Aprilie 2019 • An X • Nr. 96 ISSN 2067 - 0605 www ...

În bolile maligne hematologice ne tratăm ca afară – salutăm creșterea fi nanțării

În bolile maligne hematologice În bolile maligne hematologice În bolile maligne hematologice În bolile maligne hematologice Prof. Anca Lupu, hematologie, Sp. Colțea:

MEDICAACADEMICA

Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din Româniawww.MedicaAcademica.roAprilie 2019 • An X • Nr. 96

• CMR: 5 credite EMC/abon. anual (tipărit sau electronic) + 18 credite EMCD/10 chestionare consecutive

• CFR: 10 credite EFC/abon. anual (tipărit sau electronic)

• CMDR: 5 credite EMC/abon. anual (tipărit)• OBBCSSR: 5 credite EMC/abon. anual (tipărit

sau electronic)• OAMGMAMR: 5 credite EMC/abon. anual

(tipărit)

din anul 2009ISSN 2067 - 0605

Istoria transplantelor de organe din România (III)

EDITORIAL

3www.MedicaAcademica.ro Aprilie 2019

NNe apropiem iată la Medica Academica de un număr rotund, aniversar, 100. Poate fi o viaţă, poate fi un centenar – abia sărbătorit, anul trecut, de întreaga Românie.

Am scris în viaţa mea de jurnalist care a lucrat la agenţia naţională de știri Agerpres, ziarul Adevărul, cotidianul financiar Business Standard, tot felul de specii jurnalistice și despre tot felul de domenii. Cel mai mult m-am ferit de politică, pentru că aici am văzut cel mai mult impostura.

Scriind despre bani, subiecte economice și lumea financiară, stând cu ochii pe politica BNR, pe Ministerul de Finanţe, pe companii și pe oamenii de afaceri, mi-am dat seama că de fapt cele mai bune subiecte – si adevăratele subiecte! – sunt oamenii. Ei fac știrile, companiile, legile, alţi oameni bine, tot... Ei sunt cu adevărat un subiect inepuizabil. Îmi amintesc de o reflecţie recentă a unui specialist în resurse umane – că a început să fie la căutare caracterul, și nu cunoștinţele sau experienţa, pentru că astea se învaţă!

În zece ani la Medica Academica am scris despre sute și sute de oameni. Am gândit un concept rotund de revistă, menit să construiască, să înţeleagă, să rotunjească o imagine în nuanţe și culori contrastante. Mi s-a reproșat uneori că e puţin prea mult roz, un filtru roz îl recunosc uneori și eu, dar pe care l-am înţeles și mi l-am asumat. A fost o reacţie naturală de a contrabalansa culorile întunecate pe care media generalistă, de multe ori fără să înţeleagă, uneori chiar cu rea-voinţă, le-a aruncat asupra castei medicale. E ușor să arunci vina în bloc, fără să vrei

să înţelegi, să pui etichete, să preiei idei și să folosești cuvintele nedrepte ca pe niște arme. Rănești ușor, și mai ales pe cei responsabili, cei care muncesc amarnic ca să șteargă anatema care de fapt nici nu-i privea. Știu din proprie experienţă – cum un cuvânt bun din partea Dvs, dragi cititori, mă încuraja să merg mai departe pe un drum greu și accidentat, care mă rănea.

De doi ani realizez și o emisiune TV, un talkshow cu un concept original, numit PORTRET cu Delia Budurcă. Emisiunea propune telespectatorilor un dublu portret al invitatului – unul din cuvinte, reflectat prin gândurile, faptele și opiniile invitatului, și un altul schiţat în direct, pe hârtie, de un tânăr artist plastic.

“Dăruim întâlniri care ne inspiră!”, este sloganul emisiunii. Căutăm oameni interesanţi, indiferent de domeniul de activitate, notorietate sau anonimat, care au construit în ei sau în ceilalţi, care au transformat înfrângerea în victorie, care au mers contra curentului sau și-au împlinit un vis aparent irealizabil, într-o lume din ce în ce mai săracă în modele reale.

Vă învit să ne reîntâlnim și pe aceste coordonate, marţi seara în direct de la 21,30 pe Nașul TV, vineri de la ora 13 sau sâmbătă de la ora 18 - înregistrări, precum și pe pagina de FaceBook a emisiunii PORTRET cu Delia Budurcă sau pe canalul meu de youtube unde regăsiţi toate emisiunile realizate!

Delia Budurcăredactor ș[email protected]

PORTRET cu Delia Budurcă

ȘTIRI 6

LEADERSHIP

Prof. Anca Lupu, hematologie, Sp. Colțea: În bolile maligne hematologice ne tratăm ca afară – salutăm creșterea finanțării 8

Istoria transplantelor de organe din România (III) 10

EMC

Boala ficatului gras non-alcoolic – factori de risc 18

Tratamentul etiopatogenic al durerii la pacienta cu endometrioză 24

Anemia în boala Gaucher 28

Anemia în infecția cu Helicobacter pylori 30

Patologia somnului în România – repere practice pentru clinician 32

Placa de aterom la pacientul neurologic 34

CONSILIU ȘTIINȚIFIC:

Președinte: Prof. dr. Irinel Popescu Prof. dr. Viorel Alexandrescu, Prof. dr. Rodica Anghel, Prof. dr. Petru Armean, Prof. dr. Ion Aşchie, Prof. dr. Mariana Aşchie,Prof. dr. Constatin Bălăceanu-Stolnici, Prof. dr. Ileana Benga, Prof. dr. Mircea Beuran, Prof. dr. farm. Marius Bojiță, Prof. dr. Alexandru Bucur, Prof. dr. Vasile Burlui, Prof. dr. Vasile Cândea, Prof. dr. Constatin Ciuce,Prof. dr. Alexandru Vlad Ciurea, Prof. dr. Tudorel Ciurea, Conf. dr. farm. Ileana Cojocaru, Prof. dr. Nicolae Constantinescu, Prof. dr. Silviu Constantinoiu, Prof. dr. Constantin Copotoiu, Prof. dr. Cătălin Copăescu, Prof. dr. Gheorghe-Andrei Dan, Prof. dr. Radu Deac, Prof. dr. Leon Dănăilă, Prof. dr. farm. Titica Dogaru, Prof. dr. Cristian Dragomir, Prof. dr. Carmen Ginghină, Prof. dr. Nicolae Gorun, Prof. dr. Mircea Grigorescu, Prof. dr. Ioan Ieţcu, Prof. dr. Mircea Ifrim, Prof. dr. Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Dr. Gladys Al Jashi, Prof. dr. Dezideriu Laky, Prof. dr. Fulger Lazăr, Prof. dr. Mihai Lucan, Prof. dr. farm. Dumitru Lupuliasa, Prof. dr. Petru Mircea, Prof. dr. Dan Olteanu, Prof. dr. Virgil Păunescu, Prof. dr. Gheorghe Peltecu, Prof. dr. Dan Poenaru, Prof. dr. Virgil Răzeşu, Prof. dr. Dan Riga, Prof. dr. Sorin Riga, Prof. dr. Ioan Romoşan, Prof. dr. Dan Sabău, Prof. dr. Adrian Săftoiu, Prof. dr. Vasile Sârbu, Conf. dr. Costel Şavlovski, Prof. dr. Margit Şerban, Prof. dr. Vlad Tica, Prof. dr. Ion Țintoiu, Prof. dr. Cristian Vlădescu, Acad. prof. dr. Victor Voicu

MEDICAACADEMICA

Publicație creditată cu:•CMR: 5 credite EMC/abon. anual (tipărit sau electronic) + 18 credite EMCD/10 chestionare consecutive • CFR: 10 credite EFC/abon. anual (tipărit sau electronic) • CMDR: 5 credite EMC/abon. anual (tipărit) • OBBCSSR: 5 credite EMC/abon. anual (tipărit sau electronic) • OAMGMAMR: 5 credite EMC/abon. anual (tipărit) • Categoria CNCSIS: DCreditele EMC se acordă la sfârșitul perioadei de abonare, după completarea a zece chestionare consecutive!ISSN 2067 - 0605 ISSN 2068 - 1747

Publisher Adresa:Bd. Metalurgiei, nr. 78, București. Tel/fax:021-321 01 90

COMITET EDITORIAL:

Delia Budurcă, redactor șef,[email protected] Băjenaru, redactor, [email protected] Silviu Munteanu, [email protected]. Traian Mihăescu, colaborator Grigore Iuga, colaborator, [email protected] Mănăilă, grafică, [email protected] Drăghescu, abonamente, [email protected]ădălina Ciulley, sales & marketing, [email protected] Agata Teodorescu, sales & marketing, [email protected] Baltag, layout, [email protected] Top O'Rush Graphic Design, pre-press

NOU PENTRU AUTORI:

Începând cu ediţia martie 2019 a Medica Academica, autorii materialelor știinţifice publicate vor primi însumat

15 credite, conform art. 25(1) din Decizia nr. 12/2018 a Colegiului Medicilor din România. Mai precis, acest număr

de credite va fi împărţit între autorii materialului.

4

cuprins

Publicațiile TARUS Media se adresează profesioniștilor din sistemul de sănătate și sunt furnizate “ca atare”, fără niciun fel de garanție, expresă sau implicită. Conținutul materialelor publicate și al celor publicitare este integral în responsabilitatea autorilor și, respectiv, a utilizatorilor spațiului publicitar; de asemenea, nu reprezintă punctul de vedere al instituțiilor unde lucrează autorii. Utilizatorii spațiului publicitar răspund de informațiile incluse în machete, iar TARUS Media nu poate fi făcută răspunzătoare pentru niciun fel de pierdere sau prejudiciu generate de utilizarea acestora. Nicio parte a publicației nu poate fi reprodusă, stocată ori transmisă sub nicio formă și nici prin intermediul unui mijloc de comunicare electronic ori mecanic, prin fotocopiere, înregistrare sau în orice altă manieră, fără ca în prealabil să fie solicitată în scris permisiunea TARUS Media.

www.MedicaAcademica.ro Aprilie 2019

IMPORTANT PENTRU AUTORI:Revista Medica Academica publică cu prioritate materiale originale. Autorii vor confirma originalitatea materialului prin e-mail. Reamintim că apariţia aceluiaşi material sau a unor părţi din acesta în mai multe publicaţii se numeşte autoplagiat şi acest fenomen este incriminat de legislaţia privind cercetarea ştiinţifică. De asemenea, autorii trebuie să informeze redacţia despre posibile conflicte de interese.

8Prof. Anca Lupu, hematologie, Sp. Colțea: În bolile maligne hematologice ne tratăm ca afară – salutăm creșterea finanțării

6

știri


Anul trecut au crescut veniturile pentru cabine-tele medicilor de familie și în acest an se poar-tă discuţii privind un grant acordat de Banca Mondială axat în mare parte pe medicina de familie și medicina comunitară. Ministerul Sănătăţii vizează și anul acesta pro-iecte care să crească gradul de cunoaștere și conștientizare al populaţiei privind accesarea serviciilor de prevenţie, precum și creșterea gra-dului de responsabilitate a personalului medical implicat în acordarea serviciilor de acest gen, se mai arată în comunicat. (Raluca Băjenaru)

193 de milioane de euro pentru creșterea capacității de screeningMinisterul Sănătăţii implementează în 2019 șapte programe de screening demarate anul trecut, în cadrul unui proiect cu finanţare europeană nerambursabilă, în valoare de 193 milioane de euro. Fondurile vor fi utilizate pentru consoli-darea programului naţional de screening și a capacităţii tehnice a sistemului de sănătate de a furniza servicii medicale preventive. De ase-menea, vor continua campaniile de informare a populaţiei și vaccinare împreună cu organizaţiile internaţionale partenere – UNICEF și OMS, po-trivit unui comunicat de presă dat publicităţii cu ocazia Zilei mondiale a sănătăţii (7 aprilie).

RoHepat Summit

Potrivit studiilor epidemiologice existente, România are una dintre cele mai mari prevalențe ale infectării cu virusul hepatitei C dintre statele UE, numărul persoanelor infectate fiiind estimat la 400-500.000. Netratată, boala poate evolua spre ciroză decompensată și cancer hepatic, cu probabilitate de deces. Potrivit estimărilor, în România rata de diagnostic este de 10 - 20%, în condițiile în care există tratamente decontate de stat care vindecă boala. În acest sens, Ministerul Sănătății a demarat recent și un program gratuit de testare a populației în câteva mari orașe din țară. Strategia Națională de Sănătate 2014-2020 a desemnat hepatita C drept o prioritate de sănătate publică, iar în luna mai va fi lansat Planul cadru național de control al hepatitelor virale.

În 24 aprilie a avut loc la București summitul RoHepat, eveniment Partener al Președinției României la Consiliul Uniunii Europene, organizat de Point Public Affairs împreună cu Comisia pentru Sănătate Publică din Senat, Platforma europeană de advocacy “Friends of the Liver” (Bruxelles), asociația de pacienți APAH-RO și ELPA, organizația europeană a pacienților. Evenimentul, care a reunit personalități din viața politică, medicală și organizațională, s-a constituit într-o dezbatere interactivă, cu participare internațională, centrată pe problematicile naționale, regionale și europene ale eliminării hepatitelor virale. RoHepat Summit face parte din Platforma RoHepat, un proiect strategic de advocacy. (D.B.)

Copil român cu autism, tratat în SUA prin terapia cu celule stem

Un copil de șase ani cu autism a fost tratat în Statele Unite, la Duke University, prin terapia cu celule stem recoltate de la fratele său, conform unui comunicat de presă al rețelei de sănătate Regina Maria. Părinții au stocat celule stem din sângele cordonului ombilical al fratelui cel mic. La un an de la nașterea mezinului, fratele cel mare a fost diagnosticat cu autism și a început terapia ABA într-un centru specializat din Brașov. Stocarea celulelor le-a permis accesul la terapie în cadrul unui studiu clinic aprobat de către autoritățile americane, dedicat copiilor cu afecțiuni neurologice, intitulat “Expanded Access Protocol – Umbilical Cord Blood Infusions for Children With Brain Injuries”.

“Monitorizăm îndeaproape acest caz și așteptăm cu entuziasm, atât noi, cât și familia, apariția primelor rezultate. Faptul că au fost înregistrate rezultate favorabile pentru peste două treimi din copiii tratați la Duke este un argument în plus al acestei așteptări. În majoritatea cazurilor, copiii au progresat într-un interval de doar șase luni de la terapie”, a declarat Tudor Panu, Directorul Băncii Centrale de Celule Stem Regina Maria. Transplantul de celule stem este o procedură urmată de un amplu proces de monitorizare a stării de sănătate a copilului și de evaluare a progreselor pe care acesta le înregistrează. Tratamentul constă într-o procedură similară unei transfuzii de sânge și durează aproximativ o oră. (Raluca Băjenaru)

ȘTIRI

pentru cei mici. “Protocolul creează cadrul ne-cesar pentru dezvoltarea unor servicii integrate de care pacienţii cu tulburări de spectru autist au nevoie. Vreau să le mulţumesc pacienţilor și părinţilor care au copii care suferă de această afecţiune, deciziile de azi li se datorează în mare măsură”, a spus Sorina Pintea, ministrul Sănătăţii. Din 2016, testarea copiilor cu autism se face de 146 de specialiști în zece centre reprezentative. În perioada 2016-2017, 600 de consilieri școlari au beneficiat de sesiuni de instruire pentru identificarea și iniţierea intervenţiei timpurii la copiii cu TSA din învăţământul preșcolar și primar. În perioada 2013-2018, 12.000 de părinţi au beneficiat de sesiuni de instruire pen-tru a preveni tulburările de sănătate mintală, precum anxietate sau depresie pe care un copil le poate dezvolta atunci când trăiește într-un mediu familial ostil și fără atenţie pentru ne-voile sale de dezvoltare emoţională. (Raluca Băjenaru)

În autism, 5 ore de terapie suplimentară actului medical Fiecare persoană diagnosticată cu tulburare de spectru autist (TSA) va avea săptămânal acces la cinci ore de terapie complementară actului medical, oferită de specialiști în psihoterapie și psihopedagogie specială, în urma unui proto-col semnat de Ministerul Sănătăţii, Ministerul Educaţiei, Ministerul Finanţelor Publice și CNAS. Va fi creat un subprogram destinat persoanelor diagnosticate cu TSA în cadrul Programului Naţional de Sănătate Mintală prin care vor fi acordate servicii de evaluare, diagnostic și servicii conexe actului medical. De asemenea, vor fi organizate programe de instruire desti-nate cadrelor didactice, consilierilor școlari, asistenţilor sociali, pentru identificarea și fa-cilitarea intervenţiilor în cadrul tulburărilor de spectru autist. Subprogramul de educaţie parentală din cadrul Programului Naţional de Sănătate Mintală (PNSM) va fi dezvoltat pentru sprijinirea părinţilor copiilor diagnosticaţi cu TSA, în vederea dezvoltării de abilităţi sociale

V

Prof. Dr. Anca Lupu, președintele Societății de Hematologie, șefa Departamentului de profil de la Spitalul Colțea, spune că eforturile de a finanța programul de oncologie și-au vădit roadele, pentru că acum “ne tratăm ca afară”, după ani de stagnare. Asta deși unele boli hematologice, foarte scumpe, înseamnă tratament pe viață. Lipsa medicilor hematologi, investigațiile complexe, faptul că vorbim de boli rare și este necesară o înaltă supraspecializare medicală sunt premise care au condus la un soi de compromis – pacienții hematologici sunt tratați în special în centrele universitare, în unele centre de județ și de către medici oncologi, într-o aproximativă acoperire a țării. O realizare dragă și recentă a Societății Române de Hematologie este apropierea de colegii hematologi din Republica Moldova, în cadrul unor fructuoase întâlniri bilaterale.

Vorbim mai mult despre bolile hematologice în ultima perioadă, sunt în creștere, cum estimați? Asta e și senzaţia noastră, că sunt într-o creștere. Bolile maligne, în general, sunt în creștere. Boli-le maligne hematologice sunt mai rare decât tu-morile solide, dar sigur sunt într-o creștere. Exis-tă – fără să fiu foarte sigură din punct de vedere știinţific – două cauze logice. Una este creșterea speranţei de viaţă, inclusiv în România, și cu avansarea în vârstă bolile – mai ales neoplazice – sunt mai frecvente, și multe categorii de boli maligne hematologice sunt ale vârstnicului. Apoi, oamenii trăiesc cu aceste boli, fără să fie vindeca-te, și deci și numărul bolilor și al pacienţilor crește, supravieţuiesc prin tratamentele moderne. O a doua cauză, probabil – deși în bolile maligne hematologice nu există cauze dovedite – este re-prezentată de factori de mediu care contribuie și duc la creșterea incidenţei – iradierile accidentale, toxicele... Apoi sunt infecţiile virale, unele impli-cate în patogeneza unor boli maligne... Sunt două explicaţii clare și de necombătut ca și logică.

Despre ce infecții virale vorbim? Există anumite infecţii virale – human T lympho-ma virus – care determină limfoamele și leuce-miile cu celulă T. Sunt rare, dar ţara noastră are parcă mai multe cazuri decât alte zone de pe glob. Există virusul epstein barr care dă mo-nonucleoza infecţioasă și care este implicat în limfoamele Hodgkin, și există virusuri hepati-tice care pot fi implicate, în sensul în care apa-

re o incidenţă mai mare a anumitor forme de malignităţi la acești pacienţi, purtători sau cu boală cronică.

Pentru că vorbim de multe tipuri de boli hematologice, cum le-am putea clasifica? Există boli hematologice maligne și nemaligne. Parte din bolile nemaligne sunt tratate de medi-cul de medicină internă sau chiar de cel de me-dicină de familie, ca de exemplu anemiile, care sunt de multe feluri, și toate specialităţile și toţi pacienţii la un anumit moment dat pot să aibă o formă de anemie. De asemenea, fiind atât de complexe, există la același pacient în același mo-ment posibilitatea de a avea mai multe mecanis-me de anemie. Unele anemii sunt mai frecvente, unele mai rare... Sunt și boli nemaligne foarte grave tratate numai de hematolog, cum ar fi anemiile hemolitice ereditare în forme severe, cum ar fi aplazia medulară cu forme severe, cu sindroame hemoragipare, purpurice, forme se-vere, și există boli maligne hematologice dintre care leucemiile acute, ameninţătoare de viaţă în absenţa tratamentului și chiar și cu tratament, tratate numai de hematologi. Există și boli cro-nice maligne hematologice, desigur tratate de hematologi, unele dintre ele eventual și de on-cologi – limfoamele, leucemiile cronice, chiar mielomul... Nu pot spune cu certitudine dar cred că există și oncologi care le tratează, mai ales pentru că repartiţia teritorială a oncologilor este cu mult mai bună decât a hematologilor.

leadershipProf. Anca Lupu, hematologie, Sp. Colțea:

8

Delia Budurcăredactor șef

În bolile maligne hematologice ne tratăm ca afară – salutăm creșterea finanțării


Există zone unde nu sunt secţii cu paturi de he-matologie, sau există hematologi numai în am-bulator, nu și în spitale, asta pentru că în mod particular hematologia are nevoie de investigaţii care să precizeze diagnosticul și să urmărească și răspunsul la tratament. Acestea nu sunt disponi-bile în toate orașele, nici chiar în toate judeţele, astfel că pacienţii sunt îndrumaţi către centrele universitare din apropiere sau sunt preluaţi de oncologii din teritoriu care îi tratează după stabi-lirea diagnosticului și, dacă mai e cazul, îi trimit și la hematolog. Și Programul de profi l al Minis-terului Sănătăţii este împărţit între oncologie și hematologia malignă. Talasemia, hemofi lia și purpura trombocitopenică benefi ciază de trata-mente prin Programul naţional de boli rare.

Cum comentați faptul că pe de-o parte este nevoie de concentrarea pacienților pentru creșterea expertizei, iar pe de altă parte avem județe fără hematologi? Nu este o situaţie ideală, dar este o situaţie de compromis care a ajuns la soluţii, în sensul că, fără a vorbi de cele mai mici distanţe posibile, există totuși o aproximativă acoperire teritorială.

După o perioadă lungă în care nu au intrat medicamente noi în hematologie, acum au intrat mereu pe listele de compensare noi tratamente. Au intrat în ultimul timp, cu o latenţă mică – la puţin timp faţă de străinătate – molecule noi, datorită efortului care s-a făcut pentru a fi nanţa programele, pentru că vorbim de medicamente foarte scumpe, care vin prin program. Nu prin ba-nii spitalului, și în niciun caz prin banii pacienţilor. Sumele sunt mari, pacienţii nu și le pot permite, fără discuţie, dar mai există o particularitate: sunt sume, în unele tratamente, pe viaţă.

Despre tratamente ce putem spune? Ne tratăm ca afară?! Ne tratăm ca afară! Și afară sunt situaţii care nu sunt acoperite de indicaţiile medicamentelor –

RCP-urile – și acele situaţii în care pacientul este, în anumite momente, sunt îndrumate către stu-dii clinice, în care apar medicamente inovatoare care n-au intrat încă în protocoale. Pentru unii dintre pacienţi este soluţia.

Și noi avem acces la studii clinice interna-ţionale, avem specialiști în România care sunt investigatori principali în studii clinice. Și eu am fost și sunt investigator principal în unele studii, studii care înseamnă că pacientul care nu mai are alte soluţii benefi ciază de anumite tratamen-te noi, care ulterior vor intra în protocoale și ul-terior vor fi și rambursate.

Sunteți președintele Societății de hematologie din România, care sunt prioritățile? Organizăm Conferinţa naţională la începutul lunii octombrie, unde vin personalităţi de ni-vel internaţional, invitaţi ai societăţii. Nivelul conferinţei, participarea sunt deosebite.

Și avem două iniţiative importante și dragi: apropierea de Societatea de hematologie din Republica Moldova – noi suntem prezenţi în conferinţele lor și ei vin regulat la conferinţele noastre – și cea de colegii noștri din ţările balca-nice.

Al treilea eveniment anual pe care societatea îl organizează și devine din ce în ce mai intere-sant și util este întâlnirea grupurilor de lucru, în care discutăm problemele pe care le avem și plecăm cu păreri împărtășite și cu experienţe be-nefi ce pentru noi toţi.

Despre centrul de transplant de celule stem hematopoietice, deschis aici de ceva timp, ce ne puteți spune? În Spitalul Clinic Colţea, secţia clinică de hema-tologie, pentru că tratăm în mod special pacienţi cu boli maligne hematologice – profi lul spitalu-lui este oncologic – am înfi inţat și un comparti-ment de transplant de celule stem hematopo-ietice, care cuprinde 5 paturi în 3 rezerve. Este funcţional, avizat, acreditat și fi nanţat din Pro-gramul de transplant din 2014.

Câți hematologi sunt în România? Dar în Republica Moldova? În România sunt în jur de 200, iar în Republica Moldova sunt în jur de 50 - 60, foarte dornici să se apropie cât de cât de nivelul nostru, extra-ordinar de deschiși și dornici de schimburi de experienţă. Facem întâniri bilaterale, își doresc să participăm la doctoratele lor... Este una din-tre bucuriile noastre, dintre împlinirile ultimilor ani – apropierea și deschiderea pe care o au, faptul că sunt foarte dornici de a fi conectaţi cu Bucureștiul.

LEADERSHIP

www.MedicaAcademica.ro Aprilie 2019 9

A (Urmare din numărul trecut)

F. Anul 1997, MAREA COTITURĂ în Transplantologia româneascăÎn perioada care a urmat anului 1997, s-au petrecut numeroase schimbări în întreaga medicină românească, la care transplantologia, cea mai vitregită în epoca socialistă, a fost nevoită să execute cele mai izbitoare transformări. Transplantele renale de la donatorul în viaţă au continuat la Spitalul Fundeni, unde Profesorul Proca și-a finalizat cariera strălucită în 1997. Cei doi elevi ai săi i-au continuat opera în deceniile care au urmat. După modelul lui Victor Babeș (din școlile germane de la Viena și Budapesta) și Ion Cantacuzino (din școala lui Pasteur și Mecinicov de la Paris), cei doi au făcut glorie transplantologiei renale, fără să fie două săbii în aceeași teacă. Ioanel Sinescu a rămas la Fundeni, să ducă mai departe firul lui Proca, iar Mihai Lucan a trebuit să plece la Cluj-Napoca, unde în 1992 a iniţiat primul Program de Transplant renal. La rândul lui, Ioanel Sinescu a preluat conducerea Centrului de Chirurgie Urologică, Dializă și Transplant Renal de la Fundeni, în 1997, și a creat și el un Departament distinct, cu activitate tot autonomă, ca și cel din Cluj. Clivajul celor două ramuri ale aceleiași școli a dus la realizări remarcabile în fiecare dintre ele. Este de remarcat faptul că la București s-a păstrat o integrare a transplantologiei în Urologie, pe care profesorul Sinescu a condus-o cu autoritate, în timp ce Programul de la Cluj, integrat în Romtransplant și cu propriile conexiuni cu medicina apuseană, s-a integrat în Societatea de boli Genito-Urinare nou-creată și condusă chiar de ctitorul ei, Mihai Lucan, în faza iniţială. Urologia clujeană s-a dezvoltat

predominant pe noile orizonturi ale transplantologiei, făcând rapid trecerea la operaţiile laparoscopice de recoltare renală, la hand assisted în recoltări sau peritoneoscopie, la Chirurgia robotică și, în final, la Telemedicină demonstrativă. La Centrul bucureștean s-au creat echipe foarte complexe conexate cu transplantul renal, care a devenit ceva obișnuit, și s-au cucerit redutele care puneau probleme în acest areal, cum ar fi Transplantul renal la receptorul diabetic, primele recoltări multiorganice de la donatorul în moarte cerebrală, primele transplante la bolnavii în hemodializă (1998). În 1999 tot această echipă a comunicat primul transplant renal la copil anefric. Chirurgia minim invazivă și cea robotică în transplantologia renală au fost “în grădina” școlii clujene, care a efectuat în 2003 o nefrectomie laparoscopică asistată robotic prin telemedicină între Munchen și Cluj-Napoca. Tot la Cluj s-a efectuat și primul transplant combinat de rinichi-pancreas la un bolnav receptor diabetic, în anul 2004, prima grefă pediatrică de la un copil de doi ani la un receptor de doi ani, prima transplantare trans grupă sanguină, în 2008, primul transplant renal după modulare imunologică prin plasmafereză și imunoglobulină. Rinichii recoltaţi de la donatorii în moarte cerebrală s-au trimis colegial ambelor centre de transplant... Sunt multe alte progrese aduse de cele două centre, care au ajuns la sute de transplante, multe legate de reconstrucţii vasculare, surmontarea unor obstacole legate de receptarea grefelor etc. Ambele școli au editat câte un volum propriu despre transplantul renal, etalând succesele fiecăruia, care sunt, în fond, un bun naţional comun, preţuit de bolnavi din toată ţara, care știau că transplantul renal în România a ajuns la fel de sigur ca în întreaga

leadership

10

Istoria transplantelor de organe din România (III)


Vasile SârbuConstanța

lume medicală contemporană. Atât Academicianul Ioanel Sinescu, cât și Profesorul Mihai Lucan au stagii de formare în clinicile Europei de vest sau din SUA și un imens prestigiu pe plan naţional și internaţional. Societatea Română de Urologie, condusă de Prof. I. Sinescu, ca și Societatea de Boli Genito-Urinare, înfiinţată și condusă iniţial de Prof. Mihai Lucan, se bucură de aprecierea corpului medical românesc. Cele două “plăci tectonice” de la București și Cluj nu au întrerupt vocaţia de transplantologie românească, cu rezultatul câtorva mii de bolnavi care au fost operaţi, mai mult anturajele crezând în existenţa unor cutremure majore, care de fapt nu s-au produs. Din cele două centre mari de transplant renal s-au născut două mai mici, la Constanţa (Prof. Vasile Sârbu) și la Iași, în anii 1999 și 2001.

În anul 1993, sub coordonarea Prof. Dr. Vasile Sârbu, au început transplantele renale experimentale la Constanţa. Această etapă a durat șase ani, timp în care s-au grefat rinichi, s-a instituţionalizat la Facultatea de Medicină a Universităţii Ovidius un Program de Transplante și s-au făcut cercetări la Staţiunea de la Palas, sub egida filialei Institutului de Medicină Comparată. Profesorul Nicolae Cajal a sprijinit acest centru și a aprobat un “Centru de Cercetări al Academiei de Știinţe Medicale” în cadrul Universităţii Ovidius. Tot în Facultatea de Medicină din Univ. Ovidius s-a creat un “Centru de Chirurgie Experimentală și Biotehnologii Medicale”, în care s-a lucrat foarte intens și s-au format transplantologi chirurgi, specialiști în Tipizări și Cross-match-uri, HLA (Dr. Mihaela Botnarciuc, sprijinită de la Fundeni de Doina Ilinca și apoi de Ileana Constantinescu), nefrologi cu abilităţi în transplantologie (Liliana Tuţă), reanimatori (Dr. Iancu Ion, Dr. Gh. Nicolae), infecţioniști (Prof. Sorin Rugină), urologi (Prof. Viorel Tode). În 23 Aprilie 1999, la Constanţa, echipa chirurgicală constănţeană a efectuat primul transplant renal la o pacientă care a preluat rinichiul de la tatăl său. Echipa noastră la transplantele renale a fost formată din chirurgi, urologii fiind sceptici în privinţa reușitei,

dar la primul transplant participând Prof. Mihai Lucan și Prof. Irinel Popescu. În total, la Constanţa s-au făcut 11 transplante renale, toate de la donator în viaţă, printre transplantologi amintind pe doctorii Vladimir Botnarciuc (pregătire în Transplantologie cu V. Sârbu înclusiv în SUA, la Los Angeles, la Prof. Ronald Bussutil), Budu Marta – chirurg vascular, profesorii Octavian Unc și Iusuf Timurlenc, Costea Dan, Răzvan Popescu, Ion Așchie, Ionuţ Iordache, Florin Botea, Raluca Melihov (Coordonatoarea Programului), Mihaela Pundiche, Cătălin Grasa, N. Ciofu, precum și anesteziștii Ion Iancu, Gh. Nicolae și Iulia Cândea. Dintre urologi, la ultimele transplante a participat și distinsul profesor Viorel Tode, coautor al Istoriei Urologiei din ţara noastră, pe care l-a prins transplantologia la apusul carierei sale remarcabile.

În anul 2004, al patrulea Congres Romtransplant s-a ţinut la Constanţa, orașul în care s-a efectuat prima operaţie laparoscopică din România, în 3 decembrie 1991, deschizându-se o nouă eră, cea a chirurgiei minim invazive, iar în anul 2003 s-au făcut primele transplante de insule pancreatice în Diabetul zaharat, de către o echipă complexă coordonată într-un program de Prof. V. Sârbu, cu o dedicaţie specială pentru doctoriţa constănţeană Simona Dima, actualmente cercetătoare de altitudine internaţională la Centrul de cercetări de la Fundeni, la Prof. Irinel Popescu. Se cuvin aprecieri pentru transferul de cunoștinţe în transplantologia celulară, din partea cercetătoarei Dr. Yoko Mullen din Los Angeles și doctorului Thierry Berney din Geneva, ca și colegilor de la Institutul de Hematologie Fundeni: Dr. Călugăroiu, Dr. Alina Tănase, Prof. D. Coliţă. Această cooperare a condus după încă patru ani de pregătire la cele două transplante de celule stem la bolnavii diabetici, efectuate la Constanţa de aceeași echipă de transplantologi de la Clinica Chirurgie II a Profesorului V. Sârbu, din Spitalul Clinic Judeţean Constanţa în decembrie 2007. Prin curmarea bizară a activităţii coordonatorului acestui program, în anul 2013, deconectat de

LEADERSHIP


12

leadership

le vom parcurge. Dacă ar fi să stabilim declicul acestei perioade, extrem de fertile, am putea începe cu trei puncte remarcabile, toate din anul 1997:

1. Recoltarea de organe de la bolnavi în moarte cerebrală, începând din 1997

2. Efectuarea primului Transplant hepatic (Prof. Irinel Popescu, la Spitalul Fundeni)

3. Crearea asociaţiei profesionale “Romtransplant” în 1997

4. Adoptarea Legii privind prelevarea și transplantul de ţesuturi și organe umane (Legea 2/1998)

5. Înfiinţarea AGENŢIEI NAŢIONALE de TRANSPLANTE (Legea 588/2004), cu 33 de membri în Comitetul Stiinţific, deosebit de eficientă (primul președinte executiv a fost Dr. Victor Zota, de la Ambulanţa București)

6. Aprobarea Legii privind Reforma în domeniul Sănătăţii, nr. 95/2006, cu un capitol dedicat transplantului de celule și ţesuturi

7. Înfiinţarea în anul 2018 a REGISTRULUI NAŢIONAL DE TRANSPLANTE (În ultima actualizare, în România figurează ca efectuate: 1880 de transplante renale, aproape 1.000 de transplante hepatice, 87 de transplante de cord, 4 transplante pulmonare, 345 de transplante de cornee, 10.015 de transferuri de embrioni, 962 de transplante de celule stem, 89 de transplante de os/tendon).

Dacă nu am fi riguroși am spune că această epocă este de origine EXOGENĂ, profesorii noștri punând capăt perioadei în care ne uitam peste gard la transplantele din alte ţări și transpunând la noi ceea ce în afară colegii noștri făcuseră în câteva decenii. Adică ne-am integrat sau am aderat la lumea transplantologică euroatlantică. Această percepţie, deși în esenţă adevărată, a fost opera măreaţă a câtorva oameni care au participat la un uriaș travaliu, și-au închinat voluntar viaţa unui ideal, timpul aplatizând acest spirit inegalabil de jertfă. Motivul ar fi că nu se putea reseta transplantologia printr-un efect magic, pentru că noi nu eram pe un stadion alergând în spatele transplantologilor apuseni și

Universitate și de Laboratoarele create două decenii în Spitalul Judeţean, transplantele la Constanţa au încetat, la Spitalul Mangalia unde a ajuns nefiind condiţii pentru asemenea operaţii. Este în așteptare reluarea la Constanţa a programului într-o etapă viitoare, cu noi resurse umane, sperând însă să nu se destructureze și alte centre de transplant.

Anul 1997 a însemnat un punct sau o bornă în transplantologia românească, pentru că a intrat într-o eră nouă, cea a recoltării de organe de la donatorii în moarte cerebrală. Prima recoltare s-a făcut la Fundeni, și nu s-a folosit decât un rinichi, dar următoarea s-a făcut la Spitalul Floreasca din București.

Profesorul Sinescu a transplantat rinichiul, iar profesorul Irinel Popescu ficatul. Spitalul Fundeni devenind nava amiral a transplantologiei naţionale. Echipa de la Fundeni a început destul de repede diseminarea transplantologiei renale la Iași (unde primul transplant renal s-a efectuat de către Prof. Grigore Tinică, șeful clinicii de Chirurgie Cardiovasculară, în anul 2000), iar echipa de la Cluj a Prof. Mihai Lucan a diseminat programul la Constanţa, în anul 1999. În mod similar, Prof. Irinel Popescu a diseminat programul de transplant hepatic la Chișinău și la Iași, iar la Constanţa a debutat faza experimentală.

G. Epoca recuperării decalajelor sau Epoca modernă a Transplantologiei românești organizate, coordonate și legiferateAcest segment al transplantologiei românești a fost opera elitelor chirurgicale românești, care au trecut la transplantarea altor organe în afara rinichiului, au început, realmente, recoltarea de organe de la donatorii în moarte cerebrală. Desigur, la acest proces au luat parte mulţi medici din vârfurile chirurgiei naţionale, dar și din specialităţi conexe: Terapie Intensivă, Medicină legală, Hepatologie, Nefrologie, Cardiologie, Laborator, Hematologie, Pediatrie, Genetică, Imunologie, Imagistică, Oncologie, Cercetare fundamentală etc, pe care nu



trebuia să-i ajungem. Noi eram pe un alt stadion, în altă paradigmă. Desigur, regulile, legiferările, crearea reţelei de coordonatori de transplant românesc sunt impersonale, însă trebuie totuși să ne întoarcem la PERSONALITĂŢI. Nu vom relua formarea transplantologilor renali, în frunte cu E. Proca, Petre Drăgan, I. Sinescu și M. Lucan, care s-au format în ţară, dar s-au hrănit și din cultura transplantologică apuseană. Vom prezenta modul cum s-a ajuns la transplantul hepatic în România, considerat apogeul transplantologiei naţionale.

Profesorul Irinel Popescu, elev al profesorului Setlacec, nu a putut să-și valorifice potenţialul de transplantolog înainte de 1989, când cu mare greutate a obţinut viză pentru a merge în Berlinul de est, la Spitalul Charite, la profesorul Wolff, care făcea transplante hepatice în mod relativ curent. Ceea ce este relevant pentru școala de la Fundeni este faptul că, pe lângă grupul de chirurgie, aici activa cu strălucire și Profesorul George Litarczek, fondatorul anesteziologiei și Terapiei Intensive Românești. Profesorul Irinel Popescu a fost însoţit pe acest drum, chiar din primul contact cu centrele de avangardă, la Berlin, de colegul Dan Tulbure. Dar desigur aici a aflat ceea ce era de așteptat, că transplantul hepatic este mult mai greu de realizat, că se învaţă dificil, este plin de eșecuri, unicul caz operat în timpul acelei vizite decedând a patra zi postoperator. După deschiderea istorică din anul 1990, a mers tot împreună cu Dan Tulbure într-un stagiu de două luni la Spitalul Paul Brousse, la Prof. Henri Bismuth, un patriarh mondial al chirurgiei hepatice, inclusiv în transplantologie. Aici a luat contact cu o nouă latură a acestui subiect, participând la recoltări de organe în diverse spitale, multe în jurul Parisului. În anul următor, 1991, a plecat pe cont propriu, dorindu-și categoric să se ocupe de transplant, la Pittsburgh, în SUA. Aici se afla marele Thomas Starzl, ajuns o legendă după victoria în transplantologia hepatică, începută, cum altfel, cu câteva eșecuri dureroase, dar finalizate apoi cu succes. Plecase din Denver, unde a adus glorie acestei noi discipline și venise la

Pittsburgh, unde la sosirea tânărului chirurg român nu mai opera efectiv, după un infarct miocardic corectat chirurgical. După opt luni la Pittsburgh, Doctorul Irinel Popescu a plecat 6 luni ca research fellow la Mount Sinai Hospital, în iulie 1992, la Charlie Miller, la acest spital rămânând doi ani și jumătate. A trecut cu succes cei trei pași ai examenului USMLE, care-i permiteau să lucreze în SUA. Viaţa din acești 3 ani a fost greu de imaginat, lucrând mai ales noaptea, sau fără întreruperi multe ore în șir, participând la tot procesul de recoltare și grefare hepatică. Aici a trăit și a observat cum se fac transplante în cadrul unui Program, ceea ce în România nu se făcea. A observat ce condiţii se cereau ca să se înceapă la un nou spital un asemenea program, adică diseminarea, căci în fond chiar acesta era ţelul său: să “disemineze” ce făcea echipa lui Starzl, la revenirea în ţară. A aflat ce presupunea o autorizare a unui serviciu pentru a face transplante, cum se formează un transplantolog, a văzut cum se distribuie organele, cum se investighează donatorul și receptorul, cum se tratează imunologic etc. Ca “medic american”, spre probabila uimire a colegilor de la Mount Sinai Hospital, după trei ani de training, o pregătire atât de lungă pe care nu o regăsim în istoria chirurgiei noastre, comparabilă poate doar cu cei doi ani petrecuţi de Dimitrie Gerota la Paris și la Berlin, sau cu trainingul în Anglia al Prof. Radu Deac, de circa doi ani, în anul 1994. La aproape 42 de ani, deci într-o maturitate profesională deplină, Irinel Popescu a revenit în ţară, la București. Desigur aici a găsit la Fundeni pe Prof. Proca, la apogeul carierei, și pe elevii lui. Aceștia erau și ei contaminaţi de dorinţa lărgirii ariei transplantelor renale prin donatorii în moarte cerebrală și fuseseră în marile servicii europene de urologie și de transplante. La Fundeni exista un Laborator de chirurgie experimentală încă din 1987-1988, unde animalele erau îngrijite de doctorul veterinar Safta. Aici s-au făcut transplante experimentale hepatice, înainte de cele umane. Era greu, căci literatură de specialitate nu aveam, cu excepţia unor preocupări

LEADERSHIP

14

leadership

- campanie în mass-media de explicare a morţii cerebrale și de promovare a donării de organe;

- formarea coordonatorilor de transplant, primul dintre aceștia fiind Dr. Victor Zota, ajuns ulterior Director al Agenţiei Naţionale de Transplant. Dar reţeaua de coordonatori are câte unul în fiecare centru de transplant;

- se stabilesc regulile repartiţiei organelor la nivel naţional și ale schimburilor de organe cu alte ţări europene cu care urmau să se semneze acorduri de cooperare.

Numai după acești pași s-a trecut la recoltarea de organe de la donatorii în moarte cerebrală.

- înfiinţarea și dezvoltarea asociaţiei profesionale “ROMTRANSPLANT”, care va juca un rol important atât pe plan știinţific, cât și pe plan organizatoric, în dezvoltarea transplantului românesc.

De la bun început a fost condusă de Profesorul Irinel Popescu. Această atribuire de sarcini a avut la origine cunoștinţele efective ale domniei sale, în raport cu ceea ce se petrecea în alte ţări, inclusiv în SUA, dar și notorietatea pe care i-a dat-o realizarea primului transplant hepatic. Era noua direcţie, deoarece transplantele renale erau deja puse la punct și se aștepta cucerirea noilor orizonturi: transplantul hepatic, cardiac, pulmonar, pancreatic, tisular și celular.

Primele 5 congrese naţionale, cu participare internaţională, ale acestei asociaţii – 1998, Cluj-Napoca, președinte Prof. Dr. Mihai Lucan; 2000, București, președinte Prof. Dr. Irinel Popescu; 2002, Târgu-Mureș, președinte Prof. Dr. Radu Deac; 2004, Constanţa-Eforie Nord, președinte Prof. Dr. Vasile Sârbu; 2006, Cluj-Napoca, președinte Prof. Dr. Mihai Lucan – au reprezentat momente de referinţă din toate punctele de vedere.

Primul transplant hepaticPrimul transplant hepatic s-a realizat la Spitalul Fundeni-București de către o echipă condusă de Profesorul IRINEL POPESCU. Pacientul a fost un medic în stare gravă, cu ciroză hepatică, având un patrimoniu biologic prăbușit, originar din Brăila, numit Cobălcescu, în ziua

comunicate de Prof. Ion Făgărășanu, care a descris tehnicile de transplant hepatic experimental și uman, fără să-l încerce vreodată la om. Aceste tehnici erau cu ficatul grefat heterotopic, ceea ce nu se mai aplica. În anul astral 1997, s-a impus și la noi PROGRAMUL NAŢIONAL DE TRANSPLANT. Un astfel de program exista din 1992, la Cluj, pentru transplantul renal, operă a profesorului Lucan, pe el dezvoltându-se Institutul Clinic de Urologie și Transplant Renal Cluj-Napoca. Echipa de transplantologi renali de la Fundeni s-a înscris în transplantologia renală și a participat efectiv, în 1997, împreună cu Irinel Popescu, la primele RECOLTĂRI MULTIORGANICE, realizând și primul transplant renal reușit cu un rinichi de la donatorul în moarte cerebrală (de către Ioanel Sinescu).

Iată primele prelevări multiorgane din februarie 1997. Primul a fost prelevat un rinichi de la o donatoare aflată în moarte cerebrală în Clinica de Chirurgie Generală a Spitalului Fundeni (echipa chirurgicală Irinel Popescu, Ioanel Sinescu, Vladislav Brașoveanu, Radu Soare, anestezist Dan Tulbure), iar în iunie o prelevare de ficat și rinichi la Spitalul de Urgenţă Floreasca (echipa chirurgicală a fost coordonată de Prof. Dr. Irinel Popescu, iar echipa anestezică de Dr. Ioana Grinţescu). În anii următori, un rol important în menţinerea în viaţă și furnizarea de donator în moarte cerebrală a revenit și altor spitale, dintre care aș menţiona Spitalului Judeţean Târgu-Mureș, unde Prof. Dr. Radu Deac și Dr. Pia Moldovan au reușit să menţină în condiţii fiziologice mai mulţi donatori în moarte cerebrală, iar familiile acestora au fost de acord cu donările de organe.

În intervalul 1994-1997, în pregătirea condiţiilor pentru transplantul hepatic și pentru recoltările de organe de la donatorii în moarte cerebrală, s-au făcut câţiva pași de mare importanţă, cum ar fi:

- stabilirea protocolului de diagnostic și declarare a morţii cerebrale (Prof. Dr. Dan Tulbure);

- stabilirea condiţiilor de prelevare a organelor de la donatorul decedat, din punct de vedere medico-legal (Prof. Dr. Vladimir Beliș);


16

leadership

Afilierile Romtransplantului și ale vârfurilor transplantologiei naţionale la societăţile academice sau organizatorice internaţionale de profil

Aceste afilieri, și în fond recunoașteri, au debutat încă din 1999, când din Romania s-a ales un reprezentant în Comisia de Transplant a Consiliului Europei (Prof. Dr. Irinel Popescu), ceea ce a permis adoptarea mult mai rapidă a prevederilor europene privind transplantul și a condus, în final, la elaborarea unei noi legi a transplantului în anul 2006, înlocuind-o pe cea din 1998, adaptată progresiv și uneori dificilă vizavi de cerinţele europene, care au parcurs trei mari direcţii: una legislativă, una de cooperare și una de etică și deontologie a transplantelor. Mai ales cea din urmă a fost grea, chiar și pentru ţările avansate medical, fiind supusă tirului societăţilor de protecţie a animalelor, cu mare audienţă la public, dar și amestecului profanilor în transplantologie, care se ocupau cu supra-corozivitate de descoperirea adesea cu rea-voinţă a “traficului” de organe, infim numeric chiar și în opinia lor.

O mare victorie care i se poate atribui tot Romtransplantului a fost înscrierea transplantologiei printre activităţile medicale finanţate de Ministerul Sănătăţii, cu accepţiunea Colegiului Medicilor din România. Deși pare ceva logic, a fost extrem de dificil, transplantele fiind costisitoare faţă de bugetele spitalelor, iar tratamentul pentru tot restul vieţii cu imunosupresoare al pacienţilor era foarte greu de înţeles de către Casele de Asigurări de Sănătate. Chiar și aceste Case trebuiau informatizate, numărul transplantaţilor fiind foarte mare de-a lungul anilor de vârf și extinzându-se la transplante de măduvă sau la cercetări importante, care impuneau o bază materială foarte performantă, pe care mulţi administratori de fonduri nu au acceptat-o. (Vezi băncile de piele, de cornee, băncile tisulare, băncile de celule stem din sângele placentar-ombilical, paturile de îngrijire a marilor arși, laboratoarele de transfer embrionar și fertilizare in vitro etc.)

Urmarea în numărul viitor

de 21 iunie 1997. Acesta a depășit cele 7 ore de operaţie, dar precaritatea sa biologică a dus la o evoluţie infaustă a doua zi postoperator. Următorii trei bolnavi au avut tot situaţii biologice extrem de grave, care nu i-au ajutat să depășească intervenţia, dar în 13 aprilie, anul 2000, la bolnavul Gh. Penea, echipa profesorului Irinel Popescu a înregistrat primul succes în transplantul hepatic. Trebuie să recunoaștem că primele patru eșecuri nu erau eșecuri în înţelesul semantic al acestui cuvânt, deoarece un bolnav cirotic poate ajunge într-o mare destabilizare biologică, care îl duce spre un final previzibil în termen scurt, indiferent de tentativa chirurgilor de a-l salva. În mod similar a decurs și epopeea transplantelor hepatice ale lui Thomas Starzl în Statele Unite.

Primul transplant cardiacPrimul transplant cardiac s-a efectuat în 24 octombrie 1999 la Spitalul Clinic de Urgenţă București, de doctorul Șerban Brădișteanu. Inima a fost recoltată de la o tânără de 24 de ani în moarte cerebrală și transplantată unui tânăr de 23 de ani. Rinichii recoltaţi de la donatoare au mers spre salvarea vieţii a doi semeni aflaţi în insuficienţă renală de la Cluj (Prof. M. Lucan) și București (Prof. I. Sinescu). A urmat, la foarte scurt timp, în 15 noiembrie 1999, cel de-al doilea transplant cardiac efectuat la Centrul de Chirurgie Cardiacă din cadrul Spitalului Judeţean Târgu-Mureș de către Prof. Dr. Radu Deac, participant și la primul transplant cardiac, în octombrie. La acest caz profesorul Deac a aplicat o tehnică nouă (bicavă) introdusă chiar atunci în practica chirurgicală din România, în premieră. Și în acest caz cei doi rinichi au fost trimiși și transplantaţi la București și la Cluj.

Primul transplant cardiac la copil a fost efectuat la Timișoara de către profesorul Ion Socoteanu, acesta fiind al treilea transplant de cord din România, în anul 2000 comunicând un astfel de transplant și echipa din Tg. Mureș. Aceasta s-a remarcat ulterior în transplantul pediatric și continuă actualmente în coordonarea profesorului Horaţiu Suciu.


18 www.MedicaAcademica.ro Aprilie 2019

emcemc

B și identificării factorilor de risc asociaţi BFGNA.

Factorii epidemiologici predispozanţi sunt dificil de apreciat, având în vedere patogeneza multifactorială a BFGNA, dar ca și caracteristici clinice generale, studiile sugerează că: grupa medie de vârstă a pacienţilor cu BFGNA este de 40-50 de ani, atât în America de Nord, cât și în Europa; majoritatea pacienţilor cu BFGNA sunt de sex masculin, contrar percepţiei iniţiale (60-70% în SUA, cu pondere asemănătoare în majoritatea ţărilor europene)2; peste 90% dintre pacienţii cu BFGNA sunt supraponderali sau obezi.

Rezistenţa la insulină are statut recunoscut de factor patogenetic principal atât în steatoză, cât și în steato-hepatita non-alcoolică. Ca definiţie, reprezintă un răspuns suboptimal al ţesuturilor periferice la acţiunea insulinei. Arbitrar, constă într-un necesar de minimum 200 unităţi de insulină zilnic pentru menţinerea echilibrului glicemic și prevenirea cetozei.3

Cauzele rezistenţei la insulină sunt variate, atât genetice (mutaţia receptorului insulinei, transportatorilor glucozei, proteinelor de semnalizare), cât și dobândite (inactivitatea fizică, dieta, avansarea în vârstă, medicamente, boli endocrine, producţia de antagoniști ai insulinei, hiperglicemia ca substrat al gluco-toxicităţii).

S-a demonstrat corespondenţa între gradele de severitate, în sensul că rezistenţa ușoară la insulină se asociază cu stadiile incipiente ale BFGNA, în

Boala ficatului gras non-alcoolic (BFGNA), termen de ansamblu ce cuprinde steatoza hepatică (SH) non-alcoolică și steato-hepatita non-alcoolică (SHNA), reprezintă cea mai frecventă afecţiune hepatică în ţările dezvoltate, în general cu incidenţa în creștere în întreaga lume. BFGNA se caracterizează prin acumularea în exces a grăsimilor la nivel hepatic (prezenţa histologică a steatozei la mai mult de 5% din hepatocite), asociind ca verigă fiziopatologică esenţială rezistenţa la insulină.

O enumerare simplificată a factorilor cauzali ai SH constă în: creșterea acizilor grași liberi circulanţi provenind din grăsimile din aportul alimentar, eliberarea crescută în circulaţie a acizilor grași din ţesutul adipos în exces, creșterea lipogenezei de novo în ficat, inhibarea oxidării acizilor grași la nivel hepatic, scăderea exportului de lipide din ficat. Patogeneza SHNA se bazează pe teoria “dublei lovituri”, în care prima etapă este reprezentată de SH, iar a doua de inflamaţie și fibroză, printre posibilii mediatori ai inflamaţiei numărându-se: endotoxine derivate din intestin, citokinele proinflamatorii TNF-α, IL-6 (eliberate de ţesutul adipos), stresul reticulului endoplasmatic.1

În timp ce steatoza propriu-zisă poate fi considerată o entitate benignă, steato-hepatita non-alcoolică poate parcurge toate stadiile unei afecţiuni progresive hepatice, cu important potenţial de morbiditate și mortalitate. De aici rezultă importanţa cunoașterii

Ana-Maria Sîngeap, Anca Trifan, Carol Stanciu

Boala ficatului gras non-alcoolic – factori de risc


EDUCAȚIE MEDICALĂ CONTINUĂ

timp ce rezistenţa severă la insulină se corelează cu stadiile avansate ale BFGNA.4 Rezistenţa la insulină se poate aprecia prin intermediul indicelui HOMA5 («Homeostasis Model Assessment»):

HOMA = (insulină (µU/mL) x glicemie (mg/dL))/405 (valori a jeun)

HOMA > 2.5 = insulino-rezistenţă.Diabetul zaharat tip 2 este strâns

corelat cu BFGNA, prevalenţa acesteia între pacienţii diabetici de tip 2 ajungând la 70%. Valoarea medie a indicelui HOMA la pacienţii cu diabet zaharat este > 5. Corespondent, există o prevalenţă de 50 până la 75% a diabetului zaharat tip 2 în rândul pacienţilor cu BFGNA.6 Un aspect interesant semnalat în studii este prevalenţa între 5 și 7% a cazurilor de fibroză avansată la pacienţi asimptomatici care asociau DZ tip 2, în timp ce SHNA (documentată histologic) apare cu o frecvenţă de până la 20% la pacienţi diabetici de tip 2 cu probe hepatice normale.7 Reciproc, există un risc demonstrat de dezvoltare a DZ tip 2 de 5 ori mai mare la pacienţii cu SHNA.8 Combinaţia este nefastă pentru ambele condiţii patologice, dovedindu-se că DZ este mai dificil de echilibrat în prezenţa BFGNA, în timp ce BFGNA are risc crescut de progresie la pacienţii care asociază DZ tip 2.

Obezitatea este un factor de risc important și binecunoscut. Se consideră că fiecare unitate în plus a indicelui de masă corporală (IMC) crește cu 5% riscul de steatoză hepatică.9 Studiile histologice au arătat că gradul IMC de obezitate are rol predictor pentru gradul de afectare hepatică: doar 2,7% din pacienţii normoponderali prezintă SHNA, procentul crescând la 27-37% pentru pacienţii cu obezitate morbidă care au suferit intervenţii de chirurgie bariatrică.10,11 De asemenea, distribuţia ţesutului adipos influenţează riscul de afectare hepatică: cel visceral (care poate fi estimat prin examen de rezonanţă magnetică) se corelează cu grad de afectare mai severă faţă de cel subcutanat, prin insulino-rezistenţa crescută și statutul metabolic mai activ (secretă citokine inflamatorii și acizi grași liberi care ajung prin circulaţia

portală la nivel hepatic).12 În acest sens, există corelare între gradul de obezitate centrală definită prin reperul antropometric de circumferinţă a taliei peste 94 cm la bărbaţi, respectiv 80 cm la femei și riscul de BFGNA. Denumită și circumferinţă abdominală, aceasta se măsoară la nivelul crestelor iliace.

Sindromul metabolic reprezintă o combinaţie de dezechilibre metabolice: obezitate centrală, hipertensiune arterială, hiperglicemie sau diabet, hipertrigliceridemie, hipercolesterolemie. Reperele pentru definirea existenţei acestor dezechilibre sunt redate în Tabelul 1 (reprezintă denumirea actuală a vechiului «sindrom X», descris prima dată în 1988).

Fiecare dintre entităţile componente ale sindromului metabolic reprezintă factor de risc per se pentru BFGNA, cu atât mai mult combinaţia acestora1,13 (Tabelul 2), strânsa asociere justificând interpretarea BFGNA ca «manifestare hepatică a sindromului metabolic». Având în vedere prevalenţa extrem de mare a sindromului metabolic – un sfert dintre adulţii pe plan mondial, precum și ponderea acestuia ca factor de risc, se explică cel puţin parţial și frecvenţa crescută a BFGNA.

Predispoziţia genetică a fost de mult timp presupusă, pornind de la observaţia că, deși majoritatea pacienţilor expuși la același factor de risc (precum obezitatea) dezvoltă SH, doar o minoritate vor prezenta

Tabelul 1. Sindromul metabolic – componente și defi nițiiPARAMETRU VALOARE

Obezitate abdominală > 94 cm la bărbați> 80 cm la femei

HTA ≥ 130/85 mm HgGlicemie a jeun > 100 mg/dlTrigliceride ≥ 150 mg/dl

HDL – colesterol Scăzut< 40 mg/dl la bărbați,< 50 mg/dl la femei

Tabelul 2. Ponderea factorilor de riscFACTOR DE RISC ODDS RATIOSindromul metabolic 4,68Diabet zaharat tip 2 3,37HTA 2,21Obezitatea 1,10


emc

forme severe de BFGNA. Totodată, au fost evidenţiate variaţii interetnice ale prevalenţei BFGNA și a formelor de ciroză «criptogenetică» corelată cu SHNA. Într-adevăr, recent, studiile genomice au identificat varianta rs738409 de polimorfism genetic pentru gena PNPLA3, implicată în hidroliza trigliceridelor, ca factor genetic de risc pentru BFGNA, atât independent cât și sinergic cu alţi factori, în special obezitatea.14,15 Astfel, a fost adus un argument în plus pentru a încadra BFGNA ca o patologie multifactorială, cu substrat genetic ca teren de risc.

Dieta joacă rol în patogeneza BFGNA prin modularea sensibilităţii la insulină și a activităţii oxidante și prin metabolismul postprandial al trigliceridelor. Deși este dificilă aprecierea separată a componentelor dietei, diverse studii au sugerat ca factori de risc pentru BFGNA: aportul crescut de glucide, raportul scăzut între aportul de acizi grași polinesaturaţi și saturaţi, alimentaţia bogată în carne, băuturile răcoritoare carbogazoase dulci, în timp ce peștele bogat în acizi grași omega-3 ar oferi un efect protector.16

Alcoolul. Prin definiţie, BFGNA exclude consumul de alcool ca factor cauzal. Nu este încă suficient clarificată relaţia între consum, tip de băutură, cantitate și durata acestuia și impactul asupra evoluţiei BFGNA. Există studii care sugerează efectul protector cardiac și hepatic al consumului «modest» de alcool (un pahar de vin),17,18 în timp ce analize concomitente susţin efectul nociv multiorgan.19 Până la elucidare, există un cvasi-consens în a descuraja consumul de alcool de orice tip și în orice cantitate, în cazul pacienţilor cu BFGNA.

Sindromul de apnee în somn de tip obstructiv reprezintă un alt factor de risc pentru BFGNA, atât prin legătura cu obezitatea, cât și prin acţiune independentă, prin rolul hipoxemiei în peroxidarea lipidelor hepatice și amorsarea unor citokine proinflamatorii.20

BFGNA asociată condiţiilor patologice din sindromul metabolic reprezintă forma «primară», în timp

ce există și forma «secundară», corelată cu alte entităţi patologice. Deși mai rare, acestea trebuie considerate în faţa unui tablou sugestiv pentru BFGNA (cu similarităţi clinice și histologice), dar care prezintă factorii de risc tradiţionali. Cauzele de BFGNA secundară pot fi clasificate în: metabolice, nutriţionale, toxice, medicamentoase, infecţioase.

Cauzele metabolice sunt reprezentate în special de boli ereditare ale metabolismului lipidic și/sau glucidic, cu manifestare de regulă din copilărie: abetalipoproteinemia, hipobetalipoproteinemia, hiperlipidemia mixtă familială, boala de stocaj a glicogenului, lipodistrofia congenitală, boala Weber-Christian. În cadrul bolilor metabolice intră, de asemenea, hipotiroidismul și hipopituitarismul. Sindromul ovarelor polichistice se asociază cu BFGNA, posibil prin intermediul insulino-rezistenţei.21

Cauzele nutriţionale: nutriţia parenterală totală, malnutriţia protein-calorică, scăderea rapidă în greutate, intervenţiile chirurgicale de by-pass gastro-intestinal. Mecanismele sunt: depleţia de carnitină (scăzând astfel transportul acizilor grași liberi în mitocondrii în vederea oxidării), distrucţia adipocitelor și creșterea expunerii la acizi grași liberi, scăderea sintezei de apolipoproteină.22

Cauze medicamentoase: Tabelul 3 exemplifică medicamente identificate ca factori de risc pentru BFGNA secundară.

Tabelul 3. Cauze medicamentoase ale BFGNA secundarePARAMETRU VALOARE

Amiodarona Tablou histologic similar cu hepatita alcoolică (inclusiv corpi Mallory)

Tamoxifen Risc sinergic cu al factorilor tradiționali; regresie histologică după stopare

Metotrexat Factori predispozanți pentru toxicitate: diabetul, obezitatea, consumul de alcool

Corticosteroizi

Mecanism mixt:- Sinteza «de novo» a acizilor grași- Acumulare lipide prin inhibarea oxidării și peroxidării hepatice- Favorizează insulino-rezistența și hiperinsulinemia

Agenți antiretrovirali Mecanisme variate, steatoză la 30% din pacienți, leziuni histologice multistadiale

Altele: estrogeni, tetraciclină, minociclină, diltiazem


emc

Cunoașterea cauzelor medicamentoase este importantă în practică mai ales din prisma evaluării risc-beneficiu. Bilanţul pre-tratament trebuie să identifice factorii de risc suplimentari sau sinergici, în vederea modulării terapeutice și adoptării unei strategii de supraveghere individuale.

Cauze toxice/ de mediu: intoxicaţia cu ciuperci Amanita phalloides, intoxicaţia cu fosfor, produse petrochimice, pesticide, toxina Bacillus cereus.23

Cauze infecţioase: HIV (30% dintre pacienţii infectaţi au aspect ecografic de steatoză hepatică), hepatita virală C cu următoarele particularităţi: genotipul 3 se asociază cu steatoza independent de alţi factori,24 iar asocierea HC-VHC cu steatoza reprezintă factor de risc pentru progresia bolii hepatice.

Alte cauze: boala celiacă – cu relaţie patogenetică incomplet înţeleasă, și cu impact încă necunoscut al dietei fără gluten asupra afectării hepatice; boala Wilson (prin afectare funcţiei de oxidare a mitocondriilor);25 supraîncărcarea hepatică cu fier, corelată atât cu insulino-rezistenţa, dar și cu statusul heterozigot, fără dovedirea însă a riscului statusului homozigot pentru hemocromatoză;23 suprapopularea bacteriană din diverticuloza intestinului (prin implicarea anumitor lipopolizaharide bacteriene sau endotoxine ca mediatori ai inflamaţiei)26.

BFGNA este o condiţie patologică multifactorială, cu factori predispozanţi multipli, unii interconectaţi, alţii cu rol de potenţare reciprocă. Acţiunea factorilor de mediu, în diferite combinaţii, pe un teren susceptibil (prin factori de risc pre-existenţi sau determinaţi genetic) conduce la un spectru clinico-patologic extrem de variat, cu potenţial evolutiv sever. Încă din etapa diagnostică, provocarea medicului nu constă doar în identificarea bolii, ci mai ales a factorilor de risc, în special a celor modificabili, de a căror abordare ţintită și conjugată depinde succesul terapeutic.

BIBLIOgRAFIE:

1. Mount Sinai Expert guides. Hepatology. Edited by J Ahmad, S Friedman, H Dancygier, 2014 Wiley Blackwell, ISBN: 978-1-118-51734-5.

2. Alcoholic and Non-Alcoholic Fatty Liver Disease: Bench to Bedside. 1st edit. 2016 Edition, by Naga Chalasani (Editor), gyongyi Szabo (Editor). ISBN: 978-3319205373.

3. Kahn R, Buse J, Ferrannini E, Stern M. The metabolic syndrome: time for a critical appraisal: joint statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2005 Sep. 28(9):2289-304.

4. Kang H, greenson JK, Omo JT, et al. Metabolic syndrome is associated with greater histologic severity, higher carbohydrate, and lower fat diet in patients with NAFLD. Am J Gastroenterol 2006;101(10):2247–2253.

5. Katsuki A, Sumido Y, gabazza E, et al. Homeostasis Model Assessment Is a Reliable Indicator of Insulin Resistance During Follow-up of Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes Care, 24: 362- 365, 2001.

6. Marchesini g, Bugianesi E, Forlani g, et al. Nonalcoholic fatty liver, steatohepatitis, and the metabolic syndrome. Hepatology 2003; 37:917.

7. Adams LA, Sanderson S, Lindor KD, Angulo P. The histological course of nonalcoholic fatty liver disease: a longitudinal study of 103 patients with sequential liver biopsies. J. Hepatol. 42, 132–138 (2005).

8. Hazlehurst JM, Woods C, Marjot T, Cobbold JF, Tomlinson JW. Non-alcoholic fatty liver disease and diabetes. Metabolism. 2016;65(8):1096-108.

9. Fan Jg, Zhu g, Li XJ et al. Prevalence of and risk factors for fatty liver in a general population of Shanghai China. J. Hepatol. 2005; 43, 508–513.

10. Machado M, Marques-Vidal P, Cortez-Pinto H. Hepatic histology in obese patients undergoing bariatric surgery. Meta-analysis describing the liver histological features of over 1500 patients with severe obesity undergoing bariatric surgery.J. Hepatol. 2006; 45: 600–606.

11. Mathurin P, Hollebecque A, Arnalsteen L et al. Prospective study of the long-term effects of bariatric surgery on liver injury in patients without advanced disease. Large long-term prospective study evaluating the changes in liver fibrosis and NASH features in severely obese patients after bariatric surgery.Gastroenterology 2009; 137: 532–540.

12. Ibrahim MM. Subcutaneous and visceral adipose tissue: structural and functional differences. Obes Rev. 2009 ; 11(1) : 11–18.

13. Sarti C, gallagher J. The metabolic syndrome: prevalence, CHD risk, and treatment. J Diabetes Complications. 2006 Mar-Apr;20(2):121-32. Review.

14. Mann JP, Anstee QM. NAFLD: PNPLA3 and obesity: a synergistic relationship in NAFLD. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2017 Sep;14(9):506-507. Epub 2017 Jun 14.

15. Peng X-E, Wu Y-L, Lin S-W, Lu Q-Q, Hu Z-J, Lin X (2012) genetic Variants in PNPLA3 and Risk of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease in a Han Chinese Population. PLoS ONE7(11): e50256.

16. Zelber-Sagi S, Nitzan-Kaluski D, goldsmith R, Webb M, Blendis L, Halpern Z,Oren R. Long term nutritional intake and the risk for non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): a population based study. J Hepatol. 2007 Nov;47(5):711-7.

17. Dunn W, Xu R, Schwimmer JB. Modest wine drinking and decreased prevalence of suspected nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. 2008 Jun;47(6):1947-54.

18. Kwon HK, greenson JK, Conjeevaram HS. Effect of lifetime alcohol consumption on the histological severity of non-alcoholic fatty liver disease. Liver Int. 2014 Jan;34(1):129-35.

19. Liangpunsakul S, Chalasani N. What do we recommend our patients with NAFLD about alcohol use? The American Journal of Gastroenterology. 2012;107(7):976-978.

20. Kallwitz ER, Herdegen J, Madura J, Jakate S, Cotler SJ. Liver enzymes and histology in obese patients with obstructive sleep apnea. J Clin Gastroenterol 2007;41(10): 918–921.

21. Vassilatou E. Nonalcoholic fatty liver disease and polycystic ovary syndrome. World Journal of Gastroenterology: WJG. 2014;20(26):8351-8363.

22. Kneeman JM, Misdraji J, Corey KE. Secondary causes of nonalcoholic fatty liver disease. Therapeutic Advances in Gastroenterology. 2012;5(3):199-207.

23. Angulo P. gI epidemiology: nonalcoholic fatty liver disease. Aliment Pharmacol Ther. 2007 Apr 15; 25(8):883-9.

24. Allard JP. Other disease associations with non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2002 Oct; 16(5):783-95.

25. Burkhead J.L., gray L.W., Lutsenko S. (2010) Systems biology approach to Wilson’s disease. Biometals 24(3): 455–456; 575

26. Xin Dai and Bangmao Wang. Role of gut Barrier Function in the Pathogenesis of Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Gastroenterology Research and Practice, vol. 2015, Article ID 287348, 6 pages, 2015.

G


emcemc

Tratamentul etiopatogenic al durerii la pacienta cu endometrioză

Managementul pacientei cu endometrioză se bazează astfel pe atenuareaacestui simptom central, existând totuși dificultăţi în măsurarea gradului de durere resimţit de pacientă și monitorizarea răspunsul la tratament.[8-10] Durerea poate fi amplificată de prezenţa fatigabilităţii și a stresului psihologic și se poate accentua în timp, fiind de asemenea asociată cu dezechilibre cognitive, emoţionale, sexuale și comportamentale.[1,2,11,12] Un aspect important este că gradul endometriozei nu se corelează cu intensitatea durerii,[8-10] însă s-a observat faptul că durerea este cu atât mai intensă atunci când depășește cel puţin 6 mm în profunzimea suprafeţei peritoneale.[13]

Durerea la pacientele diagnosticate apare nu numai prin prezenţa efectivă a focarelor endometriozice la aceste paciente.[1] Sistemele gastrointestinal, urinar și genital sunt interconectate periferic, prin intermediul fibrelor dihotome, dar și la nivelul ganglionului spinal, măduvei spinării și creierului.[1,14] Fibrele dihotome determină o sensibilizare între organele acestor sisteme și produc iradierea durerii.[1] Acest mecanism stă la baza asocierii dintre endometrioză și cistita interstiţială, sindromul de colon iritabil, migrena sau leziunile somatice care pot apărea la anumite paciente.[1,5,11,12]

Etiopatogenia dureriiEtiopatogenia durerii în endometrioză este plurifactorială și dificil de caracterizat, dar se cunosc câteva mecanisme de apariţie a acesteia, respectiv mecanismul central și mecanismul periferic.[10,12,15]

Mecanismul perifericEndometrioza este caracterizată de multiple modificări moleculare și celulare ale sistemului imun periferic; astfel, durerea la aceste paciente apare prin modificări

GeneralitățiEndometrioza este o afecţiune estrogen-dependentă, caracterizată de implanturi de ţesut endometrial (glande şi stromã) în afara uterului, de obicei în pelvis, în jurul ligamentelor uterosacrate şi ovariene.[1-3] Implanturile aberante au caractere inflamatorii și structură histologică asemănătoare stratului funcţional endometrial.[1-3]

Majoritatea pacientelor prezintă leziunile endometriozice în cavitatea peritoneală, iar în funcţie de localizarea insulelor aberante de celule, endometrioza poate fi peritoneală sau superficială, putând fi prezentă la nivel intestinal, rectosigmoidian, vezical sau la nivelul trompelor uterine; poate fi profund infiltrativă, localizându-se în grosimea septului rectovaginal și a ligamentelor uterosacrate; de asemenea, endometrioza poate fi și ovariană.[3-7] Mai rar, implantele endometriozice pot fi localizate la nivelul pleurei sau pericardului.[3,5]

Macroscopic, aceste insule de celule endometriale formează endometrioame.[6] Tumorile care au cel puţin 4 cm au tendinţa de a crește și un risc mare de a se rupe, determinând durere prin intermediul inflamaţiei.[6]

Durerea în endometriozăSimptomul central al endometriozei este durerea cu caracter cronic, ce determină majoritatea pacientelor să se prezinte la medic, indiferent de caracteristicile acesteia.[1,8] Aproape o treime dintre femeile cu dureri pelviene cronice sunt diagnosticate cu endometrioză.[8] Durerea ce apare poate fi nociceptivă, neuropată sau ambele tipuri de durere pot fi prezente concomitent, una dintre acestea putând domina.[1] Totuși, majoritatea pacientelor prezintă o combinaţie a ambelor tipuri de durere.[1]

Dr. Monica Mihaela CîrstoiuMedic primar Obstetrică-GinecologieProfesor Universitar Obstetrică-Ginecologie, UMF “Carol Davila”Doctor în Ştiințe MedicaleŞef Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti



importante în homeostazia infl amaţiei din cavitatea peritoneală.[2,10,12]

Natura autoimună a endometriozei a fost susţinută de nivelurile crescute de citokine evidenţiate, care sunt prezente și în bolile de natură autoimună.[2]

Durerea la pacientele cu endometrioză se datorează și sângerărilor active produse în focarele de endometrioză sau invaziei fi letelor nervoase pelviene, cele de la nivelul recesului recto-uterin fi ind cele mai importante.[2,10,12] Se consideră că aceste mecanisme determină alternanţa repetitivă între leziuni și vindecări ale ţesutului afectat.[2,16,17] În concordanţă cu complexitatea apariţiei leziunilor, durerea din endometrioză apare ca urmare a interacţiunii dintre substanţele eliberate de leziunile endometriozice, acţiunea celulelor sistemului imun și activitatea fi brelor nervoase formate de novo (fenomenul de neuro-angiogeneză, caracteristic acestei patologii).[1,2,10,12,16,17]

Mecanismul centralLa pacientele diagnosticate cu endometrioză au fost descrise și mecanismele centrale de apariţie ale durerii, care au la bază modifi cări la nivelul sistemului nervos central.[1] Acestea determină durerea percepută constant la pacientele cu endometrioză.[18]

Durerea cronică însăși poate să determine sensibilizarea centrală, prin modifi cări anatomice și funcţionale produse la nivelul sistemului nervos central.[1,15,19,20] Aceste modifi cări devin semnifi cative și permanente, astfel că durerea poate fi resimţită disproporţional cu extinderea bolii, ceea ce caracterizează hiperalgezia, și poate fi chiar resimţită ulterior tratamentului, deși leziunea de bază a dispărut.[1,5,19,20]

Din punct de vedere al modifi cărilor anatomice și funcţionale apărute la nivelul sistemului nervos central, acestea pot fi creșteri sau scăderi ale volumului substanţei nervoase, prezente la pacientele cu endometrioză, în comparaţie cu femeile sănătoase.[1,15] Talamusul, putamenul, insula și cortexul cingulat prezintă reducerea volumului la femeile cu endometrioză și dureri pelvice cronice.[1,15]

Tratamentul dureriiOpţiunile terapeutice utilizate în atenuarea durerii la pacientele diagnosticate cu endometrioză sunt:

Antiinfl amatoarele nesteroidiene neselective (inhibă COX1 și COX2) şi selective (inhibă numai COX2). Aceste antiinfl amatoare

blocheazã formarea de prostaglandine implicate în cascada infl amaţiei şi astfel atenuează durerea la aceste paciente.[21]

Contraceptivele orale combinate acţionează prin inhibarea secreţiei de gonadotropine, astfel reduc fl uxului menstrual și densitatea fi brelor nervoase prin inhibarea neuroangiogenezei.[22]

Progestativele antagonizează efectele estrogenilor, induc atrofi a endometrului şi inhibă neuroangiogeneza reducând densitatea fi brelor nervoase la nivelul leziunilor endometriozice. Dispozitivele intrauterine care eliberează levonorgestrel ameliorează durerea în grupul pacientelor diagnosticate cu endometrioză.[23]

Antiprogesteronicele sunt efi ciente în atenuarea durerii, dar şi a gradului de extindere a leziunilor endometriozice la aceste paciente.[24]

Agoniştii de GnRH inhibă axul hipofi zo-ovarian, scăzând astfel nivelurile serice ale estrogenilor care întreţin infl amaţia în cavitatea peritoneală, accentuând durerea la acest nivel.[25]

Metotrexatul și hidroxiclorochina sunt efi ciente în atenuarea durerii la pacientele cu endometrioză, susţinând natura autoimună a acestei patologii.[2]

Sancţiuni chirurgicaleAbordarea chirurgicală constă în

laparoscopie/laparotomie în vederea eliminării sau diminuării depozitelor de ţesut endometrial ectopic prin excizie, ablaţie laser, ablaţie diatermică și/sau adezioliză, fi ecare dintre acestea prezentând avantaje și dezavantaje în ceea ce privește îndepărtarea leziunilor, sângerarea sau gradul lezării tisulare.[26] Numeroase studii au demonstrat că abordul laparoscopic în tratamentul leziunilor endometriozice a dus la scăderea acuzelor dureroase.[13]

În stadiul I de boală, doar tratamentul chirurgical nu este adecvat (boala reziduală microscopică ar putea persista), prin urmare un tratament combinat – și medicamentos – este indicat pentru a reduce recurenţa bolii. Formele medii și severe impun aproape întotdeauna tratament chirurgical, fi e el radical sau conservator. De asemenea, se poate practica ablaţia ligamentelor utero-sacrate sau neurectomia presacrată, dacă durerea cronică pelvină persistă. Tratamentul chirurgical radical de elecţie constă în histerectomia totală cu anexectomie bilaterală însoţită de excizia focarelor endometriozice, fi ind recomandat în


emc

cazurile severe de endometrioză și la femeile care și-au completat planul de întregire al familiei, nu mai doresc copii și la care alte metode de tratament nu au avut un rezultat pozitiv.[27,28]

Consilierea psihologicăLa pacientele diagnosticate cu endometrioză a fost descrisă o scădere a calităţii vieţii datorată atât prezenţei durerii, dar și infertilităţii asociate. Este o afecţiune cu răsunet pe o lungă perioadă de timp, ce determină creșterea absenteismului de la locul de muncă sau chiar absenteismului școlar, fiind o afecţiune prezentă și în rândul adolescentelor. Mecanismele de apariţie a durerii ce au la bază modificări ale sistemului nervos central determină o percepţie continuă și constantă la aceste paciente.[1] Multe dintre acestea confirmă afectarea relaţiilor cu familia, prietenii și la locul de muncă, afirmând chiar imposibilitatea efectuării oricărei activităţi în prima zi de menstruaţie. Deoarece endometrioza poate fi prezentă atât la nivelul tractului intestinal și urinar, cu dischezie și disurie în special în primele zile de menstruaţie, până la 30% dintre paciente prezintă grade variate de anxietate și până la 15% sindrom depresiv, date acumulate prin aplicare de chestionare pacientelor cu endometrioză.[29]

Impactul asupra vieţii de cuplu – unele paciente pot prezenta dispareunie, ceea ce duce chiar la refuzul actului sexual, în timp putând conduce la infidelitate sau divorţ, cu apariţia semnelor de depresie. Este importantă îndrumarea acestor paciente către consiliere psihologică, efectul psihologic depășind

chiar efectul fizic al acestei afecţiuni. Fiind o afecţiune greu de depistat, adeseori multe paciente nu sunt luate în serios cu privire la severitatea durerii, fiindu-le sugerat că totul este doar imaginat, prin urmare fiind afectate și la nivel emoţional. Este absolut necesar suportul familiei și al partenerului de viaţă în recăpătarea încrederii în sine.[30,31]

Senzaţia dureroasă poate fi amplificată de epuizarea psihologică și a disconfortului permanent ce se poate accentua în timp, fiind de asemenea asociată cu dezechilibre cognitive, emoţionale, sexuale și comportamentale, și implicit cu scăderea calităţii vieţii.[2,11,12]

Durerea pelvină din endometrioză, tocmai prin caracterul continuu și prin gradul ridicat de disconfort, poate duce și la modificări la nivelul sistemului musculo-scheletal prin apariţia contracturilor musculare și a modificărilor posturale,[13] aici intervenind și dovedindu-se utile tehnicile de acupunctură. Există câteva studii randomizate ce au dovedit beneficii reale ale acestei terapii, cu o scădere notabilă a intensităţii durerii, și multiple avantaje, dovedindu-se o tehnică eficientă, sigură și bine tolerată.[32,33]

Alimentația și influența acesteia în endometrioză O importantă cauză a durerii în endometrioză este producţia acizilor grași care sintetizează prostaglandine.[34] Acizii grași sunt substanţe organice cu caracter chimic slab acid, care intră în constituţia lipidelor. Dieta în cazul endometriozei poate fi foarte utilă pentru reducerea durerii pelvine. Acizii grași nesaturaţi cresc sinteza de eicosanoizi antiinflamatori, au acţiune antiagregant-plachetară și hipolipemiantă. Recomandarea nutriţioniștilor este de a renunţa treptat la consumul de acizi grași saturaţi care se găsesc într-o varietate de alimente, cum ar fi carne grasă, unt, smântână, untură, lactate integrale, produse de origine animală, ulei de cocos, ulei de palmier, unt de cacao,[35] cu introducerea în alimentaţie a acizilor grași omega 3, care stimulează producerea de prostaglandine anti-inflamatorii. De asemenea, în endometrioză se recomandă alimentaţia bogată în fibre (25 de grame de fibre), deoarece producţia de estrogen scade atunci când se consumă o dietă bogată în fibre având ca un beneficiu suplimentar îmbunătăţirea digestiei și reglarea tranzitului intestinal.

Un studiu realizat în 2012 și publicat de

Figura 1. Mecanisme de apariție a durerii la pacienta cu endometrioză



1. Morotti Matteo, Vincent Katy, Becker Christian M. Mechanisms of pain in endometriosis. European Journal of obstetrics and gynecology and reproductive biology, 2017, 209: 8-13.

2. Evans Susan; Moalem-Taylor gila; Tracey David J. Pain and endometriosis. Pain, 2007, 132: S22-S25.

3. Punnonen R, Klemi PJ, Nikkanen V. Postmenopausal endometriosis. European Journal of obstetrics and gynecology and reproductive biology, 1980, 11.3: 195-200.

4. Donnez Jacques et al. Peritoneal endometriosis and “endometriotic” nodules of the rectovaginal septum are two different entities. Fertility and Sterility, 1996, 66.3: 362-368.

5. Stratton Pamela; Berkeley Karen J. Chronic pelvic pain and endometriosis: translational evidence of the relationship and implications. Human Reproduction Update, 2010, 17.3: 327-346.

6. Bodean Oana-Maria et al. Chronic Pelvic Pain and Endometriosis. Res. & Sci. Today, 2015, 10: 206.

7. Nisolle Michelle; Donnez Jacques. Peritoneal endometriosis, ovarian endometriosis, and adenomyotic nodules of the rectovaginal septum are three different entities. Fertility and Sterility, 1997, 68.4: 585-596.

8. Yan Dingmin; Liu Xishi; guo Sun-Wei. Nerve fibers and endometriotic lesions: partners in crime in inflicting pains in women with endometriosis. European Journal of obstetrics and gynecology and reproductive biology, 2017, 209: 14-24.

9. guzick David S et al. Prediction of pregnancy in infertile women based on the American Society for Reproductive Medicine’s revised classification of endometriosis. Fertility and Sterility, 1997, 67(5): 822-829.

10. Donnez Jacques et al. Surgery: Rectovaginal septum, endometriosis or adenomyosis: laparoscopic management in a series of 231 patients. Human Reproduction, 1995, 10(3): 630-635.

11. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine et al. Treatment of pelvic pain associated with endometriosis: a committee opinion. Fertility and Sterility, 2014, 101(4): 927-935.

12. Beller Fritz K et al. Endometriosis and Adenomyosis. Gynecology. Springer, New York, NY, 1974. pp. 269-275.

13. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine et al. Treatment of pelvic pain associated with endometriosis: a committee opinion. Fertility and Sterility, 2014, 101.4: 927-935.

14. Brawn Jennifer et al. Central changes associated with chronic pelvic pain and endometriosis. Human Reproduction Update, 2014, 20.5: 737-747.

15. Sutton Christopher Jg et al. Follow-up report on a randomized controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal to moderate endometriosis. Fertility and Sterility, 1997, 68(6): 1070-1074.

16. Zhang Qi et al. Cellular changes consistent with epithelial–mesenchymal transition and fibroblast-to-myofibroblast transdifferentiation in the progression of experimental endometriosis in baboons. Reproductive Sciences, 2016, 23(10): 1409-1421.

17. Anaf Vincent et al. Hyperalgesia, nerve infiltration and nerve growth factor expression in deep adenomyotic nodules, peritoneal and ovarian endometriosis. Human Reproduction, 2002, 17(7): 1895-1900.

18. Stucky Cheryl L, gold Michael S, Zhang Xu. Mechanisms of pain. Proceedings of the National Academy of Sciences, 2001, 98(21): 11845-11846.

19. De Arellano Maria Luisa Barcena et al. Evidence of neurotrophic events due to peritoneal endometriotic lesions. Cytokine, 2013, 62(2): 253-261.

20. Howard Fred M. Endometriosis and mechanisms of pelvic pain. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2009, 16(5): 540-550.

21. Allen C, Hopewell S, Prentice A. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for pain in women with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2005;4:CD004753-CD004753.

22. Tokushige N, Markham R, Russell P et al: Effect of progestogens and combined oral contraceptives on nerve fibers in peritoneal endometriosis. Fertil Steril 2009, 92:1234.

23. Lockhat FB, Emembolu JO et al: The efficacy, side effects and continuation rates in women with simptomatic endometriosis undergoing treatment with an intrauterine administered progestogen (levonorgestrel: a 3 year follow-up Obstet Gynecol Surv 2005, 60:443.

24. Vercellini P, Cortesi I, Crosignani Pg. Progestins for symptomatic endometriosis: a critical analysis of the evidence. Fertil Steril 1997;68:393-401.

25. Prentice A, Deary AJ, goldbeck-Wood S,Farquhar C, Smith SK. gonadotrophin-releasing hormone analogues for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD000346-CD000346

26. Healey Martin, Ang W. Catarina, Cheng Claudia. Surgical treatment of endometriosis: a prospective randomized double-blinded trial comparing excision and ablation. Fertility and Sterility, 2010, 94(7): 2536-2540.

27. Somigliana Edgardo, et al. The presence of ovarian endometriomas is associated with a reduced responsiveness to gonadotropins. Fertility and Sterility, 2006, 86(1): 192-196.

28. Berlanda Nicola, Vercellini Paolo, Fedele Luigi. The outcomes of repeat surgery for recurrent symptomatic endometriosis. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, 2010, 22(4): 320-325.

29. Lagana Antonio Simone et al. Anxiety and depression in patients with endometriosis: impact and management challenges. International journal of women’s health, 2017, 9: 323.

30. Jia Shuang-zheng et al. Health-related quality of life in women with endometriosis: a systematic review. Journal of ovarian research, 2012, 5(1): 29.

31. Vitale Salvatore giovanni, et al. Impact of endometriosis on quality of life and psychological well-being. Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology, 2017, 38(4): 317-319.

32. Wayne Peter M., et al. Japanese-style acupuncture for endometriosis-related pelvic pain in adolescents and young women: results of a randomized sham-controlled trial. Journal of pediatric and adolescent gynecology, 2008, 21(5): 247-257.

33. Rubi-Klein Katharina et al. Is acupuncture in addition to conventional medicine effective as pain treatment for endometriosis?: A randomised controlled cross-over trial. European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology, 2010, 153(1): 90-93.

34. Médart J. Manuel pratique de nutrition. L’alimentation préventive et curative. De Boeck & Larcier, Bruxelles, 2005, 7-16.

35. Calder PC. Dietary modification of inflammation with lipids. Proc Nutr Soc. 2002;61(3):345-35836. Ross AC. Vitamin A and retinoids. In: Shils M, ed. Nutrition in Health and Disease. 9th ed.

Baltimore: Williams & Wilkins; 1999:305-32737. Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary reference intakes for energy,

carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids (macronutrients). Washington, DC: National Academy Press; 2005.

BIBLIOgRAFIE:

US National Library of Medicine National Institutes of Health a demonstrat că o dietă săracă în gluten a ameliorat semnifi cativ durerea din endometrioză.[36] De asemenea, este recomandat a se evita cofeina, care este un fi toestrogen cunoscut, și înlocuirea acesteia cu ceaiul verde. Academia Naţională de Medicină recomandă următorul aport de acizi omega 3: femei cu vârsta > 19 ani – 1,1 g/zi; femei însărcinate cu vârsta > 19 ani – 1,4 g/zi şi femei care alăptează cu vârsta > 19 ani – 1,3 g/zi. Academia Naţională de Medicină nu oferă recomandări precise în ceea ce privește aportul de EPA şi DHA.[37]

ConcluziiEtiopatogenia apariţiei durerii la pacienta cu endometrioză implică atât mecanisme centrale, cât și periferice, determinate de modifi cări ce apar atât la nivelul sistemului nervos central, cât și la nivelul celui periferic, cu impact asupra percepţiei durerii. Rezultatul ambelor tipuri de sensibilizare este dat de o scădere a pragului durerii la pacientele cu endometrioză.

Din aceste considerente, în vederea atenuării durerii, pacienta diagnosticată cu endometrioză necesită un tratament complet farmacologic, uneori sancţiuni chirurgicale, dar și consiliere psihologică.

RAnemia în boala Gaucher

mic, ovalar dens, situat excentric, unic sau dublu, citoplasmă abundentă, albastră-palidă, aproape incoloră, cu fibrile fine, dispuse perinuclear. Aspectul citoplasmei poate fi filamentos, lamelar, “în foi de ceapă”, sau, mai rar, spumos. Uneori în celulele Gaucher se găsesc eritrocite fagocitate, eritroblaști și granule de fier. Citochimic, celulele Gaucher sunt PAS pozitive, Negru Sudan B negative, Perls pozitive și intens pozitive la reacţia pentru fosfatază acidă. Diagnosticul poate fi confirmat prin puncţie medulară. Sângele periferic poate fi normal sau prezintă pancitopenie. Anemia este normocitară și normocromă, Hb rareori scade sub 8 g/dl. Reticulocitele sunt normale sau crescute dacă există hemoliză. Numărul de leucocite este scăzut prin neutropenie. Formula leucocitară este normală, limfocitele au aspect normal. Trombocitopenia este frecventă și de grade variabile, rareori severă. Măduva osoasă prezintă celularitate crescută la majoritatea cazurilor, cu ușoară hiperplazie eritroblastică. Pe frotiurile medulare se găsesc celule Gaucher.

ConcluzieAnemia din boala Gaucher prezintă mecanisme de producere multiple: hipersplenism, dislocare medulară, hiperhemoliză, sângerări, hemodiluţie etc. Rareori domină procesul de hemoliză cu fenomene de regenerare activă și cu aspect macrocitar. Trombocitopenia și leucopenia sunt mai frecvent consecinţa hipersplenismului decât a dislocării măduvei osoase prin infiltraţia masivă de celule Gaucher. Aceste modificări hematologice explică fenomenele hemoragice de diverse intensităţi și susceptibilitatea la infecţii a bolnavilor cu boala Gaucher.

RezumatÎn boala Gaucher modificările hematologice constau în trombocitopenie, anemie, leucopenie. Trombocitopenia, prezentă la 75%, determină apariţia hemoragiilor cutanate și mucoase. Pacienţii prezintă echimoze, epistaxis, gingivoragii (spontan/ la periaj), meno-metroragii, hemoragiile posttraumatice sau care în cursul intervenţiilor chirurgicale sunt prelungite și nu se opresc decât după administrarea de masă trombocitară. Anemia, prezentă la 50% dintre pacienţi, este, de obicei, moderată. Leucopenia, prezentă la 30% dintre pacienţi, este discretă, crește riscul pentru infecţii recidivante.

Boala Gaucher a fost descrisă pentru prima dată de medicul francez Philippe Gaucher în 1882. Boala Gaucher este o afecţiune monogenică, determinată de deficitul unei enzime, β-glucocerebrozidaza (β-glucozidaza acidă) localizată în lizozomi. Glucocerebrozidele se acumulează în macrofagele din splină, măduva osoasă, ficat, ganglioni, sistemul nervos și alte ţesuturi. Boala Gaucher este o boală multisistemică și heterogenă din punct de vedere clinic. Boala Gaucher cuprinde o simptomatologie variată pornind de la forme asimptomatice până la tulburări cu posibilă evoluţie letală. Organele care conţin celule Gaucher prezintă creșterea în volum (spleno-hepatomegalie), insuficienţă medulară (pancitopenia), leziuni osoase, tulburări nervoase etc. Splina este cel mai des enormă și domină tabloul clinic. Măduva osoasă este totdeauna infiltrată cu celule Gaucher și este frecvent hipercelulară. Sângele prezintă de obicei anemie normocitară și normocromă, cu neutropenie și trombocitopenie de grade variate. Pancitopenia și măduva hipercelulară sunt, probabil, manifestări ale hipersplenismului și sunt reversibile după splenectomie. În timp, la unii dintre pacienţi, se pot asocia diferite tipuri de leucemie, tumori maligne. Anemia este determinată de hipersplenism, deficit de fier, de vitamina B12, iar în stadiile avansate ale bolii apare ca urmare a scăderii eritropoiezei (infiltrarea măduvei osoase cu celule Gaucher). De obicei, anemia este moderată și se manifestă cu paloare, oboseală la efort, tahicardie și polipnee.

Celulele Gaucher sunt, în general, ușor de identificat prin talia foarte mare (30-100 μ diametru), contur imprecis, poliedric, nucleu

28

emcemc


Conf. univ. dr. Manole CojocaruCS 1, EuSpLMUniv. Titu Maiorescu

Celula Gaucher cu acumularea de glucocerebrozide în citoplasmă

Frotiu măduvă osoasă. Celula Gaucher, reacția PAS intens pozitivă în citoplasmă

Aspirat măduvă osoasă în Boala Gaucher

DeRu MH, Wijburg FA, Aerts J et al. Anemia, thrombocytopenia and hepatosplenomegaly: gaucher disease. Tijdschrift voor kindergeneeskunde 2010; 78(2): 73-7.

Krasnewich DM, Sidransky E. Lysosomal storage diseases. In: goldman L, Schafer AI, eds. goldman-Cecil Medicine. 25th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2016: chap 208.

Mistry PK et al. Understanding the natural history of gaucher disease. American Journal of Hematology. 2015; 90: S1, S6–S11.

Nagral A. gaucher Disease. J Clin Exp Hepatol. 2014; 4(1): 37–50.Singla S, Ninama R, Jain B, goyal S. gaucher’s disease: a case report.

International Journal of Research in Medical Sciences. Int J Res Med Sci. 2017; 5(4): 1712-14.

https://en.wikipedia.org/wiki/gaucher%27s_disease

BIBLIOgRAFIE:

RAnemia în infecția cu Helicobacter pylori

determinat de prezenţa Hp este nu doar local, ci și sistemic, influenţând cursul altor boli. Helicobacter pylori induce secreţia de mediatori solubili inflamatori și apoptoza celulară, ducând la inflamaţia locală a epiteliului și a straturilor subepiteliale. În plus faţă de această inflamaţie locală, infecţia cu Hp induce un răspuns imun sistemic prin stimularea și activarea celulelor T și B. Gastrita produsă de Hp determină deficit de vitamina B12. Complicaţiile hematologice sunt purpura trombocitopenică idiopatică (mici leziuni roșiatice cutanate, în legătură cu un număr mai mic de trombocite); anemia feriprivă; anemie megaloblastică.

ConcluzieMai mult de jumătate din populaţia globului prezintă infecţia cu Helicobacter pylori. Numeroși pacienţi cu infecţie cu Helicobacter pylori prezintă anemie feriprivă. În general, prognosticul este favorabil. Complicaţiile pot fi prevenite prin terapia de eradicare. Medicul gastroenterolog este cel care, prin teste specifice, poate confirma prezenţa Helicobacter pylori și care poate indica tratamentul medical.

RezumatAnemia este semnul evocator al unei stări patologice. Anemia feriprivă (prin deficit de fier) este cea mai răspândită formă de anemie. Anemia feriprivă este consecinţa dezechilibrului între pierderile de fier și absorbţie. Numeroase studii au identificat o asociere între infecţia cu Helicobacter pylori (Hp) și deficienţa de fier; eradicarea Hp îmbunătăţește sideremia. S-a demonstrat că pacienţii adulţi cu anemie feriprivă și infecţie cu Hp au un pattern de gastrită ce include corpul gastric, cu scăderea secreţiei acide și creșterea pH-ului, care poate diminua absorbţia de fier. S-a evidenţiat asocierea infecţiei cu Hp cu o serie de manifestări extradigestive, cum ar fi: boli cardiovasculare, imunologice, dermatologice, ca rozaceea și urticaria idiopatică, boli tiroidiene autoimune, purpura trombocitopenică idopatică, anemia feriprivă, sindromul Raynaud, migrena etc. Infecţia cu Hp conduce la malabsorbţia folatului, a vitaminelor B6 și B12, la hiperhomocisteinemie.

În anul 2005, Premiul Nobel pentru Fiziologie și Medicină a fost acordat doctorilor Barry Marshall și J. Robin Warren pentru descoperirea “Helicobacter pylori”, bacterie implicată în producerea gastritei și a ulcerului gastroduodenal. Lucrările acestor cercetători au declanșat o cascadă de studii. Helicobacter pylori (Hp) este o bacterie care infectează stomacul la 50-60% din populaţia planetei. Infecţia se produce de obicei în copilărie, prin transmitere de la o persoană la alta, pe cale orală (sărut, salivă, tacâmuri și veselă, mâini murdare, apă și alimente contaminate). Helicobacter pylori este adaptată la mediul puternic acid gastric, forma spiralată permiţându-i să penetreze mucoasa gastrică și să se pună la adăpost de agresiunea acidă prin intermediul mucusului gastric, aderenţa acesteia la mucoasă având un rol foarte important, atât în colonizare, cât și în persistenţa pe termen lung în stomacul uman. Studiile demonstrează că răspunsul imunologic

30

emcemc


Conf. univ. dr. Manole CojocaruCS 1, EuSpLMUniv. Titu Maiorescu

Annibale B, Capurso g, Martino g, grossi C, Delle Fave g. Iron deficiency anaemia and Helicobacter pylori infection. Int J Antimicrob Agents. 2000; 16(4): 515-9.

Annibale B. et al. Role of Helicobacter pylori infection in pernicious anaemia. Digest Liver Dis. 2000; 32: 756–62.

Bhagde N, Nayar P, godbole R. & Manchanda R. Study of Helicobacter pylori infection and anemias. Int J Lab Hematol. 2008; 30: 59.

Hudak L, Jaraisy A, Haj S. & Muhsen K. An updated systematic review and meta-analysis on the association between Helicobacter pylori infection and iron deficiency anemia. Helicobacter. 2017; 22(1).

Savio J, Baltodano JD, Mehta N, Mark K, Murthy U. Unexplained iron deficiency anemia: does Helicobacter pylori have a role to play? Gastroenterology Report. 2018; 6: 215-20.

Monzón H, Forné M, Esteve M, Rosinach M, Loras C, Espinós JC, Viver JM, Salas A, Fernández-Bañares F. Helicobacter pylori infection as a cause of iron deficiency anaemia of unknown origin. World J Gastroenterol. 2013; 19(26): 4166–71.

Rostami-Nejad M, Aldulaimi D, Livett H, Rostami K. H. pylori associated with iron deficiency anemia even in celiac disease patients; strongly evidence based but weakly reflected in practice. Gastroenterol Hepatol Bed Bench. 2015; 8: 178-82.

BIBLIOgRAFIE:


emcemc

SSomnul ocupă aproape o treime din existenţa unui adult, având un impact considerabil asupra calităţii vieţii. Prin severitatea şi durata lor, tulburările de somn pot ameninţa nu numai componenta somatică şi psihică a individului, ci şi integrarea sa socială. Astfel, oboseala cronică, o parte din afecţiunile cardiovasculare, sindromul metabolic, obezitatea, scăderea performanţei intelectuale, depresia, accidentele prin adormire la volan sunt numai câteva dintre consecinţele somnului anormal, care ar putea fi prevenite sau vindecate prin investigarea şi tratamentul tulburărilor de somn.

Somnologia sau medicina somnului, ca specialitate interdisciplinară, integrează elemente din numeroase domenii: neurofiziologie, neurologie, pneumologie, cardiologie, endocrinologie, boli de nutriţie şi metabolism, psihologie, psihiatrie, pediatrie, ORL şi medicină dentară. Aflată în plină dezvoltare în SUA şi ţările Europei Occidentale, somnologia a început în România după 1990, premizele acestei noi specialităţi fiind create anterior de lucrările profesorilor A. Kreindler, C. Arseni, L. Popoviciu, G. Badiu, M. Botez ş.a.

Clasificarea internaţională a tulburărilor somnului (ICSD-3) din 2013 include 60 afecţiuni grupate în șapte categorii principale: insomnii,

tulburări de somn legate de respiraţie, hipersomnii centrale, tulburări ale ritmului circadian somn-veghe, tulburări de somn corelate cu mișcarea, parasomnii și altele. Dintre acestea, cele mai frecvente sunt insomniile si apneea de somn, afecţiune care solicită implicarea pneumologului cu competenţa de somnologie.

În prezent, în România funcţionează aproximativ 80 de laboratoare de somnologie, dar necesarul de specialiști și aparatură pentru diagnosticul și tratamentul apneei de somn obstructive (SASO) este mult mai mare, știind că prevalenţa sa este de 4-6 % la adulţi și 2% la copii. Deși gold-standardul diagnostic al SASO este polisomnografia (PSG), realizarea acesteia este posibilă numai în câteva centre din ţară și este utilă pentru investigarea complexă a somnului la pacienţi cu afecţiuni multiple, de exemplu asocieri ale apneei de somn cu epilepsia nocturnă, narcolepsie, sindromul picioarelor neliniștite sau parasomnii.

Majoritatea laboratoarelor de somnologie din România oferă pacienţilor posibilitatea de investigaţie poligrafică nocturnă, în urma căreia se poate stabili cu acuitate diagnosticul SASO și severitatea acestuia. Faţă de polisomnografie, poligrafia respiratorie de somn are câteva avantaje importante: necesită o aparatură mai simplă și mai puţin costisitoare, se realizează la domiciliul pacientului în condiţii optime de confort, interpretarea

Patologia somnului în România – repere practice pentru clinician

UMF “Grigore T. Popa” Iași

Conf. Dr. Daniela Boișteanu


înregistrărilor este mai simplă și mai rapidă. Pentru că laboratoarele de somnologie sunt aglomerate, adresarea pacienţilor necesită un triaj preliminar, constând în anamneză axată pe simptome nocturne, diurne și comorbidităţi, urmată de completarea unor chestionare relevante pentru starea de somnolenţă diurnă asociată cu SASO. În așteptarea poligrafiei, un test util de screening al SASO este pulsoximetria nocturnă.

După confirmarea poligrafică, la cazurile cu SASO moderat și sever se iniţiază terapia CPAP (ventilaţie nocturnă cu presiune pozitivă pe mască nazală) pe care pacientul o va urma pe termen nelimitat, urmând a fi monitorizat periodic din punct de vedere al complianţei la tratament, stării de sănătate și de vigilenţă și a parametrilor de funcţionare a aparatului CPAP. Tratamentul specific al SASO cu CPAP este benefic la majoritatea

pacienţilor, fiind adeseori recomandat pe viaţă.

Datorită factorilor de risc comuni (obezitate, fumat), SASO se asociază frecvent cu HTA, fibrilaţia atrială, boala coronariană, diabetul zaharat tip 2, dislipidemiile, BPOC, având un rol semnificativ în creșterea mortalităţii generale. În acest context, screeningul și tratamentul precoce al apneei de somn devine o necesitate nu numai la pacienţii cu obezitate și somnolenţă, dar și la majoritatea celor diagnosticaţi cu afecţiuni cardiovasculare și metabolice.

1. Sudhansu Chokroverty. Sleep Disorders Medicine 4th Ed. Springer 2017. 2. Meir H Kryger, Thomas Roth, William C Dement. Principles and Practice of Sleep Medicine 6th Ed. Elsevier 20163. ERS Handbook: Respiratory Sleep Medicine. Anita K. Simonds, Wilfried de Backer 20124. Ahmadi N, Chung SA, gibbs A, Shapiro CM, „The Berlin Questionnaire for sleep apnea in a sleep clinic population:

relationship to polysomnographic measurement of respiratory disturbance”. Sleep Breath 2008 12(1):39-45.5. Deleanu OC, Pocora D, Mihălcuţă S, Ulmeanu R, Zaharie AM, Mihălţan FD. Influence of smoking on sleep and

obstructive sleep apnea syndrome. Pneumologia. 2016, 65(1):28-356. Daniela Boișteanu. Medicina Somnului. Ed Medicală, 2009

BIBLIOgRAFIE:


emcemc

UUna dintre principalele cauze ale accidentelor vasculare cerebrale (AVC) ischemice este reprezentată de ateromatoza carotidiană. Aproximativ 20% - 30% din totalul evenimentelor ischemice cerebrale sunt datorate afectării aterosclerotice a vaselor mari extra și intracraniene.1

Ateroscleroza este o boală progresivă, cu patogenie multifactorială. Ea afectează atât arterele mari, cât și arterele medii din diferite teritorii vasculare, ceea ce determină producerea de stenoze/ocluzii vasculare în aceste teritorii. În funcţie de organul afectat, manifestarea clinică a bolii aterosclerotice este diferită (AVC ischemic, boala cardiacă ischemică, boala arterială periferică (BAP).2

În patogeneza aterosclerozei s-a demonstrat că rolul cel mai important îl are inflamaţia peretelui arterial, iar trigger-ul îl reprezintă leziunea endoteliului vascular. S-au evidenţiat numeroși factori (hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, fumatul, factorul genetic, nivelul crescut de LDL colesterol, etc.) implicaţi în determinarea disfuncţiei endoteliale, acesta fiind un prim pas spre formarea plăcii de aterom.3

Plăcile de aterom pot afecta parţial lumenul vasului prin stenoze sau pot obstrua complet lumenul vasului prin ocluzii.1

Ateroscleroza vaselor mari poate fi implicată în aproape orice sindrom clinic de AVC, de la boala arterială asimptomatică până la accident ischemic tranzitor (AIT) și AVC ischemic. Există două mecanisme prin care ateromatoza carotidiană poate cauza ischemie cerebrală: tromboembolism (embolism arterio-arterial) și reducerea fluxului sanguin (afectarea hemodinamică).1

Obstrucţia unui vas din teritoriul de distribuţie al arterei carotide determină infarctizarea unui teritoriu cerebral. Dimensiunea zonei de infarct depinde de mărimea vasului obstruat. Obstrucţia arterei carotide poate fi produsă de un fragment de placă ateromatoasă sau de un

tromb arterial ce se desprinde din placă și migrează distal.4

Pacienţii cu stenoze carotidiene severe ce au suferit un AIT prezintă la 30 de zile un risc de 5% de a prezenta un AVC ischemic. Acest risc este crescut la 1 an la 10 %, iar la 5 ani la 35%, la pacienţii simptomatici. Spre deosebire de pacienţii simptomatici, la pacienţii asimptomatici riscul de a dezvolta un AVC ischemic este sub 1% pentru stenozele carotidiene sub 60%, și între 1 și 2,4% pentru stenoze carotidiene mai mari de 60%. Stenozele de carotide peste 50% au fost decelate la 5% dintre femeile peste 65 ani, comparativ cu 7% la bărbaţii de aceeași vârstă.5

În AVC ischemic apare un deficit neurologic brusc cauzat de perturbarea perfuziei cerebrale. Pacienţii ce dezvoltă un AIT sau AVC minor au un risc mare de recurenţă a AVC, de până la 10% în primele 48 de ore. La pacienţii cu AIT trebuie găsită cât mai rapid cauza producerii evenimentului cerebrovascular și tratată, în particular stenoza arterială sau eventual altă sursă embolică.5,6

Metode de investigațieApariţia unui AVC ischemic, datorat stenozelor carotidiene atât prin mecanism tromboembolic cât și prin mecanism hemodinamic, poate fi evidenţiat atât prin Ultrasonografie Doppler, Transcraniană Doppler, cât și prin tehnici de angiografie (Angiografie cu substracţie digitală (DSA), Angio CT cerebral, AngioRMN cerebral).

Ultrasonografia Doppler este o metodă noninvazivă, indispensabilă pentru depistarea și cuantificarea stenozelor de arteră carotidă, dar și pentru evaluarea prognostică și urmărirea terapeutică.7

Angiografia intraarterială cu substracţie digitală (DSA) este considerată tehnica standard pentru evaluarea prezenţei și gradului stenozei arteriale carotidiene în vederea deciziei terapeutice în ceea ce privește endarterectomia (CEA) sau stentarea carotidiană. Ultrasonografia doppler, AngioRMN și AngioCT sunt folosite

Placa de aterom la pacientul neurologic

Marius MilitaruSpitalul Clinic Municipal de Urgență Timișoara UMF “Victor Babeș”, Timișoara



în prezent singure sau în combinaţie pentru selecţia pacienţilor la care se are în vedere CEA.8

AngioRMN este o tehnică alternativă a DSA. Are avantajul de a fi o tehnică mai puţin costisitoare, cu timp mai scurt de obţinere a imaginilor, neinvazivă, care nu utilizează radiaţii ca DSA și substanţă de contrast iodată ca AngioCT. Mai multe studii au raportat faptul că AngioRMN are o acurateţe înaltă pentru diagnosticul stenozelor carotidiene de grad mare și a ocluziilor carotidiene.9

Angio CT beneficiază de progrese legate de achiziţia mai multor secţiuni, are avantajul esenţial de a fi mai disponibilă, cu o rezoluţie spaţială mai bună decât AngioRMN, la eficacitate comparabilă și cu un cost mai redus, ce permite o bună precizare în calculul stenozelor și o apreciere mai bună a întinderii plăcii, evidenţiind atât lumenul cât și peretele vascular, cu o bună evaluare a detaliilor anatomice.10

TratamentPe lângă tratamentul in timpul fazei acute a AVC ischemic foarte importantă este prevenţia secundară, deoarece pacienţii care au suferit un AVC ischemic sau AIT au un risc de 25-40% să dezvolte un alt eveniment cerebrovascular în primii 5 ani, riscul fiind mai mare în primul an de la evenimentul iniţial. La acești pacienţi prezenţa unei stenoze carotidiene crește și mai mult acest risc. În cazul unei stenoze carotidiene de 70-80% riscul la un an este de 11%, iar pentru o stenoză > 90% acest risc este de 35%.11

Tratament medicamentos al ateromatozei cervico-cerebrale Pacienţii dislipidemici cu istoric de AVC/AIT și care prezintă asociat și boala coronariană sau de etiologie aterotrombotică dovedită trebuie trataţi conform ghidurilor de dislipidemie. O atenţie deosebită trebuie acordată modificării stilului de viaţă, a regimului alimentar, controlului valorilor tensionale și utilizării unei medicaţii antilipemiante optime.11

Statinele sunt tratamentul de primă intenţie la pacienţii cu AVC ischemic. Valoarea ţintă a LDL colesterolului trebuie să fie <100 mg/dl la cei cu asociere de boală coronariană sau aterotromboză simptomatică într-un alt teritoriu și risc

moderat de evenimente cardiovasculare și < 70 mg/dl la cei cu risc foarte înalt sau cu multipli factori de risc asociaţi.11 În Studiul SPARCL (Stroke Prevention by Agressive Reduction in Cholesterol Levels) s-a urmărit efectul administrării atorvastatina 80 mg versus placebo la pacienţii care au suferit un AVC/AIT. La acești bolnavi s-a observat o reducere semnificativă a recurenţei AVC (11.2 versus 13.1, p=0.03), dar și o scădere a evenimentelor coronariene (RR 0.58; IC 95%, 0.46-0.73; p<0.001).12

În Studiul PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study) s-au urmărit efectele scăderii tensiunii arteriale utilizând perindopril +/- indapamida la pacienţii cu AVC/AIT. S-a obţinut o reducere cu 43% a riscului de recurenţă a AVC și o scădere cu 40% a riscului de evenimente vasculare majore la acești bolnavi.13 În studiul LIFE (Losartan intervention for Endpoint), s-a arătat rolul blocanţilor receptorilor de angiotensină (sartani) în reducerea evenimentelor cerebrale ischemice la pacienţii hipertensivi.14

La pacienţii cu AVC ischemic se recomandă terapie antitrombotică.15 Aspirina reduce riscul de recurenţă la doze între (50-300 mg), iar doze mari peste 150 mg pot crește riscul de evenimente adverse.16 Triflusal reduce recurenţa AVC ischemic cu efecte similare cu aspirina, dar cu mai puţine evenimente adverse (Clasa I, Nivel de evidenţă A).15,17

În Studiul CAPRIE (Clopidogrel vs Aspirina in patient at risk of ischemic events), în care s-a urmărit efectul clopidogrelului versus aspirina la pacienţii cu risc de a dezvolta evenimente ischemice, respectiv la pacienţii care au prezentat ateroscleroza simptomatică (istoric de infarct miocardic, AVC sau BAP), s-a demonstrat superioritatea clopidogrelului în reducerea evenimentelor ischemice. La pacienţii trataţi cu clopidogrel s-a arătat o scădere cu 8,7% a riscului relativ.18

Studiul CHARISMA (Clopidogrel for High Atherotrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management and Avoidance) a studiat eficacitatea terapiei combinate (clopidogrel + aspirină) versus aspirină pe un lot de pacienţi care prezentau factori de risc cardiovasculari și ateromatoză dovedită. Acest studiu nu a demonstrat superioritatea terapiei combinate faţă de aspirină în reducerea riscului de evenimente vasculare


emc

ischemice ulterioare.19 Și în studiul MATCH (Management of

AtheroTrombosis with Clopidogrel in High Risk patients with TIA or Stroke) a fost urmărită eficienţa terapiei combinate, iar rezultatele studiului nu au adus un beneficiu al terapiei combinate în reducerea de evenimente ischemice acute.20

Anticoagularea orală după AVC ischemic non cardioembolic nu este superioară aspirinei și cauzează mai multe sângerări.15 La pacienţii cu afectare aterosclerotică multisistemică, terapia anticoagulantă trebuie individualizată în funcţie de patologia asociată.21 Anticoagularea orală este de recomandat la pacienţii cu AVC ischemic și fibrilaţie atrială. (Clasa I, Nivel de evidenţă A).15

Conform ghidurilor se recomandă anterior și post CEA tratament cu aspirină și statină.22

Tratament intervenţional chirurgical și endovascular pentru prevenţia secundară în AVC ischemic la pacienţii cu ateromatoză cervico-cerebrală

Endarterectomia carotidiană (CEA) și angioplastia carotidiană cu plasare de stent (CAS) se folosesc pentru prevenţia secundară a AVC ischemice. Dintre cele două tipuri de intervenţii, cea mai frecvent aplicată este CEA. Au fost numeroase studii care au arătat beneficiul CEA la pacienţii cu stenoze carotidiene simptomatice între 60-99%. În special la pacienţii cu risc chirurgical crescut, CAS reprezintă o alternativă la tratamentul CEA.22 Tratamentul optim pentru pacienţii cu stenoze carotidiene severe simptomatice/ asimptomatice este CEA (Clasa I, nivel de evidenţă A).15,23,24,25

S-a demonstrat că în funcţie de gradul stenozei, riscul de mortalitate operatorie prin CEA este de 1,1% pentru AVC și moarte de 7,1%, iar ambele riscuri au depins de gradul stenozei. Cele mai frecvente tipuri de AVC au fost ischemice. Un procent de aproximativ 5% l-au reprezentat hemoragiile intracraniene.26

Riscul operator pentru AVC depinde de mai mulţi factori: vârsta pacientului, sex, natura evenimentului acut și de patologia asociată. Au fost identificaţi și alţi factori importanţi: HTA, boala vaselor periferice, ocluzia de carotidă contralaterală, stenoza ipsilaterală de ACI și sifonul carotidian.27

Există date care arată că riscul operator depinde de efectuarea CEA, mai devreme la pacienţii cu AVC ischemic în evoluţie sau cu infarct cerebral major. La pacienţi stabili cu AVC minor sau AIT, riscul operator al chirurgiei imediate ar trebui să fie mic faţă de riscul substanţial de AVC odată cu întârzierea intervenţiei. CEA depinde de gradul stenozei, fiind mai benefică cu 15,3% la pacienţii cu stenoze între 70-99%.26

Beneficiul chirurgiei este: mare la pacienţii cu AVC, intermediar la pacienţii cu AIT, mic la pacienţii cu evenimente retiniene, mai mare la cei cu plăci neregulate decât netede, mare la pacienţi cu operaţia efectuată la mai puţin de 2 săptămâni de la ultimul eveniment, parţial la pacienţii cu stenoze între 50-69%.28,29

Evaluarea studiului CREST (Carotid Revascularization Endartarectomy vs Stent)

1. Martin A Samuels,Allan H Ropper, Samuels”s Manual of Neurologic Therapeutics , Stroke and cerebrovascular disorders, Eight Edition 2010, 373-394

2. Di Noi P, Brancati MF, Burzotta F, Trani CMultisite Atherosclerotic Disease: State of Art and Review of Literature. J Clin Exp Cardiolog 2013 S1: 008

3. Carmen ginghina, Mic tratat de cardiologie, Editura Academiei Romana, 2010,189-1984. Mark Mumenthaler, Heirich Mattle, Neurology, Disturbance of Cerebral Perfusion, 4th edition, 2004, 131 -2095. Eitan Auriel, Anatomy and Pathophysiology of Stroke, Stroke, Practical guides for clinicians, Karger 2009,1-86. Rothwell P., giles M, Chandratheva A,Marquardt L, geraghty O, Redgrave J,Lovelock C,Binney L, Bull L, Cuthberston F,

Welch S, Bosch S, Carasco-Alexander F, Silver L, gutnikov S, Mehta Z, : Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (express study): a prospective population based sequential comparison. Lancet 2007; 370: 1432-1442

7. Laszlo Csiba, Use of Ultrasound in Acute Ischemic Stroke, Imaging in Stroke-Diagnosis and Prevention, Bornstein NM., Stroke. Base l, Karger, 2009,75-92

8. Michael R Jaff, gregory V goldmakher, Michael H Lev and Javier M Romero, Imaging of the carotid arteries: the role of duplex ultrasonography, magnetic resonance arteriography, and computerized tomographic arteriography, Vascular Medicine 2008; 13: 281–292

9.Debrey SM, Yu H, Lynch JK, Lövblad KO, Wright VL, Janket SJ, Baird AE, Diagnostic accuracy of magnetic resonance angiography for internal carotid artery disease: a systematic review and meta-analysis, Stroke. 2008 Aug; 39(8):2237-2248

10. U-King-Im. JM, Trivedi, RA, Cross, JJ, et al. Measuring carotid stenosis on contrast-enhanced magnetic resonance angiography: diagnostic performance and reproducibilityof 3 different methods. Stroke 2004; 35: 2083–2088.

11. ESC/EAS guidelines for the Management of Dyslipidaemia, European Heart Journal,2016, doi: 10.1093/euheart/ehw272

12. Nassief A, Marsh JD. Statin therapy for stroke prevention. Stroke.2008;39:1042-104813. Sacco RL, Adams RA, et al. guidelines for Prevention of Stroke in Patients with ischemic stroke or transient ischemic

attack: A statement for healthcare professionals from the AHA/ASA council on stroke. Stroke 2006;37:1583-163314. Bates E, Babb JD, et al. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN/2007 clinical expert consensus document on carotid stenting J

Am Coll Cardiol. 2007; 49:126-16715. ESO - guidelines for Management of Ischaemic Stroke 200816. Campbell CL, Smyth S, Montalescot g, Steinhubl SR: Aspirin dose for the prevention of cardiovascular disease: a

systematic review. JAMA 2007;297:2018-2024.17. Costa J, Ferro JM, Matias-guiu J, Alvarez-Sabin J, Torres F: Triflusal for preventing serious vascular events in people at

high risk. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD00429618. Antiplatelet traials Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplateles therapy for

prevention of death, myocardial infarction and stroke in high risk patients. BMJ.2002; 324:71-8619. Bhatt d., Fox K,et al. Clopidogrel and Aspirin versus Aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N.

Engl.J. Med. 2006;354:1706-171720. Diener HC, Bogousslavsky J., et al. Aspirin and Clopidogrel compared with Clopidogrel alone after recent ischaemic

stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients(MATCH);Randomise, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2004; 364: 331-337

BIBLIOgRAFIE:



sau severe de carotidă, după stentare, recurenţa AVC ischemic după primul an a fost raportată între 5 și 7% și în jur de 8% după 2 ani. Incidenţa complicaţiilor după angioplastie sau stentare poate fi până la 6%. Mai multe studii nerandomizate au arătat siguranţa stentării intracraniene, dar riscul de restenoză rămâne crescut.15 Studiul SSYLVIA a demonstrat efi cienţa stentării extracraniene de artere verterale cu risc periprocedural mediu dar, în special la origine, există un risc mai mare de restenoză.15,36

În decizia terapeutică privind ateroscleroza la pacienţii cu AVC ischemic se încearcă să se urmărească riscul individual, tratamentul medical optim, timpul în care se efectuează intervenţia în cazul stenozelor carotidiene severe fi ind deosebit de important.

a arătat că rezultatele pacienţilor ce au efectuat CAS pe termen scurt și lung sunt similare cu cei care au efectuat CEA. CAS este o alternativă pentru tratarea stenozelor carotidiene la pacienţii cu risc chirurgical crescut, îndeosebi la cei ce prezintă comorbidităţi și stenoze carotidiene severe simptomatice.30 Într-o metaanaliză s-a evidenţiat faptul că pacienţii trataţi cu CAS prezintă un risc semnifi cativ de deces și de AVC la 30 zile comparativ cu pacienţii care au efectuat CEA (OR 1.60; CI 1.26-2.01), astfel încât CEA ar trebui să fi e tratamentul intervenţional preferat la pacienţii simptomatici cu stenoze carotidiene severe.31

La bolnavii cu stenoze carotidiene asimptomatice peste 70%, CEA este intervenţia de recomandat atât timp cât riscul de AVC perioperator și rata mortalităţii este sub 3%, iar speranţa de viaţă a pacientului este de peste 5 ani.32,36,3

În cazul stenozelor asimptomatice, într-un procent de peste 60% decizia de efectuare a unei endarterectomii trebuie individualizată pentru fi ecare caz în parte. Parametrii care trebuie urmăriţi sunt: identifi carea pacienţilor cu risc înalt de AVC care primesc tratament medical, bolnavii care prezintă un risc operator mare, vârsta, speranţa de viaţă și voinţa pacientului. Riscul operator trebuie să fi e bine stabilit, iar benefi ciul CEA este legat de acest risc. O atenţie deosebită trebuie acordată riscului operator la pacienţii peste 75 ani, femei, datorită riscului mai mare de AVC și mortalitate postoperatorie mai ridicată la această categorie de pacienţi.33,34

În centrele cu un număr mare de proceduri, CAS este considerată o alternativă la CEA. În aceste centre rata de mortalitate sau AVC este sub 6% la pacienţi cu stenoze carotidiene peste 70% simptomatice și sub 3% la pacienţii cu stenoze carotidiene severe asimptomatice.33

Anastomoza extra-intracraniană între arterele temporală superfi cială și cerebrală medie nu este benefi că în prevenirea unui AVC ischemic la pacienţii cu stenoze sau ocluzii de arteră carotidă internă sau arteră cerebrală medie.15

Pacienţii cu stenoze intracraniene simptomatice > 50% sunt la un mare risc de recurenţă al AVC ischemic.35 Stenozele severe peste 70% prezintă un risc mai mare decât stenozele moderate între 50% și 70%. La pacienţii cu stenoze moderate

21. Algra A, De Schryver E, et al. Oral anticoagulants versus antiplatelet therapy for preventing further vascular events after transient ischemic attack or minor stroke of presumed arterial origin. Stroke.2003;34:234-23522

22. guideline on the Management of Patients with Extracranial Carotid and vertebral artery disease, ACCF/AHA, Developement in Colaboration with the American Academy of Neurology and Society of Cardiovascular Computed Tomography, 2011

23. Adams RJ, Albers g, Alberts MJ, et al. Update to the AHA/ASA recommendations for the prevention of stroke in patients with stroke and transient attack. Stroke 2008;39:1647–52

24. Ashley M. Wabnitz, Tanya N. Turan, Symptomatic Carotid Artery Stenosis: Surgery, Stenting, or Medical Therapy? Cerebrovascular Disease and Stroke, Curr Treat Options Cardio Med (2017) 19: 62 DOI 10.1007/s11936-017-0564-0

25. griffiths D, Krause M Evaluation and Management of Symptomatic Carotid Stenosis, Austi Journal of Cerebrovascular Disease and Stroke, 2015, Volume 2 Issue 2 , ISSN : 2381-9103

26. Peter Rothwell, Surgical and Endovascular Interventions for the Secondary Prevention of Stroke, Secondary Stroke Prevention, Bornstein NM: STROKE. Basel, Karger, 2009, 160-173

27. Bond R, Rerkasem K, Cuffe R, Rothwell PM : A systematic review of the associations between age and sex and the operative risks of carotid endarterectomy. Cerebrovasc Dis 2005 ;20 : 69-77

28. Rothwell PM, Eliasziw M, gutnikov SA,Warlow CP, Barnett HJM : Sex difference in effect if time from symptoms to surgery on benefit from endarterectomy for transient ischaemic attack and non-disabling stroke. Stroke 2004 ;35 :2855-2861

29. Sofia Strömberg, Symptomatic Carotid Stenosis – Optimal Timing of Surgical Treatment, 2017, ISBN 978-91-629-0236-0 (printed) , ISBN 978-91-629-0237-7 (e-published) , http://hdl.handle.net/2077/52862

30. Brott Tg, Hobson RW 2nd, Howard g, et al. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med 2010;363:11–23

31. H. H. Eckstein, P. Ringleb, J. R. Allenberg et al., “Results of the Stent-Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy (SPACE) study to treat symptomatic stenoses at 2 years: a multinational, prospective, randomised trial,” The Lancet Neurology, vol. 7, no. 10, 893–902, 2008.

32. Joseph F. Pola – Cardiovascular risk factors and carotid ultrasound, 2004; 148-16033. Nicolaides AK, Kakkos SK,griffin H et al. Severity of asymptomatic carotid stenosis and risk of ipsilateral hemispheric

ischaemic events. Results from the ACSRS study. Eur J Endovasc Surg 2005; 30:275-84 34. Aldo I. Schenone, Aaron Cohen, Mehdi H. Shishehbor, Asymptomatic carotid artery disease: A personalized approach

to management, Cleveland Clinic Journal of Medicine, December 2015 ,volume 82, number 12, doi:10.3949/ccjm.82a.14144

35. Kasner SE, Chimowitz MI, Lynn MJ, Howlett-Smith H, Stern BJ, Hertzberg VS, Frankel MR, Levine SR, Chaturvedi S, Benesch Cg, Sila CA, Jovin Tg, Romano Jg, Cloft HJ: Predictors of ischemic stroke in the territory of a symptomatic intracranial arterial stenosis. Circulation 2006;113:555-563.

36. Iurciuc S., Avram C., Turi V. , Militaru A., Avram A., Cimpean A., Iurciuc M. - Physical Training, Hemodynamic Parameters and Arterial Stiffness: Friends or Foes of the Hypertensive Patient? - In vivo 30: 521-528 (2016)

37. Iurciuc S., Cimpean A., Mitu F., Heredea R., Iurciuc M. - Vascular aging and subclinical atherosclerosis: why such a “never ending” and challenging story in cardiology? - Clinical Interventions in Aging - 2017:12

38. SSYLVIA Study investigators: Stenting of Symptomatic Atherosclerotic Lesions in the Vertebral or Intracranial Arteries (SSYLVIA): study results. Stroke 2004;35:1388-1392.

BIBLIOgRAFIE:

40

Alergiile de primăvară

Primăvara poate fi un adevărat calvar pentru multe persoane care suferă de

alergii. Gemoterapia, terapia cu extracte din ţesuturi meristematice (acele ţesuturi vegetale aflate în fază de creștere) oferă de multe ori sprijin pacienţilor prin reducerea semnificativă a simptomatologiei și uneori determină dispariţia completă a simptomelor.

COACĂZUL NEGRU este gemoterapicul de elecţie în alergii.

Acţiunea gemoterapicului obţinut din muguri de Coacăz negru este direcţionată în special

asupra glandelor suprarenale, stimulează zona corticală a acestora, unde determină eliberarea de substanţe cu acţiune anti-inflamatorie și anti-alergică, având astfel o acţiune ca și a cortizonului (cortison-like), fără a avea însă toxicitatea cortizonului de sinteză.

Experimental s-a demonstrat că: activează și stimulează 11-oxi-steroizii; inhibă catenele enzimatice care produc prostanoizi, inhibând astfel procesele inflamatorii; acţionează asupra granulocitelor eozinofile, reducând eozinofilia; reduce valorile VSH; previne sinteza și eliberarea de histamină, împiedică scăderea nivelului adrenalinei, are acţiune

antioxidantă puternică; activează metabolismul ureei, al acidului uric și colesterolului, acţionând și ca drenor general (Fernando Pitera- Compendiu de gemoterapie clinica,2003;Max Tetau, Gemmotherapy a clinical guide, 2001). Studiile au confirmat eficacitatea utilizării acestui gemoterapic în fenomenele alergice, reumatologice, dermatologice, ORL și în afecţiuni bronhopulmonare.

În gemoterapie, Coacăzul negru este primul gemoterapic care se administrează în orice tip de alergie: rinite și conjunctivite alergice sezoniere, astm bronșic alergic, bronșite alergice, edem alergic cu orice localizare, urticarie și dermatite alergice, alergie

advertorial

Dr. Oana SocoliucMedic primar Medicină de familie – TimișoaraLector al Asociației Române de Gemoterapie și Homeopatiewww.gemoterapie.ro

ADVERTORIAL

solară, eczemă atopică, urticarie cronică.

Prima administrare din zi va fi dimineaţa, până la ora 10, pentru a se suprapune peste secreţia naturală de cortizol.

Gemoterapicul din muguri de Coacăz negru se poate folosi și în momentul apariţiei simptomatologiei alergice, dar mai ales preventiv, cu o lună înaintea perioadei de instalare a simptomelor alergice și pe toată perioada prezenţei polenului. Curele repetate pot duce la reducerea evidentă a simptomatologiei. Se poate administra și copiilor, de la vârsta de 1 an.

Coacăzul negru intră în compoziţia unui produs natural sub formă de spray (cu administrare orală), Alectra, foarte eficient în alergii.

Pe lângă Coacăzul negru acesta conţine și extract din rădăcină de Astragalus membranaceus, o plantă cu efect adaptogen, antioxidant puternic și protector pulmonar (cu recomandare în bronşite, astm bronșic). Mecanismele imunitare implicate sunt mecanisme nespecifice (stimulează funcţia de fagocitoză a macrofagelor) și specifice (activează limfocitele T, reglează nivelul de IgG). Dacă în trecut s-a insistat asupra specificităţii răspunsului imun, ca una dintre caracteristicile majore ale acestuia, în prezent nu se mai separă cele două căi de apărare imună. Cele două compartimente se intrică, finalizarea efectului pozitiv al extractului de Astragalus fiind realizată cu activitatea mixtă, atât prin instrumente nespecifice /fagocitoză/funcţie a macrofagului – celulă nespecifică, dar și cu

participare specifică a IgG, totul bine intricat pentru eficientizarea apărării imune.

Se consideră că IgG eliberate de către plasmocite (ca elemente imunitare specifice), intervin în procesul de opsonizare (favorizare a legării antigenului de macrofag) și fagocitare a alergenului de către macrofage (elemente imunitare nespecifice), îmbunătăţind acţiunea macrofagului de a neutraliza alergenul (Hadžija M., Popović Hadžija M., Korolija M. Ruđer Bošković Institute, Zagreb 2006).

Acest preparat se administrează adulţilor și copiilor peste 12 ani.

Folosesc de mulţi ani preparatele gemoterapice în practica mea la cabinet, pe care le recomand singure sau asociate medicaţiei clasice, cu foarte bune rezultate.

Punctele EMC se acordă doar abonaților.

CHESTIONARUL SE

POATE COMPLETA ȘI ONLINE

LA CHESTIONARE.TARUSMEDIA.RO

Punctele EMC se acordă doar abonaților.

CHESTIONARUL SE

POATE COMPLETA ȘI ONLINE

LA CHESTIONARE.TARUSMEDIA.RO

Marius Militaru

Placa de aterom la pacientul neurologic4. Metode de investigație a stenozelor carotidiene prin mecanism trombembolic și hemodinamic sunt:A. angio-RMN;B. ultrasonografia transesofagiană;C. angiografia intraarterială cu substracție digitală;D. PET-CT;E. ultrasonografia Doppler.

5. Beneficiul chirurgiei în prevenția secundară în AVC ischemic la pacienții cu ateromatoză cervico-cerebrală este:A. mai mic la cei cu plăci neregulate decât netede;B. intermediar la pacienții cu AVC;C. mic la pacienții cu evenimente retiniene;D. intermediar la pacienții cu AIT;E. parțial la pacienții cu stenoze între 50-69%.

Ana-Maria Sângeap, Anca Trifan, Carol Stanciu

Boala ficatului gras non-alcoolic6. Cauze medicamentoase ale BFGNA secundare sunt:A. amiodarona;B. tamoxifen;C. agenți retrovirali;D. beta-blocante;E. corticosteroizi.

7. Despre factorii de risc ai BFGNA sunt adevărate următoarele afirmații:A. fiecare unitate în plus a indicelui

de masă corporală crește cu 5% riscul de steatoză hepatică;

B. varianta rs738409 de polimorfism genetic pentru gena PNPLA3 este factor de risc al formei secundare a BFGNA;

C. factor de risc dietetic: raport crescut între aportul de acizi grași polinesaturați și saturați;

D. 30% dintre pacienții infectați cu HIV au aspect ecografic de steatoză hepatică;

E. cauză metabolică este și sindromul ovarelor polichistice.

Nr. 96, aprilie 2019

Manole Cojocaru

Anemia în boala Gaucher1. Următoarele afirmații sunt adevărate espre anemia din boala Gaucher:A. este determinată de

scăderea eritropoiezei;B. diagnosticul poate fi confirmat

prin puncție medulară;C. este hipocromă microcitară;D. celulele Gaucher nu se pot

vizualiza pe frotiurile medulare;E. hemoglobina scade

rareori sub 8 g/dl.

Monica-Mihaela Cârstoiu

Tratamentul etiopatogenic al durerii la pacienta cu endometrioză8. Mecanisme periferice ale durerii la pacienta cu endometrioză sunt:A. sensibilitate crescută a neuronilor

din cornul posterior;B. eliberarea de factori de

creștere și cytokine;C. invazie directă și stimulare

a fibrelor nervoase;D. talamusul, putamenul, insula și

cortexul cingulat prezintă reducerea volumului la femeile cu endometrioză;

E. sângerări active produse în focarele de endometrioză.

9. Optiunile terapeutice utilizate în atenuarea durerii la pacientele diagnosticate cu endometrioză sunt:A. doar antiinflamatoare

nesteroidiene selective; B. metotrexatul și hidroxiclorochina;C. antiprogesteronice;

D. contraceptive orale combinate;E. tratament chirurgical radical.

10. Recomandările dietetice în endometrioză includ:A. aport crescut de acizi grași nesaturați;B. alimentație săracă în fibre;C. dietă bogată în gluten;D. menținerea aportului

crescut de cofeină;E. consumul de ceai verde.

Manole Cojocaru

Anemia în infecția cu Helicobacter pylori

Daniela Boișteanu

Patologia somnului în România

2. Complicațiile hematologice ale infecției cu Helicobacter pylori sunt:A. anemia prin deficit

de acid folic;B. purpura trombocitopenică

idiopatică;C. anemia feriprivă;D. anemia megaloblastică;E. purpura Henoch-Schonlein.

3. Polisomnografia:A. este ușor accesibilă în toate orașele din România;B. este standardul de aur în diagnosticul

apneei de somn obstructive;C. este mai avantajoasă decât poligrafia

respiratorie deoarece necesită aparatură mai simplă și mai puțin costisitoare;

D. este utilă pentru investigarea complexă a somnului la pacienți cu afecțiuni multiple;

E. este înlocuită treptat în diagnosticarea apneei de somn obstructive de către pulsoximetria nocturnă.

Loc parafă: E-mail:

Data: Semnătura: Nr. parafă:

Nume: Prenume:

Profesia: Specialitatea:

Instituția și adresa: Tel.:

Adresa de domiciliu: Tel.:

A SE TIMBRA DE CĂTRE EXPEDITOR!MEDICA

ACADEMICA

DESTINATAR:Tarus MediaBd. Metalurgiei 78, cod 041836,sector 4, BUCUREȘTIE-mail: [email protected]./Fax: +40 21 321 01 90

Stimați cititori,

MEDICA ACADEMICA și Universitatea "Ovidius" din Constanța - Facultatea de Medicină vă oferă o modalitate simplă și rapidă de a obține parte din punctajul anual necesar: acumularea, pentru 10 numere consecutive, a 18 credite de Educație Medicală Continuă la Distanță (EMCD) prin parcurgerea articolelor publicate în numărul curent al revistei și completarea corectă a tuturor celor 10 chestionare cu răspunsuri multiple (cu o valoare de 1,8 credite EMCD/chestionar), inserate în revistă, consecutiv, până la finele perioadei de abonament.

Pentru a participa la program și a beneficia de punctajul maxim menționat este necesară con-tractarea unui abonament pentru 10 numere consecutive la MEDICA ACADEMICA și trimiterea, pe adresa redacției, a chestionarului completat (prin poștă, fax sau e-mail), până la sfârșitul perioadei de abonament.

Certificatul care atestă obținerea a 18 credite EMCD se eliberează la sfârșitul perioadei, la cerere, după completarea a 10 chestionare consecutive, în care ați răspuns corect la minimum șapte din cele zece întrebări.

Autorii chestionarelor își rezervă dreptul de a-i exclude pe participanții care nu au completat corect formularele.

Loc parafă: E-mail:

Data: Semnătura: Nr. parafă:

Nume: Prenume:

Profesia: Specialitatea:

Instituția și adresa: Tel.:

Adresa de domiciliu: Tel.:

A SE TIMBRA DE CĂTRE EXPEDITOR!MEDICA

ACADEMICA

DESTINATAR:Tarus MediaBd. Metalurgiei 78, cod 041836,sector 4, BUCUREȘTIE-mail: [email protected]./Fax: +40 21 321 01 90

Aprilie 2019 • An X • Nr. 96 ISSN 2067 - 0605 www ...

Documents

Transcript of Aprilie 2019 • An X • Nr. 96 ISSN 2067 - 0605 www ...