ASTMUL BRONSIC

boala inflamatorie cronica a cailor aeriene in care participa numeroase tipuri de celule, in special mastocitele, eozinofilele, limfocitele T, macrofagele, neutrofilele si celulele epiteliale; inflamatia determina la indivizii susceptibili episoade recurente de wheezing, dispnee, constrictie toracica si tuse, in special noaptea si/sau dimineata devreme; aceste manifestari se asociaza cu obstructia difuza de cai aeriene, variabila, reversibila spontan/sub tratament; inflamatia cailor aeriene determina in acelasi timp o crestere a reactivitatii bronsice la o varietate de stimuli. 2 ASPECTE: AB = boala inflamatorie cronica a cailor aeriene indiferent de severitate implicatii asupra dg.,trat.,preventiei Elementele definitorii clasice (manifestari recurente, obstructia difuza variabila si reversibila a cailor aeriene, hiperreactivitatea bronsica la o multitudine de stimuli) pe loc secund, in interrelatie si secundare inflamatiei cailor aeriene INCIDENTA greu de determinat ~ 5% din populatia generala PREVALENTA in crestere expunerii la alergene din interior poluarii atmosferice infectiilor respiratorii in copilarie Debut - la orice varsta - cel mai frecvent in copilarie/adultul tanar

ETIOLOGIEFactori de risc (FR) pentru aparitia AB(I) pentru agravarea/exacerbarea AB(II)I. FR PENTRU APARITIA ABFactori predispozanti: predispun la ABFactori cauzali: determina aparitia AB la indivizii predispusi Factori adjuvanti: favorizeaza AB la expunerea indivizilor predispusi la factorii cauzali Factori predispozanti ATOPIA = predispozitia genetica de a dezvolta un raspuns mediat de ig E la aeroalergeni obisnuiti - ~ 30% populatia generala - cel mai important factor predispozant - substrat genetic cert, incomplet definit - caracteristici: boli atopice inconstant prezente (rinita alergica, dermatita, urticarie, AB alergic) teste cutanate pozitive ig E serice (totale si specifice) Factori cauzali Aeroalergenii : alergenii din aerul atmosferic, cauza cea mai frecventa relatie cauza efect Alergenii de interior (din casa) provin din acarieni domestici animale de casa gandaci fungi AB cu caracter peren(manifestari tot anul)Acarienii domestici - sursa cea mai frecventa, cauza majora de AB in toata lumea - prevalenta manifestarilor astmatice ~ gradul de expunere - alergenii prezenti in corpurile, secretiile si excretiile acarienilor sursa de alergeni cea mai importanta din praful de casa sunt in majoritate enzime proteolitice > 2mg Der p I = FR semnificativ pentru alergie la acarieni - specii mai importante in zonele temperate: Dermatophagoides pteronissynus(climate constant umede) D. farinae(zone cu ierni lungi si uscate) D. microceras Euroglyphus marinae Alergenii animali - provin din secretii(saliva), excretii(urina, fecale), peri - pisicile: sensibilizatori potenti alergen principal Fel d I, in secretiile si excretiile pisicii < 1500mg Fel d I/g in praful de casa(cu pisica) < 1 mg Fel d I/g in casele fara pisica/curatate persista in cantitati semnificative timp indelungat (6 luni) dupa indepartarea acestuia - cainii: mai rara alergen: Ca d I cel mai important, in cantitati mari in saliva, praful din casele cu caini - rozatoarele: alergie la cei care le cresc in dormitor(copiii) la cei ce locuiesc in case parazitate la crescatorii de rozatoare(profesional) - proteinele urinare Alergenii gandacilor - specii implicate - gandacul american: Periplaneta americana - gandacul german: Blatella germanica - alergeni identificate in praful de casa: Bla g I, Bla g II, Per a IFungii - drojdiile si mucegaiurile dezvoltate in spatii intunecoase, umede, slab ventilate sistemele de aer conditionat - cel mai frecvent implicati: Penicillinum Aspergillus Alternaria Cladosposium Candida Alergenii de exterior AB sezonier, cel putin initial(simptome in anumite perioade ale anului) Polenurile - alergene din arbori: inceputul primaverii ierburi: sfarsitul primaverii buruieni: vara si toamna - exista calendare polenice Fungii - in zonele temperate au caracter sezonier - manifestari in special toamna - Alternaria, Cladosporium Sensibilizanti profesionali singura cauza documentata de AB expunere repetata AB cu persistenta in caz de continuare a expunerii, cu disparitie completa dupa incetarea expunerii AB ce persista si dupa incetarea expunerii mecanism alergic la sensibilizantii profesionali pulberi si reziduuri, alimente si medicamente intlnite in diferite profesii (la brutari, blanari, tabacari, farmacisti, cosmeticieni) Aspirina si AINSAB la cei cu polipoza nazala/sinuzita rareori la copii intoleranta la aspirina persista toata viata odata dezvoltata Factori adjuvanti Fumatul pasiv al copiilor frecventa AB Poluantii aerieni de exterior - frecventa AB in zonele intens urbanizate - poluanti rezultati din arderea produselor petroliere: oxizi de N, de S, C Poluantii aerieni de interior - oxizii de N, de C, de S, formaldehida - in cursul prepararii alimentelor, incalzirii locuintei cu gaz metan/alti combustibuli - semnificativa pentru copiii mici si cladirile foarte bine izolate Infectiile respiratorii virale - intervin in declansarea si agravarea crizei de astm. - rol primordial - la copii: rhinovirusul syncitial respirator virusul parainfluenzae la adulti: rhinovirusul virusul influenzae II. FR PENTRU AGRAVAREA/EXACERBAREA AB (DECLANSATORI) - produc exacerbari prin inducerea / agravarea bronhoconstictiei - diferiti interindividual si in timp la acelasi individ - factorii cauzali pot fi si declasatori expunerea la alergeni, sensibilizanti profesionali, AINSpoluantii aerieni: fumul de tigare, fumul de lemn, spray-uri, cosmetice, compusi organici volatili infectiile respiratorii virale efortul fizic si hiperventilatia modificarile atmosferice expunerea la dioxid de sulf aditivii alimentari betablocantele expresiile emotionale extremerinosinuzitele cronice, polipoza nazosinusiana, refuxul gastroesofagian exacerbari premenstruale, chiar AB premenstual

PATOGENIEElementele esentiale ale patogeniei AB:I. raspunsul imun la aeroalergeni II. inflamatia acuta a cailor aeriene III. inflamatia cronica a cailor aeriene IV. remodelarea cailor aeriene V. elementele genetice care predispun la aparitia ABI. Raspunsul imun la alergeni Productia excesiva de citokine tip Th2 (IL-3, IL-4, IL-5, IL-13):Recunoasterea Ag de catre R celulei T (TcR) prezentat in asociere cu moleculele MHC II exprimate la suprafata celulelor prezentatoare de alergen(CPA)Costimularea prin legarea moleculei B7.1/B7.2 (de pe suprafata CPA) de molecula CD28(de pe suprafata Th)Activitati polarizante multiple exprimate de molecule solubile/membranare: aparitia fenotipului Th2 in detrimentul Th1 Aparitia unei clone de LB secretoare de ig E specifice alergenului:IL-3/IL-4 secretate de LTh2 activate, ce interactioneaza cu R de pe suprafata LB(IL-4R)Stimularea CD40(de pe suprafata LB) de catre ligandul CD40(CD40L,de pe suprafata Lh2) Ig E specifice se leaga de R cu mare afinitate(FceRI) de pe suprafata mastocitelor si bazofilelor; activarea lor activarea unei tirozin-kinaze cu influx de Ca in celula R cu afinitate mica(FceII) se gasesc pe suprafata macrofagelor, eozinofilelor, alte celule II. Inflamatia acuta alergica a cailor aeriene Produsa de alergeni, virusuri, poluanti de interior/exteriorReactia precoce - la cateva minute - e rezultatul activarii celulelor ce poarta pe suprafata ig E specifice prin legarea ag de ig E fixate de FceRI - activarea rapida a mastocitelor = elementul central realizata prin agregarea R serpentinici activarea succesiva prin fosforilare a unor kinaze si influx de Ca fuziunea membranei granulare cu cea plasmatica si degranularea mastocitara histamina, triptaza, carbopeptidaza A activarea sintezei mediatorilor lipidici si eliberarea de citokine preformate: IL-4, IL-5, IL-6 si GM-CSF, ce determina recrutarea si activarea LTh2 si eozinofile - sinteza mediatorilor lipidici: translocarea fosfolipazei A2 in membrana perinucleara cu eliberare de acid arahidonic PGD2 leucotriene:LTC4, LTD4,LTE4 - Acesti mediatori contractia mm netede bronsice secretie de mucus vasodilatatie cu extravare plasmatica la nivelul microcirc. bronsice si edem al peretului cailor aeriene obstuctie bronsica Reactia tardiva - la 6-9 ore - presupune recrutarea si activarea eozinofilelor si LTh2, dar si bazofilelor, neutrofilelor, macrofagelor - LT amplifica si intretin recrutarea si activarea celulara prin aceleasi citokine Th-2 like(IL-3,IL-4, IL-5, GM-CSF) - recrutarea eozinofilelor element persistent in cadrul inflamatiei cronice - AB se asociaza cu o crestere a celulelor susa hematopoetice in maduva osoasa(raspuns la citokine:IL-5, GM-CSF) cu cresterea celulelor mature in circulatie; recrutarea celulelor sanguine in caile aeriene inflamate se face prin intermediul unor molecule de adeziune a caror expresie e crescuta la suprafata leucocitelor si celulor endoteliale III. Inflamatia cronica a cailor aeriene (elementul definitoriu al AB) - prezenta in toate formele de AB, indiferent de severitate - asociere intre amplitudinea inflamatiei si severitate - prezenta la nivelul bronhiilor mari, mici, chiar alveole Eozinofilele = efectorul principal - actioneaza prin urmatorii mediatori: proteine toxice din granule: MBP(proteina bazica majora), proteina cationica majora, peroxidaza eozinofilica, neuropeptidaza derivata din eozinofil radicali liberi de oxigen eicosanoide, in principal leucotriene factori de crestere fibrogenici bronhoconstrictie hipersecretie de mucus permeabilitatii vasculare lezarea epiteliului bronsic hiperreactivitate bronsica posibil fibroza sub membrana bazala prin citokine Th2 like la autointretinerea inflamatiei LT CD4+(helper) nr. in AB, asociate cu concentratie citokine Th2- likeEpiteliul bronsic denudare partiala determinata de exudarea plasmatica si mediatorii citotoxici pierderea protectiei impotriva stimulilor bronhoconstictori eliberarea de eicosanoide, chemokine, factori de crestere cu intretinerea inflamatiei cronice si inducerea remodelarii Alte celule implicate: mastocitele, macrofagele, neutrofilele( in exacerbari severe si AB corticodependent)Mecanimele nervoase: eliberare de neuromediatori (neurokinine, substanta P) cu efecte inflamatorii Leucotriene (cisteinil- leucotriene)- eliberate de o serie de celule(eozinofile) bronhoconstrictie vasodilatatie hipersecretie de mucus hiperreactivitate bronsica recrutarea eozinofilelor proliferarea mm bronsice(remodelare)IV. Remodelarea cailor aeriene = alterarea structurii cailor aeriene secundara inflamatiei cronice Cresterea grosimii peretelui bronsic: - hiperplazia si hipertrofia mm bronsice(de 3-4x) - hipertrofia glandelor mucoase - ingrosarea laminei reticularis prin depunere de colagen sub membrana bazala; corelata cu nivelul TGF-, respectiv al eozinofilelor, dar nu cu severitatea AB; cel mai folosit marker de remodelare - dilatarea +/_ proliferarea vaselor sanguine subep. cu permeabilitatii Responsabila de obstructia fixa, ireversibila Nu a putut fi corelat cu severitatea ABV. Genetica astmului Predispozitia sugerata de agregarea familiala(poligenic si incomplet)Locusuri genice si gene candidate identificate: - regiunea 5q _ citokine proinflamatorii, R -adrenergic, R corticosteroid, LTC4-sintaza - regiunea 11q _ atopia - regiunea 14q _ atopia - cromozomul 6, 12q, 13

FIZIOPATOLOGIELimitarea fluxului de aer in caile aeriene predominant in expir, aparuta pe fondul HRBObstructia din AB determinata de: bronhospasm hipersecretie de mucus cu formare de dopuri mucoase intraluminale exudat inflamator intraluminal modifica proprietatile peliculei protectoare tensiunii superficiale si favirizarea colabarii cailor aeriene in expir vasodilatatie edemul peretului bronsic remodelarea peretului bronsic sd. obstuctiv - reversibilitatea - variabilitatea HRB la o varietate de stimuli hipoxemie datorita tulburarilor raportului V/Q TLCO normal

MORFOPATOLOGIEmodificari similare, de intensitati diferite dopuri din mucus, celule inflamatorii si resturi celulare, care se extind pna la nivelul bronsiilor respiratorii denudare parcelara a epiteliului bronsic vasodilatatie cu extravazare plasmatica la nivelul microcirculatiei si edem infiltrat celular in submucoasa cu eozinofile, mononucleare(macrofage, LT activate), neutrofile uneori remodelarea cailor aeriene - hipertrofie musculara neteda - neoformare vasculara - cresterea nr. de celule caliciforme - depunere de colagen sub membrana bazala

CLASIFICARERACKEMAN(1940)Astm bronsic extrinsec, alergic Astm bronsic intrinsec, nealergic Astmul bronsic extrinsec 25-30% rectie imunologica de tip 1 declansata de unul sau mai multe antigene.debut in copilarie sau la adultul tnar evolutie sezoniera se asociaza cu antecedente personale sau familiale de rinita alergica, urticarie si eczeme cu teste cutanate pozitive la extractele antigene cu cresterea serica a imunoglobulinelor E cu pozitivitatea testelor de provocare bronsica prin inhalarea de alergen specific.

Astmul intrinsec, nealergic debut dupa vrsta de 45 de ani evolutie mai severa tinznd spre dispnee continuabolnavii din aceasta categorie nu au antecedente personale sau familiale de tip alergic testele cutanate negative nivelul seric al imunoglobulinelor E normal AB intermitent persistent usor - moderat - sever AB controlat partial controlat necontrolat SLIDE 26

MANIFESTARI CLINICE Criza de astm bronsic apare mai ales in timpul noptii, cnd se considera ca tonusul vagal este mai crescut debut brusc, uneori fiind precedat de prodroame: simptome de rinita si traheita spasmodica durata crizei variabila de la 10-15 minute la 2-3 oredispneea dominanta, expiratorie respiratia devine suieratoare, bradipneica, cu expir prelungit.tusea constanta, initial uscata, apoi devine productiva cu sputa albicioasa, gelatinoasa, putin abundenta (sputa "perlata")senzatia de constrictie toracica, mai rara descrisa caractere: variabile in timp ziua si noaptea prezenta unui factor declansator Examen obiectiv :pacient anxios, dispneic pacientul adopta o pozitie (de obicei seznda, cu gtul intins si capul proiectat anterior) care usureaza respiratia expir prelungit bradipnee de tip expirator, wheezingtorace destins in inspir cu participarea mm respiratori accesori hipersonoritate diminuarea murmurului vezicular raluri bronsice ronflante si sibilante diseminate bilateral pulmonar in accesele mai prelungite: "zgomot de porumbar" (amestec de ronflante, sibilante si buchete de subcrepitante)in accesele mai severe: cianoza periferica tahicardie intarirea zgomotului II in focarul pulmonarei Exacerbarea Astmatica debut mai progresiv, de exemplu dupa o infectie de cai respiratorii durata ore - zile rareori si greu reversibila spontan, de obicei sub tratament antiinflamator tipic: dispnee cu debut si agravare progresiva wheezing si senzatie de constrictie toracica cu tuse neproductiva, intermitent slab productiva cu agravari si ameliorari temporare (crize bronhospastice) Simptome Continui Dispnee >/< continua, agravata la efort sau in afara efortului wheezing si senzatie de constrictie toracica Tuse neproductiva, uneori chinuitoare cu agravari ale simptomelor (crize si/sau exacerbari astmatice)dg BPCO !!! (uneori imposibil)

Astm Tusiv tuse ne/slab productiva = simptom dominant / unic predominent nocturna, chinuitoare, in crize dg dificil (specialist?)obiectivare dificila a sindromului obstructiv variabil dg reflux gastroesofagian, scurgeri nazale posterioare (rinosinuzite cronice), efect secundar al inhibitorilor de angiotensin convertaza Starea de rau astmatic reprezinta o criza severa care dureaza cel putin 24 de ore, refractara la bronhodilatatoarele obisnuite si care prin gravitatea sa ameninta viata bolnavului factori determinanti: infectii abuz de simpaticomimetice suprimarea brusca a corticoterapiei reactia alergica provocata de unele medicamente distensia toracica maximamiscarile respiratorii sunt frecvente si mici apare depresiunea spatiilor intercostalecianoza hipoxemie, hipercapnie, acidoza gazoasa si metabolica semne EKG de supraincarcare dreapta tahicardie puls paradoxal

FORME PARTICULARE DE ASTM BRONSICAB la Aspirina sau AINS crize de astm ce apar dupa ingestia de aspirina sau a altor agenti antiinflamatori nesteroidieni (indometacin, ibuprofen) adulti asociaza polipi nazali si sinuzite, intoleranta la alcool se caracterizeaza prin: rinita acuta wheezing rush cutanat prurit, urticarie hipotensiune, sincope Astmul bronsic de efort Criza de astm depinde de:intensitatea efortului tipul efortului (anumite activitati declanseaza crize altele nu; alergatul este cel mai astmogen)conditiile de desfasurare ale efortului (aer rece, poluat)Mecanism: hiperventilatia din timpul efortului determina patrunderea in caile respiratorii a unei cantitati mai mare de aer rece si umed, ceea ce determina scaderea temperaturii la acest nivel si deci bronhoconstrictie; se considera ca stimulii termici degranuleaza mastocitele.La copii si adultii tineri AB profesional este o forma de astm in care crizele apar sub actiunea alergenilor de la locul de munca crizele apar numai la locul de munca pacientul nu prezinta crize in concediu

EXAMENE PARACLINICEExamenul microscopic al sputei: - eozinofile, spirale Curschmann, cristale Charcot-Leyden, uneori corpi Creola (aglomerari de celule descuamate, mucus, materie proteica) - in astmul intrinsec domina polimorfonuclearele si bacteriile Sputa indusa masurarea inflamatiei Examenul radiologic - normal - hiluri etalate pe un parenchim prea clar, cu cresterea spatiului aerian retrosternal - uneori se pot constata infiltrate atelectazii pneumotorax/pneumomediastin.Probele functionale respiratorii: obstructie variabila Sd. obstructiv - VEMS - raport VEMS /CV< 70% Teste de bronhomotricitate HRB nespecifica - bronhoconstrictoare (metacolina, histamina, alergeni specifici) - bronhodilatatoare pozitive: VEMS-ul se modifica > 15-20% din valoarea initiala > 12% din prezis > 200 ml Variabilitatea PEF (debitul expirator instantaneu de varf) zilnica Rezistenta la flux a cailor aeriene(Raw) crescuta scade dupa bronhodilatator VR, CRF, CPT crescute evidentiaza hiperinflatia TLCO - normal SLIDE 41 45

IgE serice are o valoare diagnostica apreciabila > 80% din bolnavii alergici cu IgE crescute Hipoxemie +/_ hipercapnie Testele cutanate - evidenta hipersensibilizarea bolnavului la alergeni specifici - baza diagnosticului etiologic al AB alergic

DIAGNOSTICDiagnosticul pozitiv - in doua situatii: in criza/in perioada de acalmie. - anamneza + teste de stimulare bronic (HRB la stimuli specifici) + diagnostic etiologic Diagnosticul diferential bronsita cronica astmatiforma (necesita teste de provocare) unele conditii mecanice (corpi straini, edem laringian, tiroida plonjanta, cancer traheo-bronsic, adenopatii mediastinale, anevrism aortic); se pot diferentia prin caracterul inspirator al dispneei si prin examenele complementare insuficienta ventriculara stnga: recunoasterea dispneei de origine cardiaca este inlesnita de anamneza, cardiomegalie, sufluri, tulburari de ritm, prezenta subcrepitantelor de staza, modificari electrocardiografice embolia pulmonara sindromul carcinoid (wheezing, flush cutanat, diaree, eliminare urinara de 5- hidroxi-indolacetic) Evolutia este dependenta de tipul astmului AB al copilului regreseaza mai uor dect AB cu debut in adolescent/adult tnar Evolutia bolii: - prin recidive ale accesului - posibilitatea aparitiei starii de rau astmatic si a insuficientei pulmonare acute, favorizate de infectii bronho-pulmonare Supraadaugarea si cronicizarea infectiei face ca evolutia sa progreseze catre emfizem si bronsiectazie Astmul cu debut > 50 de ani evolueaza cu episoade bronsitice repetate si cu dispnee de efort persistenta intre accese Principalele complicatii: - infectii bronho-pulmonare - bronsiectazii - pneumotorax, pneumomediastin - cordul pulmonar cronic - starea de rau astmatic

MEDICATIA ANTIASMATICAAntiastmatice Controller RelieverAntiastmatice-controller Corticoizi inhalatorii Corticoizi sistemiciCromoneTeofiline retardBeta 2 agoniti de lung duratAnti-leucotriene Antiastmatice-reliever Beta 2 agoniti de scurt durat Beta 2 agoniti orali de scurt duratCorticoizi sistemiciAnticolinergiceTeofiline cu durat scurt de aciune i.v.Medicatia controllerMedicaie zilnic Tratament de durat,controlul la distan al boliiAgenii antiinflamatori,agenii antialergici-cei mai eficaciMsur de profilaxie secundarNu n crizMedicaia -reliever Acioneaz rapid Administrate la nevoieTerapia de baz pentru cuparea crizeiNu au efecte de lung duratCorticoizii inhalatori controllerBeclometazon dipropionatBudesonidTriamcinolon acetonidFluticasone propionatFlunisolideCei mai puternici antiinflamatori Acioneaz pe celule proinflamatorii,mediatori,etc. Crete rspunsul la beta agonistCalea de administrare-inhalatorieAdministrare pe calea aerosol dozatoarelor sau sub form de pulbere cu inhaler tip Turbuhaler,Discushaler,etcToleran foarte bun-anxietate nemotivat Dozele(g) Beclometazon diprop.-200-1000 Budesonid-200-800 Flunisolide-500-2000 Fluticasone prop.-100-650 Triamcinolone acet.-400-2000Virtual eficace indiferent de vrst i severitate boliiReduce: simptomele de astm,hi- perreactivitatea,frecvena ata curilor,spitalizrilor,mortalitateAmelioreaz: funcia; previne ngustarea cilor aerieneDiminu necesarul de corticoid oralEfecte reversibile dup stopare Efecte secundare locale - disfonie,rgueal - candidoz orofaringian - iritarea gt,tuse( datorit aditivi,pudr) - legate de: doz,sensibilitatea pacient,depunere orofaringe - reduse de: spacer,splare gurEfecte sistemice: foarte rare, legate de absorbia tract gastro-intest.Efecte sistemice excepionale-suprarenale, os,oculareMedicaie de elecie n astmul bronic Consideraii generale: tratamentul de lung duratadministrare regulatpostefectefectele adverse minore,nu impun ntrerupere terapie medicaie de elecie n toate stadiile de astm(discutabil stad.I)-doze crescnde stadiul II-III

Corticoizii sistemici controllerProduse orale-tablete sau sirop prednison,prednisolon,metilprednisolon,etc. efecte mineralcorticoide minimeProduse injectabile i.m.,i.v. metilprednisolon etc.hemisuccinat de hidrocortizon Aciune antiinflamatorie puternicMecanismele de aciune simi- lare cu ale corticoizilor topiciEfectele secundare mult mai evidenteIndicaii:exacerbrile de astmtratamentul scurt de oc -con trolul rapid al astmului cronicdeclinul gradual al unui astm cu tratament corecttratamentul pe termen lung al astmului cronic n stadiul IV,status astmaticus Doze: 0,5-1 mg per kgcorpfolosire doze minimeschimbare doze gradual i lentcretere doze la infecii severe,traume,intervenii chirurgicale,tratament dentartratament zilnic sau alternativadministrare matinalEfecte secundare: folosire scurt durat :perturbare metabolism glucoz, apetit,greutate,TA,retenie ap, schimbare dispoziie,ulcer gastric, necroza capului femural Efecte secundare: folosire ndelungat osteoporoz,fracturi spontaneHTA,diabet zaharat,obezitate, cataract,subiere piele, simpto me gastro-intestinale,tulburri mentale(euforie,depresii,manii),Cushing,slbiciune muscular,oprire cretere,supresia suprarenalei Precauii pacienii care prezint astfel de tulburrisechele tuberculozinfecii cu herpes virus,varicelinduce dependenConsideraii terapeutice nu este terapie de prim intenie dect n mod excepionalefectul terapeutic persist mai mult dect cele metabolice7-14 zile suficiente pentru eva luarea prezenei rspunsuluiastmul corticodependent-scade cu 5 mg sptmnConcluzii lipsa rspuns la corticoizi - astm corticorezistent complian srac farmacocinetic anormal leziuni ci aerienereversibile anomalii de gluco receptorin cazuri extreme administrare n exces de preferat dect sub dozareswitch terapia

Cromone-controllerCromoglicat disodic (administrare via aerosol dozator-20 mg/puf,Spinhaler ,nebulizator)Nedocromil sodic (administrare via aerosol dozator 2mg/puf) Aciune slab antiinflamatorieAciune puternic antialergicStabilizatori mastocitariInhib activarea nervi senzorialiInhib celule inflamatorii(eozino fil,macrofag,neutrofil)Inhib indirect efect alergen, efort,aer rece,SO2, bradikininDozaj pentru ambele forme 1-2 pufuri de 3-4 ori pe zi20 mg de 4 ori pe zi la copii/ Cromolynefectul terapeutic la 2 sptmni,minimum de administrare pentru aprecierea efectelor 4-6-12 sptmni Toleran foarte bun-practic nu exist contraindicaiiEfecte secundare: edem agioneurotictuse dup administrare (preveni t cu beta2 agonist)gust neplcut(amar)-cu mentolsenzaie de arsurPrevine pe termen lung astmul la efort,alergic-uor-moderatReduce simptomele la aceste categoriiEficace la copii n specialMai puin eficace dect corticoizii inhalaiEfect minor steroid sparing Concluzii sunt medicamente nc utile dar spectrul lor de aciune a fost mult restrns de apariia corticoizilor

Teofiline retard controllerCele mai importante metilxantine utilizate n astm Efect antiinflamator mai mic i imunomodulator la doze mai mariEfect bronhodilatator la dozele obinuiteEfect pe hiperreactivitatea bronic Administrare-oral sau parenteralForme de prezentare-tablete de la 100-600 mgRecomandarea de familiarizare cu un produs i a nu se ncerca trecerea de la un produs la altulInhib fosfodiesterazeleInhib reacia imediat i tardi vRelaxeaz musculatura neted, stimuleaz contracia diafrag mului Concentraia seric-5-15g/ml Doza toxic apropiat de cea terapeuticEfecte secundare n trepte:-grea,vom,tahiaritmii,agitaie-cefalee,hiperxcitabilitate neuro muscular,,insomnii,gastralgii, diurez crescut,tulburri de comportament-convulsiiMonitorizare - Clearance crescut de :inductori enzimatici(RMP,fenobarbiturice),fumat,vrste mici,diete bogate proteine,srace n carbohidraiClearance sczut de :inhibitori enzimatici(macrolide,cimetidina).Insuficiene cardiace, hepatice, pneumonii,infecii virale, vaccinri,btrni Bronhodilatator adiional la cei cu steroizi inhalatoriAmelioreaz funcia pulmonarAstmul nocturn Astmul n treapta a II-a,aIII-a,a-IV-aDup ce corticoizii topici i beta2 agonitii au euat Dozare riguroas - cretere treptat a dozelor - scderea lor cu 25% din doza dac apar efecte adverse - monitorizare clinic,PEF ,teofilinemieide preferat administrrile unice sau de dou ori pe zi-compliana

Beta-2-agonistii de lunga durata controllerSalmeterolFormoterol BambuterolModaliti de administrare inhalatorie-aerosol dozator,nebulizare oral-tablete sau siropDurata de aciune: 12 hForme de prezentare:aerosol dozatoare,tablete Mecanisme de aciune - relaxeaz musculatura neted - inhib rspunsul imediat i tardiv - scade permeabilitatea vascular - efect antiinflamator mai mic,crete clearance mucociliar - moduleaz eliberarea de mediatori din bazofil,mastocitAdministrare 1-2 pufuri la 12 hTrebuie nsoii de antiinflamatoare Nu se administreaz n crizTabletele -dac nu accept sau nu administreaz corect aerosolii Efectele secundare similare cu beta 2 agonitii de scurt duratstimulare cardiovascularstimulare musculatur-tremorhipokaliemieefecte mai mici pentru aerosoliIndicaii:ca tratament de lung durat asociat corticoizilor topicipentru a economisi administra rea de beta 2 agoniti de scurt duratastmul nocturn astmul la efort; astm necontrolat

Antileucotriene controllerAgeni folosii relativ recentMontelukast Zafirlukast Aciune: inhib receptori leucotrienelor inhib bronhoconstriciareduc rspunsul indus de aler -gen, efort,aer rece i aspirinefecte antiinflamatoare uoarereduc inflamaia eozinofilicForm oral Dozare Administrare Montelukast-o tablet 10 mg pe zi Zafirlukast-2 tablete Toleran foarte bunEfecte adverse-uoare disfuncii hepaticecefalee,dureri abdominaleUtlizare clinic:astmul uor i moderat pe termen lung pentru reducerea simptomelor,necesar de beta 2 agoniti, funciei pulm.Pacienii care nu sunt controlai cu corticoizi inhalatoriAstm sever,la aspirin,la efort Concluzii: medicaie nc foarte scumpnu trebuie folosit n tratamentul crizelornu trebuie reduse brusc dozele de corticoizitestarea pentru a vedea care sunt pacienii cu cel mai bun rspuns

Beta-2-agonistii de scurta durata relieverSalbutamol(albuterol)FenoterolTerbutalina,etc Sub form de aerosol dozatoare,turbohaler Tablete(slow-release),sirop-Salbutamol,TerbutalinaNebulizare PudrFiole cu administrare s.c. (terbutalina)Doze: astmul stabil doze minime 100-200gastmul cu obstrucii severe-4000 g-pn la 20 de pufurirelaie doz-rspunsadministrare la nevoietendina de supradozareTerapia ideal-I Controlul i nu vindecarea astmului Simptome minime(nocturne)Minimalizarea exacerbri Diminuare solicitri servicii de urgen Terapia ideal-II Minim necesar de medicaie (beta 2 agoniti)Fr limitarea activitilor,efortVariaie PEF circadian sub 20%Normalizare PEF Minimalizarea efecte adverse Trepte de severitate . Treapta 2 : Astm usor persistentSimptome diurne: - 1episod/saptamina dar 2/lunaPEF: -variabilitate 20-30% - >80% din valoarea standardTreapta 3 : Astm moderat persistentSimptome diurne: zilnice -utilizare zilnica de 2 agonisti -crizele interfera activitatea zilnicaSimptome nocturne: - >1/saptaminaPEF: -variabilitate >30% - 60-80% din valoarea standardTRATAMENT IN TREPTE IN FUNCTIA DE GRADUL DE SEVERITATE.TREAPTA 2 : astm usor persistentTratament de control: -corticosteroizi inhalatori (CSI) 200-500 g/zi sau cromoglicat sau nedocromil sau teofilina retard sau antileucotriene - se poate creste doza de CSI la 800 g/zi sau se poate asocia 2 agonist cu durata lunga de actiune (inhalator, tablete, sirop) sau teofilina retard (in special pentru simptomele nocturne)Tratament simptomatic: - 2 agonist inhalator cu durata scurta de actiune 3-4ori/zi TREAPTA 3 : astm moderat persistentTratament de control: -corticosteroizi inhalatori 800-2000 g/zi SI - 2 agonist cu durata lunga de actiune (inhalator, tablete, sirop) sau teofilina retard (in special pentru simptomele nocturne) sau antileucotriene Tratament simptomatic: - 2 agonist inhalator cu durata scurta de actiune 3-4ori/zi TREAPTA 4 : astm sever persistentTratament de control: -corticosteroizi inhalatori 800-2000 g/zi sau mai mult, ASOCIAT CU - 2 agonist cu durata lunga de actiune (inhalator, tablete, sirop) sau teofilina retard UNEORI ASOCIAT CU -corticosteroizi p.o. (tablete, sirop) pe termen lung Tratament simptomatic: - 2 agonist inhalator cu durata scurta de actiune in functie de simptomatologieCRITERIILE SCHIMBARII DE TREAPTA TERAPEUTICA Treapta in jos revizuire a tratamentului la 3-6 luni daca se obtine controlul simptomatologiei >3 luni se poate incerca o reducere a tratamentului (pe o treapta inferioara) Treapta in sus daca nu se obtine controlul simptomatologiei inainte de toate: revizuiti corectitudinea tehnicii administrarii medicatiei de catre pacient,complianta la tratament, controlul factorilor de mediu declansatori ai crizelor

TRATAMENTUL CRIZEI DE ASTM BRONSICBeta 2 simpaticomimetice: 2 inhalari ale unui preparat in aerosoli de 3 ori/zi;Teofilina (Miofilin) i.v. lent (20 min.), cte 5-6 mg/Kg corp. In criza simpla: 1 fiola i.v. apoi per os; in criza intensa: 1 fiola i.v., apoi 3 fiole in perfuzie de 24 de ore; in criza severa: se asociaza cu hemisuccinat i.v.Corticosteroizii nu au efect bronhodilatator rapid, fiind indicati doar in stare de rau astmatic.

TRATAMENTUL STARII DE RAU ASMATICOxigenoterapia - cu masca, in concentratii de 28% sau prin canula nazala O2 100%, cu un debit de 2 l/min. La pacientii la care pCO2 creste rapid si care sunt confuzi sau agitai se impune intubatia orotraheala si ventilatia mecanica pna la normalizarea presiunii CO2 si a pH-ului.Corticosteroizii administrati in doza initiala de 100 mg HHC, urmata de 4 mg/Kg la fiecare 4 ore in primele zile. Cnd explorarile arata o imbunatatire a functiei pulmonare, doza steroizilor se reduce si se trece la administrarea orala.Pentru imbunatatirea efectelor tusei si a aparatului muco-ciliar se impune o buna hidratare per os sau parenterala, precum si administrarea secretoliticelor.Antibioticele sunt indicate datorit frecventei suprainfectiilor bronsice.Sedative si tranchilizante se utilizeaza doar la bolnavii ventilati mecanic.