ARSURILEJim Holliman, M.D., F.A.C.E.P.Profesor Asociat de Chirurgie i Medicin de UrgenDirector al Centrului Internaional de Medicin de UrgenM.S. Hershey Medical CenterPenn State UniversityHershey, Pennsylvania, USA

INCIDENA ARSURILOR2,000,000 /an n SUA> 100,000 internri8000 - 12000 decese / an

ETIOLOGIA ARSURILORNeglijena este factorul majorDe aceea 75% ar putea fi prevenite

ETIOLOGIA ARSURILORFlacr - 75%Oprire - 15%Chimice - 5%Electrice - 5%Radiaii -

INCENDIILE CASNICEETIOLOGIEFumatul - 19%Sistemul de nclzire - 14%Incendierea voluntar - 16%Electric - 12%Gtitul - 7%Aparatura electric - 4%Copiii (din joac) - 4%Scntei - 4%Lichide inflamabile - 1%Cauze necunoscute - 19%

FUNCIILE FIZIOLOGICE ALE PIELIIAFECTATE DE ARSURIBarier pentru microorganismeTermoreglareRetenia lichidelorSenzorialeCosmetice

ARSURILELEZIUNILE ASOCIATE SUSPICIONATEExploziiCderiAccidente rutiere cu incendiiElectrocutri - curent cu voltaj mareNot: Tratai n primul rnd leziunile asociate - Nu v focalizai numai asupra arsurii !!!

ARSURILELEZIUNILE ASOCIATE SUSPICIONATETratai pacientul ars ca pe un traumatizat i nu ca pe unul cu patologie dermatologicO arsur major cauzeaz disfuncii multiorganice, nu numai o leziune a pielii!

ARSURILE ANAMNEZATipul arsuriiflacr, chimic, electric, scnteieSubstanele implicateTraumatisme asociateDac incidentul a avut loc n spaiu nchisTimpul scurs de la producerea incidentuluiDurata contactului cu fumulAlte date anamnestice:AlergiiMedicaieAntecedente patologice Ultima mas Evenimente deosebite care au precedat incidentul

ARSURILE:INTERVENIILE PRIMARE LA LOCUL INCIDENTULUIAspectul cel mai important: S nu devii tu nsui victim!!!!!!!Se va ntrerupe gazul / curentul, etc. dac este posibilSe va ndeprta pacientul de sursa de caldur (cu un obiect izolant dac este n contact cu o surs de curent)Se va ndeprta pacientul din zon dac exist risc de explozieSe va evita fumul; se vor utiliza aparate de respiraie dac este posibilSe va stinge focul / hainele care ard (H2O sau stingtor cu CO2)

ARSURILE:INTERVENIILE SECUNDARE LA LOCUL INCIDENTULUIDeschiderea cilor aeriene se ncepe O2 terapia i/ sau RCP dac este cazulSe vor ndeprta toate hainele afectateSe vor uda hainele sau zona ars se va continua irigarea abundent dac este arsur chimic!Se va asigura ventilaia zonei dac exist fumSe va organiza transportulSe va imobiliza gtul/spatele, etc. dac este necesar

ARSURILEEXAMENUL OBIECTIVABC ca la orice pacient traumatizatSe apreciaz extinderea arsuriiSe evalueaz profunzimea arsuriiNu se vor cura i nu se vor pansa arsurile pna la completarea examenului obiectivSe va determina greutatea pacientului

ARSURILEMANAGEMENTUL CILOR RESPIRATORIIDac detresa respiratorie persist n pofida administrrii de O2 se va efectua IOTIniial se va administra la toi pacienii O2 100%n cazul arsurilor faciale profunde se va plasa precoce o cale aerian nazal Evaluarea cilor respiratorii se va face ca la orice alt pacient traumatizat (atenie la imobilizarea coloanei vertebrale cervicale)

ARSURILEINHALAREA FUMULUI DE INCENDIU80% din decese la incendiiProblemele principale:Intoxicaia cu COTraheobronita chimicAsfixia (coninutul de O2 al aerului poate scdea pn la 5%, procent incompatibil cu pstrarea strii de contien)

ARSURILEINHALAREA FUMULUI DE INCENDIUTraheobronita chimicNu se datoreaz transferului direct de cldur (cu exceptia aburilor i particulelor fierbini)Incidena : 15 - 33% din arsurile grave

GAZELE TOXICE DIN FUMCOAcrolen (EPA la concentraie mic)Acid clohidricAmoniacCloruriAldehideOxizi de sulf / nitriciAcid cianhidricFosgen

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIUFIZIOPATOLOGIEEdem al mucoaseiDopuri de mucus i cenuPierderea surfactantuluiBronhospasmTransvazare de lichide la nivelul capilarelor pulmonareParalizia ciliar la nivelul mucoaseiPredispoziie la pneumonie bacterian

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIUSe va suspiciona dac:Arsurile provin din exploziiArsurile s-au produs n spaii nchiseAu fost incendiate hainelePacientul este incontient dup arsur

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU SIMPTOMERgueal - durere/uscciunea gtuluiTuseDispneeHiperventilaie

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU SEMNE FIZICEArsuri ale feei, gurii, regiunii anterioare a gtuluiFirele de pr nazal/mustaa arseDepozite de crbune pe buze, nas, orofaringeSput neagrRaluri ronflante / wheezingStridor

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU ALTE INVESTIGAIIGaze arteriale - adesea normale, uneori alcaloz respiratorieDac arat hipoxie sau hipercapnie - IOT precoceRX toracic - adesea normalPoate evidenia un infiltrat difuz dup 24 oreTeste funcionale pulmonare (nu ntotdeauna necesare) - complian sczut i unt crescutExamen sput - depozite crbune + placarde celulareBronhoscopia - foarte eficace dar invazivScanare cu Xenon 133 - dac retenia de radionuclei > 90 secunde rezultat anormal; examinare foarte eficace

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU CRITERII DE DETUBAREDispariia edemului palpebral (de obicei la 2-4 zile dup arsur)Lipsa hipersecreiei bronice Lipsa insuficienei respiratorii la analiza gazelor arteriale

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU TRATAMENTOxigen umidificatToalet pulmonarIOT sau INT n caz de edem al cilor respiratorii superioare sau insuficien respiratorieVentilaie mecanic - uneori cu PEEP n cazul insuficienei respiratorii severeBronhodilatatoare - numai n caz de wheezingAntibiotice - nu se folosesc profilacticSteroizii sau traheostomia - NU !!

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

Supravieuire > 90% dac nu se asociaz cu arsuriMortalitate dubl fa de cea ateptat dac se asociaz arsuri ale tegumentelorCauz major de mortalitate la btrni

INTOXICAIA CU MONOXID DE CARBONProbabil cauza cea mai comun de deces n incendiiInterfer cu eliberarea de oxigen prin legarea reversibil de Hb i prin devierea la stnga a curbei de disociere a oxihemoglobineiReduce respiraia celular prin legarea de citocromiNecesit determinarea direct a nivelului seric de carboxihemoglobin la toi pacienii care au suferit arsuri termice (se prefer determinarea din sngele arterial dar se pot utiliza i valori obinute din snge venos)

NIVELUL CARBOXIHEMOGLOBINEI : TIMP DE NJUMTIREAer atmosferic 4 oreO2 100% - 40 de minuteO2 hiperbar cu presiune de 2 atmosfere 25 de minute

INTOXICAIA CU MONOXID DE CARBONDac pacientul necesit msuri de reanimare pentru arsuri sau alte leziuni, NU se va trimite n camera hiperbarEventual se va folosi o camer hiperbar spaioas care permite continuarea manevrelor de resuscitare

NIVELELE DE CARBOXIHEMOGLOBINSub 10% - de obicei asimptomatic (la fel ca la fumtori)10-20% - cefalee , greuri, iritabilitate, dispnee20-40% - aritmii, depresie SNC, vrsturi40-50% - convulsii, com, colaps cardiovascular> 60% - adesea fatal

TRATAMENTUL N CAZUL NIVELELOR CRESCUTE DE CARBOXIHEMOGLOBINSub 10% Oxigen 100% o or sau pn la dispariia simptomelor10-20% Oxigen 100% pn la dispariia simptomelor (de obicei 2 ore)20-40%Oxigen 100% - se reverific nivelul; se consider oxigenul hiperbar>40%Oxigen 100%, cel mai probabil O2 hiperbarDac pacienta este gravid sau prezint simptome neurologice Tratament hiperbar

INTOXICAIA CU MONOXID DE CARBONCOMPLICAIIEdem cerebralInfarct cerebralIMADeficit persistent de acumulare a informaiilorModificri de personalitateTulburri de memorieDeces prin encefalopatie progresiv

EXTINDEREA ARSURILORSe exprim ca procent din totalul suprafeei corporaleLinii directoare generale:Suprafaa minii pacientului = 1% din suprafaa corporalRegula lui 9

REGULA LUI 9Capul - 9% adult (18% copii)Bra - 9% fiecareTrunchi anterior - 18%Trunchi posterior - 18%Membru inferior - 18% fiecare (14% fiecare la copil)Organe genitale - 1%

PROFUNZIMEA ARSURIIDeterminarea iniial a profunzimii nu este de obicei corect (n special la copii)Pot fi necesare 2 sptmni de observaie pn cnd profunzimea leziunii poate fi corect estimatGrad 1 - numai epidermul distrus stratul externGrad 2 afectarea total a epidermuluiGrad 2 - arsura se extinde la derm dar se poate vindeca prin refacerea celulelor din glandele sudoripare i foliculilor firului de prGrad 3 - derm distrus n ntregime; necesit gref dac afectarea depete 4 cm diametru

PROFUNZIMEA ARSURIIGrad I - similar arsurii solareRoea, durere, fr flicteneNu conteaz cnd se determin suprafaa ars n vederea administrrii de lichideSe vindec n 3 - 7 zile fr cicatriciSe interneaz numai pacienii: pediatrici, deshidradai, hipertermiciTratament: creme, antiinflamatoare nesteroidieneSteroizii nu i-au dovedit utilitatea

PROFUNZIMEA ARSURIIGrad II De obicei tegumente roii dar pot fi i albeDe obicei apare durereDe obicei apar flicteneSe vindec n 7 - 28 zilePoate lsa cicatriciPoate necesita grefe

PROFUNZIMEA ARSURIIGrad III De obicei tegumente albe dar pot fi i roiiAspect de piele artificial Lipsa sensibilitii sensibilitateDe obicei fr flicteneVase subcutane trombozateSe vindeca dinspre margini dac < 4 cm diametru (altfel necesit gref tegumentar)

OCUL COMBUSTIONALocul combustional se datoreaz pierderii barierei capilare la arsuri > 25% suprafa corporalPierdere local a barierei capilare apare n jurul arsurilor mai miciocul dureaza 18 - 48 ore dup care se remite spontanEtiologia ocului combustional neprecizat, probabil cauzat de mediatori vasoactivi

LINIA IV LA ARILiniile periferice recomandate rareori este nevoie de linii centraleAmplasarea canulei IV prin esut ars - permisLiniile femurale - permiseLinia arterial poate facilita monitorizareaToate cateterele IV se schimb la 48-72 ore

ARSURILEREUMPLEREA LICHIDIANScopul reumplerii volemice precoce este acela de a menine volumul intravascular n pofida pierderilor rezultate din distrugerea barierei capilareCristaloidele izotone cele mai bune (coloidele extravazeaz n plmni n primele 24 ore)Sodiu la 0.5 meq/kg/% suprafa corporal ars Exist diferite formule de reumplere lichidian care asigur necesarul de Na+

FORMULA PARKLAND4 ml Ringer Lactat x kgc x % suprafa arsPrima 1/2 n primele 8 ore (de la incident)A II-a 1/2 n urmtoarele 16 oreExemplu : 50% suprafa corporal ars la un brbat de 70 kg:4x70x50 = 14.000 ml, din care:7000 n primele 8 ore7000 n urmtoarele 16 ore

FORMULA PARKLAND PENTRU COPIISe adaug 4 ml/kg/% suprafa corporal ars, la necesitile de meninere fluidic :100 ml/kg < 10 kgc1000 ml + 50 ml / kgc 10 - 20 kg1500 ml + 20 ml / kgc - 20 - 30 kg

FORMULA SHRINER(MAI EXACT PENTRU COPII)2000 ml / m2 suprafa corporal ars pentru ntreinere plus 5000 ml / m2 suprafa corporal ars / 24 oreNecesit acces la o nomogram a suprafeei corporale

MONITORIZAREA REUMPLERII LICHIDIENEDebitul urinar este criteriul cheie30 ml/or la adulti1 ml/kg/or la copii2 ml/kg/or pentru arsurile electrice Starea de contien / senzoriulPuls / TA (mai puin utile)Perfuzia periferic n zonele indemneFormula se folosete doar pentru ghidare >> trebuie ajustat la nevoie

ARSURILEDac pacientul necesit o reumplere lichidian mai mare dect cea preconizat iniial:cutai leziuni suplimentare nedepistatese evalueaz electroliii serici i hematocritulconsiderai folosirea bicarbonatuluiconsiderai utilizarea soluiilor hipertoneconsiderai administrarea de mas eritrocitarconsiderai plasmafereza

ARSURILECRITERII DE INTERNAREArsuri severe - transfer la un centru de ariArsuri medii - internare n spitalul localArsuri minore - tratament ambulator

ARSURILE MINOREGradul II < 15% la aduliGradul II < 10% la copiiGradul III < 2 %Fr afectarea feei, minilor, picioarelor i a regiunii genitaleFr leziuni produse de inhalare de fumFr factori care ar putea determina complicaiiFr situaii de maltratare a copiilor

ARSURILE MODERATEGradul II ntre 15-25% la aduliGradul II ntre 10-20% la copiiGradul III ntre 2-10% (cu excepia minilor, picioarelor, feei i organelor genitale)Arsurile circumfereniale ale extremitilorArsurile electrice cu curent alternativ (110 V sau 220 V)Arsurile minore (

ARSURILE SEVEREGradul II > 25% la adult Gradul II > 25% la copiiGradul III >10%Arsurile cu curent electric de mare voltajArsurile de gradul II sau III ale feei, minilor, picioarelor, genitaleInhalare de fum cu arsuri >2%Arsurile asociate cu leziuni ale trunchiului, capului sau leziuni ortopediceArsuri la pacieni cu factori de risc (btrni, diabetici, BPOC, etc.)

ARSURILEMANEVRE SUPLIMENTARENPO ? pn la evaluarea completSond nasogastric (arsurile >25% pot cauza ileus)Sond FoleyHipnoanalgezie IV - doze mici (nu administrai narcotice IM)Profilaxia antitetanicAntibiotice -de obicei nu sunt necesare

ARSURILENGRIJIREA PLGILORFlictenele -A debrida sau a nu debrida o flictena, aceasta este ntrebarea?Probabil trebuie debridate:flictenele extinseflictenele deja infectateflictenele deja sparteflictenele care nu permit aprecierea profunzimii arsuriiNu se vor debrida flictenele palmare sau plantare

DEBRIDAREA FLICTENELORAvantaje:elimin esuturile moartescade riscul de infeciepermite o mai bun apreciere a profunzimii arsuriipoate permite o mai bun mobilitate a extremitilorDezavantajedureroas? ntrzie vindecarea plgii

ARSURILE PREVENIREMeninei temperatura fierbtoarelor de ap electrice la temperaturi sub 50 550C Nu lsai neacoperite vasele cu ulei ncins n prezena copiilor micimbracai copiii cu haine greu inflamabileFolosii sisteme de detectare a fumului Educai copiii n ceea ce privete focul i chibriturileStai ntini la podea n cazul unui incendiu dintr-o cldire pentru a evita inhalarea fumuluiFamiliarizai-v cu poziia ieirilor de incendiu ntr-o cladire nou