NEMATODE INTESTINALECLASA SECERNENTEA

SUPERFAMILIA ASCARIDOIDEAFAMILIA ASCARIDIDAE

GENUL ASCARISASCARIS LUMBRICOIDES (ASCARIS SUUM, LIMBRIC)

Denumirea infecţiei: ascaridioză IstoricMenţionat pe papirusul Ebers cu 1500 de ani î.Ch., descoperit la Luxor. Medicii greci l-

au numit elmios, iar romanii - lumbricus.Primul document medical care aminteşte acest parazit este “Ars Medica”, datează din

secolul XVI şi se află depozitat la Biblioteca Teleki din Târgu Mureş.

I.PARAZITUL

1. Răspândire geograficăCosmopolit. Mai frecvent în zonele tropicale şi subtropicale unde 90% din populaţie este infectată, prezent însă şi în zonele temperate. Se apreciază că infecţia este mai frecventă în mediul rural în Europa. In Romania, incidenţa parazitului este apreciată între 16,1% - 29,9 % .

2. Formă, mărime Parazitul adult – cilindric cu capetele ascuţite, de culoare albă-rozacee. După moarte devine alb-cenuşiu Masculul are extremitatea posterioară întoarsă în cârjă spre faţa ventrală, femela are ambele extremităţi drepte. Masculul măsoară până la 20 cm ia femela până la 30 cm. Ouăle - ovoidale au un înveliş mamelonat, măsoară 50 μ -70 μ x 40 μ -50 μ.

Parazitul adult - morfologiePe suprafaţa corpului parazitul prezintă o cuticulă cu false striaţiuni transversale şi patru

benzi albicioase de a lungul corpului. La extremitatea anterioară se prezintă orificiul bucal înconjurat de 3 buze chitinoase: una dorsală şi două lateroventrale; orificul anal este situat subterminal, ventral. În cavitatea generală a parazitului sunt dispuse tubul digestiv, sistemul nervos şi organele genitale.

Are o respiraţie anaerobă; se hrăneşte cu alimente nedigerate încă de organismul uman. Corpul este alcătuit din 80-85% apă şi l5 % reziduu uscat (proteine care se constituie pentru organismul parazitat în antigene sau alergene; lipide - dintre care acizii graşi volatili au acţiune alergizantă; polizaharide, acidul lactic cu rol patogenic).

Larvele circulante de ascarid precum şi cele în curs de năpârlire au nevoie de sânge.

Oul de ascarid este neembrionat, neinfecţios. La persoanele infectate numai cu femele, la examenul coproparazitologic în materiile fecale vom găsi numai ouă virgine, iar la cele infectate cu ambele sexe vom găsi ouă fecundate.

4. Ciclul evolutivAscaris lumbricoides este un geohelmint, a cărui ciclu biologic este monoxen. Femela elimină în 24 de ore 240 000 de ouă care nu sunt embrionate, embrionul

dezvoltându-se în interiorul oului pe sol, când se asigură anumite condiţii: temperatură de peste 200 C, umiditate - 80%, 7-8 mg oxigen liber, în lipsa razelor solare directe. În celula ou se dezvoltă forma larvară, infecţioasă a parazitului, de aproximativ 240 μ.

Oul care conţine larva infecţioasă, poate ajunge o dată cu alimentele sau apa contaminată în stomac şi apoi în intestinul subţire, unde sub acţiunea sucurilor digestive şi al bilei îşi dizolvă coaja şi larvele pot ecloza (primul stadiu larvar).

Larvele devenite libere parcurg până la maturare ciclul perienteric (hepatopulmonar).

Ciclul hepato- pulmonar (perienteric)Larva infecţioasă perforează peretele intestinal şi prin vena portă ajunge în ficat unde

stagnează 4-5 zile şi năpârleşte, dublându-se până la 400 μ (al doilea stadiu larvar). Apoi prin sistemul venos suprahepatic ajunge prin intermediul inimii drepte în plămâni, unde pătrunde activ în lumenul alveolelor, rămâne 7 zile, năpârleşte din nou, ajungând la l000 μ (al treilea stadiu larvar). Larva prin propriile mişcări active şi cu ajutorul cililor vibratili care căptuşesc arborele respirator este ridicată spre bronhii, trahee, laringe, faringe, de unde fie se va elimina o dată cu sputa sau va fi inghiţită urmând drumul spre stomac, intestin unde se dezvoltă până la stadiul de vierme adult. Parazit neadaptat organismului uman pe care încearcă să-l părăsească pe căi naturale (anusul) sau pe căi neobişnuite (cavitatea bucală, nazală, auriculară).

5.PatogenieAcţiunea ascaridului asupra organismului pe care-l parazitează depinde de:-faza larvară (hepatică, pulmonară),- faza adultă (intestinală) în care se găseşte, - de starea de primoinfecţie sau de reinfecţie.În cazul primoinfecţiilor migrarea larvelor prin ficat şi pulmon nu determină modificări

patologice semnificative în afara cazului când aceasta se face simultan cu sute de exemplare.În cazul reinfecţiilor, chiar dacă numărul larvelor care migrează în cadul ciclului perienteric

este redus, putându-se instala şi exprima clinic fenomenul de hipersensibilitate.

În faza larvară de migrare (ciclul hepatopulmonar, perienteric) parazitul are o acţiune: - mecanică de importanţă secundară, materializată prin rupturi de vase capilare însoţite de

sângerări, formându-se infiltrate eozinofile şi granuloame cu posbilităţi mari de suprainfecţie bacteriană putând determina penumonia ascaridiană greu de recunoscut şi de tratat, cu prognostic infaust mai ales la copii,

- toxic alergică exprimată patogenic prin apariţia sindromului Loeffler caracterizat prin apariţia iniţial a unor umbre pulmonare difuze, şterse şi fugace vizualizate la examenul radiologic şi ulterior printr-o creştere excesivă a numărului de eozinofile sanguine (40%).

Eozinopenia determină excitarea organelor hematopoetice ceea ce duce la creşterea numărului total de leucocite (10.000 - 12 000 mmc) dar mai ales a unei eozinofilii care poate depăşi 40%. Pot apărea în această fază şi manifestări alergice cutanate de tip uritcarian sau apariţia unor vezicule fine pe pielea de pe palme, tălpi şi interdigital.

În faza intestinală paraziţii adulţi exercită asupra organismului uman următoarele acţiuni nocive:

- spoliatoare care se poate manifesta direct prin sustragerea unei bune părţi din chimul intestinal pe care o utilizează drept hrană sau indirect prin toxinele ascaridiene care tind să neutralizeze fermenţii digestivi antrenând în consecinţă tulburări digestive şi de malabsorbţie.

- mecanică manifestată iritativ determinând prin mişcările paraziţilor şi prin toxinele eliberate de aceştia un catar al mucoasei intestinale şi ocluziv prin adunarea ascarizilor în ghemuri.

Un efect mecanic important este şi eratismul adică migrarea de la nivelul intestinului în alte organe (cavitate bucală, anus, canale biliare extra şi intrahepatice în canalele pancreasului, plămâni poate rarisim cauza complicaţii mortale.

- traumatică şi bacteriferă manifestată prin microtraumatisme care pot provoca soluţii de continuitate poartă de intrare pentru microorganismele intestinale determinând microabcese, perforaţii de tip lent şi aderenţe peritoneale sau printr-un traumatism brutal pot perfora un perete intestinal sănătos provocând o peritonită generalizată.

- toxică exercitată asupra sângelui prin scăderea numărului de hematii şi modificări ale formulei leucocitare (leucocitoză şi eozinofilie), asupra sistemului nervos central (modificări comportamentale, convulsii, manifestări epileptiforme, meningism, etc), asupra aparatului respirator (rinite, stări asmatice).

6. LocalizareNematod specific uman, îl regăsim în lumenul intestinului subtire, de obicei în jejun

într-un număr variabil: l0- 20 exemplare obişnuit sau până la l000 de exemplare-excepţional.

II.BOALA1. Perioada de incubaţie

Apreciată a fi cuprinsă între 75- 90 de zile

2. DebutDificil de precizat de cele mai multe ori lent, instalându-se în intestin fără semne clinice

evidente cu excepţia unui infiltrat pulmonar fugace, a unor manifestări alergice cutanate şi a unei eozinofilii.

3. Manifestări clinice

Acţiunile patogenice se exercită intricat dar şi în funcţie de reactivitatea organismului uman infectat, determinând o simptomatologie polimorfă.

Manifestările clinice ale ascaridiozei depind şi de gradul de infectare parazitară a gazdei umane: ] - infecţia determinată de un număr mic de larve poate evolua frust sau chiar asimptomatic;

- infecţia ascaridiană produsă de un număr mare de paraziţi poate determina o simptomatologie variată în funcţie şi de stadiul evolutiv al parazitilor.

Manifestări clinice în faza pulmonară (ascaridioza larvară)- sindromul Löeffler exprimat prin pneumonia cu eozinofile;

Bolnavii acuză: astenie, inapetenţă, dureri toracice, tuse tenace, obositoare, febră moderată, excepţional hemoptizie. Se pot produce spasme bronşice asociate cu tulburări respiratorii. Examenul obiectiv evideniază zone de submatitate, murmur vezicular (raluri umede), rar frecături pleurale.

În faza pulmonară, valoarea maximă a eozinofiliei sanguine se atinge brusc şi rămâne în platou (40%-50%) câteva zile pentru ca apoi să ia o curbă descendentă lent cu valori cuprinse între 6%-12% ce se menţin şi în timpul fazei intestinale a parazitozei.

Eozinofilia sanguină periferică se poate însoţi de o eozinofilie medulară persistentă dar şi de leucocitoză ce poate ajunge până la 12.000 elemente/ mmc.

În cazul unei primoinfecţii ascaridiene, reactivitatea gazdei faţă de prezenţa larvelor este modestă, dar răspunsul inflamator în cazul unei reinfecţii chiar minime poate fi modificat considerabil calitativ dar şi în intensitatea manifestării sale putându-se exprima clinic violent: manifestări urticariene cutanate, edem angioeneurotic, astm bronşic.

Manifestări clinice în faza intestinală (ascaridioza determinată de paraziţi adulţi):- asimptomatic, subclinic, latent;

- cu simptomatologie predominant digestivă cauzată de prezenţa paraziţilor adulţi; - cu simptomatologie extradigestivă (generală) prin mecanism toxico-alergic.

Simptomatologia digestivă:- dureri abdominale uşoare cu caracter generalizat, sau violent colici sau crampe

abdominale;-mai frecvent se citează la copii: meteorism şi distensie abdominală;- localizarea durerilor: la copii - periombilical sau generalizată; la adulţi: epigastrică

pseudoulcerosă, în hipocondrul drept -colică hepatobiliară, în flancul drept apendicită acută;- apetit capricios: inapetenţa alternează cu bulimia, plus sialoree, greţuri, vărsături;

- tulburări de tranzit intestinal de intensităţi variate, cu efecte negative asupra echilibrului nutriţional (maldigestie, malabsorbţie, malnutriţie).

Simptomatologia generală - extradigestivă- rinite, bronşite alergice; - pruritul cu localizare nazală, anală; urticaria, eczema chiar şi edemul Quincke; - manifestări nervoase: astenie, cefalee, insomnie, anxietate, scăderea performanţelor

intelectuale, meningita, epilepsia.- modificările hematologice: eozinofilie sanguină periferică, scăderea numărului de

hematii circulante, trombocitopenie şi leucocitoză.

4. ComplicaţiiComplicaţiile intestinale şi extraintestinale pot determina evoluţie gravă a ascaridiozei. Complicaţii intestinale posibile pot fi:Medicale: - agravează maladii de etiologie microbiană, virală, fungică preexistente în tubul

digestiv (dizenterie, enterocolite, rectocolite, scarlatină, etc.); - intensifică fenomenele de toxicoză din timpul gravidităţii; - tulburări dispeptice la sugar prin trecerera toxinelor ascaridiene din laptele matern.

Mecanice: - paraziţii adulţi se adună şi formează ghemuri ce pot provoca o ocluzie intestinală care

netratată poate evolua spre gangrenă intestinală, perforaţie intestinală, peritonită.Complicaţii extraintestinale ale ascaridiozei – stadiu adult:- febra, medicaţia anestezică, antiparazită, condimentele favorizează eratismul ascarizilor; - în aparatul respirator eratismul poate determina asfixia şi decesul prin obliterarea

căilor respiratorii superioare sau hemoragii fatale prin migrarea în parenchimul pulmonar; - migrarea ascarizilor prin căile hepatobiliare în lobul stâng al ficatului determină în timp

abcese hepatice. Ascaridioza hepatobiliară se poate asocia frecvent cu o litiază biliară; - ascarizii eratici pot invada pancreasul, determinând o pancreatită necrozantă; - trecerea prin suturile chirurgicale poate determina o peritonită gravă; - abcese ascaridiene localizate l periombilical la copii şi inghinocrural la adulţi.În acest context dehelmintizarea preoperatorie a pacienţilor care urmează a fi operaţi

pe tubul digestiv este obligatorie.5. Forme clinice

Formele asimptomatice - 30 % din cazuri.Formele simptomatice - (70%) dintre care: 40% sunt forme clinice uşoare, 20 % forme

medii şi numai 10 % pot evolua grav (8-9% din cauze medicale, 1-2 % din cauze chirurgicale).

6. Diagnostic pozitivDiagnosticul de certitudine este dat de examenele de laborator prin:- evidenţierea paraziţilor adulţi expulzaţi la examenul macroscopic;- examenul coproparazitologic identifică ouăle de paraziţi (fecundate sau virgine). Rezultatele fals negative sunt rezultatul:

- infectării cu un singur parazit şi acela mascul, - administrării unor preparate antihelmintice care blochează ponta paraziţilor,coprorecoltei în

perioada de incubaţie parazitară (2-3 luni de la expunere), unor greşeli de preparare şi de tehnici de laborator.

Examenele coproparazitologice se vor repeta şi se va solicita examinarea materiilor fecale prin metode de concentrare (metoda Kato-Miura, sedimentarea simplă).

Larvele de ascarid se mai pot identifica în spută, sucul gastric şi bilă între zilele 8-16 de la expunerea la infecţie sau ocazional pe material bioptic recoltat din plămân, ficat, pancreas.

Examenul radiologicPrin examen baritat se poate identifica parazitul adult în fază intestinală.Examenul sângeluiEozinofilia atinge în perioada ciclului perienteric al parazitului valori de până la 50 %

iar în faza intestinală a parazitului adult la valori de până 10%.

7. Diagnostic diferenţialSindromul Löeffler prezent în ascaridioză se poate regăsi în multe alte parazitoze precum:

ankilostomiază, filarioze, strongiloidoză, toxocaroză, în afecţiuni micotice (aspergilioză, coccidioidomicoză), afecţiuni alergice, maladii neoplazice (adenocarcinom).

Obstruarea căilor respiratorii superioare de către ascarizi eratici impune diagnostic diferenţial cu corpi străini intrabronşici, crupul difteric, tumori laringiene.

În ascaridioza intestinală, manifestările digestive polimorfe implică diagnostic diferenţial cu gastroduodenita, enterocolita, colon iritabil, diverticuloza, maladia Crohn.

Complicaţiile hepatobiliare date de ascaridioză ridică probleme de diagnostic diferenţial cu: angiocolită litiază biliară şi coledociană, abcese hepatice, cancerul de cap de pancreas

Sindromul ocluziv din ascaridioză impune diferenţierea de tumori benigne sau maligne ale regiuni ileo-cecale, tuberculoza intestinală.

8. TratamentAscaridioza în faza intestinală, necomplicată, recunoaşte ca medicaţie de primă

imtenţie:- Albendazolul :doza recomandată: 400mg / zi, 3 trei zile. Indicat: copilului peste 2 ani şi adultului. Bine tolerat, fără reacţii secundare, eficient 99-100%. - derivaţi de benzimidazol Mebendazol: doza recomandată: 200mg / zi – 3 zile sau doză

unică 500mg;- derivaţi de piperazină (citrat sau adipat) cu acţiune paralizantă asupra ascarizilor:doza

recomandată: 75 mg/ kg corp/ zi, fără a depăşi doza zilnică de 4 g la adult şi 2 g la copiii sub 20 de kg,

Administrarea în doză unică duce la o eficienţă a tratamentului de 70%- 80%, administrarea a 2 prize, în două zile consecutiv măreşte eficienţa tratamentului la 90%.

Alternative terapeutice medicamentoase în tratamentul ascaridiozei sunt: - derivaţi aminotiazolici – tetramisol - se remarcă prin acţiune rapidă, se recomandă

administrarea în doză unică 150 mg pentru adulţi şi 50 mg pentru copiii între 6-14 ani. Pentru a creşte eficienţa tratamentului la 90%, se repetă după o săptămână.

- derivaţi de pirimidină - pyrantel pamoat. Se recomandă: administrarea în doză unică: 10mg /kgcorp

Pneumonia verminoasă cu Ascaris lumbrocoides nu deţine tratament specific, rezultate bune obţinându-se prin corticoterapie.

Tratamentul chirurgical se indică atunci când eratismul acestui parazit declanşează apendicita, peritonita, obstrucţia mecanică a căilor biliare, pancreatice, etc.

Se recomandă şi tratament simptomatic, suportiv particularizat pentru fiecare pacient.

III.EPIDEMIOLOGIE

1. Rezervor de infecţieEste reprezentat de: - omul bolnav, - omul purtător de ascarizi adulţi de ambe sexe care elimină prin materiile fecale

permanent sau cu intermitenţă ouă fecundate dar neinfecţioase.

2. Căi şi mecanisme de transmitereOmul se poate contamina consumând apă, legume, zarzavaturi, fructe contaminate cu

ouă de ascarid. Omul sănătos se infectează prin mâna murdară, alimente, sau obiecte de uz comun

gata infectate

3. ReceptivitateEste generală.Nu se semnalează diferenţe determinate de rasă sau sex. Infecţia este mai frecventă la

copii infirmându-se opinia că ar exista o imunitatea împotriva bolii la vârstele mici. Profesiunea (grădinari, lucrători în sectorul de salubritate, agricultori) se poate constitui ca

factor favorizant al infecţiei cu Ascaris lumbricoides.4. Factori economico- sociali

- Standardul economic social scăzut, - nerespectarea minimelor reguli de igienă personală, - lipsa latrinelor sau amplasarea lor incorectă, - obiceiul de a defeca pe sol, reprezintă factori importanţi ai poluării solului cu ouă de

helminţi, care prin apele de ploaie pot fi răspândite pe suprafeţe mari de teren. Utilizarea dejectelor umane ca îngrăşământ pentrru terenurile de cultură cu scopul

îngrăşării lor reprezintă o cale importantă de diseminare a ouălor de ascarizi, întrucât 1 gram de pământ contaminat poate conţine câteva sute de ouă fecundate infecţioase.

Helmintizarea terenurilor de cultură utilizând apele uzate care provin din reţeaua de canalizare a marilor centre urbane, unde se adună deşeurile fecaloid menajere constituie un factor de risc important.

5. Factori naturali Condiţiile mediului extern (temperatura de 24º -30º C, umiditate şi umbră, sezonul cald) le

permite o evoluţie în 30 de zile până la stadiul de larvă infecţioasă.6. Profilaxie Colectivă- depistarea activă a infectaţilor în colectivităţile de copii şi tratament în masă;- construcţia instalaţii sanitare moderne, corect utilizate,- realizarea unor sisteme de canalizare şi de înlăturare a deşeurilor fecaloid-menajere;- interzicerea utilizării dejectelor umane ca şi îngrăşământ natural, fără o prealabilă dezinfectare.- dezmuştizări în sezonul cald.

Individuală:- igienă persoală riguroasă prin spălarea frecvenţă a mâinilor;- consumarea fructelor, zarzavaturilor,legumelor doar bine spălate.