Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Departamentul Pediatrie

ef Departament: d.h..m.,profesor universitar Nineli Revenco Conductorul grupei :d..m.,confereniar universitar Adela Stamati FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC A COPILULUICopilul : Pociumban Evelina Diagnosticul clinic: Diagnosticul principal: MCC.DSA. Stare dupa plastia 2011. Comisurotomie AP. Cordaj fals in VS. Prolapsul valvei mitrale grad I(3.00 mm).IVP gr II, IVT gr II. HTP usoara.Insuficienta Cardiaca clasa funcional II dupa (NYHA). Diagnostice secundare (complicaii): HTP usoara.Insuficienta Cardiaca clasa funcional II dupa (NYHA).Carii dentare.nceputul curaiei :16.03.2015Finisarea curaiei :19.03.2015Curator: Portnoi Elena. gr 1507, facultatea Medicina generala,an V. Chisinau,2014 FOAIE DE OBSERVAIE PEDIATRIE

Numele, Prenumele copilului :Pociumban EvelinaData nateri: 01.02.2010Vrsta : 5 aniDomiciliul: or. Glodeni,satul CobaniOcupaia :Data i ora spitalizrii:12.03.15 ora 11.25Data externrii: 10.02.2014Zile pat spitalizate:7 zile Trimis de : medicul de familieDiagnosticul de trimitere: de sinestator Diagnostic la internare: MCC.DSA. Stare dupa plastia 2011. Comisurotomie AP. Cordaj fals in VS. Prolapsul valvei mitrale grad I(3.00 mm).IVP gr II, IVT gr II.Insuficienta Cardiaca clasa funcional II dupa (NYHA).Diagnosticul clinic la externare:

Diagnosticul Principal: MCC.DSA. Stare dupa plastia 2011. Comisurotomie AP. Cordaj fals in VS. Prolapsul valvei mitrale grad I(3.00 mm).IVP gr II, IVT gr II.Insuficienta Cardiaca clasa funcional II dupa (NYHA). Complicaii: HTP usoara(ps AP-37 mm Hg). Insuficienta Cardiaca clasa funcional II (NYHA). Boli concomitente: Carii dentare. I.ANAMNEZA BOLI:1. MOTIVELE INTERNRII Acuze la internare-fatigabilitate, scadera tolerantei la efort ,dispnee la efort fizic moderat,cardialgii periodice,transpiratii. Acuze la ziua curaiei fatigabilitate ,dispnee la efort fizic moderat2. ISTORICUL BOLII ACTUALE;

Din spusele mamei,pacienta este bolnava de la nastere,depistata primar la virsta de 3 luni cu defect e sept atrial.A fost operata pe 13.01.2011 cind s-a efectuat plastia defect sept atrial. ANAMNEZA VIEII: 1. Date despre perioada perinatal: Copil nscut de la sarcina I, naterea a I;

Evoluia sarcinii: mama s-a pus la evidenta la 12 saptamini de sarcina,in primul trimestru a administrat peparate de fier(sorbifer),acuza toxicoza n I trimestru de sarcin (greaa, voma,edeme periferice) .

Patologii ale mamei n timpul sarcinii- neaga. Evoluia naterii: la termen-40 de saptamini; Perioada neonatal,din spusele mamei: Masa-3225g, lungimea coprului-50 cm,

a ipat deodat,dupa nastere

icterul neonatal prezent

traume perinatalee nu a suportat;

ziua externrii din maternitate- a treia zi, masa la externare- 3170g, vaccinoprofilaxia conform calendarului de vaccinare cordonul ombilical a czut la a 5 a zi, cicatrizarea a 7 a zi copilul a fost aplicat la sin imediat dupa nastere ,apoi a fost alimentat la sin 1an 3 luni,diversificarea alimentatie la 6 luni,cu introducerea de sucuri,fructe,piureuri(morcov,cartofi),supe. patologii suportate n aceast perioad.-la 7 ,9 luni-pneumonie2. Dezvoltarea fizic i neuro-psihic a copilului:

Dinamica creterii masei corporale i a taliei:copilul in primele 3 luni adauga in greutae-300 g,ulterior cite 100-150 g pe luna. Dezvoltarea neuro-psihic conform virstei;

Copilul frecventeaza gradinita de la virsta de 2 ani 5 luni,cunoaste partial alfabetul,numara,scrie pina al 10; Concluzii despre dezvolatrea fizic, neuro-psihic a copilului: Inca din primul an de viata se observa o retinere in dezvoltarea fizica,dezvoltarea neuro-psihica conform virstei.3. Alimentaia copilului. Copilul a fost alimentat la sin 1 an 3 luni Diversificarea alimentaiei-la 6 luni

Regimul de alimentare:la moment este o restrictie in alimente bogate in grasimi,dulce,acru si sarat.4. Vaccinoprofilaxia- s-au efectuat toate vacccinele la termen,ultimul vaccin-poliomielita 08.2013.5. Patologii suportate:

Copilul a suportat la vista de 7,9 luni pneumonie .6. Antecedentele eredo-colaterale-7 luni-pneumonie internata la IMSC;11,5 luni-plastia defect sept atrial;4 ani-bronsita;5 ani-alergie pe miini,burta,picioare-urmat tartament cu benzilbenzoat indicat de medicul de familie.7.Anamneza alergologic -copilul suport bine medicamentele, vaccinele ,prezinta alergie la oua si contactul cu ciine.n perioada de nflorire a anumitor tipuri de plante starea bolnavului nu se schimb.8. Anamneza epidemiologica:contact cu bolnavii de TBC,HIV/SIDA ,hepatita-neaga

Condiiile de trai: satisfctoare.Tata: 32 ani,sanatos

Mama: 28 ani ,sanatoasa; Starea arborelui genealogic n decursul a trei generaii : !!! Bunica din partea mamei sufera de HTA.

De pe linia tatalui o sora cu DSA,si alta cu HTA. EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI (Status praesens objectivus)

La momentul curaiei: Starea general a copilului gravitate medie, Pacientului,raspunde adecvat la vizita, contacteaza cu cei din jur;

Poziia pacientului: activ,

Contiina: clar

Expresia feei: obinuit.

Tipul constituional: astenic.

Dispoziia: relativ bun

Somnul- linistit ,fara particularitati patologice Pofta de mncare-pastrataDate antropometrice:

Greutatea 16 kg, talia-103 cm ,PC-49cm;PT-56 cm.Se observa o retinere in dezvoltare:masa se afla intre percentila 10(14,9 kg)->25(16,9kg);

Talia intre percentila 10(102,4 cm)->25(104,9 cm).Face parte din grupa a II de sanatate.Tegumentele i mucoasele vizibile

Culoarea roz-pal;

Erupii, cicatrice cicatrice postoperatorie pe traiectul sternului;Descuamarea lipsete ;Unghiile au o form obinuit cu lipsa dereglrilor trofice i de aspect ; parul are aspect normal, este luciosUmiditatea este obinuit (normal).Turgorul pielii este elasticesutul adipos subcutanat:esutul adipos subcutanat: este slab dezvoltat.Sistemul muscular: dezvoltarea muscular satisfctoare ,corespunde vrstei. Tonusul muscular normal.Sistemul osteo-articular:

Capul: : capul este simetric contralateral,caracterizat prin normocefalie.,nu se evideniaza puncte dureroase prin apsare n regiunile anterioare ale feei (maxilare i frontale, sinusurilor i apofizelor mastoide).

Gtul: este proporional. Lipsesc deformaii. Arterele carotide nu pulseaz patologic. Forma cutiei toracice-obisnuita.Articulaiile: configuraia neschimbat,nedureroase.Sistemul ganglionar limfatic: ganglionii cervicali anteriori,posteriori; submaxilari, retroauriculari, sub- i supraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei nu se palpeaz,nu sunt mariti in dimensiuni.

APARATUL RESPIRATOR:

Acuze lipsesc.

Inspecia: Frecvena respiraiei pe minut-21 r/min Respiraie ritmic,

Tipul respiraiei: abdominala;

Respiraia nazal: liber

Vocea: obisnuita ,neschimbata Dispneea inspiratorie,la efort fizic moderat.Palpaia:

Cutia toracic rezistent, elastic. Participa uniform n actul de respiraie; Nu sunt prezente locuri dureroase,la nivelul toracelui.Freamtul vocal se transmite uniform pe ambele hemitoracePercuia topografic: Limitele pulmonare apexiene

DreaptaStnga

Anterior 3 cm superior de clavicul3 cm superior de clavicul

Posterior Procesul spinal al vertebrei C7Procesul spinal al vertebrei C7

Cmpul Kronig4 cm 4 cm

Limitele pulmonare bazale dup liniile topografice clasice:

DreaptaStnga

ParasternalV-

MedioclavicularVI-

Axilar anterioarVII VII

Axilar medieVIIIVIII

Axilar posterioarIXIX

ScapularXX

ParavertebralXIXI

Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilar medie:

DreaptaStnga

4 cm de la unghiul scapulei4 cm de la unghiul scapulei

Percuia comparativ: sunet clar pulmonar pe regiuni simetrice a cutiei toracice (pe ambele hemitorace).

Auscultaia:Auscultativ in pulmoni murmur inasprit.

Zgomote respiratorii supraadugate nu prezint.

Bronhofonia- aceeai pe regiuni simetrice ale cutiei toracice.

APARATUL CARDIOVASCULAR:Acuze: dispnee la efort fizic moderat.Examenul fizic (inspecia)Pulsaia i turgescena venelor si arterelor gtului nu se determin. Pulsaie precordial i epigastral absenta. Inspecia regiunii precordiace: retracii sau bombri nu se determin. ocul apexian vizual se determin. Palpaie: Palpare: ocul apexian n spaiul V intercostals din stng, cu 0,5 cm lateral de linia medioclavicular , puterea i rezistena accentuate, suprafaa de 2,0 cm2,socul cardiac nu se determina. Pulsul pe artera radial:

1. frecvena 90b/min;2. ritmul ritmic;3. plenitudine plin;4. rezisten moderat;5. forma nalt;

Percutor limitele relative ale cordului sunt:La copilul ntre 2-7 ani

Limitele matitii cardiace relative

DreaptaStngaSuperior

Cu 1cm exterior de linia parasternal dreaptCu 1 exterior de linia medioclavicular stng

Spaiul II intercostal.

Limitele matitii cardiace absolute

DreaptaStngaSuperior

Marginea sternal stngCu 2cm medial de limita

matitii relativeMarginea inferioar a coastei III

Dimensiunile pedicului vascular la nivelul spaului II intercostal este de 3,5 cm

Auscultaia: caracterizarea zgomotelor cardiace:

Zg I- nemodificat,sonor,tonalitate joasa.Zg II-dedublarea Zg II la APZgomote ritmice, clare,suflu sistolic la apex,spatiu II-III intercostal. APARATUL DIGESTIV:ACUZE:la momentul curatie nu prezinta.Inspecia cavitii bucale: mucoasa culoare roz- pal, umed, curat, limba roz-pala, umed, fara depuneri albicioase ; modificri de relief-absente, starea papilelor linguale-satisfacatoare, ulceraii-absente, motilitatea limbii-pastrata . dinii-prezena cariesului se determin la niveleul arcadelor atit inferioare cit si superioare.Inspecia abdomenului:Form i volum normal, particip n actul de respiraie sincron cu toracele.Nu sunt prezente colateralele venoase, cicatrici i alte formaiuni. Starea ombilicului fr particulariti.Percuia abdomenului: Sunet percutor abdominal specific

Palparea superficial a abdomenului:Abdomenul moale,indolor la palpare.FICATUL:

Inspecia: nu se evideniaz pulsaie n hipocondrul drept, nu proemineaz. Percuia:. Dimensiunilor ficatului dup Kurlov:

1.linia medioclavicular 6 cm;

2.linia parasternal 4 cm;

3.linia orizontal 3 cm;

Ficatul este cu 1,5 cm peste rebordul costal , suprafaa neted, marginea rotungit.

SPLINA:

Inspecia

La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.

Percuia

Dimensiunile splinei perimetrul longitudinal =4cm transversal = 3 cm.Palpaia

Splina nu este mrit in volum, nedureroas.

Ganglionilor limfatici mezenteriali-nu se palpeaza

Pancreasul sensibil la palparea profundaAuscultaia: : peristaltica pstrat, garguiment intestinal moderat;

Masele fecale: 1 data pe zi, consistena obisnuita APARATUL RENO-URINAR:Acuzele:pacientul nu prezinta acuze.Inspecia:Nu este prezent tumefiere sau hiperemie a pielii n regiunea lombar. Edemul feei, sau a membrelor inferioare lipsete.Palpaia

Palparea bimanual a rinichilor: rinichii nu se palpeaz;

Palparea vezicii urinare: nu se palpeaz;

Percuia vezicii urinare: vezica urinar se situeaz la nivelul simfizei pubiane;

Pucte dureroase- costo-vertebrale, uretrale superioare i medii nu se depisteaz;

Semnul de tapotament Giordano Pasternaki -este negativ

Miciunea -este liber, indolor. Frecvena miciilor-4 ori in ziTulburri de miciune -absente

Tulburri de diurez- absente. Urina: Culoara-obisnuita, transparenta. SISTEMUL NERVOS:Contiina: clar.

Dispoziia: echilibrat. Prezint labilitate emoional. Somnul este normal fara modificari.Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase pacientul neag. Convulsii nu prezint.

Nervul optic:

acuitatea vizual este normal la ambii globi oculari.

cmpul visual este n limitele normei.

reflexele de acomodaie a ochiului drept i stng sunt intacte.

Nervii oculomotori :

fantele palpebrale sunt egale, poziia globilor oculari este simetric. Diametrul pupilelor este egal.

motilitatea globilor oculari este deplin. Reaciile fotopupilare snt normale la ambii globi oculari.

acomodaia la pacient este normal. Convergena este pstrat.

Nervul trigemen :

Sensibilitatea este pstrat. Puncte dureroase Walleix lipsesc.

Reflexele: D S

Corneal intact intact

Nervul facial :

faa este simetric. Sensibilitatea gustativ a 2/3 anterioare a limbii este pstrat.

Nervul vestibulocohlear :

Acuitatea auditiv a pacientului este normal. La pacient vertijele lipsesc. i menine bine echilibrul n poza Romberg.

Nervul glosofaringian i vag:

poziia uvulei nu este deplasat. Vlul palatin este simetric. Reflexele vlului palatin sunt prezente. Sensibilitatea gustativ pe 1/3 posterioar a limbii este pstrat.

Motilitatea este fr modificri patologice. Relieful muscular fr particulariti.

Fora muscular este de 4 puncte. Tonusul muscular este normal.

Sensibilitatea: tactil, algic, termic, dolor sunt fr modificri.

Semne de elongaie: negative.

Semnele meningiene: redoare occipital, Kernig, Brudzinski, Behterev sunt negative.

Sistemul vegetativ: reflexul pilomotor este pozitiv. Dermografismul rou.

Temperatura corpului este de 36,6 0 C n fosa axilar.

SISTEMUL ENDOCRIN

Se observa o usoara retinere in devoltarea esutul cellulo-adipos este slab dezvoltat. Glanda tiroid nu se palpeaz. Organele genitale snt dezvoltate corespunztor vrstei. Diagnosticul prezumtiv:Lund n consideraie:

acuzele la momentul internarii: -fatigabilitate, dispnee la efort fizic moderat,cardialgii periodice,transpiratii. acuze la ziua curaiei fatigabilitate ,dispnee la efort fizic moderat

Datele din istoricul actualei boli:

Din spusele mamei,pacienta este bolnava de la nastere,depistata primar la virsta de 3 luni cu defect e sept atrial.A fost operata pe 13.01.2011 cind s-a efectuat plastia defect sept atrial.Datele examenului obiectiv

SISTEMUL CARDIOVASCULAR:Palpare: ocul apexian n spaiul V intercostals din stng, cu 0,5 cm lateral de linia medioclavicular , puterea i rezistena accentuate, suprafaa de 2,0 cm2, soc cardiac absent.Ausculttaiv:dedublazea Zg II la focarul AP,suflu sistolic sp. II-III i/c,apex! Putem presupunem diagnosticul preliminar de : MCC.DSA. Stare dupa plastia 2011. Comisurotomie AP. Cordaj fals in VS. Prolapsul valvei mitrale grad I(3.00 mm).IVP gr II, IVT gr II.Insuficienta Cardiaca clasa funcional II dupa (NYHA). Pentru confirmarea diagnosticului sunt importante urmatoarele explorri paraclinice:

1.Analiza general a sngelui

2.Analiza general a urinei3.Analiza biochimic a sngelui( + enzimele cardiace specifice creatinchinaza MB,LDH)-pentru a evalua metabolismul tesutuli cardiac.IONOGRAMA(K.Na,Ca,Fe)4.ECG5.Ecocardiografie + Doppler color. 6.USG abdominala(pentru a evalua starea organelor abdominale) 7.Radiografia organelor cutiei toracice.SUPLIMENTAR: consultul medicului stomatolog. REZULTATELE INVESTIGAIILOR PARACLINICE efectuate in stationar: Analiza general a sngelui: 13.03.2015Hemoglobina 100 g/l

Eritrocite 3,6x1012/l

Indicele de culoare 0.94Leucocite 6.4x109/l

Trombocite 340 x10/l

Neutrofile nesegmentate 6%

segmentate 54%

Eozinofile 0%

Limfocite 32%

Monocite 8%

VSH-21 mm/hConcluzie: se observa o anemie,plus VSH crescut Analiza general a urinei: 13.03.2015Cantitatea: 100 ml

Culoarea: galben

Transparena :transparentDensitatea relativ: 1019

Reacia : acid

Proteine: -

Epiteliu plat :in cantitati neinsemnate 0-2 c/vLeucocite 3-4 n c/v

Eritrocite: -

Cilindri :-

Concluzie-fara modificari patologice Analiza biochimic a sngelui: 13.03.2015 Ureea 3,2 mmol/(N- 2,5-8,3 mmol/l)Creatinina 48 mmol/l

Bilirub. Totala-10,1ALA-11AST - 26 Creatinchinaza MB 26U/L (norma: 1-24 U/l) Ionograma : 13.03.2015K-5,11(N-3,5-5,5 mmol/l )

Na-131( N-135-148 mmol/l) Fe- 15,8 mmol/l

Mg-0,92 mmol/l ECG:. Ritm sinusal,neregulat.AE- verticala.Bloc partial de ramura dreapta a fasc His. Echo-grafie + Doppler color: 14.03.2015Aorta as-18

AS-26

AD-31x27

PAVD-4

VD-13Vt D VS-51 mlVt S VS-15FS VS-39%

FE VS-71%

Valva Ao-amplitudine de deschidere 12mmVM-prolabarea valvei (3.0 mm) cuspa anterioaraValva pulmonara-indurataPericardul secSIV,SIA - etansate

Dopller: presiunea A.pulmonara 33 mmHO (N-25),usor dilatata cavitatea AD.

Concluzie: Functia de pompa a miocard Vs-N.Insuficienta VP gr. II. MCC-Stare dupa OPERATIE PE CORD.Insuficienta tricuspida gr. I-II,plastia a DSA,comisurotomie a valvei AP. HTPusoara. Cordaj fals in VS. Consultatia stomatologului: V IV III II I / I II III IV V V IV III II I / I II III IV V

Dinti cariati.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL Criterii

Defect septal ventricularDefect septal atrial

ClinicUn defect septal ventricular mic

( sub 1 cm2):- esteasimptomaticde cele mai multe ori;-cresterea ponderalaa copilului estenormala.

2. Un defect septal ventricular mare (peste 1 cm2):-dezvoltarea staturo-ponderalaa copilului estedeficitara;- frecvent,copilul transpira si este palid;-toracele este deformat, bombat in partea superioara.- deseori faceinfectii respratorii;-respiratiaestedificila.poate fi: asimptomatic sau poate determina fatigabilitate (oboseal), dispnee de diferite grade (senzatie de lips de aer), palpitaii (resimite de pacient ca bti rapide regulate sau neregulate), infectii pulmonare. La copii, DSA se poate manifesta prin apetit sczut i o dezvoltare staturo-ponderal necorespunzatoare .

Auscultativla ascultaie, acesta prezint un suflu sistolic n spaiul III-IV intercostal stang;cu iradiere n regiunea parasternal stng.Suflu sistolic in spatiul II-III intercostal sting,dedublarea Zg II la AP

SufluSuflul sistolic,cu fregven nalt gr 4-6,holosistolic,crescendo sau crescendo descrescendo,cu iradiere n regiunea parasternal stng,n situaii grave iradiaz n fosa jugular ,n unele cazuri poate fi un suflu fin ,ntrerupt la mijlocul sistolic.Suflu sistolic apex

ECGECG normala la DSV mic,rsR n V1 sau R n V4,devierea AEC spre stnga,hipertrofia VD sau a ambilor ventriculi,uneori unde P bifazice.Bloc de ram drept incomplet

ECO-CGDepistarea localizrii defectului.Depistarea localizarii defectului.

Diagnosticul clinic definitiv:

Luind in consideratie: Acuzele pacientului,istoricul actuale boli ,examenului obiectiv ,datele investigatiilor paraclinice si concluziile suplimentare ale medicilor specialisti confirmam urmatorul diagnostic final: Diagnosticul Principal: MCC.DSA. Stare dupa plastia 2011. Comisurotomie AP. Cordaj fals in VS. Prolapsul valvei mitrale grad I(3.00 mm).IVP gr II, IVT gr II.Insuficienta Cardiaca clasa funcional II dupa (NYHA). Complicaii: HTP usoara(ps AP-37 mm Hg). Insuficienta Cardiaca clasa funcional II (NYHA). Boli concomitente: Carii dentare.

Etiologia i patogenia bolii- Este n funcie de: -importana untului - marimea defectului

-vascularizarea pulmonar

Suprncrcarea (dilatare) diastolic ale VD i AD accentueaz vascularizarea pulmonar care cu timpul duce la HTP cu evoluie n fix la 20-30 ani. Tratamentul pacientului :

NEMEDICAMENTOS:

Dieta : 10Alimentele permise in dieta pentru inima sunt:A. Lactatele: lapte degresat, branza de vaci, cas slab, nesarat;Carne (150-200 g, de 3-4 ori/saptamana): vita, pui, preparate prin fierbere sau fripte, peste slab (stiuca, salau, crap etc.);

B. Grasimile: unt (10-15 g/zi), ulei de floarea-soarelui, de soia, de masline sau porumb (40-50 g zilnic);

C. Painea alba sau intermediara, fara sare. Se recomanda sa fie consumata veche de o zi sau prajita;

D. Fructele proaspete sau preparate sub forma de compoturi, sucuri etc.;

E. Legumele sarace in sodiu (sare) si celuloza: morcovi, dovlecei, fasole verde, salata verde, vinete, rosii etc.;

F. Condimentele: patrunjel, tarhon, marar, leustean, dafin, cimbru, lamaie;

G. Dulciurile trebuie preparate fara bicarbonat si fara sare, din aluat fiert, uscat;

Alimentele interzise in dieta pentru inima sunt:H. Lactatele: lapte integral, branzeturi sarate si grase;

I. Carnea grasa (in special porc, vanat, mezeluri);

J. Painea neagra;

K. Alcoolul sub orice forma, cafeaua, ceaiul verde, apele minerale clorurosodice;

L. Condimentele iuti: piper, boia, sare, ceapa, hrean, usturoi;

M. Legumele cu un continut crescut de sare (telina, spanac, varza acra etc.) sau conservate (muraturile);

N. Fructele oleaginoase (nuci, alune, arahide);

O. Dulciurile preparate cu bicarbonat, cu aluat dospit, cu cantitate crescuta de unt si galbenus de ou;

P. Grasimile emulsionate (maioneza, frisca)

!!! Alimentaia conform vrstei.

Regimul- cu restrictii de la efort fizic greu si eliberare de la cultura fizicaMEDICAMENTOS:

Preparatele medicamentoase primite de pacient in stationar :

Tinctura de valeriana cite 5 picaturi de 2 ori pe zi

Captopril- 3,5 mg (1/4) x 2 ori pe zi,per os Verospiron- 0.025 mgx1/zi la ora 9.00

Zinat-7,5 mlx2ori/zi

Tothema-50mg-10 ml x2 ori per os

Vit. E- 3 pic. 1/zi

Zilnicul de eviden a bolnavului:Data: 16.03.2015

Starea general a pacientului satisfctoare. Contiina clar. Poziia bolnavului activ. Faa cu o expresie obinuit. t0=370C.

Acuze: lipsesc.

Tegumentele de culoare roz-pal, curate. Ganglionii limfatici periferici - nepalpabili. Edemul membrelor inferioare lipsete.

Sistemul respirator: Respiraie nazal liber. Percutor:n plmni se auscult murmur inasprit. FR 21/min.

Sistemul cardio-vascular: Zgomotele cardiace ritmice,clare. Suflu sitolic la apex,sp. i/c II stinga.Pulsul 90b/min.

Sistemul digestiv: Mucoasa cavitii bucale e de culoare roz- pal, umed, Mucoasa palatului dur i moale are culoare roz-pal, curat. Limba este umed, curat, fr erupii, papilele n stare satisfctoare, depuneri albicioase nesemnicative.Abdomenul particip n actul de respiraie sincron cu toracele. La palpare abdomenul este elastic indolor, defence muscular lipsete Ausultativ pristaltica intestinal e obinuit. Frotaie peritoneal absent. Scaunul e oformat.

Aparatul urogenital: durerea, tumefierea sau hiperemia pielii n regiunea lombar - lipsete. Edemul feei, sau a membrelor inferioare lipsete. Semnul de tapotament Giordano Pasternaki este negativ. Miciunea este liber, indolor. Continua tratamentul in stationar conform fisei de indicatie.

Data: 17.03.2015Starea general a pacientului satisfctoare. Contiina clar. Poziia bolnavului activ. Faa cu o expresie obinuit. t0=36,6C.

Acuze: lipsesc.

Tegumentele de culoare roz-pal, curate. Ganglionii limfatici periferici - nepalpabili. Edemul membrelor inferioare lipsete.Sistemul respirator: Respiraie nazal liber. Percutor:n plmni se auscult murmur inasprit. FR 21/min. Sistemul cardio-vascular: Zgomotele cardiace ritmice,clare. Suflu sitolic la apex,sp. i/c II stinga.Pulsul 90b/min.

Sistemul digestiv: Mucoasa cavitii bucale e de culoare roz- pal, umed, Mucoasa palatului dur i moale are culoare roz-pal, curat. Limba este umed, curat, fr erupii, papilele n stare satisfctoare, depuneri albicioase nesemnicative.

Abdomenul particip n actul de respiraie sincron cu toracele. La palpare abdomenul este elastic indolor, defence muscular lipsete Ausultativ pristaltica intestinal e obinuit. Frotaie peritoneal absent. Scaunul e oformat.

Aparatul urogenital: durerea, tumefierea sau hiperemia pielii n regiunea lombar - lipsete. Edemul feei, sau a membrelor inferioare lipsete. Semnul de tapotament Giordano Pasternaki este negativ. Miciunea este liber, indolor. Continua tratamentul in stationar conform fisei de indicatie.

Data: 18.03.2015Starea general a pacientului satisfctoare. Contiina clar. Poziia bolnavului activ. Faa cu o expresie obinuit. t0=36,80C.

Acuze: lipsesc.

Tegumentele de culoare roz-pal, curate. Ganglionii limfatici periferici - nepalpabili. Edemul membrelor inferioare lipsete.

Sistemul respirator: Respiraie nazal liber. Percutor: sunet clar pulmonar pe regiuni simetrice a cutiei toracice. n plmni se auscult murmur vezicular. FR 22/min.

Sistemul cardio-vascular: Zgomotele cardiace ritmice,clare. Suflu sitolic la apex,sp. i/c II stinga.Pulsul 90b/min.

Sistemul digestiv: Mucoasa cavitii bucale e de culoare roz- pal, umed, Mucoasa palatului dur i moale are culoare roz-pal, curat. Limba este umed, curat, fr erupii, papilele n stare satisfctoare.

Abdomenul particip n actul de respiraie sincron cu toracele. La palpare abdomenul este elastic indolor, defence muscular lipsete Ausultativ pristaltica intestinal e obinuit. Frotaie peritoneal absent. Scaunul e oformat.

Aparatul urogenital: durerea, tumefierea sau hiperemia pielii n regiunea lombar - lipsete. Edemul feei, sau a membrelor inferioare lipsete. Semnul de tapotament Giordano Pasternaki este negativ. Miciunea este liber, indolor.Continua tratamentul in stationar conform fisei de indicatie.

Data: 19.03.2015.

Starea general a pacientului satisfctoare. Contiina clar. Poziia bolnavului activ. Faa cu o expresie obinuit. t0=36,60C.

Acuze: lipsesc.

Tegumentele de culoare roz-pal, curate. Ganglionii limfatici periferici - nepalpabili. Edemul membrelor inferioare lipsete.

Sistemul respirator: Respiraie nazal liber. Percutor: sunet clar pulmonar pe regiuni simetrice a cutiei toracice. n plmni se auscult murmur vezicular. FR 22/min.

Sistemul cardio-vascular: Zgomotele cardiace ritmice,clare. Suflu sitolic la apex,sp. i/c II stinga.Pulsul 90b/min.

Sistemul digestiv: Mucoasa cavitii bucale e de culoare roz- pal, umed, Mucoasa palatului dur i moale are culoare roz-pal, curat. Limba este umed, curat, fr erupii, papilele n stare satisfctoare.

Abdomenul particip n actul de respiraie sincron cu toracele. La palpare abdomenul este elastic,indolor, defence muscular lipsete Ausultativ pristaltica intestinal e obinuit. Frotaie peritoneal absent. Scaunul e oformat.

Aparatul urogenital: durerea, tumefierea sau hiperemia pielii n regiunea lombar - lipsete. Edemul feei, sau a membrelor inferioare lipsete. Semnul de tapotament Giordano Pasternaki este negativ. Miciunea este liber, indolor.

Foii de monitorizare a termometriei,

Temperatura pacientului in timpul aflarii in stationar s-a incadrat in urmatoarele limite: 36,6-37,000 C Prognosticul.

Este favorabil , caci se presupune a fi un prolaps de valva mitrala functional, insuficienta cardiaca clasa functionala II dupa NYHA. Epicriza

Pacienta Pociumban Evelina(nscuta pe data de 01.02.2010), a fost internat n Clinica de Cardilogie a ICM de pe data de .12.03.2015 pn la19.03.2015,cu urmatorul diagnostic:

Diagnostic la internare: MCC.DSA. Stare dupa plastia 2011. Comisurotomie AP. Cordaj fals in VS. Prolapsul valvei mitrale grad I(3.00 mm).IVP gr II, IVT gr II.Insuficienta Cardiaca clasa funcional II dupa (NYHA).La internare prezenta urmtoarele acuze - fatigabilitate, scadera tolerantei la efort ,dispnee la efort fizic moderat,cardialgii periodice,transpiratii Acuze la ziua curaiei fatigabilitate ,dispnee la efort fizic moderat.In urma examenului obiectiv s-a depistat:SISTEMUL CARDIOVASCULAR: acuze- dispnee la un efort intens, oboseala, auscultator- suflu sistolic la apex,sp II-III i/c stinga,dedublarea Zg. II la ApDatele clinico-paraclinice

ECOCARDIOGRAFIE-Concluzie: : Functia de pompa a miocard Vs-N.Insuficienta VP gr. II. MCC-Stare dupa OPERATIE PE CORD.Insuficienta tricuspida gr. I-II,plastia a DSA,comisurotomie a valvei AP. HTPusoara. Cordaj fals in VS. ECG: Ritm sinusal,neregulat.AE- verticala.Bloc partial de ramura dreapta a fasc His.A fost stabilit diagnosticul clinic: MCC.DSA. Stare dupa plastia 2011. Comisurotomie AP. Cordaj fals in VS. Prolapsul valvei mitrale grad I(3.00 mm).IVP gr II, IVT gr II.HTP usoara.Insuficienta Cardiaca clasa funcional II dupa (NYHA).Carie dentara.A primit urmatorul tratament:Tinctura de valeriana cite 5 picaturi de 2 ori pe zi

Captopril- 3,5 mg (1/4) x 2 ori pe zi,per os

Verospiron- 0.025 mgx1/zi la ora 9.00

Zinat-7,5 mlx2ori/zi

Tothema-50mg-10 ml x2 ori per os

Vit. E- 3 pic. 1/zi

Copilul este externat la a 7 zi ,starea starea general la externare-satisfacatoareRecomadri.:1.Evidena la medicul de familie i cardiolog.

2.ECG n dinamic.3.Vitaminoterapie timp de o lun.si prelungirea tratamentului la domiciliu cu captopril in doza indicata 3,5 mg in doua prize

4.Dieta 10

5.Sanarea focarelor de infecie la timp-adresarea la medicul stomatolog pentru tratarea cariei dentare .6.Prentmpinarea bolilor respiratorii acute.

7.Profilaxia maladiilor cronice.