ACTIVITATII CARDIACE se face prin:

- manifestarile sau zgomotele acustice ale inimii,

- manifestarile mecanice,

- manifestarile electrice

1) Manifestarile acustice = zgomotul sistolic, produs de inchiderea valvelor bicuspide si

tricuspide atrioventriculare.

2) Manifestarile mecanice:

- socul apexian, se palpeaza in spatiul V intercostal stang, unde varful inimii vine in

contact cu peretele toracic;

12

- pulsul arterial, fiecare contractie cardiaca ventriculara este urmata de expulzia

sangelui in aorta si genereaza o unda de presiune care se propaga de-a lungul aortei si

ramurilor sale.

Inregistrare grafica = sfigmograma.

3) Manifestarile electrice :

- electrocardiograma, inregistrarea modificarilor de potential electric care insotesc

activitatea miocardului.

EKG consta din:

- unde, defectiuni de amplitudini variabile, dispuse deasupra sau dedesuptul

liniei izoelectrice;

- segmente-liniile orizontale dintre doua unde vecine;

- intervale-distanta dintre inceputul unei unde si inceputul alteia.

P.Q.R.S.T. - unde caracteristice.

1. faza atriala

2. faza de invazie a impulsurilor in ventricule

3. faza de retragere

In anumite conditii patologice, prin leziuni ale endocardului valvular, orificiile se deschid

incomplet, cand vorbim de stenoze sau se inchid, cand vorbim de insuficiente.

In aceste conditii sangele trece prin orificii stramtate si sub presiune, dand nastere unor

sufluri organice, care permit dezvoltarea unor leziuni valvulare.

Suflul sistolic perceput la orificiul mitral sau tricuspid indica insuficienta, iar cel diastolic

tradeaza o stenoza.Perceperea suflurilor la orificiul arterial are semnificatie inversa, cel

sistolic arata stenoza, iar cel diastolic semnifica o insuficienta.

In practica medicala cele mai frecvente leziuni valvulare se intalnesc la nivelul valvulei

mitrale si aortice, deoarece acestea sunt cele mai solicitate si deci cu uzura cea mai mare,

iar ca frecventa a cazurilor intalnim: reumatismul acut, ateroscleroza si sifilisul.

MAREA SI MICA CIRCULATIE

Circulatia mica : sau circulatia pulmonara.

VD-------artera pulmonara--------plamani (schimb de gaze)------vena pulmonara------AS

Din VS sangele neoxigenat sau venos este pompat catre plamani prin artera

13

pulmonara.Aceasta dup ace paraseste cordul, dupa un scurt traiect se imparte in doua

ramuri, cate una pentru fiecare plaman.Patrunde in plaman si se divide pana la stadiul de

arteriole, unde are loc schimbul de gaze.

Sangele oxigenat sau arterial se intoarce de la fiecare plaman prin cate doua vene

pulmonare la inima si se varsa in atriul stang.

Circulatia mare : sau sistematica numita si circulatie de nutritie este drumul pe

care il

urmeaza sangele de la inima la tesuturi si inapoi la inima.

Acest circuit este format dintr-o portiune arteriala reprezentata prin sistemul aortic dintr-

o portiune venoasa reprezentata prin sistemul venelor cave si sinusul coronar.Circuitul

incepe in VS si se termina in AD.

In trecerea lui prin acest circuit sangele transporta la tesuturi nutrimente si oxigen si se

ia de la substantele de exercitie, ce urmeaza a fi eliminate.

I. B .CARDIOPATIA ISCHEMICA

Definitie

Cardiopatie ischemica se defineste ca fiind afectiunea cardiaca ce apare ca urmare a

dezechilibrului dintre necesitatile de irigare ale miocardului si posibilitatile de irigare ale vaselor

coronariene.

Cardiopatia ischemica (CPI) este o suferinta acuta, subacuta sau cronica a cordului (indeosebi a

miocardului) determinata de reducerea semnificativa a fluxului coronarian

Clasificare

Conform O.M.S. se descriu doua mari categorii de afectiuni :

1. cardiopatia ischemica neureroasa sau asimptomatica :

- tulburari de ritm sau de conducere

- moarte subita

14

- insuficienta cardiaca de etiologie ischemica

2. cardiopatia ischemica dureroasa

- angina pectorala

- infarctul miocardic acut

Etiologie si fiziopatologie

Cauzele cardiopatiei ischemice sunt :

- Bolile coronarelor (cea mai frecventa ateroscleroza)

- Bolile valvulare (stenoza mitrala, stenoza aortica)

- Bolile de miocard (cardiomiopatia hipertrofica obstructiva)

Cauza principala a CPI o constituie ateroscleroza coronariana (95-98% din cazuri) - restul

etiologiilor (anomalii congenitale ale arterelor coronare, arterite coronariene in cadrul unor

vasculite sistemice, punti musculare miocardice s.a.) fiind rare

Primele descrieri sugestive de suferinta coronarianå (infarct miocardic acut) au aparut inca in

papirusurile egiptene atragand atentia asupra gravitatii bolii

Ischemia se refera la o lipsa a oxigenului datorata perfuziei inadecvate care rezulta dintr-un

dezechilibru între raportul si necesarul de oxigen. Cea mai obisnuita cauza a ischemiei

miocardice este ateroscleroza la nivelul arterelor coronare epicardice. Boala arteriala

coronariana (BAC) este boala cea mai comuna, grava, cronica, amenintatoare de viata din

Statele Unite, unde mai mult de 11 milioane de persoane au BAC. Aceasta situatie

cauzeaza mai multe decese, invaliditate si costuri economice decât multe alte boli.

Prin ingustarea lumenului arterelor coronare, ateroscleroza produce o scadere absoluta a

perfuziei miocardice în stare bazala si limiteaza cresterile adecvate ale perfuziei atunci

când necesarul de flux sanguin este marit. De asemenea, fluxul sanguin coronar poate fi

limitat prin trombi arteriali, spasm si, rareori, emboli coronari, precum si prin stenozarea

ostiala datorata aortitei luetice. Anomaliile congenitale, cum ar fi originea anormala a

arterei coronare descendente anterioare stangi din artera pulmonara, pot determina

ischemie si infarct miocardic la sugar, dar aceasta cauza este foarte rara la adulti.

De asemenea, ischemia miocardica poate aparea daca necesitatile de oxigen ale

miocardului sunt anormal crescute, asa cum se întâmpla în hipertrofia ventriculara severa

indusa de hipertensiune sau de stenoza aortica. Aceasta din urma se poate manifesta cu

angina, care nu se poate diferentia de cea produsa de ateroscleroza coronariana.

15

O cauza rara de ischemie miocardica este reprezentata de reducerea capacitatii sangelui de

a transporta oxigenul, cum ar fi în anemia extrem de severa sau în prezenta

carboxihemoglobinei. Nu rareori, doua sau mai multe cauze de ischemie pot coexista, cum

ar fi o crestere a necesarului de oxigen, determinata de hipertrofia ventriculara stanga si o

reducere a aportului de oxigen secundar aterosclerozei coronariene. Adesea, asemenea

combinatie conduce la manifestari clinice de ischemie.

Desi arterele coronare epicardice mari sunt capabile de constrictie si relaxare, la persoanele

sanatoase ele servesc în mare masura drept conducte si sunt cunoscute ca vase de

conductanta, în timp ce arteriolele intramiocardice prezinta în mod normal modificari

remarcabile ale tonusului si de aceea sunt cunoscute ca vase de rezistenta. Constrictia

anormala sau insuficienta dilatare normala a vaselor coronare de rezistenta poate cauza de

asemenea ischemie. Când produc angina, aceasta situatie este recunoscuta uneori ca angina

microvasculara.

Circulatia coronariana normala este dominata si controlata de necesitatile de oxigen ale

miocardului. Acest necesar este satisfacut prin capacitatea patului vascular coronar de a-si

varia considerabil rezistenta (si deci fluxul sanguin), în timp ce miocardul extrage un

procent înalt si relativ fix de oxigen (capitolul 13). în mod normal, arteriolele

intramiocardice de rezistenta au o imensa capacitate de dilatare, în timpul efortului si

stresului emotional nevoile de oxigen se modifica si afecteaza rezistenta vasculara

coronariana, reglând astfel aportul de sânge si oxigen (reglare metabolica). De asemenea,

vase coronariene de rezistenta se adapteaza la alterarile fiziologice ale presiunii sanguine

cu scopul de a mentine fluxul sanguin coronarian la niveluri corespunzatoare nevoilor mio-

cardice (autoreglare).

ATEROSCLEROZA CORONARIANĂ

Arterele coronariene epicardice reprezinta o localizare majora a aterosclerozei. Se

considera ca factorii de risc majori ai aterosclerozei (LDL plasmatic crescut, HDL

plasmatic scazut, fumatul, diabetul zaharat si hipertensiunea) perturba functiile normale ale

endoteliului vascular. Disfunctia endoteliului vascular si o interactiune anormala cu

monocitele si plachetele sanguine determina acumularea subintimala de lipide anormale,

celule si resturi celulare (adica placi ateromatoase) care se dezvolta cu viteze diferite în

diferitele segmente ale arborelui coronarian epicardic si eventual conduc la reduceri

segmentare ale calibrului vascular. Relatia dintre fluxul pulsatil si stenoza lumenului este

16

complexa, dar experimentele au aratat ca atunci când o stenoza reduce aria vasculara de

sectiune cu aproximativ 75% necesarul miocardic crescut nu mai poate fi satisfacut nici

prin dublarea fluxului la nivelul coronarian respectiv. Atunci când aria lumenului vascular

este redusa cu mai mult de aproximativ 80%, fluxul sanguin în repaus poate fi scazut, iar

diminuari minore suplimentare ale orificiului stenotic pot reduce dramatic fluxul

coronarian si pot determina ischemie miocardica.

Stenozarea aterosclerotica segmentara a arterelor coronare epicardice este produsa cel mai

obisnuit de formarea unei placi aterosclerotice, care este expusa la fisurare, hemoragie si

tromboza. Oricare din aceste evenimente poate agrava temporar obstructia, reducând fluxul

sanguin coronarian si determinând manifestari clinice de ischemie miocardica, asa cum

sunt descrise în continuare. Localizarea obstructiei va influenta marimea zonei de miocard

care devine ischemic, determinând astfel severitatea manifestarilor clinice. Stenoza

coronariana severa si ischemia miocardica sunt frecvent însotite de dezvoltarea vaselor

colaterale, în special atunci când stenoza se dezvolta progresiv. Aceste vase pot furniza

flux sanguin suficient pentru a mentine viabilitatea miocardului în repaus, atunci când sunt

bine dezvoltate, dar nu si în situatiile care necesita flux crescut.

Daca stenoza severa a unei artere epicardice proximale a redus aria de sectiune cu mai mult

de 70%, vasele de rezistenta distale (atunci când ele functioneaza normal) se dilata pentru a

reduce rezistenta vasculara si a mentine fluxul sanguin coronarian Se dezvolta astfel un

gradient de presiune la nivelul stenozei proximale, iar presiunea sanguina distal de stenoza

scade. Atunci când vasele de rezistenta sunt dilatate maximal, fluxul sanguin miocardic

devine dependent de presiunea din artera coronara aflata distal de obstructie, în aceste

circumstante, ischemia în regiunea perfuzata de artera stenozata poate fi precipitata de

cresterea necesarului de oxigen cauzat de activitatea fizica, de stresul emotional si/sau de

tahicardie. Modificarile calibrului arterei coronare stenozate datorate vasomotricitatii

fiziologice, spasmului patologic sau dopurilor plachetare mici pot modifica echilibrul critic

dintre aportul si necesarul de oxigen, precipitând astfel ischemia miocardica.

Efectele ischemiei

Oxigenarea necorespunzatoare indusa de ateroscleroza coronariana poate produce

perturbari tranzitorii ale functiilor mecanice, biochimice si electrice ale miocardului.

Dezvoltarea brusca a ischemiei severe, asa cum se întâmpla în ocluzia totala sau subtotala

este asociata cu pierderea aproape instantanee a contractiei si relaxarii musculare normale.

17

Perfuzia relativ redusa a subendocardului produce ischemie mai intensa a acestei portiuni a

peretelui. Ischemia unor arii largi ale ventriculului va produce insuficienta ventriculara

stânga tranzitorie si, daca muschii papilari sunt implicati, insuficienta mitrala poate

complica acest eveniment. Atunci când evenimentele ischemice sunt tranzitorii, ele pot fi

asociate cu angina pectorala; daca sunt prelungite, ele pot determina necroza si cicatrizare

miocardica cu sau fara tablou clinic de infarct miocardic acut. Ateroscleroza coronariana

este un proces localizat care determina de obicei ischemie neuniforma. Perturbarile

regionale ale contractilitatii ventriculare produc bombare segmentara (diskinezie) si pot

reduce mult eficienta functiei de pompa a miocardului.

La baza acestor perturbari ale functiei mecanice se afla o gama larga de anomalii ale

metabolismului, functiei si structurii celulare. Atunci cand este oxigenat, miocardul normal

metabolizeaza acizii grasi si glucoza pâna la dioxid de carbon si apa. In cazul lipsei severe

de oxigen, acizii grasi nu pot fi oxidati si glucoza este descompusa pâna la lactat; pH-ul

intracelular scade, la fel si rezervele miocardice de fosfati macroergici, adenozin trifosfat

(ATP) si creatin fosfat. Functia alterata a membranei celulare determina reflux de potasiu

si influx de sodiu în miocite. Severitatea si durata dezechilibrului dintre aportul si

necesarul de oxigen al miocardului sunt factori care decid daca deteriorarea este reversibila

sau permanenta, cu necroza miocardica consecutiva.

De asemenea, ischemia produce modificari electrocardio-grafice (ECG) caracteristice, cum

ar fi anomalii ale repolarizarii, asa cum sunt evidentiate prin negativarea undei T si, mai

târziu când e mai grava, prin denivelarea segmentului ST . Subdenivelarea tranzitorie a

segmentului ST reflecta adesea ischemie subendocardica, în timp ce supradenivelarea

tranzitorie a segmentului ST este considerata a fi produsa de ischemia transmurala mai

severa. O alta consecinta importanta a ischemiei miocardice este instabilitatea electrica,

întrucât aceasta poate determina tahicardie ventriculara sau fibrilatie ventriculara.

Tahiaritmiile ventriculare maligne induse de ischemie explica decesul în cazul celor mai

multi pacienti cu moarte subita si cardiopatie ischemica.

Boala coronariană asimptomatică în comparaţie cu cea simptomatică

In tarile vestice, studiile postmortem ale victimelor accidentelor si ale conflictelor militare

au aratat ca ateroscleroza coronariana începe adesea sa se dezvolte înainte de vârsta de 20

ani si este larg raspândita chiar printre adultii care au fost asimptomatici în timpul vietii.

18

Atunci când sunt luate în considerare toate grupele de vârsta, cardiopatia ischemica este

cea mai obisnuita cauza a decesului, nu numai la barbati, ci si la femei .

La persoanele asimptomatice, testele de efort pot evidentia semne de ischemie miocardica

silentioasa, adica modificari electrocardiografice induse de efort, neînsotite de angina;

studiile de angiografie coronariana la asemenea persoane dezvaluie frecvent boala

coronariana obstructiva. Necropsiile pacientilor cu boala coronariana obstructiva care nu

au prezentat în antecedente manifestari clinice de ischemie miocardica evidentiaza adesea

cicatrice macroscopice secundare infarctului miocardic în regiunile irigate de arterele

coronare suferinde. Potrivit studiilor populationale, aproximativ 25% din pacientii care

supravietuiesc infarctului miocardic acut pot sa nu ajunga sub supraveghere medicala,

acesti pacienti având acelasi prognostic nefavorabil ca si cei care se prezinta cu sindromul

clinic clasic . Moartea subita poate fi neasteptata si este o manifestare frecventa de debut a

cardiopatiei ischemice. De asemenea, pacientii se pot prezenta cu cardiomegalie si

insuficienta cardiaca, secundare deteriorarii ischemice a miocardului ventricular stâng, care

nu determina simptome înainte de dezvoltarea insuficientei cardiace; aceasta situatie este

cunoscuta drept cardiomiopatie ischemica. Spre deosebire de faza asimpto-matica a

cardiopatiei ischemice, faza simptomatica este caracterizata prin disconfort toracic, datorat

fie anginei pectorale, fie infarctului miocardic acut. In faza simptomatica, pacientul poate

prezenta o evolutie stationara sau progresiva, poate reveni la stadiul asimptomatic sau

poate deceda subit.

Prevalenta cardiopatiei ischemice (SUA). Factori de risc pentru CI (1)

• Neinfluentabili:

– factorii individuali intrinseci (varstå, sex, rasa, AHC, defecte sau anomalii genetice

specifice)

– factorii de mediu fizic si socio-economic

• Cert corectabili:

– anomaliile metabolice (lipidice, glucidice s.a.)

– hipertensiunea arteriala

– modul de viata (fumat, sedentarism, obezitate, tip de alimentatie, consum de etanol)

• Posibil corectabili sau modificabili:

– inflamatia/infectia cronica

– unele anomalii genetice punctiforme

19

1. Factori lipidici de risc pozitiv

• Colesterol seric total > 190 mg/dL

• LDL-C > 130 mg/dL (> 3,4 mmol/L)

• VLDL-C > 30 mg/dL

• HDL-C < 35 mg/dL (< 0,9 mmol/L)

• Hipertrigliceridemie (> 175 mg/dL)

• Raport colesterol total/HDL-C > 5

• Niveluri serice crescute de :

– LDL oxidate

– LDL mici ¿i dense

– Lp(a)

– apolipoproteinå B

2. Factori lipidici de risc negativ

• HDL-C > 60 (> 1,7 mmol/L)

• Niveluri sanguine crescute de apolipoproteinå A-I (prezentå predominant in HDL-C)

• Raport apoB/apoA-I < 0,85 (probabil cel mai bun factor predictiv de risc negativ)

3. Factori non-lipidici de risc pozitiv

• Fumat

• Hipertensiune arterialå

• Alteråri ale metabolismului glucidic (DZ, intoleran¡å la glucozå, hiperinsulinemie,

rezisten¡å la insulinå)

• Obezitate (BMI > 30)

• Sedentarism

• Niveluri serice crescute de: fibrinogen (> 350 mg/dL), CRP, PAI-1, homocist(e)inå (>

12,0 mg/dL + niveluri serice scåzute de B6, B12 ¿i ac. folic), factor VII

• Deficit de estrogeni (?)

• Consum excesiv de etanol

Cauze de hiperhomocist(e)inemie

• Inåscute (defecte ale metabolizårii homocisteinei):

– anomalii de transsulfurare (deficitul de cistationin--sintazå)

20

– anomalii ale remetilårii (deficite de: transport de B12, sintezå de coenzimå B12,

metionin-sintazå sau 5,10-MTHF reductazå)

• Castigate:

– boli diverse (insuficienta renala cronica, leucemie acuta limfoblastica, psoriazis)

– hipovitaminoze (B12, ac. folic, B6)

– terapii medicamentoase cronice (cu metotrexat, carbamazepina, combinatia colestipol-

niacina, diuretice)

Cardiopatia ischemica - Spectru clinic

DD al durerii toracice (1)

• Boli cardiovasculare non-ischemice:

– disec¡ia de aortå

– pericardita acutå

• Boli pleuro-pulmonare:

– infarctul - trombembolismul pulmonar acut

– afec¡iuni pleurale acute (pleuritå, pleurezie)

– pneumonia (mai ales stangå)

– pneumotoraxul stang; afec¡iuni mediastinale

• Boli gastro-intestinale:

– afec¡iuni esofagiene (esofagitå, spasm, reflux)

– boli biliare (colicå, colecistitå, colangitå, litiazå)

– ulcerul gastro-duodenal

– pancreatita acutå

DD al durerii toracice (2)

• Afec¡iuni ale peretelui toracic:

– costocondrite, fibrozite

– traumatisme, fracturi, fisuri costale

– artrita sterno-clavicularå

– nevralgia intercostalå

– metastaze osoase sau invazii neoplazice

– herpes - zoster toracic (inainte de erup¡ie)

• Boli psihice:

21

– afec¡iuni cu anxietate (anxietatea primarå, atacul de panicå, sindromul de

hiperventila¡ie)

– boli afective (e.g. depresia)

– boli somatiforme - psihosomatice

– alteråri ale gandirii (e.g. idei de fixa¡ie negativå)

Frecven¡a cauzelor de durere toracicå

• Musculo-scheletice 36%

• Gastro-intestinale 19%

• Cardiace 16%*

– anginå pectoralå 10,5%

– IMA sau anginå instabilå 1,6%

– sindroame post-poliomielitå

– altele 3,8%

• Psihiatrice 8%

• Pulmonare 5%

• Altele sau necunoscute 16%

1 .Angina pectoralå (AP)

• Descriere ini¡ialå: Wiliam Heberden 1772

• Mecanism: scådere pasagerå a furnizårii de oxigen cåtre miocard, fie din cauza

imposibilitå¡ii asigurårii nevoilor crescute la efort (sau echivalente de efort: emo¡ii, stres

mental, perioada post-prandialå, febrå, expunere la frig, hipertiroidie) in prezen¡a uneia sau

mai multor stenoze coronariene semnificative fixe, fie din cauza unei reduceri acute de

calibru vascular coronarian (spasm); deseori, scåderea aportului de oxigen rezultå prin

combina¡ii variabile intre cele douå fenomene

• Explica¡ia durerii: iritarea mecanoreceptorilor ¿i a unor chemoreceptori din miocard

Combina¡ia stenozå - spasm coronarian

Angina pectoralå (AP) - Terminologie (1)

• AP stabilå: dureri stenocardice apårind constant in acelea¿i condi¡ii ¿i avind acelea¿i

caracteristici ca duratå, intensitate ¿i frecven¡å pe parcursul a > 3 luni

• AP 'de novo': AP recent apårutå (de 1-3 luni)

• AP spontanå (sau primarå): crize dureroase tipice apårind in repaus, fårå cauzå

precipitantå evidentå

22

• AP cu prag variabil: dureri stenocardice apårind atat in repaus cat ¿i la efort dar la

intensitå¡i larg variabile ale acestuia

• AP de efort (sau secundarå): AP apårind in condi¡ii specifice ¿i, de regulå, predictibile

de tip ¿i nivel de activitate fizicå


• AP mixtå: coexisten¡å de crize de AP spontanå ¿i de efort

• AP intricatå: crize tipice de AP asociate cu sau inso¡ite de simptome caracteristice ale

altor afec¡iuni sau boli (digestive, artrozice ¿.a.)

• AP emo¡ionalå: dureri stenocardice caracteristice in condi¡ii precipitante specifice de

stres psihic

• AP nocturnå: crize de AP tipice apårind noaptea aparent spontan sau din cauza unor

vise cu impact emo¡ional intens ori prin decubit (= AP de decubit)

• Status anginosus: crize de AP recurente, frecvente ¿i rezistente la terapia uzualå


• Echivalente de anginå: simptome cu acela¿i mod de instalare, condi¡ii de apari¡ie ¿i

aceea¿i duratå ca durerea stenocardicå (dispnee, astenie, fatigabilitate, eructa¡ii ¿.a.) - apar

mai ales la varstnici

• AP 'post-prag': dureri stenocardice dupå depå¿irea momentului de apari¡ie a crizei de

efort, de mai micå intensitate ¿i permi¡ind continuarea efortului

• AP 'cu incålzire': crize de AP apårind la un efort ini¡ial relativ mic urmate de tolerarea

unor eforturi mult mai mari fårå alte simptome

• Anginå caudalå: dureri stenocardice tipice localizate in ceafå, vertex sau regiunea

occipitalå


• AP silen¡ioaså: manifeståri obiective de suferin¡å ischemicå miocardicå dar fårå

durere (echivalent par¡ial de CI nedureroaså)

• AP crescendo: modificare a pattern-ului unei AP prin cre¿terea duratei, frecven¡ei ¿i

intensitå¡ii crizelor

• Insuficien¡å coronarianå acutå: crizå prelungitå de AP (20-30 de minute) apårutå in

repaus, de obicei precedatå de forma crescendo, in condi¡ii evidente de factori precipitan¡i

• AP instabilå: asociere incorporind forme variate de crize de AP ¿i incluzind

obligatoriu sau prin defini¡ie durerile anginoase de repaus


23

• AP post-infarct: crize anginoase apårind intr-un interval de 24 ore - 30 zile dupå un

IMA

• AP microvascularå: AP tipicå (inclusiv cu modificåri ECG de repaus sau de efort) care

se prezintå coronarografic cu artere coronare aparent normale

• Sindrom X coronarian: = AP cu coronare normale angiografic sau AP microvascularå

• AP variantå (angina pectoralå vasospasticå sau varianta Prinzmetal): crize tipice de

AP de repaus prin spasm al arterelor coronare epicardice

• AP ventricularå dreaptå: AP apårind la bolnavi cu HTP probabil prin ischemie de VD

A ) ANGINA PECTORALÅ STABILÅ

Clasificarea canadianå (CCS) a APES

• Clasa I:

– AP declan¿atå numai de eforturi fizice deosebit de mari sau prelungite, depå¿ind cu

mult gradul de antrenament fizic individual

• Clasa II:

– AP declansatå de eforturi fizice cu pu¡in mai mari decat cele ale activitå¡ii zilnice

uzuale

• Clasa III:

– AP declan¿atå de eforturile fizice ale activitå¡ii zilnice obi¿nuite (nu de via¡a de rela¡ie)

• Clasa IV:

– AP declan¿atå de cele mai mici eforturi (inclusiv de cele ale vie¡ii de rela¡ie) sau in

repaus

Diagnosticul APES (1)

• Clinic: anamnezå atentå cu detalii pentru diagnostic diferen¡ial; examen obiectiv, de

regulå, nerelevant

• ECG:

24

– in afara crizelor: deseori normalå; modificårile cele mai caracteristice privesc segmentul

ST (subdenivelare rectilinie sau descendentå mai mare de 0,5 mm) ¿i mai pu¡in unda T

(negativå, ascu¡itå, simetricå) care poate fi alteratå de mai mul¡i factori (HVS,

hipokaliemie ¿.a.)

– in crizå: varia¡ie evidentå fa¡å de ECG de repaus

– inregistrare ECG Holter

– probå de efort (semnificativå clinic prin declan¿are de durere sau ECG prin apari¡ie de

modificåri semnificative de ST-T sau de aritmii ventriculare)

• Conven¡ionali eviden¡i:

– segmentul ST (pentru diagnosticul de substrat)

– numårul Si tipul de BPV

– apari¡ia de TV induså de efort

– adaptarea intervalului QT la efort

– (sindrom WPW): dispari¡ia undei (PREA-FPx)

• Deriva¡i prin calcul:

– incompeten¡a cronotropå (incapacitatea de a atinge 85% din AV maximå calculatå la

varstå)

– rata de revenire a frecven¡ei cardiace (diferen¡a dintre AV maximå la efort ¿i AV la 1-2

minute post efort) - valori semnificative = 12 båtåi in primul minut sau 42 båtåi/2

minute

Diagnosticul APES (2)

• Radiologic: de regulå, nimic semnificativ; dacå se pot vizualiza calcificåri coronariene

acestea au o mare importan¡å diagnosticå (specificitate de 93-97%)

• Ecocardiografic: alteråri regionale sau segmentare de kineticå parietalå, eventual

calcificåri la nivelul ostiilor coronare sau la nivelul inelului aortic; in crizå, comparativ cu

aspectul din afara crizei, akinezii in teritorii limitate ¿i in mod pasager

• La scintigrama miocardicå de perfuzie:

– in repaus sau la efort, eviden¡iind diverse defecte de perfuzie teritorialå miocardicå

– in repaus ¿i dupå provocare cu dipiridamol in doza de 0,56 mg/kgc (submaximal)

Terapia farmacologicå a APES (1)

• Nitra¡i organici ¿i generatori de NO:

– nitroglicerinå - in timpul crizei de AP: sublingual un cpr. de 0,5 mg sau spray

sublingual 1-2 puff-uri (100-400 g); profilactic unguent, gel sau plasture cu eliberare

25

prelungitå (5-10 mg/zi) aplicate cutanat in regiunea toracicå anterioarå (? efect psihogen al

pozi¡iei)

– nitra¡i retard: izosorbid dinitrat sau mononitrat in doze de 40-240 mg/zi spa¡iate inegal,

in func¡ie de efect ¿i de reac¡iile adverse (cefalee)

– al¡i nitra¡i: clonitrat, pentaeritritol tetranitrat ¿.a. practic ie¿i¡i din uz (eficien¡å reduså)

– molsidominå 2-16 mg/zi - posibil cu mai pu¡ine efecte secundare ¿i duratå mai mare de

ac¡iune


• Beta-blocante adrenergice:

– de preferin¡å 1-selective, cu duratå lungå de ac¡iune: metoprolol (sau atenolol) 50-200

mg/zi, bisoprolol 20-40 mg/zi; dintre cele neselective de preferat carvedilolul 25-100 mg/zi

in douå prize; preparate desuete: propranolol, oxprenolol, acebutolol, alprenolol

– nu pindolol (intenså ac¡iune simpatomimeticå intrinsecå) - nedovedit in trialuri ca

eficient

• Antiagregante plachetare:

– aspirinå 75-350 mg/zi sau

– ticlopidinå 500 mg/zi in douå prize sau

– clopidogrel 75 mg/zi (dupå doza de atac: 300 mg)


• Antagoniste ale canalelor de calciu (tratament de ini¡iere in AP cu prag variabil,

adi¡ional in rest):

– dihidropiridine: de preferat cele cu duratå lungå de ac¡iune ¿i efect cu debut lent, cu

selectivitate vascularå mare (de genera¡ia a II-a) mai pu¡in stimulante simpatice -

amlodipinå 5-10 mg/zi, felodipinå 10 mg/zi sau lercanidipinå 1-5 mg/zi; de evitat (practic

contraindicatå) nifedipina !

– verapamil 120-360 mg/zi, de preferat forme retard (administrare zilnicå unicå)

– diltiazem 180-360 mg/zi (de preferat forme retard)

• Medica¡ie metabolicå:

– trimetazidinå 60-120 mg/zi (sau ranolazinå)

Terapii farmacologice adjuvante

• Modulatoare lipemiante:

– statine: dovedit eficiente atat in profilaxie primarå cat ¿i secundarå - simvastatinå 20-40

mg/zi sau pravastatinå 20-40 mg/zi - prin efecte lipidice dar ¿i extralipidice

26

– fibra¡i numai in caz de hipertrigliceridemie sau hipo-HDL-C izolate: fenofibrat 200

mg/zi

– rar sau numai in dislipidemii primare severe ori la valori mari ¿i rezistente de LDL-C:

asocieri de statine cu ac. nicotinic sau cu fibra¡i

• Alte adjuvante:

– hormoni estrogeni (la femei in menopauzå) - NU

– antioxidante (vit. E, vit. C, beta-caroten etc.) - NU

– vit. B6, vit. B12, acid folic - probabil DA

Tratamente interven¡ionale

• Angioplastie coronarianå transluminalå percutanå (PTCA) pe stenozele semnificative

necalcificate:

– simplå, cu risc de restenozare la 30-45% din pacien¡i la 3-6 luni

– cu implantare de stent - inert chimic, radiant sau acoperit farmacologic, cu risc de

restenozare la 6 luni de circa 20% la stent inert, 10-15% la cele radiante sau acoperite cu

heparinå ¿i de < 2% (chiar 0% !) la cele acoperite cu antimitoticele moderne (rapamicinå

sau paclitaxel)

• By-pass aorto-coronarian:

– cu venå safenå autologå - restenozare ~ 40%

– cu arterå mamarå internå (stangå ¿i/sau dreaptå) ori gastro-epiploicå - restenozare <

15%

Tratamente nefarmacologice

• Reducere a impactului factorilor de risc: dietå, efort fizic gradat (antrenament

progresiv), renun¡are la fumat, psihoterapie sau training psihogen

• Revascularizare transmiocardicå cu laser (cu sondå endocardicå sau epicardicå)

rezultate controversate, la limita semnifica¡iei statistice

• Electrostimulare spinalå cervicalå permanentå cu stimulator specializat implantat

(mecanisme diverse - posibil reducerea spasticitå¡ii coronariene)

• Contrapulsa¡ie externå augmentatå cu 'pantalon' (o orå zilnic timp de minimum o lunå)

- efecte favorabile semnificativ statistic

AP spontanå (in general)

• Date generale:

– insuficient clasificatå; probabil circa 20% din totalul cazurilor de anginå pectoralå

27

– mecanism: spasm pe a. coronarå cu diverse grade de afectare ATS, spasme multiple sau

lipså de tonus vascular adaptativ (rigiditate difuzå)

• Diagnostic:

– crize de AP spontanå (nu la efort sau echivalente) sau crize de AP de efort cu prag

variabil

– ECG: modificåri ischemice variabile (sau absente) - pseudonormalizare a unui traseu

anormal bazal

• Tratament:

– ACCa++ in general, nitra¡i, unele -blocante

B) AP spontanå - varianta Prinzmetal

• Date generale:

– descriere 1959; 2-3% din totalul cazurilor de AP

– mecanism: spasm coronarian localizat, pe arterå normalå sau cu leziuni minime (prin

deficit eNOS, hipersensibilitate la ACh sau la -stimulante ?)

• Diagnostic:

– crize de AP spontanå (nu la efort sau echivalente)

– ECG: numai in timpul durerii - supradenivelare ST cu revenire rapidå la aspectul

precritic ± bloc AV sau aritmii ventriculare

• Tratament:

– ACCa++ (preferabil non-dihidropiridinice), nitra¡i

– ciproheptadinå (?), vitaminå E (?), Mg++ (?)

Sindromul X (Kemp 1973)

• Date generale:

– diagnostice echivalente: AP cu artere coronare normale; AP microvascularå (Cannon

1990)

– grup heterogen de boli in care fluxul coronarian nu se poate adapta la nevoile crescute

de O2 la efort

– mecanisme posibile: hiperreactivitate coronarianå, anomalie endotelialå, anomalie

generalizatå a musculaturii netede, hipersensibilitate la durere

• Diagnostic: datele uzuale pentru AP (inclusiv probå de efort pozitivå) dar cu

coronarografie normalå

28

• Tratament specific (necodificat):

– ACCa++ (verapamil 240 mg/zi), IECA (in HTA)

– imipraminå 50 mg/zi seara (?)

C) . TULBURAREA MIOCARDICA

1.DEFINITIE: CI este o tulburare miocardica datorata unui dezechilibru intre fluxul

sanguin coronarian si necesitatile miocardice.

2.CLASIFICARE: CI

1.dureroasa

2.angorul pectoral (AP)

3.infarctul miocardic (IM)

4. nedureroasa - moartea subita coronariana

5.tulburari de ritm si de conducere de natura ischemica

6.insuficienta cardiaca de cauza ischemica

* Sindroame coronariene acute sunt:

- angina instabila (API)

- infarctul miocardic acut (IMA)

- moartea subita coronariana

3.EPIDEMIOLOGIE

In tarile dezvoltate bolile cardiovasculare reprezinta una din cele mai importante cauze de

deces.

CI e mai frecventa la barbati decat la femei, diferenta stergandu-se treptat cu inaintarea in

varsta.

29

4. ETIOLOGIE

1) Ateroscleroza coronariana reprezinta cauza a cel putin 90% din CI.

Factorii de risc pentru ateroscleroza coronariana sunt:

a) Nemodificabili - sexul masculin

- varsta peste 45 ani

- antecedente familiale de CI la varsta relativ tanara

b) Modificabili

• hiperlipidemia (cresterea colesterolului total, scaderea HDL - colesterolului)

• fumatul

• hipertensiunea

• diabetul

• alti factori: tipul A de personalitate, stresul, sedentarismul, obezitatea, guta,

consumul excesiv de alcool

2) Alte cauze de CI

- anomalii congenitale ale arterelor coronare (originea coronarelor din artera

pulmonara, fistule, anevrisme, punti miocardice ce comprima o artera)

- embolii (trombi din cavitatile stangi, fragmente calcare sau de vegetatii dintr-o

valva aortica patologica)

- disectia de aorta extinsa la coronare

- spasmul coronarian

- arterita coronariana (boala Takayasu, periarterita nodoasa, lupus eritematos,

sifilis)

- diateze trombotice (policitemie, trombocitoza)

- necesar crescut de oxigen miocardic (tireotoxicoza, stenoza aortica)

- CI cu coronare epicardice normale (probabil prin afectarea microcirculatiei).

In cele ce urmeaza vor fi detaliate formele principale de manifestare ale CI

1.Angina pectorala stabila (cronica )

2.Angina pectorala instabila

3. Infarctul miocardic acut

4. CI . nedureroasa

30

ANGINA PECTORALA STABILA (CRONICA)

Caracterele dureri anginoase

1.Sediul este tipic retrosternal ;mai rar durerea poate fi strict precordiala , interscapulara ,

epigatrica sau limitata la una din zonele obisnuite de iradiere

2.Iradierea tipica este in umarul stang , pe fata interna a membrului superior stang si in

degete IV,V,alte iradieri posibile : gat , faringe , maandibula , interscapular , ambii umeri ,

epigastru

3. Caracterul durerii e descris de bolnavi ca : presiune , constrictie, arsura , strivire.

ANGINA PECTORALA INSTABILA

a). SINONIME, DEFINITIE, CLASIFICARE

Sinonime mai vechi sunt: preinfarct, insuficienta coronariana acuta, sindrom intermediar.

Termenii: “preinfarct” si “sindrom intermediar” semnifica faptul ca avem de-a face cu o

stare clinica intermediara intre angorul stabil de efort si infarctul miocardic, catre care de

altfel poate evolua.

API se defineste pe baza urmatoarelor criterii :

• clinic: una din manifestarile

- angor de novo (aparut in ultimele 2 luni) cu prag mic de efort;

- angor agravat (un angor de efort care apare la eforturi mai mici, mai frecvent dureaza mai

mult si raspunde mai greu la nitroglicerina);

- angor de repaus

• electrocardiografic exista de cele mai multe ori modificari, dar nu cele din IMA

• enzimatic nu apar cresteri sugestive pentru IMA.

Entitati clinice particulare de API sunt:

- angorul Prinzmetal (angina varianta) : durerea anginoasa se insoteste de supradenivelare

ST reversibila; cauzata de spasm coronarian pe artere normale sau cu placi de aterom fara

stenoza semnificativa;

- angorul postinfarct - in primele 2 saptamani dupa IMA : se manifesta ca angor de efort cu

prag mic sau ca angor de repaus.

31

b). ETIOPATOGENIE

Durerea din API este expresia clinica a ischemiei miocardice acute, care insa nu este

suficient de prelungita si completa pentru a produce necroza celulelor miocardice ca in

IMA. La baza fenomenului de ischemie acuta se pot afla:

- spasmul coronarian;

- trombi neocluzivi sau agregate plachetare tranzitorii.

Fenomenele enumerate pot apare pe coronare normale dar, in marea majoritate a cazurilor

ele apar pe fondul unei ateroscleroze coronariene importante, adesea cu interesare

tricoronariana (artera coronara dreapta, descendenta anterioara si artera circumflexa) .

c). MANIFESTARI CLINICE

Dupa cum reiese chiar din definitia API, manifestarile clinice constau in angor sever: crize

(mai) frecvente, (mai) lungi, la efort (mai) mic, sau angor de repaus. Ambele situatii pot

apare ca fenomen inaugural (de novo ) sau pot constitui agravarea unui angor de efort

stabil anterior.

Durerea se poate intinde pe parcursul a 20-30 min, poate avea caracter subintrant si poate

raspunde greu la nitroglicerina.

d). MANIFESTARI PARACLINICE

EKG

• EKG in durere arata frecvent subdenivelari de ST si unde T negative care se remit dupa

incetarea durerii.

In angorul Prinzmetal e caracteristica supradenivelarea ST in durere, cu revenire la normal

ulterior.

Exista si cazuri cu EKG fara modificari in criza dureroasa.

Probele biologice

Se pot intalni perturbari lipidice (hipercolesterolemie) sau toleranta scazuta la glucoza.

Testele inflamatorii (leucocite, VSH) nu sunt modificate si nu apar cresteri enzimatice.

Ecocardiografia poate evidentia zone de hipokinezie reversibila dupa stabilizarea anginei.

Daca anomaliile de contractilitate sunt persistente ele constituie un marker de prognostic

sever.

32

Scintigrafia miocardica cu taliu arata zone de hipocaptare mai frecvent decat in angina

stabila. Prezenta si marimea zonelor de hipocaptare(hipoperfuzie) reprezinta de asemenea

factori indicatori ai prognosticului.

Coronarografia poate descoperi:

•Afectare uni- sau bi-coronariana sau tri-coronariana - se preteaza la angioplastie

coronariana sau by pass.

• Coronare permeabile (normale sau cu placi de aterom fara stenoza semnificativa adica cu

50% din diametrul arterial) - vor primi tratament medical si au prognostic bun.

e). DIAGNOSTIC POZITIV SI DIFERENTIAL

Diagnosticul pozitiv al API se pune pe criterii:

• clinice: angor de novo sever, angor agravat sau angor de repaus; crize prelungite, raspuns

inconstant la nitroglierina sublingual.

• electrocardiografice si enzimatice: absenta criteriilor pentru IMA.

Diagnosticul diferential al API

• IMA: durerea este mai lunga, depasind de obicei cateva ore. Criteriile de baza sunt cele

EKG si enzimatice.

• Durerea retrosternala de cauza noncoronariana - vezi diagnosticul diferential al IMA.

f). TRATAMENTUL API

1. Internare in spital si repaus la pat

2. Combaterea durerii si anxietatii

3. Oxigenoterapie in durere.

4. Combaterea eventualilor factori agravanti: infectie, febra, tireotoxicoza, tahiaritmii,

anemie.

5. Monitorizare EKG si controlul repetat al enzimelor in sange (CK-MB, TGO)

6. Nitratii constituie prima linie in terapia medicamentoasa a API. Se pot administra

sublingual, transdermic (plasture, unguent), oral sau , in lipsa eficacitatii terapiei orale se

recurge la nitroglicerina iv.

7. Betablocante:

- Metoprolol, 100-400 mg/zi

- Atenolol, 50-100 mg/zi.

8. Blocantele de calciu:

- Nifedipina: 30-80 mg/zi (tablete de 10 si 20 mg).

33

- Diltiazem: 90-240 mg/zi (tablete de 60 si 120 mg).

- Verapamil: 120-240 mg/zi (tablete de 40 si 80 mg).

9. Antiagregantele (Aspirina) si anticoagulantele (heparina) se vor asocia sistematic la toti

bolnavii fara contraindicatii specifice.

10. Tehnicile de revascularizare (by pass, angioplastie) se practica in cazurile enumerate

anterior la descrierea aspectelor coronarografice.

Angorul Prinzmetal se trateaza cu doze relativ mari de nitrati si blocanti de calciu.

Preparatele de nitrati oral sunt:

• Izosorbid dinitrat (Izodinit, Izoket, Maycor) tablete de 20, 60,120 mg (retard). Doza

zilnica: 20-60 mg de 2-3 ori.

• Izosorbid 5 mononitrat (izomonit) tablete de 20 si 60 mg (retard). Doza zilnica 10-20 mg

de 2-3 ori.

• Pentaeritril tetranitrat (Pentalong, Nitropector) tablete de 20 mg. Doza zilnica 10-60 mg

de 3 ori.

CAPITOLUL II

STUDIUL AFECTIUNILOR

Prin boli coronare se inteleg tulburarile produse de modificari functionale sau organice

ale arterelor coronare.Din cauza frecventei si a gravitatii lor, acest grup de boli reprezinta

cel mai insemnat capitol al bolilor cardiovasculare.

Cauze:

-95% din totalitatea acestor boli au ca substrat lezionar, areroscleroza.

-coronarite: lues, RAA;

-Embolii sau anomalii congenitale ale arterelor coronare.

Manifestarile clinice se datoreaza unui process de insuficienta coronariana, care este

expresia ischemiei cardiace, adica a micsorarii sau suprimarii circulatiei coronariene.

Ischemia miocardica de origine aterosclerotica este cunoscuta sub numele de cardiopatie

ischemica.

Clasificarea cardiopatiilor ischemice

1. Forme dureroase: - angina pectorala de efort;

34

- infarctul miocardic;

- sindromul intermediar.

2. Forme nedureroase: forme asimptomatice clinic, prezentand numai:

-semne electrocardiografice;

-manifestari nespecifice: IC, aritmii, moarte subita.

Cardiopatia ischemica reprezinta principala cauza de deces.Prin marea sa incidenta a

capatat un character de masa, fiind cea mai frecventa boala la adultii peste 40 de ani.Nota

de gravitate a cardiopatiei ischemice rezulta si din cresterea in ultimele 3-4 decenii a

frecventei infarctului miocardic de circa 3-6 ori, in timp ce frecventa aterosclerozei

“propriu-zise” a crescut foarte putin.Boala afecteaza mai frecvent barbatii cu maxima

incidenta intre 45-55 de ani, decat femeile.

Factori favorizanti: hipercolesterolemia, HTA, fumatul, diabetul zaharat, obezitatea,

hipotiroidismul, stresurile emotionale, dieta hiperlipidica.

1.ANGINA PECTORALA

Definitie:

Angina pectorala este o forma clinica cardiopatiei ischemice, caracterizata prin crize

dureroase, paroxistice, cu sediul rertrosternal, care apar la efort sau la emotii, dureaza

cateva minute si dispar la incetarea cauzelor sau la administrarea unor compusi nitrici:

nitroglicerina, nitril de amil.

Etiopatogenia:

- principala cauza (90-95%) este ateroscleroza coronariana, care se manifesta sub

forma de stenozari sau obliterari coronariene si zone de necroza si fibroza miocardica

difuza;

- cauze mai rare: valvulopatii aortice, anemia, tahicardiile paroxistice, hipertiroidismul.

Fiziopatogenia:

Angina pectorala este expresia unei insuficiente coronariene acute datorita

dezechilibrului brusc aparut la efort intre nevoile miocardului(mai ales in oxigen) si

posibilitatile arterelor coronare.

35

In mod normal, circulatia coronariana se adapteaza necesitatilor miocardului, putand

creste la efort 8-10 ori.

Angina pectorala apare pe fondul unei insuficiente coronariene cornice, datorita

coronarelor cornice, datorita coronarelor stenozate.

Conditiile declansatoare: efort, emotiile, impugn miocardului un efort suplimentar, deci

necesitati suplimentare de oxigen, dar circulatia coronariana, cu leziuni de ateroscleroza

este capabila sa-si mareasca debitul.

Apar astfel :

- o ischemie miocardica acuta;

- o insuficienta coronariana acuta, cu acumularea unor produse de catabolism (acid

lactic, acid piruvic) care exercita terminatiile nervoase locale si produc impulsul dureros

(criza de angina).

Simptome:

Simptomul principal este durerea, care are caracter constrictiv “ca o gheara, arsura sau

sufocare” si este insotita uneori de anxietate(sentiment de teama,teama de moarte

iminenta),este valabila, de la jena sau disconfort la dureri atroce.

Sediul este reprezentat de regiunea retrosternala mijlocie si inferioara di de regiunea

precardiala, pe care bolnavii o arata cu una sau ambele palme.Iradiaza in umarul si

membrul thoracic stang, de-a lungul marginii interne, pana la ultimele doua degete, uneori

catre mana dreapta sau bilateral, spre gat, mandibule, arcada dentara, omoplat.

Iradierile nu sunt obligatorii.Importante sunt iradierile in regiunea cervicala anterioara si

mandibula sau in ambele membre superioare, durata este de 1-3secunde rar de 10-

15minute, iar frecventa este variabila.

Durerea apare in anumite conditii: abuz de tutun, crize tahicardice, efort fizic, de obicei

la mers, mese copioase, frig sau vant.

Cedeaza prompt la repaus si la administrarea de nitroglicerina.Criza dureroasa este

insotita de: palpitatii, transpiratii, paloare, lipotimie, lipsa de aer, eructatii.

Examenul fizic: nu evidentiaza deseori nimic.Alteori apar semnele bolii de baza:

ateroscleroza, sufluri, insuficienta cardiaca, aritmii, artere rigide.

EKG evidentiaza diagnosticul.

36

Formele clinice:

- angorul spontan: adeseori de repaus sau nocturn, cu crize tipice, dar fara un factor

declansator, se datoreaza unei crize tahicardice, hipertensive, unei stari psiho-nevrotice

sau anunta un infarct;

- angorul de decubit: insoteste fenomenele insuficientei acute a ventriculului stang si

apare tot in conditii de crestere a muncii inimii (contact cu asternutul rece, tahicardii,

hipertiroidism);

- angorul intricat: cu modalitati atipice de declansare, iradiere, durata, aspect la dureri,

se datoreaza interventiei unei alte afectiuni dureroase viscerale (litiaza biliara, ulcer,

spondiloza);

- angorul cu dureri atipice sau starea de rau anginoasa, prima criza de angor

corespunde frecvent unui infarct miocardic prin tromboza si trebuie tratata cu 7-10 zile

repaus, analgetice, coronarodilatatoare si anticoagulante.

Accentuarea duratei si frecventa angorului anunta de obicei, un infarct miocardic.

Evolutia: este obisnuir progresiva.

Durata medie de supravietuire este de 4-5 ani, sfarsitul producandu-se fie prin moarte

subita, fie prin infarct miocardic, tulburari de ritm si de conducere sau insuficienta

cardiaca.

Prognosticul: este nefavorabil in cazurile cu ereditate incarcata, infarct in antecedente,

diabet zaharat, tulburari de ritm.

2.INFARCTUL MIOCARDIC

Definitie:

Infarctul miocardic este un sindrom clinic provocat de necroza ischemica a unei portiuni

de miocard, determinate de obiterarea unei ramuri coronariene.

Etiopatogenia:

37

- cauza principala este ateroscleroza in 90-95% din cazuri;

- mai rar intervin: emboli, coronite reumatice, aortice, luctice;

- in general apare la barbatii trecuti de 40 de ani cu crize de angina pectorala in

ultimele luni sau ani.

Factorii care favorizeaza aparitia IM cunoscuti sub numele de factori de risc

sunt:varsta, sexul, HTA, diabetul zaharat, hiperglicemia, obezitatea, fumatul, stresul,

sedentarismul,hipercolesterolemii, etc.

Factorii declansatori: effort, mese copioase, stress,infectii ale tractului respirator, factori

meteorologici.

De obicei in antecedentele personale sau familiale exista: AVC,CI sau arterite ale

membrelor pelviene.Dar poate aparea si la personae fara antecedente coronariene.

Fiziopatogenie:

Spre deopsebire de angina pectorala in care dezechilibrul dintre necesitatile

miocardului si posibilitatile coronarelor este trecator (efort, emotii) in IM dezechilibrul este

important si prelungit.

Anatomie patologica

Leziunea specifica este necroza miocardului care apare fie in urma ocluziei acute si

complete a unei artere coronare prin tromboza, fie, mai rar, datorita peretelui arterei

coronare sau ramolirii unei placi de aterom.

Localizarea cea mai frecventa a IM o reprezinta ventriculul stang si septul interventricular.

Simptomatologie:

1.Perioada prodromala:precede cu cateva zile instalarea IM si se caracterizeaza prin

accentuarea intensitatii, duratei si frecventei acceselor la un vechi angios prin aparitia la

un bolnav fara antecedente angioase, a unor accese de angina pectorala de efort de mare

intensitate.De cele mai multe ori aceasta perioada lipseste, debutul fin brusc, brutal,

adeseori in repaus sau somn.Rareori apare dupa efort, o emotie puternica, o masa copioasa,

o hemoragie severa, o tahicardie peroxistica.

2.Perioada de debut: dureaza 3-5 zile si este cea mai critica datorita mortalitatii mari si

38

a complicatiilor numeroase si grave.

Semnele clinice esentiale: -durerea:simptomul cel mai caracteristic, retrosternala sau

pectorala.

Caracterul durerii variaza de la un bolnav la altul si este descris ca:

- o senzatie de constrictie sau de “gheara”;

- o senzatie de presiune sau ca un corset de fier care impiedica respiratia,

uneori ca o simpla jena retrosternala, o senzatie de arsura, de greutate sau apasare

suportabila;

- iradiaza in umarul si in bratul stang, in regiunea cervicala, in mandibula.

Mai poate fi localizata extratoracic, in epigastru,abdomen, brate, antebrate, coate,

pumni.De asemenea, ea poate iradia in orice regiune a toracelui, depasind in sus gatul, iar

in jos poate iradia in epigastru hipohondrul stang sau drept.

- durata durerii poate fii de la 30 min pana la cateva ore (48 ore);

- durerea apare de obicei in repaus si determina agitatia bolnavului;

- nu se calmeaza prin repaus si nitriti, dar cedeaza in opiacee.

Durerea este insotita de:

- anxietate extrema;

- senzatia de moarte iminenta;

- greata si varsaturi, mai rar diaree;

- distenie abdominala, senzatie de plenitudine epigastrica;

- transpiratii reci, adenomie, astenie;

- ameteli.

Hipotensiunea arteriala poate sa apara imediat sau la cateva ore, precedata de o

usoara crestere a TA (datorita actiunii stresante a durerii). Cand TA scade brusc, pericolul

socului cardiogen este iminent, la inceput compensat (tahicardie, cianoza unghiala,

obligurie) mai tarziu decompensat (prabusire a TA, puls mic, apatie, amurie), TA trebuie

supravegheata tot timpul, fiind un element capital numai pentru diagnostic dar si pentru

prognostic si tratament.

Hipotensiunea arteriala este insotita de regula de tahicardie, febra, absenta la inceput,

apare, la 12 - 24 ore de la debut (in jur de 38C).

Alte semne: - uneori starea de soc domina tabloul clinic de la inceput, manifestat

39

prin paloare, tegumente reci si umede, puls rapid filiform, alterarea starii generale, oligurie

grava. Socul "inexplicabil", edemul pulmonar, insuficienta cardiaca rapid progresiva,

tulburari de ritm, atrag atentia asupra unui IM chiar sub absenta durerii.

Perioada de stare dureaza 4 - 5 saptamani si se caracterizeaza prin ameliorarea

starii generale, disparitia febrei, astenie si normalizare TA.

Persista uneori moderate precardiale si modificari electrocardiografice.

Examenul de laborator arata (in perioada de debut):

- hiperleucocitoza: apare din primele ore si scade dupa o saptamana;

- VSM se accelereaza;

- cresterea fibriogenului dupa primele 2 -3 zile;

- cel mai important semn de laborator este cresterea enzimelor (transaminaze) din

primele ore de la debut; in practica se dozeaza transaminaza glutomicoxalacetica (FGO)

care incepe sa creasca dupa 4 - 6 ore de la debut si se normalizeaza in 4 - 7 zile

( VN.TGO = 20VI)

EKG este obligatoriu pentru confirmarea diagnosticului, precizarea fazel evolutive a

localizarii.

Convalescenta: incepe dupa 5 - 6 saptamani si se caracterizeaza anatomic prin

formarea unei cicatrici fibroase, iar clinic, prin restabilirea lenta a capacitatii de munca.

Complicatiile IM sunt numeroase si grave.

In perioada de debut pot apare:

- manifestari de insuficienta cardio-circulatorie;

- tulburari grave de ritm si de conducere: fibriatie atriala, blucuri;

- moarte subita.

In perioada de stare se pot intalni:

- ruptura inimii;

- comlicatii trombo-embolice: pulmonare si cerebrale;

- tulburari de ritm si de conducere.

In perioada de convalescenta:

- anevrisme cardiace;

- nevroze anxioase si depresive;

- stadii dureroase.

40

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe:

- durere: violenta prelungita si neinfluentabila de nitroglicerina;

- modificarea EKG: necroza, ischemie, leziune;

- cresterea enzimelor serice.

Prognosticul: este sever, cu mortalitatea de 20% in faza acuta.

Aproximativ 50% dintre bolnavi supravietuiesc 5 ani si 30% 10 ani.

CAPITOLUL III

EDUCATIE PENTRU SANATATE IN CARDIOPATIE ISCHEMICA

Educatia pentru sanatate este o preocupare de maxima importanta a

medicinii omului sanatos care consta in dezvoltarea nivelului de cultura sanitara al

diferitelor grupuri de populatie, precum si mijloacelor si procedeelor educativ-sanitare

necesare formarii unui comportament sanogenic.

Pastrarea sanatatii si lupta contra bolilor se inscriu printre cele mai vechi

preocupari ale omului. Sanatatea nu este numai o problema individuala, ci priveste tot atat

de mult societatea in intregime ‘sanatatea nu este totul, dar fara sanatate totul este nimic’

(Schopenhauer).Obiectivul de baza al educatiei pentru sanatate consta in formarea si

dezvoltarea in randul populatiei, incepand de la varstele cele mai fragede, aunei conceptii

si a unui comportament igienic, sanogenic, in scopul apararii sanatatii, dezvoltarii

armonioase si fortificarii organismului, adaptarii lui la conditiile mediului ambiental

natural si social, cat si al participarii active a acesteia la opera de ocrotire a sanatatii

populationale. In acest sens, este necesara formarea unei opinii de masa, fundamentata

stiintifica, fata de igiena individuala si colectiva, fata de alimentatie, imbracaminte, munca

si odihna, fata de utilizarea rationala a timpului liber si a factorilor naturali de calire a

organismului, fata de evitarea factorilor de risc, precum si amodului de solicitare a

asistentei medicale si adiferitelor mijloace de invesigatie si tratament.

Educatia pentru sanatate a populatiei trebuie sa reprezinte un oboectiv major

al politicii sanitare nationale, stabilindu-se ca sarcini de baza, in domeniul asigurarii

sanatatii populatiei, dezvoltarea activitatilor medicael preventive si ridicarea nivelului de

cultura sanitara a intregii populatii, ceea ce implica desfasurarea unor ample actiuni

educative in domeniul sanatatii populational

41

Profilaxia cardiopatiei ischemice

Până în prezent nu se poate vorbi de o "vindecare" a aterosclerozei. Se poate

spera la oprirea evoluţiei bolii sau încetinirea acesteia, lucru posibil, realizabil. Cum? Prin

înlăturarea stărilor sau tulburărilor grupate sub denumirea de "factori de risc", care cu cât

sunt mai numeroşi, cu atât mai mare este probabilitatea de cardiopatie ischemică.

Principalii factori de risc:

1. Hipercolesterolemia.

2. HTA.

3. Fumatul.

4. Sedentarismul.

5. Obezitatea.

6. Diabetul zaharat.

Factorii de risc biologici (sexul, vârsta peste 45 de ani la bărbaţi, ereditatea),

sunt neinfluenţabili prin măsuri igieno-dietetice.Predispoziţia genetică, adică ereditatea,

este sugerată de incidenţa crescută a cardiopatiei ischemice la rudele bolnavilor.

Predispoziţia se poate explica prin transmiterea genetică a unor factori de risc cunoscuţi

(hipercolesterolemia sau hipertensiunea) sau prin factori ce decurg din obiceiuri comune şi

anume: alimentaţia hipercalorică, sedentarismul, fumatul.

Alimentaţia bogată în grăsimi animale este adesea hipercalorică şi se

însoţeşte de creşterea greutăţii corporale. În condiţiile în care se asociază cu sedentarismul,

riscul aterosclerozei este mult crescut, în timp ce la persoanele care depun eforturi fizice

mari, frecvenţa cardiopatiei ischemice nu este crescută, deşi în raţia acestora grăsimile

animale reprezintă peste 40 % din calorii.

În prezenţa hipertensiunii arteriale, cardiopatia ischemică apare mai precoce

chiar dacă colesterolul este normal, iar când HTA se asociază cu colesterol crescut, boala

are o evoluţie mai rapidă şi mai severă. Prin reducerea valorilor crescute ale HTA, se

previn complicaţiile.

42

Fumatul excesiv (peste 1 pachet de ţigări zilnic) este un risc în ceea ce

priveşte apariţia cardiopatiei ischemice precoce, independent şi aditiv cu alţi factori de risc

(hipercolesterolemia şi hipertensiunea arterială).

Excesul ponderal de peste 20 % acţionează ca factor de risc independent,

faţă de apariţia prematură a anginei de piept şi a morţii subite. De obicei, obezitatea se

asociază cu alţi factori de risc majori: HTA, colesterol crescut, exces alimentar, stări

diabetice, acid uric crescut.

Cardiopatia ischemică are o incidenţă mai crescută la persoane active,

preocupate, încordate psihic şi la persoane cu profesii care le creează o stare de tensiune

psihică permanentă (stress). Profilaxia primară a cardiopatiei ischemice este o problemă de

educaţie sanitară, care urmăreşte evitarea abuzurilor alimentare, combaterea excesului

ponderal, sedentarismului, fumatului.

Profilaxia obezităţii trebuie să înceapă din copilărie, prin combaterea

obiceiului supraalimentării şi prin adoptarea unui stil de viaţă din care să nu lipsească

efortul fizic în aer liber: plimbări, mersul cu bicicleta, exerciţii fizice, munci uşoare, dar cu

evitarea traumelor psihice, eforturilor intelectuale încordate.

Dieta hipercalorică, bogată în grăsimi, colesterol, zaharuri rafinate, va fi

înlocuită cu regim alimentar echilibrat, 1800-2500 calorii/zi, glucidele sub formă de

legume şi fructe, de preferat crudităţi; grăsimile sub formă de ulei de floarea soarelui,

porumb, măsline; 70-100 g/zi. Se indică proteine din carne slabă, brânzeturi şi lactate cu

procent mic de grăsimi (brânză de vaci, lapte degresat, iaurt, urdă, caş proaspăt). Sunt

permise cantităţi mici de vin, ceai, cafea.

CAPITOLUL IV

INGRIJIRI LA DOMICILIU A PACIENTILOR CU CARDIOPATII

ISCHEMICE IN FAZA DE PRESPITALIZARE SI

POSTSPITALIZARE

1. Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientilor cu Cardiopatii Ischemice

Asistenta medicala detine o pozitie foarte importanta in ingrijirea acestor categorii

de bolnavi. Justificarea rolului ei rezida in caracterul unor boli cardiovasculare (IC, HTA,

IM) care reclama o spitalizare indelungata, deci o supraveghere continua. Pe aceeasi linie

se situeaza si frecventa accidentelor din bolile cardiovasculare (sincope, colaps vascular,

43

stop cardiac) ca si a complicatiilor. In sfarsit, daca retinem faptul ca multe boli

cardiovasculare prezinta urgente medicale (tulburari de ritm, cardiopatii ischemice, puseuri

de hipertensiune, edem pulmonar) se poate intelege mai bine rolul sau.

Dar pentru a indeplini menirea, nu trebuie sa se multumeasca sa cunoasca si sa

aplice, chiar perfect, diferite tehnici de ingrijire a bolnavului, ci trebuie sa cunoasca notiuni

teoretice care sa-i permita:

- depistarea unui semn precoce;

- interpretarea acestuia;

- interventia in in situatia in care viata bolnavului depinde de cunostintele sale.

Asistenta medicala este obligata sa cunoasca toate datele referitoare la: P, TA, R,

urina, edeme, dieta, medicamentatie. Ea trebuie sa asigure repausul fizic si psihic al

bolnavului, care aproape in toate aceste categorii de afectiuni este indispensabil. Nu trebuie

insa sa uite dezavantajele repausului la pat, fapt pentru care este necesar sa se recomande

alegerea pozitiei sezande sau semisezande.

Adeseori, acesti bolnavi sunt incapabili sa se ocupe singuri de dansii. Iata de ce

asistenta medicala este datoare sa le asigure si sa urmareasca pozitia corecta in pat,

schimbarea lenjeriei, transportul, efectuarea zilnica a masajului gambelor si picioarelor,

pentru prevenirea trombozelor. Toaleta zilnica a bolnavilor ii revine de asemenea ei. La fel

de important este si repausul psihic. Vizitatorii numerosi, discutiile cu voce tare, chemarile

la telefon, ca si neintelegerile familiale sau profesionale, sunt tot atatea crize care pot frana

evolutia favorabila.

In bolile cardiovasculare dieta reprezinta adesea un factor esential.

Asigurarea tranzitului intestinal este captata pentru acesti bolnavi, asistenta

medicala trebuie sa stie ca eforturile mari de defecatie pot fii fatale intr-un IM. Ea trebuie

sa cunoasca indicatiile si CI unor medicamente (digitala, strofontina).

In sfarsit asistenta medicala trebuie sa cunoasca si primele ingrijiri care urmeaza sa

fie acordate in unele urgente cardiovasculare.

Sa cunoasca semnele socului compensat si masurile de profilaxie pentru a

impiedica intrarea in stadiu decompensat.

Sa cunoasca primele ingrijiri care trebuiesc acordate intr-o lipotimie sau sincopa,

masuri de reanimare necesare (respiratie "gura la gura" sau "gura la nas").

44

2. Faza de prespitalizare

Atitudinea de urgenta in infarctul miocardic . Deoarece mortalitatea cea mai mare ( 2/3

cazuri) are loc in faza de prespitalizare,

asistenta medicala trebuie sa fie familiarizata cu principalele probleme de revolvat in

aceasta perioada:

1. Prevenirea mortii subite: - asezarea bolnavului in decubit dorsal si

interzicerea

efectuarii oricarei miscari;

- psihoterapie.

2. Preintampinarea altor complicatii:

- sedarea durerii (la indicatia medicului);

- morfina;

- mialgin;

- fortral;

- daca durerile sunt de mai mica intensitate se poate incerca linistirea bolnavului cu:

algocalmin, codeina,fenobartital.

Morfina poate provoca o HTA si deprimarea ventilatiei pulmonare. Asocierea cu

atropina poate deveni aceste fenomene:

- urmarirea TA si P. Mentinerea ta cu perfuzii de glicoza 5%, dextram, marisang

si HMC. Urmarirea P si corectarea extrasistolelor cu xilina de uz cardiologic;

- mentinerea permeabilitatii cailor aeriene prin aspiratie;

- oxigenoterapie.

3 Scurtarea timpului pana la internarea in spital:

- transportul de urgenta intr-o unitate spitaliceasca cu autosanitare si obligatoriu cu

targa.

3. ATITUDINEA DE URGENTA IN ANGINA PECTORAL

Repaus: - oprirea imediata a efortului fizic;

- daca este la domiciliu, repaus la pat sau fotoliu;

- inlaturarea stresului psihic.

Administrarea de NITROGLICERINA sublingual.

45

Administrarea de NITRIL DE AMIL: 2 - 5 picaturi pe batista, de inhalat.

Actioneaza in aproximativ 10 secunde.

Primul acces de angor pectoral major trebuie considerat ca o stare de preinfarct,

iar bolnavul trebuie internat de urgenta. De asemenea, schimbarea caracterului

unui angor pectoral vechi, in sensul ca: survine mai frecvent cu durata mai mare,

cu raspuns terapeutic diminuat la administrarea nitroglicerinei, trebuie

considerata stare de urgenta, care necesita internare.

4. TRATAMENTUL DE INTRETINERE

A. Tratamentul de intretinere in anghina pectorala

Tratementul anghinei pectorale vizeaza:

1. Stabilirea cauzelor si a factorilor care precipita aparitia sau favorizeaza accesul

de angor. Deoarece majoritatea cauzelor sunt, urmare a aterosclerozei coronariene,

tratamentul va viza regimul si tratamentul aterosclerozei.

Alte cauze: stenoza aortica, cardiomiopatii, HTA.

In acest caz, tratamentul anghinei pectorale se presupune tratamentului acestor boli.

Dupa caz se trateaza: anemia, hipoxemia, hipertiroida, insuficienta cardiaca. Trebuie

combatut fumatul, obezitatea, sedentarismul, hipercolesterolemia, biabetul zaharat,

stresul,hipertiroidismul; cu alte cuvinte, toti factorii de risc.

2. Regimul va fi echilibrat la normoponderali, hipocaloric la obezi. Se vor evita

mesele copioase si dupa fiecare masa bolnavul va sta in repaus 60 - 90 minute.

Deci, dieta va fi: - hipercalesteronemianta;

- hipolemianta, cu evitarea in special a grasimilor bogate in acizi grasi saturati.

3. Efortul fizic nu trebuie total inlaturat, se recomanda efort dozat, in primul rand,

mersul.

Cand este cazul, repaus dupa mesele principale. Repausul la pat are indicatii

speciale: crize frecvente, de durata, intense si rezistente la nitroglicerina, crize de decubit.

4. Somnul este obligatoriu 8 ore noaptea si o ora dupa-amiaza.

Se vor utiliza sedative si tranchilizante: - fenobarbital;

- diazepam;

- napoton

- bromoval si extraveral, ori de cate ori este nevoie.

46

5. Se va combate acrogastria si constipatia prin supozitoare ci glicerina,administrare de ulei

de parafina.

TRATAMENTUL CRIZEI ANGIOASE

- repaus al bolnavului, ceea ce inseamna intreruperea oricarui efort;

- administrarea de nitroglicerina sublingual 1 comp. de 0,0005g, sau 2 - 3 picaturi

de solutie. Administrarea acestora se poate recepta de mai multe ori pe zi, se poate lua si

profilactie, deoarece nu creaza obisnuinta, actiunea este de scurta durata si bine tolerata.

- daca durerea nu cedeaza in 20 - 30 min. se suspecteaza un angor intricat sau un

sd. coronarian sever.

Se administreaza NITRIUL DE AMIL (fiola inhalata), actioneaza rapid 10 - 15 sec.

Prevenirea se face prin:

- evitarea circumstantelor declansatoare (efort, emotii, mese copioase, tutun)

- administrarea de medicamente cu actiune coronarodilatatoare:

- INTENSATIN;

- PRESATIN;

- AGOZOL (PRENILAMINA)

- nitrocompusi cu actiune prelungita:

- PENTALONG;

- OXIFLAVIL

- substante betablocante adrenergice:

- PROPANOLOL - INDERAL.

CI: bronhospasm, insuficienta cardiaca severa, hipotensiune.

Tratamentul bolii de fond, ateroscleroza, presupune:

- corectarea factorilor de risc;

- reducerea grasimilor animale si a zaharurilor rafinate din alimentatie;

- administrarea de CLOFIBRAT (ATROMIS), in tratament de durata.

Vasodilatatia cu actiune coronariana, reprezinta principalul tratament in anghina pectorala.

- NITROGLICERINA: singura medicatie cu actiune promta si reala.

Compozitia de 0,5 mg sau solutie alcoolica 1% (trinitrina). Se administreaza

sublingual: 1 - 2 comprimate sau 2 - 3 picaturi de solutie. Efectul apare in 1 - 2 min. si

dureaza 30 - 60 min.

47

Efecte secundare: pulsatii temporale, cefalee, valuri de caldura cefalica, inrosirea

fetei, hipotensiune ortostatica. Uneori poate da obisnuinta.

Pentru prevenire crizelor exista si preparate sub forma de pomada (NITROL)

intinsa pe o banda de hartie impermeabila care se aplica seara la culcare, pe regiunea

sternala sau pe antebrat.

- DERIVATI NITRICI CU ACTIUNE PRELUNGITA (retard): se administreaza

zilnic, 2 - 3 / zi PENTALONG, NITROPECTOR comprimate de 20mg, 1 - 3 / zi.

Efectul apare dupa o ora si jumatate si dureaza 4 - 5 ore, reduc consumul de

nitroglicerina.

Efecte secundare: vasodilatatia cutanata, cefalee sau ameteli.

- dintre cele clasice: - MIOFILILINUL

- PAPAVERINA

- DIPIRIADOL

- BLOCANTI BETA-ADRENERGICI: - PROPANOL

- INDERAL

- TRASICOR

Se incepe cu 4 x 10mg/zi (comp. de 10 sau 40 mg) si se ajunge pana la 60 mg/zi.

CI: tulburari de ritm si conducere bradicardice, astm bronsic, IC

- ANTAGONISTII CALCIULUI: inhiband patrunderea calciului in celula miocardica, ei

reduc consumul de oxigen, scazand necesitatile sale in O2.

Principalele preparate: - NIFEDIPINUL, CI la femei gravide

- VERAPAMILUL

- CI, IC, IM, socul cardiogenos

Tratamentul endocrin in anghina pectorala urmareste diminuarea necesitatilor in

oxigen ale miocardului. Se administreaza antitirodiene de sinteza (CARBIMAZOL) sau

IOD RADICATIV, fara rezultate carte.

Pentru prevenirea IM se instituie tratament anticoagulant:

- se incepe cu HEPARINA si se continua cu TROMBOSTOP sub controlul

timpului de PROTOMBINA.

B. Tratamentul de intretinere in infarctul miocardic

Vizeaza trei elemente majore:

- repaus la pat;

48

- combaterea durerii;

- tratament anticoagulant.

Combaterea durerii:

- prima masura terapeutica, se realizeaza cu MIALGIN, iar in durerile severe cu

MORFINA sau HIDROMORF.

- COCTEILUL LITIC (ROMERGAN 5 mg + PLEGOMAZIN 50 mg +

MIALGIN 25 mg) in perfuzie sau i.m.

- ALGOCALMIN

- OXIGENUL pe sonda nazala sau masca, este necesar ni toata perioada dureroasa

si in formele insotite de soc sau EPA.

Repausul la pat si dieta:

- este obligatorie in toate formele;

- in primele ore si zile repausul va fi absolut insotit de administrarea de sedative

(BARBITURICA, DIAZEPAM) si alimentatie hidrozaharata (sucuri de fructe,

compoturi,ceai slab, lapte diluat in apa);

- repausul va dura in medie 3 - 4 saptamani si va fi complet (fizic si psihic), iar

pozitia va fi semisezanda;

- miscarile active ale membrelor, sunt permise dupa 24 - 48 ore, iar sederea pe

marginea patului, alimentatie la pat si toaleta dupa 7 - 14 zile;

- mobilizarea va fi obligatoriu precedata de masaje ale membrelor inferioare;

- progresiv, dieta va fi completata, in saptamana a 4 - a revenind la regimul normal:

hipocaloric, sarac in lipide si sare;

- consipatia va si combatuta prin clisme si laxative;

- fumatul este interzis, iar cafeaua permisa in cantitati moderate.

Tratamentul anticoagulant:

- HEPARINA: 300 - 400 g/24h la 6h sau in perfuzie (mai recent cu calparina sau

trombostop) urmata de 3 - 4 zile de TROMBOSTOP SUB CONTROLUL TIMPLULUI

DE PROTROMBINA;

- TRATAMENT DEPOLARIZANT: SER GLUCOZAT + INSULINA + CIK in IM

complicat si xilina preventiv;

- MEDICATIE CORONADILATATOARE: oral sau parental;

- INTESAIN;

49

- AGOZOL

- combaterea SOCULUI CARDIOGEN: ISUPREL

- NORADRENALINA

- HMC

- OXIGEN pe sonda nazala.

De asemenea, se aplica tratamentul IC cu:

- LANATOSID c;

- CHINIDINA;

- PREDNISON.

Tratamentul de fond, adresat aterosclerozei este obligatoriu.

In general tratamentul va fi dietetic:

- 6 mese / zi cu o ratie calorica adaptata greutatii sale:

- in caz de obezitate: - 1000 - 1200 calorii/zi ;

- hipocolesterolemiant;

- hipolipemiant;

- desodat.

Dupa caz, se vor administra:

- analgezice: - morfina, mialgin, fortal.

- sedative si tranchilizante: - diazepam, meprobamat, fenobarbital;

- un sedativ usor;

- regim alimentar igieno-dietetic hiposodat;

- fara: tutun, alcool, fara efort fizic;

- mentinerea unei activitati moderate;

- prezenta la serviciu unde nu implica riscuri ca: munca la inaltime, pe schele,

macarale, sau in alte conditii dificile si grele;

- in cazurile de munca in conditiile de risc este indicat a se mentine temporar

bolnavul in concediu medical;

- stabilirea unui program de prezentare la control a bolnavului care poate fi stabilit

la: 3 zile, 7 zile, 10 zile sau 14 zile cand i se verifica:

- TA;

- starea clinica prezenta;

- cum a suportat medicatia;

- daca a respectat conditiile igienico-dietetice.

50

Situatii ce se pot ivi in tratamentul ambulator:

- pacientul nu respecta intocmai indicatiile terapeutice si masurile igienico-dietetice;

- ia medicamentatia o perioada de timp, se simte bine, apreciaza de la sineca s-a

vindecat, intrerupe medicamentatia si nu mai respecta nici indicatiile de regim;

- nu renunta la fumat, alcool si regim de sare;

- nu revine la timp la medic in momentul reaparitiei simptomelor si nu mentioneaza

cinstit ca nu a respectat medicatia sau regimul igieno-dietetic;

Modul si felul de a explica bolnavului de ce sufera si faptul ca trebuie respectat

tratamentul si regimul igieno-dietetic are importanta.

Este necesar un ton bland si ferm, dar nici exagerari sau expresii: "caci daca nu

faci cum iti spun, mai ai putin si mori", sau alte vorbe care il fac pe bolnav sa plece

ingrozit,stresat.

Dupa vizita, bolnavul trebuie sa plece cu intelegerea binefacerii tratamentului si

necesitatea controlului de verificare a medicatiei dupa cateva zile, periodicitatea prezentarii

la controlul TA, cand medicatia va fi conjugata in functie de evolutie.

Tratamentul afectiunilor cardiovasculare in ambulator isi are specificul ei si se

deosebeste de cel din spital:

- trebuie sa se tina cont: - de conditiile pe care le are acasa fiecare bolnav;

- trebuie sa se tina seama: - de natura muncii sale profesionale:

- de obiceiurile alimentare, fumat, alcool;

- de gradul de cooperare;

- de evitat o medicatie agresiva cu efecte secundare greu controlabile la domiciliu.

Este necesara stabilirea unei cooperari nursa-pacient, cu pastrarea respectului

reciproc, iar controlul periodic consolideaza complianta nursa-pacient si creste eficienta

terapiei medicamentoase.

4. PARTICULARITATI ALE TRATAMENTULUI IN AMBULATOR

Spre deosebire de bolnavul tratat in spital, tratamentul in ambulator prezinta anumite

particularitati:

- in ambulator (acasa) bolnavul nu sta in repaus absolut, el duce o activitate cotidiana

- regimul alimentar nu este controlabil de a fi fara sare;

51

- nu toti bolnavii respecta orarul administrarii medicamentoase;

- nu sunt conditii de monitorizare a TA inainte si dupa administrarea medicamentului,

pentru aprecierea madicamentatiei;

- cooperarea bolnavului cu medicul ese foarte diferita, variind in functie de personalitate,

de educatie, nivel de cultura, starea psihomotorica, de obiceiul de a fuma sau

consum de alcool;

- nu trebuie neglijat mediul socio-economic in care traieste bolnavul, pensionar,

salariu mic, familie numeroasa, stari conflictuale, stari de stres ca: moartea unui apropiat -

sot, sotie, parinte, copil, frate, prieten.

Luand in consideratie factorii de mai sus ne putem afla, ca asistenta medicala, in

fata unui bolnav cu HTA, care sa fie o forma usoara, medie sau grava, insotita frecvent de

una dintre complicatii, ca: hipertrofie ventriculara stanga, boala coranariana ischemica,

tulburari ca hemodinamica cerebrala.

Bolnavul cu forma grava de afectiune cardiovasculara sau insotita de una din

complicatiile enumerate, are indicatie de internare urgenta intr-un asezamant spitalicesc cu

profil cardiovascular unde se vor lua masuri adecvate.

In momentul cand s-a luat hotararea ca bolnavul se trateaza in ambulator, se impun

anumite principii de conduita de colaborare medic-pacient, care pot fi rezumate astfel:

- stabilirea din partea medicului a unei scheme de tratament cat mai simpla, constand din:

- un hipotensiv;

- laxative in caz de nevoie: - ulei de parafina;

- oxigen;

- anticoagulante, trombocite.

CAPITOLUL V

1.MASURAREA TENSIUNII ARTERIALE

Definitie: Presiunea pe care o exercita sangele circulant asupra peretilor arteriali.

Scop: Evaluarea functiei cardiovasculare (forta de contractie a inimii, rezistenta

determinata de elasticitatea si calibrul vaselor).

Elemente de evaluat: - tensiunea arteriala sistolica (maxima);

52

- tensiunea arteriala diastolica (minima).

Elemente necesare: - aparat pentru masurarea TA: cu mercur Riva-Rocci cu

manometru;

- stetoscop biauricular;

- tampon de vata;

- alcool;

- creion rosu sau pix cu mina rosie.

Metode de determinare: - palpatorie;

- auscutatorie.

Interventiile asistentei:

A. Pentru metoda auscultatorie:

- pregatirea psihica a pacientului;

- pregatirea repausului fizic si psihic timp de 15 minute;

- spalarea pe maini;

- se aplica manseta pneumatica pe bratul pacientului, sprijinit si in exterior;

- se fixeaza membrana stetoscopului pe artera humerala, sub marginea inferioara a

mansetei;

- se introduc olivele stetoscopului in urechi;

- se pompeaza aer in manseta pneumatica, cu ajutorul perei de cauciuc pana la disparitia

zgomotelor pulsatile;

- se decomprima aerul din manseta prin deschiderea supapei, pana cand se percepe primul

zgomot arterial (care prezinta valoarea tensiunii arteriale maxime);

- se retine valoarea indicata de coloana de mercur sau acul manometrului, pentru a fi

consemnata;

- se continua decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice;

- se retine valoarea indicata de coloana de mercur sau de acul manometrului, in momentul

in care zgomotele dispar, aceasta reprezentand tensiunea arteriala minima;

- se noteaza pe foaia de temperatura valorile obtinute cu o linie orizontala de culoare rosie,

socotindu-se pentru fiecare linie a foii, o unitate coloana de mercur;

- se unesc liniile orizontale cu linii vericale si se hasureaza spatiul rezultat;

- se dezinfecteaza olivele stetoscopului si membrana cu alcool.

B. Pentru metoda palpatorie:

- determinarea se face prin palparea arterei radiale;

- nu se foloseste stetoscopul biauricular;

53

- etapele sunt identice metodei ascultatorii;

- are dezavantajul obtinerii unor valori mai mici decat realitatea, palparea pulsului periferic

fiind posibila numai dupa reducerea accentuata a compresiunii exterioare;

- in alte documente medicale se inregistreaza cifric:

TA max = 150 mm Hg

TA min = 75 mm Hg

2. MASURAREA PULSULUI

Definitie: Pulsul reprezinta exteriorizarea undei vibratorii care ia nastere o data cu

sistola ventriculara.

Scop: Evaluarea functiei cardio - vasculare

Elemente de apreciat: - ritmicitatea;

- frecventa;

- celeritatea;

- amplitudinea.

Locuri de masurare: oricare artera accesibila palparii si care poate fi comprimatape un plan

osos: artera radiala fimurala, humerala, carotida, temporala, superficiala, pedioasa.

Materiale necesare: - ceas cu secundar;

- creion rosu sau pix cu mina rosie.



- asigurarea repausului fizic si psihic 10 - 15 minute;


- repararea arterei;

- fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei;

- exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu varful degetelor;

- numararea pulsatiilor timp de 1 minut;

- consemnarea valorii obtinute printr-un punct pe foaia de temperatura, tinand cont

ca fiecare linie orizontala a foii reprezinta patru (4) pulsatii;

- unirea valorii prezente cu cea anterioara cu o linie, pentru obtinerea curbei;

- consemnarea in alte documente medicale a valorii obtinute si a caracteristicilor

pulsului.

Valori normale: - 120 - 160 pulsatii / minut - nou nascuti;

- 60 80 pulsatii / minut - adulti;

54

- sub 60 pulsatii / minut - batrani.

3. MASURAREA TEMPERATURII

Scop: Evaluarea functiei de termoreglare si termogeneza.

Locuri de masurare: axila, plica inghinala, cavitatea bucala, rect, vagin.

Materiale necesare:

- termometru maximal;

- casoleta cu tampoane de vata si comprese sterile;

- recipient cu solutie dezinfectanta;

- tava medicala;

- lubrifiant;

- alcool medicinal;

- ceas.


- pregatirea materialelor langa pacient;



- se scoate termometrul din solutia dezinfectanta, se clateste si se sterge cu o compresa, se

scutura;

- se verifica daca este in rezervor mercurul;

A. Pentru masurarea in axila:

- se aseaza pacientul in pozitia de decubit dorsal sau in pozitia sezand;

- se ridica bratul pacientului;

- se sterge axila prin tamponare cu prosopul pacientului;

- se aseaza termometrul cu rezervorul de mercur in centrul axilei, paralel cu toracele;

- se apropie bratul de trunchi, cu antebratul flectat pe suprafata anterioara a toracelui;

- daca pacientul este slabit, agitat, precum si la copii, bratul va fi mentinut in aceasta

pozitie de catre asistenta;

- termometrul se mentine timp de 10 minute.

B. Pentru masurarea in cavitatea bucala:

- se introduce termometrul in cavitatea bucala sub limba sau pe latura externa a arcadei

dentare;

55

- pacientul este rugat sa inchida gura si sa respire pe nas;

- se mentine termometrul timp de 5 minute.

C. Pentru masurarea rectala:

- se lubrifiaza termometrul;

- se aseaza pacientul in decubit lateral, cu membrele inferioare in semiflexie,

asigurandu-i intimitatea;

- se introduce bulbul termometrului in rect, prin miscari de rotatie si inaintare;

- termometrul va fi tinut cu mana tot timpul masurarii;

- se mentine termometrul 3 minute;

- dupa terminarea timpului de mentinere a termometrului, acesta se scoate, se

sterge cu o compresa;

- se citeste gradatia la care a ajuns mercurul termometrului;

- se spala termometrul, se scutura;

- se introduce in recipientul cu solutie dezinfectanta (solutie cloramina 1%);

- se noteaza valoarea obtinuta pe foaia de temperatura;

- notarea unui punct pe verticala, corespunzatoare datei si timpului zilei, socotind,

pentru fiecare linie orizontala a foii, doua (2) diviziuni de grad;

- se uneste valoarea prezenta cu cea anterioara, pentru obtinerea curbei termice;

- in alte documente medicale se noteaza cifric;

- interpretarea curbei termice.

4. MASURAREA SI OBSERVAREA RESPIRATIEI

Definitie: Respiratia reprezinta miscarile cutiei toracice urmarite, fara stirea bolnavului,

dupa un repaus psihic si fizic.

Scop: Evaluarea functiei respiratorii a pacientului, fiind un indiciu al evolutiei al bolii,

al aparitiei unor complicatii si la prognosticului.

Elemente de apreciat:

- timpul respiratiei;

- amplitudinea miscarilor respiratorii;

- ritmul;

- frecventa.

Materiale necesare:

- ceas cu secundar;

56

- creion de culoare verde sau pix cu mina verde;

- foaie de temperatura.


- asezarea pacientului in decubit dorsal, fara a explica tehnica ce urmeaza a fi efectuata;

- plasarea mainii, cu fata palmara pe suprafata toracelui;

- numararea inspiratiilor timp de 1 minut;

- consemnarea valorii obtinute printr-un punct pe foaia de temperatura (fiecare linie

orizontala a foii reprezinta doua (2) respiratii);

- unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioara pentru obtinerea curbei;

- in alte documente medicale se poate nota cifric valoarea obtinuta, cat si caracteristicile

respiratiei, exemplu:

Rs = 20 respiratii / minut

Rd = 18 respiratii / minut de amplitudine medie corespunzatoare,ritm regulat;

- aprecierea celorlalte elemente ale functiei respiratorii se face prin simpla observare a

miscarilor respiratorii;

VALORI NORMALE = 16 = 18 respiratii / minut, ritm regulat, amplitudini egale.

5. TEHNICA RESPIRATIEI ARIFICIALE

- se aseaza bolnavul in decubit dorsal, salvatorul se plaseaza ni geninchi la capul victimei

la partea laterala stanga sau dreapta si executa metoda respectand timpii formulei HELP.

1. Hipertensiunea capului - se poate executa prin doua (2) procedee:

- se trece o mana sub gatul bolnavului si i se ridica ceafa, iar cu a doua mana,

asezata pe frunte, se impinge capul spre spate;

- salvatorul aplica o mana sub crestet, iar a doua sub barbia bolnavului si ii impinge capul

spre spate.

2. Eliberarea cailor respiratorii superioare.

Manevrele prin cae se poate obtine eliberarea cailor respiratorii se pot executa prin:

- pozitiile diferite in care este asezata victima;

- hipertensia capului si luxatia antrioara a mandibulei impreuna cu baza limbii, pentru

degajarea orificiului glotic;

- curatirea orofaringelui, aspiratia, introdicerea unei pipe GUEDEL.

57

3. Luxarea mandibulei se poate realiza prin mai multe procedee:

- aplicand ultimele 4 degete de la ambele maini pe unghiul mandibulei (gonion),ar policele

pe barbie, se proiecteaza mandibula inainte;

- mandibula se fixeaza tragand-o inainte cu policele de la mana stanga facut carlig, o

fixeaza in aceasta pozitie, cu mana dreapta mentinand gura semideschisa;

- fixarea ramurii stangi a mandibulei intre policele de la mana stanga introdusa in gura, si

celelalte 4 degete, plasate extern; se tractioneaza mandibula inainte si sus.

4. Pensarea nasului se poate realiza prin:

- cu policele de la ambele maini penseaza narile; fixarea unghiului mandibulei se face

numai cu ajutorul ultimelor 3 degete de la ambele maini, degetul al 4-lea este plasat pe

barbie si participa la propulsia mandibulei concomitent cu mentinerea gurii in pozitie

semideschisa, iar cu policele de la ambele maini se penseaza nasul;

- cu mana stanga - in acest caz, mana stanga eliberata, salvatorul poate asterne peste gura

victimei un material de protectie, apoi penseaza nasul;

- cu pense speciale din trusa de prim ajutor medical.

Respiratia "gura la gura":

- salvatorul trage aer in piept (inspiratie profunda);

- isi retine respiratia in inspiratie profunda (apnee voluntara);

- aplica repede gura larg deschisa, buzele peste gura intredeschisa a victimei cu putere

aerul din plamanii sai in caile respiratorii ale victimei;

- salvatorul se ridica, face o noua inspiratie (in acest timp lasa libere nasul si gura,aerul

iesind astfel din plamanii victimei), apoi insufla din nou aer in plamanii victimei,repetand

aceasta succesiune de 14 - 16 ori / minut;

- la adulti se insufla cu forta, la copii mai usor, iar la sugari foarte usor pentru a nu se

produce rupturi alveolare;

- in timpul insuflatiei se indreapta privirea asupra toracelui victimei, pentru a aprecia

eficienta respiratiei.

Contraindicatii:

- gura victimei nu poate fi deschisa;

- leziuni care intereseaza cavitatea bucala;

- fracturi ale mandibulei;

- gura salvatorului mai mica decat a victimei.

58

Respiratia "gura la nas":

- mandibula este sustinuta cu palma, iar salvatorul aplica gura sa pe nasul victimei,

introducand pe aceasta cale aerul in plamanii victimei;

- cu obrazul, salvatorul acopera gura bolnavului.

La sugari si copii mici, este posibila simultan respiratia artificiala "gura la gura" si "gura la

nas", deci salvatorul va putea cuprinde cu gura sa, nasul si gura copilului.

Se recomanda ca atat in cazul respiratiei "gura la gura" cat si in respiratia "gura la nas", sa

se acopere regiunea peribucala sau perinazala cu o compresa (batista, tifon).

6. TEHNICA MASAJULUI CARDIAC

- se aplica transversal podul palmei uneia din maini (de obicei stanga) pe 1/3 inferioara a

sternului, iar cealalta palma (dreapta, a carei forta este mai mare) se suprapune

perpendicular cu prima;

- cu cele doua maini suprapuse si cu bratele intinse ajutandu-se de greutatea corpului,

salvatorul exercita presiuni ritmice asupra sternului;

- fiecare compresie va fi brusca si scurta (aproximativ o secunda) si va exercita o

presiune verticala a sternului spre coloana vertebrala, in asa fel ca sternul sa fie

infundat cu aproximativ 5 - 6 cm;

- se apasa numai cu podul palmei, degetele fiind ridicate pentru a evita

comprimarea coastelor; dupa fiecare compresie sternul este lasat sa revina in pozitia

initiala, fara sa se ridice mainile de pe sternul victimei.

1. Daca este un singur salvator, se fac:

- 2 insuflatii, urmate de 12 - 14 compresiuni, sau, mai recent se recomanda:

- 3 insuflatii rapide, urmate de 15 compresiuni sternale.

2. Daca sunt 2 salvatori:

- unul face o insiflatie pulmonara urmata de 5 compresiuni sternale, executate

de celalalt.

3. Daca sunt 3 salvatori:

- al treilea salvator este bine sa ridice picioarele victimei cu 30 - 40 de grade mai

sus de planul orizontal pentru a creste cantitatea de sange care va iriga organele cele

mai importante: creierul, ficatul si rinichii;

- la copii se poate comprima cu o singura mana;

- la sugari, cu 1 - 2 degete in ritm de 80 - 100 de compresiuni / minut.

59

Tehnica masajului prezinta 2 timpi:

TIMP I :

- compresiunea inimii intre stern si coloana vertebrala prin compresiunea

manuala pe stern.

TIMP II :

- revenirea inimii la volumul initial prin incetarea compresiunii, asupra sternului.

Eficienta resuscitarii cardio-vasculare:

- aparitia pulsului la vasele mari (carotida, femurala);

- disparitia midriazei;

- reaparitia reflexului la lumina;

- recolarea tegumentului.

Contraindicatiile masajului cardiac:

- leziuni grave ale peretelui toracic cu fracturi costale;

- hemoragie masiva intrapericardica si tamponada inimii;

- embolie gazoasa masiva.

Accidente:

- daca pozitia capului victimei nu este corecta (nu asigura libertatea cailor aeriene)

aerul insuflat poate lua calea digestiva provocand dilatarea stomacului si creind

pericol de varsaturi cu inundarea cailor aeriene;

- se va apasa din timp in timp pe epigastru in timpul expiratiei pasive, se va controla

si corecta pozitia de hipertensie a capului la adult;

- caderea limbii si ineficacitatea insuflatiilor.

7.REGULI DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR

1. Respectarea medicamentului prescris de medic.

2. Identificarea medicamentului prescris dupa eticheta, forma de prezentare,culoare, miros,

consistenta.

3. Verificarea calitatii medicamentelor, observand integritatea, culoarea

60

medicamentelor solide, sedimentarea, tulburarea, opalescenta medicamentelor sub forma

de solutie.

4. Respectarea cailor de administrare prescrise de medic.

5. Respectarea orarului si ritmul de administrare prescris de medic.

6. Respectarea dozei prescrise.

7 Respectarea somnului fiziologic al pacientului, cu exceptia administrarii antibioticelor.

8. Evitarea incompatibilitatii medicamentoase.

9. Servirea pacientului cu doza unica de medicament, nu i se lasa la pat decat

doza ce i se administreaza o data si i se explica calea de administrare.

10. Respectarea succesiunii medicamentelor (se incepe cu tablete, capsule, solutii,

picaturi, injectii, ovule vaginale, supozitoare).

11. Informarea pacientului asupra medicamentelor prescrise (indicatii,contraindicatii, calea

de administrare, efecte secundare).

12. Anuntarea medicului privind eventualele greseli de administrare.

13. Administrarea imediata a medicamentelor deschise (fiole, supozitoare).

14. Prevenirea infectiilor intraspitalicesti prin respectarea stricta a doua reguli de baza:

- spalarea pe maini inainte si dupa administrarea tratamentelor;

- utilizarea seringii individuale.

8.INJECTIA INTRAMUSCULARA

Definitie: Reprezinta introducerea unor solutii izotonice, uleioase sau substante

coloidale in stratul muscular cu ajutorul unui ac atasat de seringa.

Scop: Unic - terapeutic: introducerea de medicamente in organism.

Locul de electie:

- regiunea supero-externa fesiara, deasupra trohanterului mare;

- fata externa a coapsei, treimea mijlocie;

- muschiul deltoid.

Tehnica:

1. Pregatirea materialelor si a instrumentarului necesar.

2. Pregatirea psihica si fizica a bolnavului:

- i se explica necesitatea tehnicii;

- se pozitioneaza in decubit dorsal, ventral, pozitie sezanda sau in picioare;

61

- se alege locul de injectat.

3. Derularea tehnicii:

- spalarea pe maini cu apa si sapun;

- montarea seringii in conditii de asepsie;

- se incarca seringa si se elimina aerul din seringa;

- se schimba acul;

- dezinfectarea locului de injectie, se recomanda bolnavului sa-si relaxeze musculatura si

sa stea linistit;

- se inteapa musculatura perpendicular pe fibra musculara;

- se aspira pentru verificare;

- se injecteaza lent solutia, dupa care acul se extrage impreuna cu seringa;

- se tamponeaza locul, masandu-l pentru circulatie si a favoriza absorbtia;

- spalarea pe maini cu apa si sapun.

4. Reorganizarea locului de munca;

5. Accidente si incidente:

- durere vie prin atingerea nervului sciatic sau a unor ramuri ale sale;

- hematom prin lezarea unui vas;

- ruperea acului;

- supuratie aseptica;

- embolie pulmonara - introducerea bulelor de aer si a unor substante uleioase intr-un vas

de sange.

9.PUNCTIA VENOASA

Definitie: Prin punctie se intelege inteparea cu ajutorul unui ac atasat de seringa.

Scopul punctiei venoase:

- explorator: se recolteaza sange pentru determinarea si evaluarea unor constante

biologice: uree, glicerina, HLG, VSH;

- terapeutic: se extrage sange intre 150 - 500 ml in scop de transfuzare si

administrare de medicamente pe cale venoasa;

- alimentar: se realizeaza hidratarea si alimentarea pe cale arificiala a bolnavului.

Materiale necesare:

- seringa, ace, pense, solutii de dezinfectat (alcool 70C, alcool iodat, tinctura de

iod), tampoane de vata, pile pentru fiole, garou, musama, material de injectat, alimentat,

62

hidratat, eprubete, tavita renala pentru depozitarea materialelor utilizate.

Tehnica:

1. Pregatirea materialelor necesare.

2. Pregatirea fizica si psihica a bolnavului: i se explica necesitatea tehnicii si

inofensivitatea ei. Se aseaza in pozitia adecvata:

- sezand cu membrul superior in aductie, extensie si supinatie, sprijinit de scaun;

- decubit dorsal cu membrul sprijinit de marginea patului.

Se dezbraca bratul, se aseaza sub brat musamaua.

3. Stabilirea locului punctiei:

- se stabileste bratul;

- se examineaza calitatea venelor, la plica cotului, acolo unde venele formeaza un "M";

- stabileste locul de executie.

4. Executarea punctiei:

- asistenta isi spala mainile, apoi isi pune manusile sterile pentru a evita contaminarea;

- se aplica garoul deasupra cotului, in treimea distala a bratului;

- cu indexul stang se polpeaza locul, care apoi se dezinfecteaza cu tampon pe port-tampon;

- se cere bolnavului sa inchida si sa deschida pumnul de cateva ori si sa ramana

cu el inchis:

=> avand seringa in mana dreapta intre police si celelalte degete cu

indexul drept se fixeaza amboul acului atasat;

=> cu indexul mainii stangi se palpeaza iarasi locul punctiei, iar cu

policele se fixeaza vena la 4 - 5 cm sub locul ales pentru punctionare,

realizandu-se o usoara compresie si apoi tractiune a tesuturilor in jos;

=> se introduce acul in mijlocul venei, de-a lungul traiectului longitudinal;

=> se simte acul trecand prin stratul de piele rezistent si apoi prin peretele venei, putin mai

elastic.

In acest moment se impinge acul de-a lungul axului longitudinal la o adancime

de 1 - 1,5 cm.

=> cu mana stanga se trage incet pistonul, aspirand, daca acul apatruns in vena, in seringa

aparea sange;

=> se continua tehnica in functie de scopul urmarit;

=> in caz de sangerare, se continua aspirarea sangelui pana la extragerea cantitatii dorite,

iar dupa recoltarea cantitatii necesare,garoul se dasface si bolnavul deschide pumnul;

63

=> daca punctionarea se face in scop terapeutic, dupa momentul aspirarii, garoul se

desface, pumnul se deschide si se procedeaza la pomparea din seringa a solutiilor

medicamentoase;

=> dupa acest moment, se aplica tampon de vata pe port-tampon, peste locul unde este acul

si se extrage acul atasat de seringa;

=> se dezinfecteaza locul punctiei si se executa o usoara presiune asupra zonei

punctionate;

=> spalarea pe maini cu apa si sapun;

5. Ingrijirea pacientului dupa punctie:

- se efectueaza toaleta locala a tegumentului;

- se indeparteaza musamaua;

- se aranjeaza patul bolnavului si i se faciliteaza o pozitie comoda;

- se supravegheaza bolnavul timp de 10 - 15 minute.

6. Reorganizarea locului de munca.

7. Accidente si incidente:

- Hematom - sange infiltrat in tesutul privenos, unde, in acest caz se retrage acul si

se comprima locul punctiei 1 - 3 minute;

- acul poate trece dincolo de peretele venos opus perforandu-l, iar in acest caz acul

se retrage, se aspira pentru a verifica daca am patruns din nou in vena si daca nu

produce extravazare de sange, se continua operatiunea; iar daca si in acest caz apare o

coloratie violacee, punctia se intrerupe.

- Flebalgie - durere vie de-a lungul traiectului venos - aparitia ei se datoreaza

introducerii prea rapide a serurilor sau actiunii iritante a diferitelor substante, cum ar fi

clorura de Na bipertona 22%;

- Necroza tesuturilor - apare ca urmare a introducerii paravenoase a solurilor

iritante;

- Lipotimia - pierderea de cunostinta, de scurta durata, cu intreruperea functiei de

relatie si pastrarea celorlalte functii ale organismului si, care poate sa apara fie datorita

fricii, fie datorita unui teren psihic emotiv, sau, in cazurile grave, ca raspuns a

organismului la diferite substante.

Lipotimia este anuntata de paloarea fetei individului, ameteli, transpiratii.

Se intrerupe punctia, se anunta de urgenta medicul.

64

10. RECUPERAREA BOLNAVILOR CARDIACI PRIN ALIMENTATIE

Astazi spunem categoric NU restrictiei de lichide, aplicata, fara discernamant, in

orice caz de afectiune cardiaca, mai ales ca gama larga de diuretice permite un regim

alimentar variat, relativ usor de respectat. Deci vom recomanda bolnavului cardiac o

alimentatie variata, bogat vitaminizata, oferita atragator la fiecare masa (4 - 5 / zi), cu un

aport caloric pe masura consumatorului energetic pe care-l permite inima mai mult sau mai

putin compensata. In IM, regimul hidrolactat de aproximativ 1000 - 1500 ml/zi (ceai,

limonada, lapte, bulion, suc de fructe) din primele zile i se vor adauga, in zilele urmatoare:

cereale, cartofi fierti, piure, un ou moale, supa de legume, branza de vaci.

Dupa faza acuta, sau chiar de la diagnosticarea IM in formele usoare, regimul va fi de

1000 - 12000 calorii, format din: 50g proteine, 20g grasimi, 150g zaharuri (supe, creme de

legume, iaurt, branza de vaci, budinci, piureuri de legume, fainoase, etc).

Din a 2-a saptamana, regimul bolnavului cu IM va fi in continuare hipocaloric,

hipolipidic, normoglucidic, hiposodat, normoproteic.

Parasind patul si reluandu-si activitatea, la inceput moderata, apoi normala, restrictia

calorica va fi redusa treptat, mentinandu-se numai la supraponderali sau obezi; pentru

celelalte cazuri, alimentatia trebuie sa echilibreze aportul cu nevoile organismului

Supele creme de legume sau supelor limpezi, li se vor adauga carnea fiarta sau tocata

fripta.

Se vor evita alimentele hipercalorice, greu de digerat, care produc balonarea sau cele

pe care n ule tolereaza bolnavul.

Nu se va abuza de fructe crude, sucuri de fructe, condimente, produse de patiserie,

carne si peste afumat, sarat, branzeturi. Grasimile vor constitui mai putin de 35% aportul

caloric.

11. READAPTAREA PSIHICA A BOLNAVILOR CARDIOVASCULARI

Asteptarea are o importanta considerabila in recuperarea medicala si profesionala a

bolnavilor cardiaci.

Reactii emotionale considerabile insotesc bolile cardiovasculare in:

- momentul depistarii unor afectiuni cronice si comunicarii lor;

- cazul survenirii unor afectiuni cardiace acute.

Prin readaptarea psihica intelegem recastigarea indrederii in sine, in posibilitatile de

vindecare a bolii si de reintegrare ulterioara in viata sociala. Starea psihica a bolnavilor

65

cardiaci este fragila si ajung repede la descurajare.

Psihoterapia utilizata la cardiaci inca din primele zile ale readaptarii medicale este

necesar sa indeparteze spaima de moarte subita ca si obsesia celei mai neinsemnate

miscari.

12. RECUPERAREA BOLNAVILOR CARDIACI

Etapele principale necesare pentru recuperarea oricarui bolnav cardiac:

1. Eliminarea anxietatii determinate de boala de cord.

2. Aplicarea unui tratament medical si chirurgical adecvat.

3. Evacuarea starii medicale psihice, profesionale si sociale a bolnavului.

4. Prognosticul de lunga durata si de intoarcere la viata normala.

5. Individualizarea prescriptiilor cu privire la activitatea fizica si solicitare nervoasa

in functie de natura bolii, sex, varsta, conditii profesionale de mediu.

6. Incurajarea in trairea vietii celei mai normale la limitele impuse de boala.

7. Obtinerea cooperarii bolnavului, care constituie factorul cel mai important intr-o

recuperare satisfacatoare.

Recuperarea medicala:

Prin aceasta notiune intelegem masurile recomandate sau aplicate de medic, in

scopul refacerii cat mai complete, anatomica si functionala, a organismului, utilizand:

- medicatia, interventiile chirurgicale, gimnastica medicala, psihoterapia.

Principiul de baza, astazi unanim acceptat, este ca recuperarea trebuie introdusa in

planul terapeutic al fiecarui bolnav, inca din faza acuta a bolii, adoptand de la o atitudine

corespunzatoare si aplicand metode moderne de tratament.

In convalescenta apar mai ales efectele psihologice negative ale bolii, bolnavul se

crede mai bolnav decat este in realitate, isi restrange prea mult activitatea, ceea ce duce la

o agravare a incapacitatii sale ulterioare de munca. In aceasta perioada, bolnavul trebuie

incurajat: i se vor explica posibilitatile reale, i se vor sugera preocupari pentru activitatea

sa viitoare.

Exista insa o alta categorie de bolnavi, aceea care isi subevalueaza gravitatea

afectiunii, si care, dimpotriva, vor trebuii temperati.

66

Recuperarea fizica:

Metode curative ale readaptarii fizice:

- Kineziterapia;

- Gimnastica curativa;

- Terapia de ocupatie.

13. KINEZITERAPIA

In recuperarea dupa IM, i se parcurg progresiv si judicios etapele:

- primele contacte cu bolnavii, cunoasterea cazului, castigarea increderii pacientului;

- exercitii respiratorii, o data cu disparitia durerii, temperaturii si a starii de soc;

- activarea membrelor superioare;

- activarea membrelor inferioare;

- exercitii respiratorii cu sac de nisip pe abdomen;

- exercitii ale membrelor superioare asociate cu exercitii respiratorii in decubit

lateral;

- pregatirea pentru parasirea patului - pozitie sezanda (saptamana a 3-a)

- mersul progresiv pe langa pat (in ziua 21)

- iesiri prudente din camera (saptamana a 6-a);

- reluarea unor activitati sedentare (dupa 3 - 4 luni).

14. GIMNASTICA CURATIVA

Cointereseaza bolnavul cardiac in procesul de vindecare al bolii, sporindu-i

increderea in sine si dorinta de a muncii. Sunt necesare un cadru igienic, un spatiu

corespunzator si o aparatura minima.

- se incepe mersul pe teren plat, se trece apoi la pasul de gimnastica si la manevre

de mladiere;

- se continua cu exercitii de educatie a atitudinilor, de coordonare motorie, de

dezvoltare toracica, a musculaturii;

- se termina sedintele intotdeauna cu miscari respiratorii pentru restabilirea

calmului si echilibrului, putandu-se efectua dupa caz 10 - 20 de genoflexiuni. Nici o lectie

nu va depasi 15 - 20 minute, suspendandu-se cursul lectiei de cate ori pacientul devine

obosit.

La cardiaci se recomanda in mod esential, exercitiile respiratorii toraco-diafragmatice

67

cu mersul pe jos. Antrenamentul fizic nu trebuie intrerupt perioade lungi de timp. Influenta

antrenamentului este temporala si dispare dupa 1 - 2 luni de inactivitate.

15.TERAPIA DE OCUPATIE

Consta in antrenamentul la treburi simple si neobositoare, cu stimularea aptitudinilor

manuale, a atentiei si preciziei miscarilor pentru formarea gesturilor si a unor deprinderi

noi.

Terapia de ocupatie poate incepe chiar din perioada in care bolnavul se afla la pat,

prin diferite munci manuale pe care subiectul le alege, dupa dorinta si interes: lucrari in

lemn, hartie, impletituri, broderie.

Aceasta activitate are ca scop efectuarea unei sarcini de minca, deosebindu-se deci

de gimnastica medicala pentru care miscarile impuse nu au un asemenea tel.

Gandurile bolnavilor vor fi sustrase de la boala, ei fiind stimulati sa-si formeze planuri

de activitate viitoare, prevenindu-se in acest fel starile anxioase, depresive. Se va invinge

indiferenta sau resemnarea apatica a altora si se va cauta sa se castige cooperarea

pacientilor. In acest fel, obiect al tratamentulu, ei pot deveni un factor in procesul propriei

lor vindecari. Atitudinea si comportarea medicala joaca un rol primordial si pot fi, in

acelasi timp simple si eficace.

O data cu reinceperea muncii la salariatii cardiaci se observa o teama exagerata,

care le infraneaza activitatea, pentru ca, apoi, pe parcurs, dupa un timp, experienta,

miscarile, efectuarea cu succes a muncii, sa inlature aceasta frica.

Este importanta si atitudinea colegilor de munca, care nu inteleg, intotdeauna

menajamentele necesare fata de un coleg care nu are o infirmitate vizibila.

Rolul, uneori important al medicatieie psihotrope nu va fi ignorat, desi o trauma

psihica poate sa depaseasca posibilitatile acestuia. Reactiile psihice sunt uneori un

element decisiv, de succes sau de esec in readaptare. Anxietatea excesiva a

publicului bolnavilor si medicilor, in ceea ce priveste activitatea unui organ atat de vital

ca INIMA, este in mare masura responsabila de prudenta excesiva de care dau dovada

in prezent bolnavii si majoritatea medicilor. Acest lucru compromite readaptarea

multor bolnavi.

- toate exercitiile se executa lent, numarand in gand repetarile;

- in timpul executarii se respira, nu se blocheaza respiratia;

- dupa fiecare exercitiu se face o pauza de 20 - 30 secunde;

68

- numarul repetarilor dupa fiecare exercitiu creste treptat;

- daca exercitiile de cap produc ameteli, ele se vor executa in primele sedinte;

din pozitie sezand si se va face cate o singura miscare din fiecare;

- programul va dura la inceput 15 minute, apoi, prin cresterea numarului de

repetari, va ajunge la 20 minute.

69

PARTE PRACTICA

PLAN DE INGRIJIRE

Culegerea datelor

O M, 50 ani, tractorist,

- casatorit, 3 copii dintre care 2 casatoriti.

Pacientul locuieste in comuna Draguseni , Galati impreuna cu familia sa si cu

parintii sai. Este mare fumator si are o deosebita placere in a manca.

Pe data de 15.09.2006, se prezinta la spital la sectia Cardiologie cu urmatoarele

manifestari de dependenta:

- dispnee de efort;

- dureri in hemitoracele stang, cu iradieri in membrul superior stang: cefalee

matinala, somn agitat, tuse iritativa.

Istoricul bolii:

Boala a aparut in urma cu 10 ani, in 1996, cand pacientul se prezinta la dispensar

pentru: cefalee occipitala, acufene, dureri precordiale cu iradiere in membrele superioare,

TA = 210/100 mmHg.

I se stabileste diagnosticul de: CARDIOPATIE ISCHEMICA DUREROASA, HTA

stadiul II.

Pe data de 20.03.1996 se interneaza la Spitalul Judetean Slobozia, sectia Cardiologie,

pentru investigatii suplimentare care confirma diagnosticul. Se eschiveaza dupa 3

saptamani cu stare generala buna.

De atunci pacientul vine periodic la dispensar, pentru consult, masurarea TA, AV,

insa in urma cu o zi, durerile angioase au reaparut si pacientul vine la spital.

La internare, pacientul prezinta:

TA = 180/90 mmHg

P = 78 pulsatii / minut

R = 17 respiratii / minut

70

t = 37C

Diagnostic medical: CARDIOPATIE ISCHEMICA, HTA stadiul II.

Date fixe:

Nume: O.

Prenume: P.

Naţionalitate: romana

Vîrsta: 72 ani

Greutate: 76 kg

Înălţime: 168 cm

Sex: M

Religie:ortodoxa

Date variabile:

Domiciliu: Galati

Data internării: 19.04.2014

Data externării: 24.04.2014

Diagnostic medical la internare

Cardiopatie ischemică cronică,hipertensiune arterială esenţială stadiul II,PTCA peADA în

antecedente,angină instabilă,hipertrigliceridemie,fenomene de insuficienţăventriculară

stîngă.

Antecedente heredocolaterale

-mama cardiopatie ischemică-decedată-tatăl decedat de pneumonie

Antecedente personale

Hipertensiune arterială,angină pectorală de efort.

La internare, pacientul prezinta:

71

TA = 180/90 mmHg

P = 78 pulsatii / minut

R = 17 respiratii / minut

t = 37 C

Istoricul bolii

Pacient vîrstnic fără antecedente cardiace documentate,se internează acuzînd apariţia şi

agravarea în ultimele săptămîni a unor dureri precordiale cu caracter de apăsare, la eforturi

progresiv mai mici, asociate de fenomene de insuficienţă ventriculară stîngă.

Se internează pentru investigaţie coronarografică şi stabilirea unui tratament corespunzător.

Diagnostic medical: CARDIOPATIE ISCHEMICA, HTA stadiul II.

Manifestări de dependenţă

Dispnee la efort, fatigabilitate, palpitaţii, anxietate, risc crescut faţă de infecţii, tuse,

hipertensiune arterială, retenţie urinară.

Problemele pacientului:

- alterarea respiraţiei,

- potenţial de complicaţii,

- tuse chinuitoare,

- obstrucţia căilor respiratorii,

- alterarea funcţiei cardiace,

- alterarea diurezei,

- dureri precordiale cu caracter de apăsare şi de arsură care apare predominant

dimineaţa şi cedează la nitroglicerină,

- fatigabilitate la eforturi mici asociate cu dispnee,

- palpitaţii.

Constituţie normostenică,facies apatic,tegumente şi mucoase normal colorate, torace

emfizematos, MV diminuat bilateral, AMP în limite normale percutoric, SA spaţiul 5

insuficienţă cardiacă stîngă pe LMC zgomote cardiace ritmice, puls periferic present pînă

în aval,abdomen deasupra planului xifopubian, nedureros la palpare superficial şi

profundă,tranzit intestinal prezent, lojă nedureroase, micţiuni fiziologice

72

diagnostic de ingrijire obiective interventii evolutie

Alterarea funcţiilor

respira-torii

manifestată

prin:dispnee la

efort,fatigabilitate

asociate cu palpitaţii.

Asigurarea nevoii

de a

respira.Pacientul să

respire normal,bine

pe nas,să aibă

opoziţie care să

favorizeze

respiraţia.

Asistenta evaluează situaţia,administrează oxigen

pemască şi verifică saturaţia oxigenului cu

pulsoximetrul.Îndepărtează,la nevoie,secreţiile

nazale,umezeşte aerul din încăpere,asigură un aport

suficient de lichide pe 24de ore.Instalează pacientul

în poziţie semişezîndă

Pacientul

respiră mai

uşor.Respiraţia

revine la

norma

Potenţial de

complicaţii dato-rită

scăderii debitului

cardiacmanifestat

prin:durere,dis-

confort,intoleranţă la

efort,risc crescut faţă

de infecţii

Pacientul să fie

echilibrat psihic,să

prezinte rezistenţă

crescută faţă de

infecţii.

Asistenta asigură poziţie antalgică,îndrumă pacientul

săutilizeze tehnici de relaxare,pregăteşte psihic în

vedereaoricărei tehnici de îngrijire.Învaţă pacientul să

evite schimbările bruşte de tempera-tură şi discuţiile

în grupuri,aglomeraţia

Pacientul

înţelege

nevoile pe care

trebuie şă le

aplice şi se

supune

îndrumărilor

asistentei

Apare criza de

angină mani-festată

prin senzaţie de sufo-

care,tusă

insistentă,dispnee,resp

iraţia se accelerează la

23respiraţii pe minut

din cauzaanxietăţii şi

stresului.Venele

jugulare se evidenţia-

ză,devin turgescente

Asigurarea nevoii

de a res-

pira.Asigurarea

unui climat

desiguranţă,pacient

ul să pre-zinte căi

respiratorii per-

meabile.Să se

amelioreze criza

deangină

Învaţă pacientul să tuşească,să expectoreze(la nevoie)

şisă colecteze sputa.Sfătuieşte să respire profund şi

rar.Umezeşte aerul din încăpere cu apă

alcoolizată,aspirăsecreţiile bronşice(la nevoie),învaţă

pacientul să facăgimnastică respiratorie,asigură

poziţie şezîndă sau semi-şezîndă.Administrează

tratamentul prescris de

medic(antitusive,expectorante,bronhodilatatoarea),Nit

roglicerină sublin-gual 1 tabletă,Metoprolol 50 mg de

două ori pe zi.

Starea

pacientului se

ameliorează,tu

sea cedează

La scurt timp de la

instituireatratamentulu

În vederea reluării

funcţiei cardiace

Monitorizează pacientul cu urmărirea tensiunii

arterialeşi frecvenţei cardiace.Administrează

Pacientul

răspunde

73

i pacientulrăspunde

negativ prin alterarea

funcţiei cardiace

mani-festată

prin:tulburări de

ritmcauzate de emoţii

şi vîrstaînaintată a

pacientului.

normale se va

facecompensarea

cordului.

tratamentul indicat de medic,notează în foaia de

observaţie schimbările produse,medicaţia admi-

nistrată şi lichidele ingerate şi eliminate.Se va efectua

electrocardiogramă de control prinaplicarea

electrozilor unse cu gel,pe membre şi precor-dial

pozitiv la

medi-camente

şi revine în

ritm

sinusal.Explor

area E,K.G.-

ului a decurs

fă-

ră probleme şi

rezultatul este

fa-vorabil

Alterarea diurezei

manifesta-tă

prin:creşterea tensiunii

ar-teriale şi retenţiei

urinare

Reluarea funcţiei

renale,res-tabilirea

tensiunii arteriale

Asistenta administrează medicamente prescrise de

medic(diuretice:Furosemid 40 mg)Urmăreşte

tensiunea arterială prin

măsurare,frecvenţacardiacă,măsoară ingestia-

excreţia,măsoară exactdiureza

Pacientul

răspunde

pozitiv

latratament,se

stabilizează.

Data

19.04.2004

20.04.2006

21.04.2006

22.04.2006

23.04.2006

Functii vitale

TA mmHg

160/80

140/75

130/70

140/70

74

160/95

puls

65

68

66

53

62

respiratie

17

16

23

17

16

temperatura

36,7

36,5

36,7

36,8

36,6

Recoltari de produse biologice şi patologice

V.S.H.:1,6 ml sînge venos pe 0,4 mlcitrat de sodiu 3,8%.V.N.:1h:4-6 mm,2h:7-15

mm.V.O.:28 mm.

Htc:sînge venos pe E.D.T.A.0,5 mlsoluţie prin

evaporare.V.N.:B:46±6%,F:41±5%.V.O.:34,1%.

Hgb:puncţie capilară sau puncţievenoasă 2 ml sînge pe

E.D.T.A.V.N.:B:15±2g/100ml,F:13±2g/100ml.V.O.;11,8g/100ml.

Leucocite:puncţie capilară sau venoasă2ml sînge pe

E.D.T.A.V.N::4000-8000/mm³.V.O.:8000/mm³.

Glicemie:2 ml sînge venos pe 4 mgflorură de sodiu.V.N.:80-120mg%.V.O.:122,3mg%.

Acid uric:5-10 ml sînge venos.V.N.:2-6mg%.V.O.:8,5mg%.

Colesterol:5-10 ml sînge venos.V.N.:150-260mg%.V.O.:166mg%.

Uree:5-10 ml sînge venos.V.N.:20-40mg%.V.O.:48,8mg%.

75

Creatinină:5-10 ml sînge venos.V.N.:0,6-1,2mg%.V.O.:1,09mg%.

Na:5-10 ml sînge venos.

V.N.:137-152mEq/l.

V.O.:143mEq/l.

K:5-10 ml sînge venos.

V.N.:3,8-5,4mEq/l

V.O.:4,62mEq/l

Bilirubina totală:5-10 ml sînge venos.

V.N.:0,6-1mg%.

V.O.:1,86mg%.

Examen sumar de urină

V.O.:în limite normale,sediment urinar fără elemente patologice.

Examinari paraclinice

E.K.G.:RS,AV 50/minut,Ax QRS la 15°,ischemie subendocardică anterioară,SVS,ST

subdenivelat 0,5 mm orizontal V3V6 în criză accentuarea sub-denivelării ST la 1,5 mm în

V3V6.

RTG:fină reacţie scizurală dreaptă,boseluera difragmatică dreaptă,cord,aorta conform

vîrstei şi constituţiei,spondiloza dorsală accentuată.

Ecocardiografie:VS 69/43mm,PP 13 mm,Sept 13mm,VD 47 mm,Ao 42 mmAS 54

mm,Dao 24 mm,Fe56%,DT 300,E/A 47/68.Insuficienţă mitrală gr.I,calcificare inel

aortic,valve aortice ecodense,insuficienţă aortică gr.II,insuficienţă tricuspidiană gr.II

Hipokinezie apicală şi laterală,funcţie sistolică globală a VS eficientă,disfuncţie diastolică

VS.

Coronarografie:stîngă:trunchi cu o placă aterosclerotică,fără stenoză semnificativă

angiologic,ADA cu o stenoză de 50% S1,fără

leziuni în rest, Acx cu stenoza critică de origine,fluxlent în ramurile distale şi OM,D1 cu

stenoză de origine 65%,important hemo-dinamic.

Dreaptă:două stenoze 45-50% în segmentul vertical,dominantă dreaptă.

76

Tratament

TROMBOSTOP

2mg/zi,oral.

Indicaţii:Prevenirea trombozelor post-operatorii,post partum,infarct miocar-dic

acut,fibrilaţie atrială.

Curativ:tromboflebite,arterioscleroză obliterantă,infarct miocardic,embolii

pulmonare,retinopatii.

Reacţii adverse:fenomene hemoragipare transfuzii de sînge proaspăt şi mai ales la

administrarea de vitamina K1.

ASPENTER

2tb./zi,oral.

Indicaţii:Tratamentul anginei pectoraleinstabile.Pentru menţinerea revascularizării după

angioplastie şi bypass coronarian.

Profilaxia accidentelor ischemice şi ainfarctului cerebral,recidivei infarctului miocardic.

Reacţii adverse:Alergie la acidul acetil-salicilic sau la alte componente ale produsului.

Intoleranţă la antiinflamaţii nesteroidiene.

FUROSEMID

1 fiolă,intravenos.

Indicaţii:Tratamentul edemelor din insuficienţa cardiacă,ciroză hepatică sauafecţiuni

renale.Indicat în formele uşoare şi moderate de hipertensiune arterială.

Reacţii adverse:hipopotasemie,encefalopatie hepatică,tromboembolie şi scăderea marcată a

tensiunii arteriale.

Cazuri rare de pancreatită,nefrită interstiţială,erupţii alergice cutanate,leuco-penie,dureri

lombare.

SPIRINOLACTONA

25mgX2/zi,oral.

Indicaţii:Edeme în cadrul insuficienţeicardiace.Edeme şi/sau ascită la pacienţiicu ciroză

hepatică,hipertensiunearterială esenţială,hipokaliemie.

Reacţii adverse:Sunt rare şi reversibile:impotenţă sexuală,tulburări menstruale,intoleranţă

digestivă,erupţii cutanate,somnolenţă.

PRESTARIUM

2mg/zi,oral.

77

Indicaţii:Tratamentul hipertensiunii arte-riale,insuficienţă cardiacă,prevenireaaccidentului

vascular cerebral.

Reacţii adverse:Tuse,cefalee,oboseală,stare de slăbiciune marcată,crampe,tul-burări

gastrointestinale.

METOPROLOL

2X1/4tb/zi,oral.

Indicaţii:Hipertensiune arterială,profila-xia crizelor de angină de efort,infarctmiocardic

acut,aritmii supraventriculareşi aritmii ventriculare.

Reacţii adverse:astenie,senzaţie de răcea-lă la

extremităţi,bradicardie,tulburăridigestive,insomnie,coşmar.

NITROMINT 2,6mg

2X1tb./zi,oral.

Indicaţii:Tratamentul şi profilaxia angi-nei pectorale.

Reacţii adverse:Cefalee,vertij,slăbiciunefizică,uşoare tulburări gastrointestinale.

Regim alimentar

Regim dietetic echilibrat cu evita-rea grăsimilor sa-turate. Folosirea alimente-lor

ca:iaurt,brînzăde vaci,supă cremăde legume,terciurifăinoase cu lapte,piure de legume,sa-

late,carne fiartăalbă,fructe crudesau coapte,gem,unt10gr/zi,ulei 10gr/zi.Trebuie redus apor-

tul clorurii de Nacca.1-1,5gr/zi.Aportul de lichidenu trebuie redusăfiindcă consumarealor

în cantităţi nor-male ajută la elimi-narea sodiului.

STUDIU DE CAZ

78

CAZ II

Pacientul D.N. în vârsta de 65 ani ,cu domiciliul în Galati este internat în data de 19

februarie 2004 în sectia Cardiologie a Spitalului Militar Galatii.

La internare bolnavul prezenta cefalee,vertij,dureri precordiale, dispnee,dureri în

hipocondrul drept.

CULEGEREA DE DATE

Nume:D.

Prenume: N.

Sex: masculin

Nationalitate: român

Domiciliul: Tg Bujor , Judetul Galati

Data nasterii: 15 ianuarie 1939

Vârsta: 65 ani

Pregatire scolara: Liceul

Data internarii: 19 februarie 2004

Data intrarii în legatura cu pacientul: 19 februarie 2004

Diagnostic clinic: HTA std.II,cardiopatie ischemica

Date obiective:

- Facies crispat

79

- Tegumente si mucoase palide

- Temperatura 36.90C

- TA: 200/120 mmHg;usoara tahicardie

- Puls: 80 p/min ,perceptibil 121j923b

- Respiratie: 29r/min

Date subiective:

Bolnavul acuza dureri precordiale, cefalee, vertij, dispnee, palpitatii,dureri în

hipocondrul drept.

Antecedente personale:

-boli ale copilariei:rujeola;

-antecedente patologice:C.I.D.

Antecedente heredo-colaterale:

-Mama –ulcer duodenal-decedata

-Tata -decedat

Conditii de mediu : locuinta salubra

Gusturi personale:

-consuma alcool 50g/zi

-bea cafea ocazional

80

-îi plac mâncarurile condimentate,grase

Istoricul bolii:

Bolnavul este cunoscut ca hipertensiv de aproximativ 7 ani,cu pusee repetate de

hipertensiune arteriala.A mai fost internat în martie 2003 pentru cardiopatie ischemica si a

urmat tratament cu hipazin si digoxin,cu întreruperi.Are un nou puseu hipertensiv în

septembrie 2003 pentru care a urmat tratament ambulatoriu.În urma cu doua saptamâni se

prezinta la policlinica pentru HTA,cefalee fronto-occipitala, vertij. Medicul îi recomanda

internarea în spital pentru investigatii si tratament.

Examen obiectiv la internare:

Tegumente si mucoase: palide,usoara hiperestezie la atingere

Ţesut adipos:normal repartizat pe membre,abdomen,pliu abdominal 2cm

Ganglioni limfatici: nedurerosi,nepalpabili

Aparat respirator: torace normal conformat;usoara dispnee

Aparat cardio-vascular: TA 200/120mmHg, puls perceptibil,usoara tahi-cardie,soc apexian

coborât în jos si în stânga,hipertrofia ventriculului stâng

Aparat digestiv: abdomen suplu la palpare,tranzit intestinal prezent, punctul cistic

sensibil,splina nepalpabila

Aparat uro-genital: loje renale libere,nedureroase,mictiuni frecvente

Aparat locomotor: masele musculare normal repartizate cu tonicitate si troficitate

normala,deformari ale coloanei vertebrale datorate unei spondiloze

81

S.N.- R.O.T. prezente

ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

Nevoi afectate:

1) Nevoia de a avea o buna circulatie

2) Nevoia de a respira

3) Nevoia de a se alimenta si hidrata

4) Nevoia de a elimina

5) Nevoia de a evita pericole

6) Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

7) Nevoia de a dormi

8) Nevoia de a fi curat îngrijit,de a pastra tegumentele si mucoasele integre

9) Nevoia de a comunica

Probleme:

1) Circulatie inadecvata

2) Dispnee

3) Dificultate de a respecta dieta

82

4) Eliminare inadecvata calitativ si cantitativ

5) Anxietate

6) Postura inadecvata

7) Insomnie

8) Carente de igiena

9) Comunicare ineficace la nivel senzorial si motor

Surse de dificultate :

1) Supraâncarcarea patului vascular

2) Dureri precordiale

3) Cunostinte insuficiente despre boala,prognostic

4) Insuficienta circulatorie

5) Dureri,cefalee

6) Dispnee,durere

7) Crize de angina pectorala,anxietate

8) Tulburari de echilibru,de gândire

9) Tulburari circulatorii cerebrale

Manifestari de dependenta:

83

1) Valori crescute ale TA.

2) Oboseala la efort

3) Consum de alimente interzise;mese neechilibrate

4) Edeme,oligurie,tegumente stravezii,lucioase

5) Neliniste,facies crispat,insomnie

6) Dificultate de schimbare a pozitiei

7) Somn întrerupt,agitat,superficial

8) Dezinteres fata de masurile de igiena

9) Tulburari de vedere,pareze,afazie,anxietate

Examene de laborator

- Hemoleucograma

-leucocite 8200/mm3

-hematii 4800000/mm3

-trombocite 289000/mm3

-VSH – 13mm/1h

Glicemie _ 1,20g‰

84

Colesterol – 2,90g‰

Trigliceride – 17‰

Creatinina – 0,9mg%

Uree sanguina – 0,25g/1000ml

TGO - 6,6 U.I.

TGP - 8,6 U.I.

Tymol – 4 MLG

Takata Ara - negativ

Examen sumar de urina:

-pH-ul urinei - acid

-albumina absenta

-sediment urinar :epitelii plate rare,leucocite rare

Examenul radiologic:cord de dimensiuni crescute în momentul în care apar dilatarea si

semne de insuficienta cardiaca

EKG-hipertrofia ventriculului stâng

Examenul fundului de ochi: comprimarea venelor la locul încrucisarii cu arterele

Tratament

85

Nifedipin – 3 tb./zi

Nitropector – 3 tb./zi

Furantril – 2 tb./zi

-limitarea eforturilor fizice

-combaterea anxietatii si evitarea situatiilor conflictuale

-regim hiposodat,hipolipidic

STUDIU PE CAZ

CAZUL NR. III

Pacienta M.V.în vârsta de 52 ani ,cu domiciliul în Chiraftei este internata în data de 9

februarie 2004 în sectia Cardiologie a Spitalului Militar Galati.

La internare bolnava prezenta cefalee,vertij,tulburari de echilibru, palpitatii, greturi si

varsaturi.

CULEGEREA DE DATE

Nume:M.

Prenume:V.

Sex: feminin


86

Domiciliul:Chiraftei, Judetul Galati

Data nasterii: 16 ianuarie 1952

Vârsta: 52 ani

Pregatire scolara: Liceul

Data internarii: 9 februarie 2004

Data intrarii în legatura cu pacienta: 10 februarie 2004

Diagnostic clinic: HTA std.I-II

Date obiective:

- Facies crispat

- Tegumente si mucoase sunt palide

- Temperatura 37 0C


- Puls: 85pulsatii/min,perceptibil

- Respiratie: 29respiratii/min

Date subiective:

Bolnava acuza dureri precordiale, cefalee occipitala, vertij, dispnee,

palpitatii,astenie,insomnie,greturi.


-boli ale copilariei:rujeola;

87

-menarha la 14 ani,cicluri regulate

-nasteri –2

-avorturi-0

-menopauza la 46 ani

-antecedente patologice:

-spondiloza cervicala

-ulcer duodenal

-HTA


-Mama –hipertensiva

-Tatal –hipertensiv


Gusturi personale:

-nu a buzat de bauturi alcoolice

-bea cafea ocazional,nu fumeaza


88

Istoricul bolii:

Bolnava este cunoscuta ca hipertensiva de aproximativ 3 ani,cu ascensiune maxima

pâna la 190 mmHg.A urmat tratament ambulatoriu si internare în spital în urma cu un an

de zile.În urma cu doua saptamâni a prezentat o cefalee intensa occipitala însotita de

ameteli si tulburari de echilibru.Afost examinata de medicul salvarii care i-a prescris

tratament antihipertensiv (diuretice).Prezinta o usoara scadere de tensiune,îsi reîncepe

activitatea însa,TA se mentine crescuta,pacienta având perioade de vertij si cefalee.Este

examinata de medic si i se recomanda internarea.


Tegumente si mucoase :palide,usoara hiperestezie la atingere


Ganglioni limfatici:nedurerosi,nepalpabili

Aparat respirator:torace normal conformat;usoara dispnee

Aparat cardio-vascular:TA 180/95mmHg,puls perceptibil,usoara tahicar-die, soc apexian

coborât în jos si în stânga,hipertrofia ventriculului stâng

Aparat digestiv:lipsuri dentare,abdomen suplu la palpare,tranzit intes-tinal prezent

Aparat uro-genital:loje renale libere,nedureroase,mictiuni frecvente

Aparat locomotor:masele musculare normal repartizate cu tonicitate si troficitate

normala,deformari ale coloanei vertebrale datorate unei spondiloze

S.N.-R.O.T. prezente,cefalee,anxietate

ANALIZA sI INTERPRETAREA DATELOR

89

Nevoi afectate:


2) Nevoia de a evita pericolele



5) Nevoia de a elimina

6) Nevoia de a dormi si a se odihni


8) Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

9) Nevoia de a fi curat îngrijit,de a pastra tegumente si mucoase integre

Probleme:

1) Dispnee

2) Durere


4) Alimentatie inadecvata prin deficit

5) Eliminare inadecvata calitativ si cantitativ

6) Disconfort

90

7) Comunicare ineficace la nivel senzorial si motor

8) Postura inadecvata

9) Carente de igiena


1) Dureri precordiale

2) Insuficienta cardiaca

3) Cresterea rezistentei periferice

4) Cresterea valorilor TA

5) Insuficienta circulatorie

6) Durere,anxietate


8) Dispnee

9) Anxietate,tulburari de echilibru


1) Tahipnee,oboseala la efort

2) Insomnie,facies crispat

3) Valori crescute ale TA

91

4) Greturi si varsaturi

5) Oligurie,edeme,urini concentrare

6) Iritabilitate,incomoditate

7) Tulburari de vedere,anxietate,pareze,afazie

8) Dificultate de schimbare a pozitiei

9) Dezinteres fata de masurile de igiena


- Hemoleucograma

-leucocite 8000/mm3



Hg –12,6g%

VSH – 10mm/1h

Glicemie _ 1,04g‰




92

Uree sanguina – 0,40g‰

TGO – 12,5 U.I.

TGP - 17 U.I.

Tymol – 2 MLG




-albumina absenta


Examenul radiologic:cord de dimensiuni crescute si semne de insuficienta cardiaca

EKG-hipertrofia ventriculului stâng,cresterea amplitudinii complexului QRS

Examenul fundului de ochi: comprimarea venelor la locul încrucisarii cu arterele

Tratament

Monopril( tb = 10mg) 2tb/zi

Tertensif (5mg) 1tb/zi

Nefrix 1tb/zi


-combaterea anxietatii,regim hiposodat,hipolipidic

93

CAZUL NR . IV

Pacientul M.G.în vârsta de 64 ani ,cu domiciliul în Galati este internat în data de 16

ianuarie 2004 în sectia Cardiologie a Spitalului Militar Galati.

La internare bolnavul prezenta cefalee, greturi, varsaturi, durere precordiala,vertij,tulburari

de vedere, dispnee la efort ,epistaxis.

CULEGEREA DE DATE

Nume:M.

Prenume:G.

Sex: masculin


Domiciliul: Umbraresti , Judetul Galati

Data nasterii: 3 februarie 1940

Vârsta: 64 ani

Pregatire scolara: 10 clase

Data internarii: 16 ianuarie 2004

Data intrarii în legatura cu pacientul: 17 ianuarie 2004

94

Diagnostic clinic: HTA std.II în puseu

Date obiective:

- Facies crispat

- Tegumente si mucoase palide

- Temperatura 37 0C


- Puls: 80/min,perceptibil

- Respiratie: 30r/min

Date subiective:

Bolnavul acuza dureri precordiale, cefalee occipitala, greturi,

varsaturi,dispnee,tulburari de echilibru,palpitatii.


-boli ale copilariei:rujeola,varicela

-antecedente patologice:

-hepatita

-apendicectomie

-hiperglicemie


95

-Mama – decedata

-Tata – I.M.


Gusturi personale:

-nu a buzat de bauturi alcoolice

-bea cafea ocazional,nu fumeaza


Istoricul bolii:

Bolnavul este cunoscut ca hipertensiv de aproximativ 6 ani,prezentând pusee repetate

de HTA a urmat tratament ambulatoriu.În urma cu doua saptamâni a prezentat o cefalee

intensa occipitala însotita de ameteli si tulburari de echilibru,dispnee,varsaturi.Este revazut

de medic care îi recomanda internarea.


Tegumente si mucoase :palide,usoara hiperestezie la atingere


Ganglioni limfatici:nedurerosi,nepalpabili

Aparat respirator:fose nazale libere,torace normal conformat,la palpare si percutie nimic

deosebit de semnalat,usoara tuse fara expectoratie

Aparat cardio-vascular:TA 190/95mmHg,artere periferice dure si sinuase, tahicardie,soc

apexian coborât în jos si în stânga,hipertrofia ventriculului stâng,întarirea zgomotului 2 la

aorta

96

Aparat digestiv:limba umeda,abdomen suplu la palpare,apetit diminuat, tranzit intestinal

prezent,ficat si splina în limite normale

Aparat uro-genital:loje renale libere,nedureroase,mictiuni frecvente, nicturie

Aparat locomotor:masele musculare normal repartizate cu tonicitate si troficitate normala

S.N.-R.O.T. prezente,cefalee,anxietate

ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

Nevoi afectate:

1) Nevoia de elimina

2) Nevoia de a se misca si a avea o buna potura

3) Nevoia de a dormi si a se odihni




7) Nevoia de a evita pericolele


9) Nevoia de a se recrea

Probleme:

97

1) Epistaxis

2) Edeme ale membrelor

3) Insomnie


5) Dispnee

6) Dificultate de a urma dieta

7) Vulnerabilitatea fata de pericole

8) Comunicare ineficienta la nivel senzorial si motor

9) Dificultate de a îndeplini actiuni recreative


1) Cresterea presiunii în vase


3) Durere,dispnee

4) Cunostinte insuficiente despre alimentatia echilibrata

5) Dureri precordiale,anxietate

6) Obisnuinte alimentare diferite,lipsa de cunoastere

7) Tulburari de vedere,tulburari de echilibru

98


9) Cefalee,vertij


1) Hemoragie nazala

2) Amortirea extremitatilor,palpitatii,edeme ale tesuturilor

3) Neliniste,oboseala,somn superficial

4) Cresterea valorilor TA

5) Tahipnee,oboseala la efort,facies crispat

6) Mese neechilibrate,consum de alimente interzise

7) Predispozitie la accidente,stare de nesiguranta

8) Tulburari de vedere,pareze,afazie

9) Dependent de repausul la pat


Hemoleucograma

-leucocite 7900/mm3



99

Hg –12,6g%

VSH – 15mm/1h

Glicemie _ 1,20g‰




Uree sanguina – 0,35g‰

TGO – 8 U.I.

TGP - 9,6 U.I.

Tymol – 2 MLG




-albumina absenta


Examenul radiologic:cord de dimensiuni crescute

EKG-hipertrofia ventriculului stâng,cresterea amplitudinii complexului QRS

100

Examenul fundului de ochi: retinopatie angiotensiva

Tratament

Plendil (10mg) - 1tb/zi

Tertensif (5mg) - 1tb/zi

Diazepam 1tb/zi (seara)


-combaterea anxietatii si evitarea situatiilor conflictuale

-regim hiposodat,hipolipidic

DIETA IN CARDIOPATIE ISCHEMICA

Studiile ştiinţifice dovedesc că dieta vegetariană scade riscul de apariţie a multor boli

cronice degenerative – în această categorie intrând, pe lângă bolile cardiovasculare, şi

obezitatea, diabetul, reumatismul degenerativ, neoplaziile (mai ales cele digestive).

În cardiopatia ischemică, regimul vegetarian în care sunt permise şi lactate dietetice (cu

conţinut scăzut de grăsimi) este cel mai indicat.

Dieta trebuie să aibă următoarea compoziţie:

70% hidraţi de carbon complecşi (prezenţi în special în legume, fructe, cereale);

20% proteine;

10% grăsimi.

Restricţii alimentare

101

1) Se exclud cafeaua, stimulentele, zahărul şi produsele zaharoase (prăjituri, îngheţată) şi

orice aliment care conţine aditivi artificiali (coloranţi, amelioratori de aromă etc.).

2) Se reduce consumul de sare şi se folosesc pentru aromatizarea mâncărurilor condimente

preparate din plante uscate (ex. cimbru, rozmarin, şovârf, busuioc, coriandru, tarhon,

pătrunjel, salvie, seminţe de schinduf etc.).

3) Se reduce consumul de alcool (este permis în cantitate mică şi numai băuturile naturale -

maxim un pahar de vin sau bere pe zi).

4) Se reduc foarte mult grăsimile, în special alimentele bogate în colesterol şi acizi graşi

saturaţi: carne, lapte, ouă, dar şi măsline, nuci, alune şi seminţe, cacao şi ciocolată.

Atenţie! Grăsimile saturate (solide – ex. margarina), chiar dacă sunt de origine vegetală,

contribuie la creşterea colesterolului din sânge. Mulţi producători fac reclamă acestor

produse, ele fiind mai avantajos de comercializat, datorită faptului că au un termen de

valabilitate mai mare, însă este de dorit ca ele să nu fie consumate.

Recomandări alimentare

Se recomandă să nu lipsească din dietă următoarele:

- cereale integrale (sunt bogate în fibre care ajută la eliminarea colesterolului prin scaun):

fulgi de grâu, ovăz, secară, de asemenea hrişcă, orez integral, porumb etc.;

- suc de orz verde, 50 ml de 3 ori pe zi;

- legume: morcovi, varză, ţelină, usturoi, ceapă, salată, vinete, dovlecei, ciuperci, roşii,

cartofi, pătrunjel, ridichi;

- leguminoase: fasole, mazăre, soia, năut, linte (înainte de preparare se lasă la muiat în

apă minim 4 ore);

- preparate pe bază de soia: lapte de soia, brânză tofu, creme vegetale;

- fructe: struguri, mere, pere, caise, piersici, pepeni, citrice;

- fructe de pădure: cătină, coacăze negre, afine, măceşe, zmeură, mure, fructe de păducel

- consumate ca atare (cu adaos de miere) sau sub formă de sirop natural;

- consumul de miere, în special cea de păducel, tei, castan, cimbru şi rozmarin (cu

excepţia bolnavilor de diabet);

- polenul (mai ales cel monoflor, de salcie şi castan) şi propolisul, recunoscute pentru

efectul lor de combatere a aterosclerozei;

- lăptişorul de matcă (efect de relaxare şi calmare, se opune stărilor emoţionale excesive

ce pot cauza durerile de inimă);

- zilnic 3-4 căţei de usturoi (sau 2-3 linguriţe de tinctură de usturoi, cu apă);

102

- 1 linguriţă de 3 ori pe zi dintr-un amestec de hrean ras cu miere;

- se poate încerca pe perioade limitate de timp (1-2 luni) un regim bazat exclusiv pe

crudităţi (aşa-numita “hrană vie”) – vezi cărţile scrise de Elena Niţă-Ibrian, care conţin

foarte multe reţete;

- produse pe bază de coenzima Q10 – protejează inima în cazul lipsei de oxigen care

apare în angină sau infarct;

- alimente care conţin acizi graşi de tip omega-3 (cu efect de protecţie a vaselor de sânge

faţă de acţiunea colesterolului, previn spasmele coronariene şi previn formarea cheagurilor

de sânge): cereale integrale, fasole, soia, alge marine. Untura de peşte, deşi este o sursă

foarte bogată de acizi graşi omega-3, fiind o sursă animală, poate creşte cantitatea de LDL-

colesterol din sânge şi riscul de apariţie a hemoragiilor cerebrale.

Diete

Există 2 forme de dietă care se pot aplica în cardiopatia ischemică: una de prevenire,

adresată persoanelor care au factori de risc în apariţia bolilor de inimă (colesterol crescut,

rude cu boli de inimă etc.) şi una de vindecare, pentru persoanele care au deja manifestări

de boală.

Dieta de vindecare, pusă la punct de Dr. Dean Ornish şi urmată deja de mii de pacienţi din

Statele Unite, unde bolile coronariene sunt cauze majore de îmbolnăvire, a determinat

reversibilitatea aterosclerozei coronariene. Ea impune excluderea tuturor produselor

animale (carne, peşte, crustacee, moluşte, ouă, lactate – e permis doar laptele şi iaurtul

degresat) şi a celor vegetale bogate în grăsimi (nuci, seminţe, ciocolată, măsline; uleiurile

vegetale sunt permise în cantităţi mici). Cei care au avut deja probleme serioase cu inima,

este bine să urmărească să respecte aceste recomandări cât mai strict. Este o chestiune de

obişnuinţă şi fiecare bolnav trebuie să fie conştient că face acest efort pentru sănătatea sa.

Se pot prepara feluri de mâncare foarte gustoase, numai cu ingredientele vegetale permise.

Dieta de prevenire nu este atât de restrictivă. Cei cu valori mari ale colesterolului şi cu alţi

factori de risc trebuie să reducă doar aportul zilnic de grăsimi, consumând mai puţină

carne, unt, brânză, ouă, nuci şi… îngheţată.

Se evită mâncărurile cu adaos de ulei sau prăjite şi se preferă cele preparate prin coacere,

fierbere în apă simplă sau în abur.

Sunt permise lactate degresate, în cantităţi mici.

Bolnavul poate mânca de câte ori îi este foame, dar numai din alimentele permise.

103

Pentru a acoperi necesarul zilnic de proteine, se vor consuma mâncăruri preparate din

amestec de cereale cu leguminoase (orez cu fasole, soia, năut sau linte) sau cereale cu

lactate degresate (orez sau fulgi de cereale cu lapte).

BIBLIOGRAFIE

104

1. ROXANA MARIA ALBU - Anatomia si fiziologia omului

2. BORUNDEL C. - Manual de medicina interna pentru cadre medii

3. LUCRETIA TITIRICA - Urgente medico-chirurgicale

4. MARIN VOICULESCU - Medicina generala

5. LUCRETIA TITIRICA - Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii

medicali

6. C.MOZEŞ -Tehnica îngrijirii bolnavului- 2002

7. LUCREŢIA TITIRCĂ -Breviar de explorări funcţionale şi îngrijiri

speciale acordate bolnavului- 1994.

8. LUCREŢIA TITIRCĂ -Manual de îngrijiri speciale acordate de asistenţii

medicali- 1985.

9. CORNELIU BORUNDEL: -Manual de Medicină Internă pentru cadre medii-

Editura ALL-ediţia a III-a Bucureşti 2002

105

Aurelia

Documents

Transcript of Aurelia