ngrijirea bolnavuluicuarsuriCOORDONATOR : ABSOLVENT : Maistru Instructor Radu Georgiana As.Crciun tefania

ARSURIDEFINIIE : Arsura este o boal chirurgical i local, actual sau potenial grav, cu evoluie stadial bine determinat, grevat de cvasi-obligativitatea complicaiilor, cu prognosticul depinznd de amploarea i evoluia leziunii locale i a complicaiilor, dar i de precocitatea i calitatea tratamentului. Arsurile sunt leziuni ale nveliului cutanat i, uneori, ale structurilor subjacente, cu alterarea homeostaziei organismului, datorate agenilor termici, chimici sau electrici.

ETIOLOGIE Agentul etiologic al arsurilor este cldura, care devine nociv peste 40 C. Cldura produce degradarea proteinelor, proces care este reversibil pn la 60C, n funcie de timp.La temperaturi: - peste 80C se produce precipitare enzimatic - peste 100C se produce necroza de coagulare celular - peste 300C se produce caramelizarea glucidelor i glicogenului - peste 600C se produce carbonizarea esuturilor - peste 1200C se produce calcinare.Durata de contact este proporional cu gravitatea leziunilor, temperaturi mici care acioneaz o perioad ndelungat pot determina arsuri severe.

1.CLDURA i exercit aciunea sub 5 forme: a. Cldura radiant - eritemul solar. b. Flacra substanelor inflamabile produse prin aprinderea accidental a substanelor inflamabile, anestezicele volatile sau antiseptice ; intereseaz o suprafa mare a corpului i se ntlnesc mai ales n anumite profesii. c. Gaze i vapori supranclzii - n urma exploziilor de cazane, autoclave. Aceste arsuri sunt nsoite de oc. d. Corpi incandesceni ( crbuni aprini, termocauter ). e. Lichidele cu temperaturi nalte ( apa clocotit, smoala, untura fierbinte)- arsuri limitate dar profunde pentru c acioneaza prelungit.2.SUBSTANELE CHIMICE ca: acid azotic, acid sulfuric, soda caustic - produc arsuri variabile dup natura i concentraia lor; sunt grave pentru c substanele chimice i prelungesc aciunea n esuturi producnd necroze profunde.3.AGENI FIZICI electricitatea produce arsuri n urma transformrii energiei electrice n cldur atunci cnd ntmpin o rezisten mai mare a esuturilor.

Factorii de risc n evoluia nefavorabil a arsurilor termice Vrsta fraged (0-3 ani) Alimentaia iraional i artificial, avitaminoza Bolile infecioase Imperfectivitatea sistemului imun Malnutriia Procesele alergice Condiiile precare de ngrijire Anemia feripriv

ANATOMIA I FIZIOLOGIA PIELII Pielea constituie un nveli nentrerupt care se continu la nivelul marilor orificii cu o semimucoas, parial cheratinizat i care n interiorul cavitilor respective, devine o mucoas propriu- zis. MACROSCOPIC - suprafaa pielii prezint :Orificiile :- mari - conduc n cavitile naturale- mici- corespunznd fie foliculilor piloi, fie glandelor sudoripare sau sebacee. Cutele pielii sunt de dou tipuri: a. Congenitale : - mari - plica axilar, inghinal : umiditate mare fa de restul pielii, ph alcalin sau neutru, pilozitate mai accentuat - mici amprentele, cu caractere transmisibile ereditar. b. Funcionale - scderii elasticitii cutanate i a contraciilor musculare, apar odat cu mbtrnirea.Proeminenele dintre cute prezint pe ele orificiile porilor sudoripari.Culoarea pielii depinde de cantitatea de pigment melanic i este determinat genetic. Suprafaa pielii la un matur i de talie mijlocie este de 1,5 1,8 mp.Greutatea total a pielii este de circa 20% din greutatea corporal.Grosimea pielii - epidermul este cel mai subire (0,0031 mm), dermul este mai gros (0,52,5 mm), iar hipodermul prezint mari variaii regionale. Elasticitatea pielii se datorete fibrelor elastice. Datorit lor pielea este depresibil, la elasticitatea ei contribuie i paniculul adipos. Elasticitatea pielii scade cu vrsta i dispare n strile endematoase sau de scleroza cutanat.

MICROSCOPIC - pielea este constituit din trei nveliuri:1. Epidermul - alctuit dintr-un epiteliu stratificat i pavimentos, cornificat, celulele sale fiind n permanent regenerare. Este lipsit de vase sanguine, nutriia celulelor avnd loc prin difuzarea limfei interstiiale din derm, prin intermediul membranei bazale i prin spaiile nguste care separ ntre ele celulele vitale ale acestui strat. Lipsurile de substan, care se limiteaz la epiderm, nu produc hemoragie ci numai exoseroz limfatic. Celulele epidermului se mpart dup origine, aspect microscopic i funcii n: keratinocite (care constituie marea majoritate a masei celulare) i melanocite (mai puin numeroase care elaboreaz pigmentul melanic). Epidermul este compus din mai multe straturi:Stratul bazal sau generator - cel mai profund, conin granule de melanin, cu rol fotoprotector. ntre celulele bazale se gsesc melanocite i corpusculii senzoriali.Stratul spinos este denumit mpreun cu cel bazal strat malpighian. Este alctuit din 6 - 15 rnduri de celule poliedrice. Stratul granulos - compus din 1 - 5 straturi de celule turtite. Conine granulaii citoplasmatice de keratohialin.Stratul lucid = strat cornos bazal, format din celule bogate n glicogen, eloidin i grsimi. mpreun cu stratul cornos profund constituie aa numita ,,barier epidermic.

Stratul cornos este cel mai superficial. El este alctuit din dou sub-straturi: stratul cornos profund i stratul cornos superficial (exfoliator) . 2. Dermul - scheletul rezistent conjunctivo-fibros al pielii. Este separat de epiderm prin membrana bazal. Membrana bazal este alctuit dintr-o mpletire de fibre epidermice i dermice ndeplinind o funcie de filtru selectiv pentru substanele provenite din derm i care servesc la nutriia epidermului, precum i o a doua ,,barier pentru substanele ce ar putea ptrunde din epiderm. Este compus din 2 straturi :Stratul superficial subepidermic cuprinde papilele dermice. Este numit i strat subpapilar i se caracterizeaz prin: elemente fibrilare gracile, elemente celulare mai numeroase, substan fundamental mai abundent i o vascularizaie bogat.Stratul profund sau dermul propriu-zis (corionul) este mult mai gros, mai rezistent i este compus preponderent din fibre. Celulele dermului sunt de dou tipuri: fixe i mobile. Fibrele dermului sunt de trei tipuri: colagene, reticulare i elastice. Ele formeaz o reea n care se gsesc capilarele sanguine, limfatice, fibre nervoase i celule conjunctive.3. Hipodermul este stratul care separ pielea de structurile subadiacente. El este alctuit din lobuli de celule grase (lipocite), coninnd trigliceride cu rol de rezerv nutritiv i de izvor termic i mecanic.

LEZIUNEA LOCAL n momentul examinrii unui ars primul lucru ce se determin este ntinderea n suprafa i profunzime a leziunilor, se stabilete n funcie de aceasta dac pacientul trebuie internat sau nu, necesitatea terapiei intravenoase, prognosticul vital i local.EVALUAREA SUPRAFEEI ARSE Se face prin regula lui ,,9- regula lui Wallace- conform creia capul i gtul reprezint 9% din suprafaa corporal, fiecare membru superior 9%, fiecare membru inferior 18%, faa anterioar a trunchiului i faa posterioar cte 18%, perineul este considerat 1%. n total 100%. Estimarea suprafeei arse comparativ cu suprafaa palmei bolnavului, care se consider 1% din suprafaa corpului. Pentru o evaluare riguroas i pentru copii sub 10 ani de folosesc tabelele lui Lund-Browder. n mod ideal, evaluarea suprafeei arse se va face de ctre doi observatori, succesiv, i se va reevalua la 24-48 de ore.

EVALUAREA PROFUNZIMII ARSURII Profunzimea leziunii de arsur se exprim n grade de arsur . coala romneasc mparte arsurile n patru grade de profunzime :ARSURA DE GRADUL I Arsuri superficiale ( arsura solar )- presupun distrugerea prii superficiale a epidermului; clinic se caracterizeaz printr-un eritem dureros, fr edem sau flictene. Nu necesit tratament dect n cazul n care afecteaz o suprafa ntins a corpului, se vindec spontan n 7 zile. ARSURA DE GRADUL II Arsuri pariale ( dermice) - pot fi:- arsuri pariale superficiale - afecteaz doar dermul papilar, formeaz vezicule cu coninut lichid la interfaa dintre derm i epiderm; dup ndeprtarea flictenelor plaga apare roz, umed ,dureroas, se vindec, de obicei, fr sechele locale n mai puin de 14 zile. - arsuri pariale profunde - afecteaz i dermul reticular, dup ndeprtarea flictenelor plaga apare cu un aspect roz-albicios, cu umplere capilar local lent sau absent, mai puin dureroas dect esuturile din vecintate; la 24 de ore plaga este alb i cu exudat redus; edemul perilezional este de obicei important, leziunea necesit peste 21 de zile pentru vindecare spontan i este de obicei generatoare de cicatrici; are indicaie chirurgical precoce sau la 2-3 sptmni, n funcie de localizare, suprafaa ars, vrsta i starea general a pacientului.

ARSURA DE GRADUL III Arsuri toat grosimea dermului - distrug n totalitate structura dermului; sunt nedureroase i prezint aspectul unei escare albe; uneori, n primele 48 de ore pot avea un aspect rou, viu, mimnd o leziune mai puin profund, nu se vindec spontan sub tratament conservator dect n peste 4 sptmni i numai prin epitelizare marginal (elemen-tele epidermice din dermul profund sunt distruse ) ; au ntotdeauna indicaie chirurgical, fie precoce, fie dup 3 sptmni, n stadiul de plag granular. Arsurile din toat grosimea dermului las ntotdeauna cicatrici definitive, hipertrofice i/sau retractile. ARSURA DE GRADUL IV - sunt arsuri de gradul III la care se adaug afectarea simultan a unor structuri subdermice ( fascie, muchi, tendoane, nervi, vase, structuri osteoarticulare). Se produc cel mai des prin flacr-explozie sau electrocuie; aspectul leziunii este de carbonizare; necesit abord chirurgical de urgen, mai ales dac au o distribuie circular la nivelul extremitilor sau al trunchiului. Acest tip de leziune duce adesea la pierderea segmentului respectiv.

INDICELE PROGNOSTIC Indicele prognostic se calculeaz nmulind procentul de suprafa ars cu gradul de profunzime al arsurii. I.P. se traduce astfel :0-40 = prognostic bun, fr complicaii;50-80 = apar complicaii la 50% din cazuri80-100 = complicaiile sunt majoritare ;100-140 = toate cazurile evolueaz cu complicaii;140-180 = decese n 50% din cazuri;peste 200 = decese n toate cazurile.

CLASIFICAREA CLINIC A ARSURILOR n funcie de ntinderea n suprafa i profunzime a leziunilor, arsurile se pot clasifica n trei categorii clinice fiecare cu elemente de tratament diferite i specifice.Evaluarea gravitii arsurii se bazeaz pe asocierea mai multor parametri : suprafaa ars, agent etiologic, profunzime, localizare, vrsta pacientului, afeciuni preexistente, traumatisme sau leziuni asociate, status nutriional i social. Rezultatul schematic al acesti ecuaii complexe este urmtorul :1. ARSURI MINORE n absena complicaiilor pot fi tratate ambulatoriu : - < 15% sc , gr I-II , la adult; - < 10% sc, gr I-II, la copil; - < 2 % sc, gr III, la copil i adult, fr afectarea zonelor speciale de gravitate ( faa, palme , plante, perineu );2. ARSURI MODERATE : - 15-25% sc, gr II, la adult ; - 10-20% sc, gr II, la copil ; - 2- 10 % sc, gr III, la adult i copil, fr afectarea zonelor speciale de gravitate menionate anterior;

3. ARSURILE MAJORE necesit o spitalizare obligatorie i tratament complet. n aceast categorie sunt cuprinse: - >25% sc, gr II, la adult; - >20% sc, gr II , la copil; - >10 % sc, gr III, la adult i copil; - orice arsur localizat la ochi, urechi, fa, palme, plante, perineu; orice arsur cu leziuni inhalatorii ; - electrocuiile i arsurile chimice ; - arsuri cu distribuie circular la nivelul extremitilor i / sau al articulaiilor mari ; - arsuri cu traumatisme asociate ( fracturi , plgi, traumatisme craniene); - afeciuni preexistente (AVC, afeciuni psihice, diabet, afeciuni pulmonare cronice, ulcer gastroduodenal, afeciuni cardiace, malnutriie, neoplasme, imunodepresie, status socio-economic precar, suspiciunea de leziuni nonaccidentale).Aceasta este clasificarea n vigoare a Asociaiei Americane de Arsuri ( ABA).

EVOLUIA PROCESULUI DE VINDECARE Factorii agravani ai evoluiei arsurii sunt : a. Vrsta - vrstele extreme au rezisten diminuat Indicele Beaux reprezint nsumarea la indicele prognostic la pacienii peste 60 de ani a vrstei pacientului .b. Sexul - La femei exist o incompatibilitate ntre sarcin (peste anumite limite) i leziunea de arsur. c. Circumstanele accidentului termic - Arsurile produse prin explozie n spaiu nchis au ca factor agravant prezena n grade variabile a arsurilor de ci respiratorii suparioare i /sau pulmonare. Acestea determin decesul bolnavului n primele 24 de ore. d. Motenirea biologic - Orice boli cronice vor agrava evoluia bolnavului ars .

Evoluia clinic Elementul definitoriu al evoluiei este timpul scurs de la momentul accidentului. 1.Perioada primelor trei zile este perioada ocului postcombustional, caracterizat prin grave pierderi hidro-electrolitice, anoxie, anemie, tendin la tromboze, suprasolicitare renal , cardiovascular i hepatic, afectarea sistemelor respirator i digestiv. La sfritul acestei perioade un pacient corect tratat trebuie s fie subfebril, cu diureza restabilit i cu tranzitul prezent i cu constante hidroelectrolitice apropiate de normal. 2.Perioada primelor trei sptmni (4-21 de zile) este perioada metaagresional dismetabolic n care apar mari tulburri ale metabolismului proteo-glucido-lipidic, cderi imunitare (anemie, hipoproteinemie, raportul albumine/globuline subunitar). Dup trei sptmni leziunile de gradul II i III sunt vindecate complet , iar cele de gradul IV sunt decapate , cu apariia patului granular optim pentru grefare. 3.Perioada chirurgical ( ntre ziua 22 i 2 luni ) sau perioada de stare, reprezint momentul optim de rezolvare chirurgical a leziunilor arse. Acoperirea total a plgilor granulare cu autogrefe n aceast perioad constituie un test de eficien terapeutic.

4.Perioada a patra are dou forme : a. convalescena = un bolnav corect tratat va intra n convalescen; este o perioad de mare labilitate a organismului, necesitnd dispensarizarea pacientului , mai nti lunar , apoi trimestrial, timp de un an. b. ocul cronic postcombustional = apare la marii ari , dar i la cei cu leziuni mai puin grave, dar prost tratai. Pacientul este caectic, adinamic,cu stare septic cronic, drogat, stul de via, n degringolad metabolic, cu tulburri de comportament. Plgile de arsur sunt palide , scleroase, nesngernde, acoperite de secreii, pacientul este anemic ( hematii sub 2 milioane / cmc) cu hipoproteinemie ( proteine totale sub 3g % , raportul albumine / globuline sub 0,2 ). Se va institui tratament energic de compensare metabolic, nutriional, n paralel cu acoperirea plgii granulare cu homogrefe ( ce ulterior se vor nlocui cu autogrefe). Euarea terapiei n aceast faz va duce n scurt timp la deces.

PLAGA ARS Cantitatea de energie i durata de aciune, exercit asupra esuturilor o aciune devitalizant, mergnd de la necroza franc pn la depolarizarea membranar. De la zona de necroz franc, n care celulele sunt distruse procentul de celule moarte scade treptat ctre periferie pn la zone neafectate. ncepnd din primele 24 ore apare un sept limitat ntre plaga ars i esuturile vii bariera fibro-imuno-leucocitar, care va constitui limita morfologic a celui de-al III-lea sector. Schimburile dintre cel de-al III-lea sector i sectoarele intra i extra celular rmn continue n ambele sensuri, ele efectundu-se printr-o zon de edem i modificare circulatorie perilezionar. Din zona de edem se pierd prin difuziune, ctre plaga ars i ctre exterior, cantiti importante de lichid plasmatic, cu aport de albumine / globuline superior celui din plasm i cantiti mari de ap i electrolii. Din zona de edem, se resorb ctre organism, att produi de dezintegrare celular (enzime, amine, biogene, ioni, acizi organici sau anorganici, baze azotate, acroleina i acizi grai liberi toate depresoare vasculare i inductoare de oc), ct i metaboliii viciai ai celulelor lezate.

PERIOADA PRIMELOR TREI ZILE, PERIOADA DE OCocul postcombustional - oc dureros - oc hipovolemic : scade debitul cardiac, scade perfuzia tisularhipoxie : hipoxic, anemic, de staz i histotoxic Fiziologia celular revine la normal dup renormalizarea respiraiei (pe sectoarele ei: ventilator, hematic i circulator). Compoziia proteic a plasmei : hipoproteinemie, hemoconcentraie, electroforeza proteinelor plasmatice= raportul albumine/globuline < 1.

Creterea activitii enzimatice a serului- se administreaz antienzime terapeutice.-Tulburri funcionale renale - Hematuria, albuminuria i chiar cilindruria arat suferina renal a arsului. Diureza orar ne indic starea de irigare sangvin a rinichiului. Diureza trebuie s se menin n jur de 30-50 ml n combustii i 100 ml n arsurile electrice. Este obligatorie urmrirea diurezei orare i globale, a urodensimetriei, a ionogramei urinare, a ureei urinare / 24 ore, a sedimentului. - Tulburri imunitare - imunitatea seric natural este deprimat pn la anulare. Imunoelectroforezele arilor arat Imunoglobulinele M - sczute, Imunoglobulinelor E - crescute

Tulburrile tubului digestiv : Hemoragiile digestive sunt frecvente, vrsturile i pareza intestinal sunt semne grave de decompensare. Ficatul, organ metabolic central, este implicat n orice arsur.Toate organele i sistemele sunt afectate de ocul postcombustional

TRATAMENT Tratament de urgenntreruperea rapid a contactului pacientului cu agentul etiologic evaluare rapid a strii generale a pacientuluiprima prioritate este meninerea deschis a cilor aerieneventilaia - se va administra oxigen 100 % umidificat , cu sau fr IOT i ventilaie mecanic, n cazul arsurilor de ci respiratorii, a inhalaiei de fum, sau a intoxicaiei cu monoxid de carbon. susinerea circulaiei sistemice - se monteaz o linie venoas, se administreaz soluie Ringer lactat ( 500 ml / or la adult, 250 ml / or la copilul peste 3 ani, 100 ml / or la copilul sub 3 ani )

diagnosticarea i tratarea leziunilor care ar periclita viaa. reducerea anxietii plgile arse se acoper cu pansament steril, fr aplicarea de topice. confort termic (ptura termoizolant)Tratamentul la spital- Recoltarea de probe de snge pentru efectuarea hemoleucogramei complete, a testelor de labilitate seric, determinarea grupului sangvin i a Rh-ului, a glicemiei, proteinemiei, a probelor renale (uree, creatinin), probelor hepatice, precum i testele de coagulare.

Toaleta chirurgical primar :Baia antiseptic, n czi sterile, sub analgezie : se ndeprteaz corpii strini adereni, se decapeaz flictenele care sunt deja sparte cu ndeprtarea epidermului combustionat, iar flictenele intacte nu se decapeaza fiind considerate sterile, pastrandu-se epidermul pentru a evita plasmoragia. Pentru arsuri mai mari de 10% suprafa corporal toaleta chirurgical primar se face n sala de operaie aseptic cu anestezie general iv. ( Atropin 0,5-1 mg ca premedicaie i Diazepam 0,15-0,2 mg +Ketamin sau Midazolam 6-8 mg / kg corp) . Tegumentele arse i zonele nvecinate se spal cu spun steril, se rade prul, dup care se excizeaz flictenele, se ndeprteaz corpii strini i epidermul combustionat. n continuare se cltete tegumentul cu ser fiziologic steril i se badijoneaz zonele arse cu alcool de 70 de grade, care aseptizeaz suprafaa ars, are rol anestezic i diminu plasmoragia prin coagularea proteinelor exudate.

Se fac incizii de degajare-decompresiune, care intereseaz dermul i epidermul, menajnd reeaua venoas superficial i se ntind din esut sntos pn n esut sntos. Ele se practic pe feele laterale ale gtului, toracelui, membrelor, faa dorsal a minii, continuate pe feele laterale ale degetelor.Dup toaleta chirurgical primar pacientul este pansat i transferat ntr-un salon curat, cu temperatura ambiant n jur de 26-28 de grade, cu membrele inferioare elevate la un unghi de 30 de grade.

TRATAMENTUL GENERAL Reechilibrarea hidroelectrolitic : Principii : aport lichidian ( soluii cristaloide, coloide ) pentru echilibrarea hemodinamic; evitarea hiperhidratrii( mai ales prin folosirea soluiilor coloidale neproteice); evitarea edemelor prin meninerea proteinemiei i a presiunii osmotice n limite normale; corectarea sodiului prin administrarea de 0,5 mm/kg/%S n primele 24 de ore. Jumtate din cantitatea total de lichide calculat pentru primele 24 de ore se administreaz n primele 8 ore de la accident, iar restul de jumtate n urmtoarele 16 ore. Se menine constant urmtoarele 2-3 zile. Se administreaz Ringer lactat, Dextran 40, Bicarbonat de Na 8,4%, Plasm. Monitorizarea debitului urinar orar prin instalarea unei sonde urinare Foley.

Calcularea cantitii de lichide perfuzate/24oreSchema Bucureti : G x S x 3 = ml soluii perfuzabile din care 1/3 sunt soluii coloidale: snge 500 ml dac suprafaa ars este pn la 30% sau 1000 ml dac depete 30%, iar restul de soluii coloidale se asigur prin Dextran 40. La copii se folosesc diverse scheme : 5,8 ml/kg/% suprafa ars, formula Parkland (4 ml/kg/% suprafa ars +1500 ml/m2 de suprafa corporal/24 h)

Combaterea hipoxiei Oxigenoterapie 100% Combaterea tulburrilor de coagulabilitateanticoagulante Heparina, ncepnd din ziua a doua n doze de 5000 UI la 6 ore sau calciparin 2500-5000 UI la 12 ore, continuu n sering automat sau n perfuzie 1mg/kg/zi. Combaterea strilor septice antibiotice cu spectru larg, n doze mari. Combaterea durerii analgetice opioide Combaterea tulburrilor enzimatice Trasylol Vitamine hidrosolubile : Vit. B1, B2, B6, C

Tratamentul se conduce, n general, dup analizele de laborator, completndu-se, n cazul eventualelor complicaii, cu medicaia adecvat. Raia va fi hipercaloric, hiperprote-ic, normo sau hiperglucidic i hipolipidic. Pansamentele se fac zilnic i escara se caracterizeaz exact ct este delimitat i detaat. COMPLICAIILESeptice - stafilococ patogen i piocianic Digestive constipaii, diaree, balonare, ileus, vrsturi, grea, hemoragii digestiveTromboembolice - anticoagulante

Renale diseminarea urinar a piocianicului, hemoglobinurie , cistitNeuropsihice modificri de caracter, de comportament, depresie, negativism, tulburri de somn.Tratamentul major, vital impus este grefarea ct mai rapid, indiferent de starea general, imediat ce evoluia plgii permite sperana de priz a grefei. Grefarea se poate face cu auto i homo grefe.

PREZENTARE CAZNume : A MSex: masculinVrsta: 17 aniNaionalitate romnStare civil: necstoritDiagnostic curent: arsur de gradul II-III pe faa intern a gambei, picior drept, n procent de 10%ISTORICUL BOLII ACTUALE: Pacientul declar c n urm cu dou zile, n timp ce se ducea cu motocicleta la un prieten, a pierdut controlul asupra ghidonului n momentul n care roata din fa a intrat ntr-o denivelare de teren. A czut sub motociclet, iar eava de eapament i-a comprimat gamba piciorului drept, provocndu-i leziuni de arsur. Nu prezint alte leziuni la nivelul tegumentului i nici leziuni interne.

PROBLEMELE PACIENTULUIDate subiectivedurere vie i usturime la nivelul leziunii de arsurcefalee Insomniianxietate, nelinitegreuri i vrsturiInapetenDate obiectiveleziune de arsur de gr II-III pe faa intern a gambei, picior drept n procent de 10%tegumente i mucoase palideconstrngeri fizice (pansament, perfuzie) la mbrcat i dezbrcat datorit leziunilor de arsurT.A= 90/ 50 mg Hg; R= 23/ min tahipnee; P= 98/ min- tahicardie;T=38,5 C; Scaun 1/ zi; Diureza: 400 ml- oligurie

Nevoia cea mai afectat = Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele

Diagnostic nursing - Alterarea integritii tegumentelor datorit leziunilor de arsur de gradul II i III pe 10% din suprafaa corpului, localizate pe gamba dreapt manifestat prin vezicule i tegumente arse.

Obiective :1. Evitarea suprainfectrii plgii pe parcursul spitalizrii.2.ngrijirea corespunztoare a plgii arse n decurs de 12 ore.3.Promovarea vindecrii plgii n decurs de o lun .

Intervenii nursingAutonomeSe conduce pacientul cu targa n secia Chirurgie plastic i reparatorie, ntr-un salon aerisit cu temperatur i umiditate optim;Se monitorizeaz numrul de respiraii pe minut la 2 ore i se noteaz n foaia de temperatur.Se monitorizeaz tensiunea arterial i pulsul la 2 ore i se noteaz n foaia de temperatur.Se comunic cu pacientul pentru a nu intra n panic datorit accidentului i a leziunilor de arsur.Se aeaz bolnavul n poziie semieznd i se schimb poziia la 2 ore pentru a preveni apariia complicaiilor.Se umezete aerul din ncpere i se alcoolizeaz pentru a produce vasodilataie.Se asigur confortul fizic si psihic al pacientului. Se contientizeaz pacientul n legtur cu importana meninerii curate a tegumentelor pentru prevenirea suprainfectrii.. Se explic necesitatea interveniilor Se schimb lenjeria de corp i de pat de cte ori este nevoie Se efectuarea igiena parial de 2 ori pe zi cu ap i spun evitnd leziunile de arsur. Se ajut pacientul s-i schimbe atitudinea fa de aspectul gambei. Se iau msuri de prevenire a infeciilor nosocomiale prin respectarea principiilor de asepsie chirurgical.

DelegateAsistenta recolteaz bolnavului snge i urin n urgen explicndu-i necesitatea tehnicii .Se monteaz branul i se administreaz soluie perfuzabil de NaCl 9 1000ml pentru reechilibrarea patului vascular.Se administreaz tratamentul :Cefort 1g (antibiotic clasa cefalosporine gen. a III a) 1 flla 12 ore i.v. Gentamicin 80mg (aminoglicozide de generaia II) 1 f/12 ore i.v.Dexamethazon (antiin-flamator steroidian) 1 f la 12 ore i.v.Clexane 4000u.i. (anticoagulant) 1 sering preumplut la 12 ore s.c.Se pregtete fizic i psihic pacientul i se conduce la sala de operaie pentru toaleta plgii arse.Suprafaa ars e splat cu bromocet 1%, se ndeparteaz flictenele i restul de esuturi arse, se face badijonare cu alcool 70%, se panseaz plaga n condiii de asepsie .Leziunile de arsur vor fi protejate cu pansament efectuat n condiii de perfect asepsie.

Evaluare T.A= 110/ 60 mm Hg, R= 17/ minT= 38.5CPacientul nu prezin infecie la nivelul plgii.Pacientul prezint tegumente i mucoase curate.Suprafaa ars este protejat i curat.Obiectiv parial atins.