Aparatul Respirator

Durerea toracică

Simptom frecvent întalnit care poate să fie dominat sau de insoţire. In afara bolilor ap respirator durerea toracica poate sa mai apara in suferinte de :

Tegumentare toracice - celulite,abcesul cutanat. Peretelui toracic- durerea de sân , dureri osoase, Zona Zoster. Boli ale mediastinului- suferinţe esofagiene, C-V. Boli ale organelor abdominale- hernii, ulcer.

Debutul durerii toracice poate fi brusc(pneumonia bacteriana,pneumotorax,) sau lent progresiv(cancer bronho pulmonar, pleurezii ). Localizarea si iradierea sugerează organul afectat. Intensitatea durerii variază : intense ca un junghi (pneumonie bact. pneumotarx), cu caracter de greutate, jenă (pleurezii , bronsită cr.).

Factori care declansează şi accentuează durerea sunt mişcarile respiratorii ample, tuse şi stranutul.

Simptome asociate- tuse , febră, scăderea TA.

Tusea

Este un act reflex care asigură eliminarea mucozitătilor si secretiilor acumulate în arborele traheo-bronşic şi expulzarea corpilor străini ajunsi în căile aeriene. Excitatiile provin din 2 zone tusigene : spatiul aritenoid şi bifurcaţia traheo-bronşică.

Stimulii care activează la niv. receptorilor periferici tusigeni sunt: inflamatori ,chimici (inhalarea unor gaze), termici (inhalarea de aer f . cald sau rece), mecanici (inhalarea particulelor de praf).

SEMIOLOGIC distingem următoarele tipuri de tuse : 1. Tuse uscată ( scurtă, seacă.)- apare în procese inflamatorii.2. Tuse umedă (insotita de expectoratie)- apare in traheo-bronşite acute.3. Tuse surdă ( stinsă)- apare la suferinţe laringiene. 4. Tuse cavernoasă (la bolnavi cu cavernă pulmonară)5. Tuse chintoasă (apare in chinte, abcese proxistice, la copii in caz de tuse convulsivă sau la adulţi

in suf. acute). 6. Tuse enfizantă (insotita de varsaturi). Poate fi tuse matinală, vesperală, nocturnă, de efort.7. Tuse poziţională ( apare la schimbul poziţiei bolnavului în pat) 8. Tuse continuă ( TBC)9. Tuse latrătoare (compresiune traheobronsica exercitata de adenopatii)10. Tuse bitonală (la bolnavi cu paralizia corzilor vocale).

Dispneea

Subiectiv- perceperea constienta a unei dificultati in respiratie fiind resimtita de bolnav cu o respiratie dificila, o lipsa de aer sau de sufocare. Obiectiv- se manifesta prin modif frecventei ,amplitudini ,ritmului si duratei misc respiratorii.

Din punct de vedere semilogic, poate fi :1. tip polipneic2. tip bradipneic

Din punct de vedere evolutiv poate fi:

1. acută –în crize2. cronică- evoluţie progresivă şi de lungă durată.

Polipneea sau tahipneea se caracterizează prin creşterea frecv. misc. resp. de la 14-18 /min la 30-60, cu scaderea amplitudinii acestor mişcari. Cea fiziologică apare după efort, emotii de scurtă durata. Cea patologica apare în : boli acute ale aparatului respirator (pneumonii, pleurezii, pleurite), boli cornice(bronsita acută), ale peretelui toracic (nevralgii,zona zoster), boli cardiace(staza venoasa , pulm).

Bradipneea- scăderea numărului de respiraţii /min sub 14. Deosebim: boala inspiratorie (obstrucţia căilor expiratorii, un corp strain in laringe, trahee), boala respiratorie datorită greutatii la expulzarea aerului din plamani.

Tipuri de disritmii respiratirii

1. Cheyne- Stokes- apariţia unor perioade de accelerare a mişcărilor respiratorii, urmate de scăderea nr şi amplitudinii respiratorii intercostale cu perioade de apnee. Creşterea presiuni parţiale de CO2 în sânge prin diverse motive determină o hiperexcitabilitate a centrilor respiratori care comandă creşterea frecvenţei si amplitudinea mişcărilor respiratorii . Se elimină CO2 aflat în exces după care urmărim scăderea frecvenţei si amplitudinii respiratorii --- apnee când se acumulează din nou CO2 in exces se reia o respiraţii polipneice.

2. Kussmaul- respiraţie in 4 timpi egali ,au aceeaşi intensitate iar perioadele de apnee sunt egale ca durată. Apar în acidozele metabolice, în unele infecţii grave.

3. Biot- este caracterizată prin perioade de apnee---30 sec, care întrerup respiraţiile de tip obişnuit. Apar în tumorile cerebrale, meningite.

Expectoraţia şi Vomica

Expectoraţia sau sputa- la nivelul căilor aeriene există o secreţie fiziologică de mucus care este împinsă spre faringe prin mişcările cililor din bronhii şi trahee. Apar în inflamaţiile alveolelor şi bronhiilor si este declanşata de tuse care elimină aceste produse patologice.

Examenul sputei macroscopic.

CANTITATE- se apreciază după recoltarea pe 24h intr-un recipient gradat. Poate fi redusă sub 50ml în faza de debut a traheo-bronşitelor acute, sau abundentă 50-100 ml în perioada de activare, sau pană la 100-200 ml în bronşectazii, abcese pulmonare.

ASPECT- consistenţă şi culoare- avem spută mucoasă – transparentă şi incoloră ca albuşul de ou, în astmul bronşic. Seroasă- spumoasă aerată , uneori roza în edem pulmonar acut, sau clară ca apa de stancă în evacuarea unui chist hidatic pulmonar. Purulenta- cremoasă, gălbuie, verzuie în bronşita cronică, bronşectazii. Sanghinolentă- amestecată cu sânge. Se pot combina rezultând: spută sero-mucoasă, muco-purulentă, sero-muco-purulentă, muco-sanghinolentă, sanghino-purulentă.

Aspecte particulare: sputa rugnie-patognomonică- pneumonie bacteriană, perlată-mucoasă care conţine mici dopuri, negricioasă -antracoza, roşie-negricioasă- infarct pulmonar.

MIROS- devine fetid in abcesul pulmonar în bronşectazii. Colectarea intr-un vas permite 3 straturi: inferior- purulent, mijlociu-mucus, superior- seros. Îl găsim in abcese pulmonare si bronşectazii. Mai urmărim: data apariţiei: recent acut - proces bronho-pulmonar acut, recent cronic -suferinţe bronşică veche, momentul apariţiei: matinală în bronşectazii, schimbare poziţiei.

Vomica- eliminarea bruscă prin cavitatea bucală după tuse a unei colecţii lichidiene / purulente pătrunse în caile aeriene prin perforarea unei bronhii. Cantitatea poate fi moderata 100-300ml sau mare 1-2 l. Eliminarea se poate face dintr-o data(vomica unica) sau fracţionate câte 60-100ml. Evacuarea colecţiei este procedată de durerea toracica mare, dispneei intense si anxietate.

Hemoptizia –DEFINIŢIE, CAUZE

Evacuarea prin cavitatea bucală după tuse a unei cantităţi de sânge roşu deschis spumos şi aerat provenit din arborele traheeo bronşic sau parenchimul pulmonar Apariţia hemoptiziei este precedată de o senzaţie de cald retrosternal după care apare tuse si expectoraţia de sânge roşu aerat.

Poate fi: mică-câţiva ml de spută cu sânge, medie- 100-200 ml sânge , mare-mai mult de 500 ml sânge.

Hemoptizia trebuie diferenţiată de: stomatografie –sângerare la nivelul cavităţii bucale, epistaxis posterior- sângele se elimină pe gură, hemateneza- eliminarea pe gură a unor cantităţi de sânge prin vomă , provenite de la tubul digestiv.

CAUZE: Pulmonare- tuberculoza pulmonara sputa hemoptazică- hemoptizii masive, bronşite cronice,

bronşectazii cu hemoptizii mici, cancerul bronho-pulmonar cu hemoptizii mici dar repetate, pneumonii acute; chisturi hidatice pulmonare, micoze pulmonare.

Cardio-vasculare- stenoza mitrală cu hipertensiune în circ pulmonară, IVS cu edem pulmonar acut, poliarterita nodoasă, anevrisme de aorta fisurate.

Traumatisme toracice Sindroame Hemoragice- trombocitopenie severă, hemofilie, leucemii.

Particularităţi de anamneză ale bolilor respiratorii

Vârsta- copii – predominant suferinţe acute (rinofaringite, traheo-bronşite, pneumonii); adulţi – suferinţe acute (pneumonii) si cronice (astm bronşic, bronşita cronică); vârstnici – suferinţe cronice si neoplazice, afecţiuni acute.

Sex – bărbatii au incidenta mare, posibil prin expunere mai frecventă la poluarea atmosferica si fumat. Femeile in unele perioade fiziologice (sarcina) au susceptibilitate crescuta pt unele boli pulmonare (TBC, pleurezii).

AHC : posibilitatea transmiterii unui anumit teren dar si a unor boli impreuna cu contagiune intrafamiliala. Bolnavii cu astm bronsic au cazuri similare sau cu alte manifestari alergice (urticarie, rinita alergica). In unele familii mai multi membri au bronsectazie. Contagiunea intrafamiliala sta la baza transmiterii TBC la mai multi membri din familie.

APP- prezintă interes bolile care intereseaza direct sau indirect aparatul respirator: rahitismul copilului induce tulburari in dezvoltarea somatica care va avea consecinte asupra functiei respiratorii; tusea convulsiva poate sa fie cauza unor bronsectazii; bolile infectioase ale copilariei (rujeola) scad rezistenta organismului favorizand TBC sau reactivarea unor procese TBC; bronsecticii cronici au in antecedente infectii ale cailor aeriene superioare; diabetul zaharat afavorizeaza sau agraveaza TBC pulmonar; bolile cardiace care evolueaza cu HTA si staza venoasa (IVS, stenoza) predispun la infectii

pulmonare repetate; bolile congenitale cardiace cu circulatie arteriala pulmonara scazuta sunt predispuse la infectii pulmonare; unele colagenoze (sclerodermie, LES) cu perturbarea functiilor respiratorii.

Conditii de viata si munca: locuinte insalubre, aglomeratie – factori de agravare, cronicizare a unor boli respiratorii si de contagiune pt TBC. Eventuale expuneri la pulberi, pene, lana, faina – cauze de sensibilizare. Persoanele din mine, fabrici de sticla – silicoza (silico-TBC). Muncitorii din combinate, vopsitorii – diversi iritanti bronsici. Lucratorii cu azbest, in mine de uraniu – cancer bronho-pulmonar. Fumatorii – de la ce varsta, nr / zi.

Topografia toraco-pulmonară

scapula – coasta II -> coasta VII linii conventionale : anterioară – mediosternală, sternale, medioclaviculare, parasternale (1/2

distantei dintre linia medioclaviculara si cea sternala), laterală- axilara ant. (delimitata de marele pectoral), medie (vf. axilei), post.(marginea post. a fosei axilare, delimitata de marele dorsal), posterioară- linie mediana vertebrala (apofizele spinoase), 2 linii scapulare (margine inf. a scapulei).

Zone conventionale- anterioară - fosa supraclaviculara(m. SCM – clavicula - trapez), fosa infraclaviculara- (clavicula – stern – marele pectoral - deltoid), scobitura externa – loc pentru elecţie TBC pulmonar, spatii intercostale- de unghiul Louis -> sp. II, regiunea mamelonara, spatiul Traube- linie curba de la coasta VI cu concavitatea in jos; corespunde proiectiei toracice a marii tuberozitati gastrice. La percutie – timpanism care dispare in colectiile pleurale lichidiene stangi, laterală- spaţiul axilar şi subaxilar, posterioară – zona mijlocie, zona infrascapulară.

Raporturile plămânului cu cutia toracică

Vârful -în fosa supraclaviculara depasind 2-3 cm. Posterior – zona de alarma Chauvet (TBC pulmonar), hilul pulmonar – inapoia sternului in sp. III. Post. – sp. Inter-scapulo-vertebral sp.V. Bazele – sub orizontala care trece prin varful scapulei. Marginea ant. – incepe la 1 cm de stern iar la sp. VI incepe sa devieze lateral spre exterior (in stanga de la coasta IV).

In plamanul drept – 2 scizuri => 3 lobi. Post. – scizura mare la vertebra T4 si apoi se bifurca. Scizura sup. merge pana pe stern si se termina pe spatiul III. Scizura inferioara ajunge la stern -> coasta VI.

Plamanul stang: scizura porneste de la vertebra T4 pana la coasta VI.

Deformări toracice statice

S imetrice : Torace rahitic :apare din copilărie se caracterizează prin prezenta nodozităţilor condrocostale,

deformaţia sternului care poate să proemine sau sa fie înfundat şanţul submamar Hericson. Torace astenic: forma plată, expir prelungit, diametrul AP este micşorat, unghiul xifoidian

ascuţit, coastele au tendinţa la verticalizare cu micşorarea sp IC; fosele supra si subclaviculare sunt scobite iar prin coborârea umerilor gatul pare lung.

Torace emfizematos ‘in butoi’ –diam este mărit, sternul proemina, coastele sunt orizontalizate cu sp IC lărgite, fosele supraclaviculare bombează, gâtul pare scurt, aspect de torace în inspir.

Torace conoid: mărirea toracelui în partea inf, sup este normal, apare în urma creşterii presiunii abdominale, în sarcina, ascită.

Torace adenopatic: dilatarea părţii superioare care pare globuloasă în timp, ce partea inferioară cilindrică.

Torace in carena: stern proiectat inainte, diametrul AP mărit, apare în rahitism.

Torace infundibuliform: înfundarea sternului în partea inferioară, fiind întâlnit în rahitism .Torace senil: creşte diametrul AP prin împingerea înainte a sternului dat accentuării scifozei

dorsal.

Asimetrice Toracele cifoscoliatic: deformarea coloanei vertebrale în sens anterior şi lateral-scolioza;

coastele de partea scoliozei se încurbeaza, se deformeaza iar umărul se ridică. Bombarea unui hemitorace apare în colecţii lichidiene mari, tumori sau chisturi pulmonare gigante. Retracţia unui hemitorace: apare în procese aderenţiale pleurale, aderente pleuropericardice şi fibroze pulmonare, atelectazii.

Deformări toracice dinamice

Modificarea frecvenţei mişcărilor respiratorii: bradipnee si polipneesi aparitia tipurilor particulare de resp.

Modificarea amplitudinii respiratorii: creserea mişcările respiratorii bilaterale şi egale apar in polipnee, din stări febrile, viroze respiratorii; scăderea amplitudinii respiraţiilor bilaterale şi egale apare în emfizemul pulmonar; diminuarea până la abolire a mişc respiratorii pe un hemitorace –pleurezie, pneumotorax, suferinţe ale peretelui toracic.

Modificarea spaţiilo intercostale: bombarea bilaterală spaţiilor IC in expir se observă în emfizemul pulmonar; retracţia bilaterală a spaţiilor IC în inspir mai ales bazal şi latero-toracic se obs in obstacolele dispneei pe caile aeriene.

Modificarea tipului de respiraţie: la femei respiraţia normală este de tip costal, la barbaţi este de tip costo-abdominal. Se observă în sindroame de obstrucţie bronşică difuză cronică şi emfizem pulmonar.

Informaţii aduse de palpare în examenul ap. respirator

Palparea se face cu ambele mâini aplicate succesiv pe suprafaţa toracică, comparativ şi simetric. Se urmareşte aprecierea stării morfologice a toracelui si componentelor sale, cercetarea amplitudinii şi simetriei mişcarilor respiratorii, perceperea unor vibratii: frecături pleurale, crepitaţii osoase, crepitaţii subcutanate (emfizem subcutanat), pulasţii anormale, aprecierea modului de transmitere a vibratiilor vocale.

Palparea muşchilor toracici în afara modificărilor sistemului muscular poate oferii informaţii despre o contractură a muşchilor spinali de partea unei pleurezii (semn Ramond) sau a muşchilor din fosa supraspinoasa în TBC a vârfului pulmonar (Potonger). În nevralgii intercostale – m. intercostali – dureroşi. În fracturi costale apar crepitaţii osoase, iar în sindormul Tietze – tumefacţie dureroasă a articulatiilor condrosternale 1 – 4.

Mişcarile respiratorii – scăderea bilaterală a amplitudinii – procese artrozice costo-vertebrale, spondilita anchilozantă, emfizem pulmonar, mărire de volum a abdomenului (ascită, sarcină, meteorism, hepatosplenomegalie, tumori, obezitate).

Scăderea unilaterală – procese obstructive bronşice unilaterale cu atelectazie, pneumonie bacteriană, tumoră, chisturi pulmonare, procese patologice pleurale (retracţie sau revarsat aeric sau lichidian – pneumotorax, pleurezii), procese parietale toracice dureroase (nevralgii intercostale, fracturi).

Vibraţii anormale – frecături pleurale groase (senzaţia produsă de frecarea în maini a unei bucati de piele), se accentueaza la respiraţie amplă şi la apasarea palmei pe torace. Ronhusul traheo-bronsic – pacienţi cu respiraţie zgomotoasă şi secreţii abundente în trahee şi bronhiile mari. Crepitaţii fine datorate pătrunderii aerului subcutanat – emfizem subcutanat datorat traumatismelor toracice. Pulsatilitatea – anevrism arterial sau a unei căi de derivaţie arterială.

Vibraţii vocale – transmise prin coloana de aer prin trahee, bronhii, ajungând la palmele examinatorului senzaţii vibratile – freamăt pectoral. Perceperea freamătului dovedeşte o transmisie

normală. Variaţii fiziologice: mai accentuat în dreapta, anterior şi la bază; mai accentuat la persoanele cu peretele toracic subţire şi diminuat la obezi, musculari; mai accentuat la cei cu voce gravă si pronunţie fermă, mai slab la femei si copii. Variatii patologice: - diminuarea unilaterală pană la abolire – procese pleurale cu interpozitie aerică, colecţii lichidiene sau fibrozare (pahipleurita); procese de condensare parenchimatoasă pulmonară care au bronia de drenaj obstruată (atelectazii, tumori pulmonare, chisturi cu conţinut lichid); obstructii bronşice prin cauze extrinseci (tumori, adenopatii, anevrisme) sau intrinseci (tumori endominimale, corpi straini, exudat bronsic).

Accentuarea unilaterală: toate procesele de condensare parenchimatoasă pulmonară care au bronhia de drenaj liberă (pneumonie bacteriana, infarct pulmonar, infiltrat BPC); procese cavitare (bronsectazii, abcese pulmonare sau chisturi hidatice evacuate) care trebuie sa aibă un diametru de cel puţin 6-8 cm, comunică cu bronhia de drenaj, au pereţi netezi şi subţiri şi sunt situate la maxim 6 cm => camere de rezonanţă; toate zonele de supleanţă (complianţă) – zonele sănătoase rămase în jurul unui proces pleuro-pulmonar care a scos din funcţie un anumit teritoriu (atelectazii, lobectomii).

Scăderea bilaterală – obstrucţii bronşice difuze (astm bronsic), scăderea componentei elastice a pleurei (emfizem).

Modificările sonorităţii pulmonare

Modificări ale limitei sonorităţii pulmonare- în câmpul Kroung se lărgesc în emfizemul pulmonar-se reduc pana la dispariţie în procesele de condensare (tumori, scleroze). Ridicarea bazelor pulmonare, bilaterale uneori cu pierderea mobilităţii se constată în toate situaţiile în care creşte presiunea abdominală. Ridicarea unilaterală a bazei pulmonare se constată în hepato sau splenomegalie. Coborârea bazelor pulmonare bilaterale apare in emfizemul pulmonar iar scăderea unilaterală în pneumotorax.

Creşterea sonorităţii pulmonare denotă creşterea cantităţii de aer din plămân; hipersonoritatea pulmonară în cazul emfizemului pulmonar se caracterizează prin dilatarea şi distensia alveolelor + diminuarea elasticităţii pulmonare.

Timpanismul- patologic în pneumotorax, caverne mari situate superficial şi histuri aeriene mari; skodism- sunet cu sonoritate înaltă obţinute pe zonele pulmonare de complianţă. Scăderea sonorităţii pulmonare reflectă scăderea până la dispariţia aerului din zona pulmonară respectivă, deosebind submatitate, matitate relativă sau absolută.

Submatitatea- preponderenţa zonelor aerate asupra celor lipsite de aer fiind întâlnite la nivelul revărsatelor pleurale mici.

Matitatea relativă- preponderenţa zonelor ne aerate asupra celor aerate, întâlnite în revărsatele lichidiene pleurale mari.

Matitaea absolută- zgomot scurt, sec fară rezonanţă apărut pe torace în revarsate lichidiene pleurale abundente.

Modificările murumurului vezicular

Murmurul vezicular- zgomot continuu, audibil în condiţii normale pe zonele de proiecţie toracică. Se formeaza la trecerea aerului la nivelul bronhilor supranodulare unde există o strâmtoare fiziologică. Are o componentă inspiratorie puternică şi expiratorie slabă.

Murmurul vesicular se aseamana cu pronuţia în expir a literei P.Variatii fiziologice- în condiţii normale este mai intens în axila, subclavicular, părţi laterotoracice.Variati patologice- exagerarea murmurului vezicular (respiraţie innăsprită ) se caracterizează prin creşterea intensităţii şi asprirea timbrului fiind intâlnite în suferinţe bronşice cu edem bronhiolar.

Diminuarea – se poate instala la ambii plămâni sau unilateral. Prelungirea murmurului vezicular- în expir apare în spasmele musculare bronşice(astm) şi în inflamaţia mucoasei cu acumularea secreţiilor în lumenul bronşic(bronşita cr).

Sufluri pleuro pulmonare

Sufluri patologice care se formează la transmiterea suflului laringo-traheal- fiziologic care va înlocui murmurul vezicular din teritoriul afectat. Suflul tubar fiziologic- se formează la trecerea aerului , la nivelul strâmtorii laringelui fiind perceput la subiectul normal numai în zona laringelui, traheei.

Suflul tubar patologic-transmite suflul tubar fiziologic în alte zone decât cele amintite. Se formează in condensăriile parenchimului pulmonar cu exsudat fibros alveolar (pneumonie bacteriană, infarct pulmonar intens) cu condiţia menţinerii permeabilităţii bronhiei de drenaj. Se aseamănă cu zgomotul produs când se suflă într-un tub cu pereţii rigizi sau când se pronunţă litera H cu gura deschisă şi în expir.

De origine pleurală: suflul cavitar: intensitate mare, tonalitate joasa, percepută în ambii timpi ai respiraţiei. Condiţii pentru formarea suflului cavitar: diametrul cavităţii 6-8cm, având un proces de condensare pericavitară, să fie aproape de peretele toracic iar bronhia de drenaj liberă. Se percepe în : cavernele TBC, accese pulmonare acute ).

Suflul pleuretic : apare în colecţiile lichidiene pleurale de volum mediu care colabează parţial plămânul dar menţine bronhiile mari permeabile. Se percepe în expir la limita superioară a lichidului ca un suflu de intensitate slab asemănător cu pronunţarea aspirate a literei E sau H.

Suflul anforic : este suflul laringo-traheal, care transmite amplificarea şi modificarea în cutia de rezonanţă reprezentată fie de cavitatea pleurală fie de o caverna foarte mare. Se percepe în expir, are intensitate mare, tonalitate joasă cu nuanţă metalică fiind asemănător cu sunetul produs când se suflă într-un ulcior cu gatul îngust.

Raluri bronho-pulmonare

Apar în urma modificării morfo-funcţionale ale bronhiilor , alveolelor, se formează numai când căile aeriene sunt permeabile percepându-se mai bine la respiraţia amplă. Se clasifică în uscate şi umede.

Uscate sunt: romflante şi sibilante, formate la nivelul bronhilor. Umede sunt : subcrepitante, formate la nivelul bronhiilor şi alveolelor si crepitante la nivelul

alveolelor.

Raluri bronhice: zgomote supraadăugate cu caracter uscat care iau naştere la trecerea aerului prin bronhii sau bronhiole îngustate de edemul mucoasei, secreţiei, si /sau spasm bronhic.

Raluri romflante: zgomote cu tonalitate joasă percepută în ambii timpi ai respiraţiei fiind asemănătoare cu sforăitul unui om. Se formează in trahee bronhii mari îngustate prin edemul mucoasei în care filamentul de mucus vibrează la trecerea aerului. Apar in: inflamaţii ale traheei, bronhiilor mari, traheo-bronşite şi bronşite.

Raluri sibilante: zgomote cu tonalitate înaltă şi caracter muzical, asemănătoare cu ţiuitul vântului sub uşă. Se formează în bronhiile de calibru mic, mijlociu, îngustate prin spasm, edem, sau secreţii. Se percep în ambii timpi ai respiraţiei( predominant în partea a 2-a a expirului ). Apar în astmul bronşic, unele forme de bronşită.

Raluri subcreptiante- se formează la nivelul bronhiilor terminale prin mobilizarea secreţiilor aflate la acest nivel. Patrunderea aerului în inspir in aceste secreţii produc bule mici care se sparg în expir, zgomote asemanătoare celui produs cand se sulfa cu un pai intr-un pahar de apa sau dacă se asculta spargerea bulelor de gaz intr-un pahar cu sifon. Se percep în ambii timpi ai respiraţiei, inegali modificate după tuse. După mărime: raluri subcrepitante mici, mjlocii şi mari.

mici: fine foarte numeroase aproape egale percepute în ambii timpi nu se modifica dupa tuse, caracterizate edemului pulmonar acut.

mijlocii: cele mai frecvente apar in toate procesele bronho-pulmonare însoţite de secreţii bronhice , bronşite cronice, accese pulmonare.

mari : mai puţine ca număr, tonaliate joasă, mai sonore. Apar în bronşectazii.

Raluri cavernoase: varietate de ral sub crevitant mare perceput în ambii timpi ai expirului, are timbru metallic.

Cracmentele- varietate de raluri subcrepitante mijlocii,mari, apar după tuse, puţine ca număr, inegale se compară cu zgomotul produs la ruperea unei crengute uscate.

Ralutiile crepitante(alveolale)- zgomote fine seci egale, apar numai în expir in a 2-a jumătate a acestuia, se aseamănă cu zgomotul produs prin frecarea la ureche a unei suviţe de păr. Se formează prin desprinderea exudatului fibrinos de pe pereţii alveolarii în momentul pătrunderii aerului. Se aud pe un teritoriu limitat şi izbucnesc în ploaie dupa tuse. Se intâlnesc în: pneumonie bacteriană, infarct pulmonar. La debut au tonalitate uscată, în faza de rezoluţie au o tonalitate umedă.Frecaturiile pleurale – zgomote supraadaugate care se formează în urma desprinderii de fibrină pe cele 2 foiţe pleurale care se vor freca în timpul respiraţiei, se percep ca zgomote discontinue cu intensitate mare.

Se aud in ambii timpi, au caracter uscat , nu se modifică cu tusea şi uneori se pot percepe la palpare. Se percep în procese inflamatorii pleurale primitive, secundare când însoţesc o pneumonie sau infarct pulmonar.

Explorarea para-clinică a aparatului respirator

Examen radiologic pulmonar – explorarea principală. Pozitie ant.- post. si laterala.

Radioscopia – analiza dinamica a leziunilor, indicat în leziuni localizate în special apical sau când este necesară disocierea de structurile din jur.

TC toracică – utilă în analiza formaţiunilor nodulare pulmonare, a cavităţilor, maselor tumorale, adenopatiilor mediastinale şi tumorilor pleurale.

RMN – definire fină a leziunilor mediastinale, pleurale şi parenchimatoase pulmonare şi a ocluziilor, analiza maselor tumorale nonvasculare din regiunile hilare şi porţiunile centrale ale plămânilor şi vaselor mari din acest spaţiu.

Examenul sputei – aprecieri macroscopice (culoare, cantitate, miros), bacteriologic (identificarea directă a bacilului Koch, stabilirea antibiogramei), citologic (puţine informaţii – prezenţa eozinofilelor în astmul bronşic alergic).

Probe funcţionale respiratorii – măsurarea funcţiei ventilatorii – determinări statice (volume) şi dinamice (debite). Uzual – volumul curent, capacitatea inspiratorie şi volumul expirator de rezerva. Determinarea presiunii parţiale a O2 şi CO2 din sângele arterial măsoară cel mai bine schimburile gazoase prin membrana alveolo-capilară. Pulsoximetria – saturaţia în oxigen a sângelui capilar.

Scintigrafia pulmonară – administrarea unui trasor radioactiv i.v. sau inhalatoriu. Imaginile obţinute reflectă distribuţia sângelui sau a aerului inspirat în plămâni, identificând în special defectele de irigaţie sau de ventilaţie localizate.

Procedee invazive: bronhoscopia – biopsie, lavaj, extragere de corpi străini; lavaj bronhoalveolar; bronhografia; pleuroscopia; angiografia pulmonara ; toracocenteza (lichid pleural).

Sindromul de traheobronşită

Reprezintă inflamaţiile acute ale căilor aeriene. Sunt foarte frecvente, deosebim inflamaţii al e cailor aeriene superioare (rinite, rinofaringite) şi inferioare ale traheei şi bronhiilor.

Traheobronşitele acute sunt cauzate de infecţii virale, bacteriene agenţi chimici, agenţi fizici. Traheobronsitele infecţioase sunt precedate de inflamaţii ale cailor aeriene superioare exprimate prin strănut si răguşeală.

Simptome locale: tuse seacă, iritativă, însoţite de durere retrosternală moderată.Simptome generale: apar numai in formele infecţioase ascensiuni febrile moderate, frisonete,

mialgii, astenie fizică, cefalee, inapetenţă.Semne fizice: perceperea de raluri romflante şi sibilante, iar apariţia ralurilor subcrepitante

confirmă interesarea bronhiilor de calibru mic.Examen de laborator: VSH crescut în paralel cu nr de leucocite în formele infectioase. Ex

citologic al sputei: arată prezenta polinuclearelor, ex bacteriologic: poate izola germeni. Ex radiologic: nu arată modifcări.

Sindrom de obstrucţie bronşică difuză cronică aparţine noţiunea de BPCO. Înglobează boli care au in comun wizing nocturn sau diurn, dispnee in efort, şi sindromul feţei obstructive bronşice şi reducerea VEMS sub 60/s.

Mecanisme: îngustarea bronhiilor determină creşterea rezistenţei la trecerea aerului implicând separarea forţei necesare respiraţiei, iar îngustarea bronhiilor determină de o golire incompletă a plămânului în expir.

Bronşita cronică

Inflamaţia nespecifică a bronhiilor cu evoluţie progresivă spre afecţiunea bronhiilor terminale şi a parenchimului pulmonar cu instalarea emfizemului pulmonar.

Clinic se caracterizează prin tuse cu expectoraţie. Durând minim 2-3 luni/an şi repetându-se cel puţin 2 ani consecutiv .În apariţia bronşitei cronice intervin:

factorii exogeni(fumatul, poluare atm , gaze iritante) agenţii infecţioşi bacterieni sau virali factori endogeni-leziuni anatomice

Simptomatologia- constă în tuse, expectoraţie, dispnee. Debut insidios, iniţial apare tusea şi expectoraţia fiind muco-purulentă şi în cantităţi moderate, dispneea apare după câţiva ani de evoluţie, iniţial de efort, apoi de repaus.

Simptome generale apar in pusee de acutizare, febra , astenie, cefalee şi inapetenţă.Ex obiectiv al tumorii: raluri romflante, sibilante, subcrepitante.

În funcţie de evoluţie sau descris 3 stadii: 1. stadiu de bronşită cronică simplă: de tuse şi expectoratie;2. stadiu de bronşita cronică: tuse expectoraţie mucopurulentă;3. stadiu de bronşită cronică cu obstrucţia bronşiilor: apare în plus dispnee cu accese asmotiforme.

Ex. funcţional respirator- nu arată modificări în faza iniţială, odată cu interesarea bronhiilor mici apare o disfunctie ventilatorie de tip obstructiv: scade VEMS, scade indecele de permeabilitate bronşică, creste VR, creste CPT.

Enfizemul pulmonar

Este un sindrom anatomo-clinic caracterizat prin distensie anormală a alveolelor pulmonare în raport cu bronhiolele. Funcţional se caracterizează prin creşterea murmurului.

Sunt 2 forme: obstructiv si neobstructiv.Obstructiv: forma cea mai frecventă, poate fi primitiv şi secundar altor boli. Se caracterizează

prin dilatarea difuză şi progresivă a elementelor lobulului pulmonar. Simptomatologie: dominată de dispnee, initial de efort ulterior şi de repaus, debut insidios.

Ex obiectiv: torace dilatat în forma de butoi, diam AP crescut, coaste orizontalizate, largirea sp IC. Palpare: freamatul pectoral este diminuat, percutie: hipersonoritate cu scăderea limitei superioare

ale plămânului şi micşorarea matităţii; auscultatie: murmurul vezicular diminuat, respiraţie aspră. Ex. radiologic pulmonar arată hipersonoritate pulmonară, coaste orizontalizate cu spaţii IC largi,

diafragme coborate şi mişcările respiratorii reduse. Explorarea funcţiilor ventilatorii: modificarea volumelor pulmonare (creşte VR, scade CV, scade

VC), modificarea debitelor pulmonare: scade VEMS, ventilaţia max pe min.Neobstructiv: compensator: hiperdistensie alveolară apărută în vecinătatea unor leziuni; senil

sau atrofic: în urma modificărilor involuntive ale cutiei toracice şi ale plămânului. Ex obiectiv: modif caracteristice ale toracelui senil. Clinic predomina tusea şi expectoraţia însoţită de cianoză şi poliglobulie; în stadiu avansat -

corp pulmonar cronic cu cianoza intensă şi retensie hidrosalină.

Descrieţi tipurile “predominant bronşitic” şi “predominant emfizematos”

“Predominant bronşitic” – “pink puffer” – la longilinii astenici în vârsta de 50 – 75 de ani. Clinic – predomină dispnee, iar agravarea e lenta (PaCO2 se menţine mult timp normală). În

stadiu avansat se ajunge la cord pulmonar cronic cu cianoză moderată şi dispnee intensă. Anatomo-patologic – leziuni de emfizem sever

“Predominant emfizematos” – “blue bloater” – la indivizii hiperstenici la 40-50 de ani. Clinic – predomină tusea cu expectoraţie însoţită de cianoza şi poliglobulie. În stadiu avansat -> cord pulmonar cronic cu cianoza şi retenţie hidro-salină remarcată cu

aspect buhăit. Anatomo-patologic – leziuni de bronşită severă cu emfizem discret.

Astmul bronşic alergic

Astm bronşic-sindrom caracterizat prin accese de dispnee respiratorie datorită hiperactivitatii bronşice (spasm, edem, hipersecreţie) declansate la contactul cu unii alergeni şi care apare la subiecţii cu o anumită predispoziţie constituţională.

Astm bronsic extrinsec- are etiologie alergică. Se caracterizează prin accese de dispnee paroxistică, wising şi tuse spastică urmată de intervale asimptomatice. Agenţi care declanşează: praf de casă, polen, pene, faina, medicamente.

În antecedentele heredo-colaterale găsim şi alte cazuri de astm bronşic, rinita alergică sau eczema atopică. Diagnosticul pozitiv: anamneza + ex fizic + pozitivarea testelor cutanate şi a celor de provocare bronşică.

Astmul bronşic nealergic

Se instalează după infecţiile bronşice faringiene, amigdaliene repetate. Antecedentele heredo-colaterale sunt negative iar testele cutanate si de provocare bronşică sunt negative. Durata bronho-spasmului e mai mare iar intervalul dintre ele e mai mic.

Explorarea bolnavului astmatic

Simptomatologie: accesul sau criza de astm e forma comună de manifestare a bolii. Poate fi semnalat de unele podroame (semen premonitorii)- oboseală anxietate tuse seacă, rinore, stranut în salve. Accesul de dispnee debutează noaptea în a doua jumatate.

E de tip bradipneic iar dupa ½ ora e înlocuit de cel de tip polipneic. Tusea e spastică, uscată, iar la sfârşitul crizei e productivă (sputa albicioasa cu mase opalescente= sputa perlată).

Ex obiectiv- bolnav anxios în ortopnee cu discretă cianoză + transpiraţii reci. Torace imobilizat în inspir. Expir prelungit, zgomotos, suierator. Vibraţii vocale, murmur- diminuate, + raluri sibilante .

Abcesul pulmonar

Supuratie circumscrisă colectată într-o cavitate neoformată în plămân cauzată de o infecţie netuberculoasă a parenchimului. Sunt 3 stadii: 1.stadiul de constituire-debut brutal de tip pneumonic cu frison, febra mare, junghi toracic persistent, tuse seacă dureroasă, eventual dispnee moderată. Dacă e aproape de peretele toracic: submatitate, respiraţie suflantă, subcrepitaţii + crepitaţii. 2.stadiul de deschidere într-o bronhie e inaugurat de vomica. Dupa 5-15 zile de evoluţie precedată sau nu de spute hemoptoice si fetide, conţinutul purulent al abcesului străpunge o bronhie. Vomica unică debutează cu o durere vie toracică (momentul când pătrunde în căile aeriene). Apar chinte violente de tuse după care urmează eliminarea unei cantităţi importate de puroi pe nas şi gură. 3.stadiul de drenare bronsică sau de focar deschis se caracterizează prin 2 sindr : sindr infecţie generală (inapetenţă, astenie, paloare, scădere ponderală) şi sindrom de supuratie pulmonară (tuse frecventă, posturală, fiind însoţită de secreţii patologice).

Inspecţie: nu apar modificări. Palpare: vibratii vocale exagerate. Percutie: submatitate, timpanism. Ex radiologic: imag hidroaerice. Ex citologic: polinucleare, detişuri celulare, fibre elastice provenite din necroza parenchimului pulmonar.

Bronşectaziile

Mărirea calibrului şi deformarea uneia sau mai multor bronhii iar clinic se manifestă prin tuse cu aspect muc-purulent abundent.

Evoluţia e cronică cu perioade de acutizări urmate de perioadele de remisiune. Pot fi congenitale sau dobândite: retracţii scleroase pulmonare post pneumotice, post TBC; retracţii pleurale; stenoze sau distrucţii bronşice de natură bacilară, neoplazică sau inflamatorie.

Simptomele generale: stări subfebrile/febrile în cursul fuseelor de acutizare care se însotesc de frisoane, transpiraţii, scădere ponderală, astenie, inapetenţă.

Simptomele locale: tuse cronică declanşată de o anumită poziţie cu apariţie matinală. Expectoratie abundentă cu aspect muco-purulent sau purulent. Hemoptizii mici şi repetate. Dispnee de efort în formele bilaterale/extinse.

Auscultatie: murmur vezicular aspru unde apar şi raluri subcrepit. Mai rar se poate constata un sindrom cavitar sau un sindrom de condensare determinat de fibrozarea parenchimului pulmonar din jurul bronsectaziei sau de dezv unui abces peri-bronşectazic.Bronhografia: confirmă diagnosticul precizând sediul, forma şi întinderea dilatărilor bronşice.Bronhoscopia: apreciază stadiilor bronhiilor, permite recolatrea de secreţii.

Clasificarea după aspect bronhografic: bronşectazii cilindrice cu calibru neuniform ca ciorchinele de banane bronşectazii sacciforme, ampulare sunt distale, multiple, rotunde, agăţate brionsectazii moniliforme bronsectazii chistiforme cu pereţii subţiri, adevărate cavitaţi.

Sindromul pneumonic

Este o inflamaţie acută a unui teritoriu pulmonar, cu cauze cel mai frecvent infecţioase, în care se produce o alveolită exudativă şi un infiltrat inflamator interstiţial, care realizează un tablou clinic şi radiologic de condensare pulmonară neretractilă cu bronhie liberă, care îşi conservă volumul.

Debutul – brutal, cu un frison solemn urmat de febra (39-40ºC) care se menţine şi în perioada de stare. La câteva ore după frison apare junghiul mamelonar datorită interesării pleurei. După 1-2 zile apare tuse la început seacă, apoi cu spută ruginie aderentă.

Ex. general – facies congestionat cu herpes nazolabial, în formele grave apare icter conjunctival, cianoză subunghială şi a buzelor.

Ex. fizic pulmonar – inspecţie: frevenţa mişcărilor respiratorii crescută, amplitudinea scăzută în special pe hemitoracele afectat; palpare – dacă blocul pneumonic e suficient de mare şi e apropiat de peretele toracic, vibraţiile vocale se transmit accentuat; percuţie – zona de matitate nu foarte intensă dar fixă la schimbarea poziţiei bolnavului; auscultaţie – încă din prima zi murmurul vezicular diminuă, fiind înlocuit de suflul tubar patologic intens. Apar raluri crepitante abundente, strict inspiratorii, iar daca suflul tubar e încă prezent ralurile crepitante se dispun în coroana în jurul focarului de auscultaţie a suflului. Ulterior, ralurile devin mai umede = de întoarcere.

Dacă focarul pneumonic e situat central, semnele fizice lipsesc, iar dacă pneumonia se complică cu pleurezie (para- sau metapneumonică), semne fizice – condensare pulmonară şi sindrom lichidian pleural.

Rx. – opacitate omogena de intensitate subcostală, triunghi cu varful în hil şi baza la periferie care ocupa unul sau mai multe segmente până la un lob pulmonar.

Investigaţii – examenul sputei poate izola agentul patogen, VSH este crescut, leucocitozamare (15000) în formele severe hemocultura e pozitiva şi poate izola pneumococul.

Bronhopneumonia

Se caracterizează anatomo-patologic prin leziuni inflamatorii bronşice alveolare dispuse în focare de diferite vârste. Are debut brusc, rapid, progresiv, tabloul clinic se constituie în 24-48h. Simptomatologia e zgomotoasă, dramatică, cu febră mare, tuse seacă ineficienta, sau cu expectoraţie mucopurulentă sau hemoptoică.

Starea generală e mult afectată, facies obosit, tentă cenuşie, cianoză intensă.Inspecţie: dispnee(datorită reducerii suprafeţei respirotorii şi de intoxicarea centrilor

respiratori) de tip polipneic superficial cu bătăi ale aripilor nasului cu tiraj costal.Palpare: vibraţiile vocale sunt exagerate numai în bronhopneumonie cu focare confluentePercuţie: zone de matitate sau submatitateAuscultaţie: raluri subcrepitante şi crepitante

Ex. radiologic: opacităţi micro sau macronodulare bilateral dispuse pe axele bronhovasculare.

Atelectazia

Anatomo-patologic se manifestă prin rezorbţia parţială sau totală a aerului alveolar consecutiv unei leziuni stenozate bronşice pătrunderii accidentale în lumenul bronşic a unor produse patologice sau a unor corpi străini. Sau după hipoventilaţie prelungită a unui teritoriu pulmonar limitat (la pers în decubit dorsal).

Colabarea alveolară duce la creşterea densităţii parenchimului pulmonar respectiv cu diminuarea în volum şi atragerea organelor vecine.

Simptomatologie: dispnee , cianoza , durere , tuse(seacă).Inspecţie: hemitoracele afectat e mai mic. Mobilitatea respiraţiei e diminuată. Fosele sub /

supraclaviculare sunt adâncite, spaţiile intercostale îngustate.Palpare: micşorarea miscărilor respiratorii până la dispariţie. Vibraţii vocale- parţial/total

abolitePercuţie: submatitate sau matitate fixă.Auscultţie: murmur vezicular diminuat sau absent. Dacă obstrucţia bronşică e incomplempletă

se percep raluri umede.Radiografie pulm: opacitate omogenă intensa pe zona afectată. Diafragm ascensionat iar

mediastinul e tracţionat spre partea afectată.

Bronhografia e obligatorie.Bronhoscopia stabileste obstacolul, etiologia. Se face biopsie/spălătură bronşică pentru prelevarea lichidului pentru ex. citologic.

Ce este condensarea pulmonară nerectratilă şi cea retractilă

Condensarea pulmonară neretractilă = expresia unui proces anatomo-patologic prin care parenchimul pulmonar dintr-un anumit teritoriu îşi reduce conţinutul de aer care e înlocuit de un exudat inflamator fibrinos, ţesut tumoral, ţesut fibros, sânge. Caracteristici: torace normal mai rar bombat, zona pulmonară afectată are un volum normal sau crescut. Cauze: infecţioase (pneumonia bacteriana, bronhopneumonii, unele forme TBC), infarct pulmonar, procese tumorale.

Condensarea pulmonară retractilă = expresia unui proces anatomo-patologic apărut prin resorbţia parţială sau totală a aerului alveolar consecutiv unei leziuni stenozate bronşice, pătrunderii accidentale în lumenul bronşic a unor produse patologice sau a unor corpi străini, sau consecutiv unei hipoventilaţii prelungite a unui teritoriu pulmonar limitat (persoane în decubit dorsal prelungit).

Semnele clinice în emboliile pulmonare

- dispnee aparută brusc, fară justificare prin boala de baza;- durere toracică de tip pleuretic aparută brusc;- tuse seacă aparută brusc, uneori însoţită de hemoptizie;- croşete febrile;- focar de raluri crepitante şi frecături pleurale, cu sau fară submatitate;- tahiaritmii;- insuficienţă cardiacă congestivă refractară.

Cauzele emboliilor pulmonare

Peste 95 % din cazuri sunt date de trombii formaţi în sistemul venos al membrelor inferioare, în special în cazul trombozelor venoase profunde (pe vena iliacă externă, femurală, femurală profundă, poplitee, tibială posterioară şi în plexul solear). Surse rare de embolii pulmonare sunt cavitaţile drepte ale cordului, venele ovariene / testiculare, uterine, plexul venos pelvin, vena femurală circumflexă, safenă mare şi mică.

Trombul se formeaza rapid, avand o dezvoltare extensivă în cateva minute şi o mare friabilitate. Desprinderea unor fragmente din aceşti trombi conduce la obstrucţia fluxului sangvin arterial pulmonar în anumite teritorii distale plămânului, care va avea consecinţe respiratorii şi hemodinamice.

Definiţia şi cauzele CPC

Se înţelege hipertrofia şi dilatarea VD apărute ca răspuns la HTA pulmonară din unele boli cronice care au lezat plămânul (cai aeriene, parenchim, vase pulmonare). Apare în:

boli bronho-pulmonare, bronşită cronică, astm bronşic sever, emfizem pulmonar, boli fibrozante, sclerodermie, dermatomiozită bronşectazii bilaterale, chisturi congenitale.

afectări ale cutiei toracice (cifoscolioza, pahipleurită extinsa) b. neuromusculare(miastenia gravis, miopatii, distrofie musculară) perturbări ale mecanismului de reglare a respiraţiei (sindr Pickwik) b. ale sistemului vascular pulmonar(trombo-embolism pulmoanr, HTA pulmonară primitivă,

vasculită).

Examenul obiectiv şi investigaţiile solicitate în diagnosticul CPC

Obiectiv: tahicardie, creşte VD palpabil în epigastru (semn Hartzer) hepatomegalie, anasarcă. Investigaţii: Radiografie cord-pulmon, dilataţie VD, modificări ale vaselor pulmonare(dilatate).

EKG: deviaţie la dreapta a axei QRS, unde P înalte, R înalte in V1, V2, S adânci în V5 , V6. Probe ventilatorii. Ecocardiografie.

Sindromul de pleurită uscată

Anatomo-patologic: inflamaţia pleurei cu apariţia depozitelor fibrinoase. Adesea e secundara altor boli pulmonare centrale (TBC, pneumonie, infarct, abces pulmonar , cancer). Alteori precede pleurezie sero-fibrinoasă, şi mai rar e primitivă cauzată de virusul Kochsecki.

Simptome: durere toracică, tuse(seacă şi iritativă în chinte), febră.Inspecţie: polipnee superficială cu reducerea AMP de partea afectata.Palpare: se confirma reducerea AMR, vibraţiile vocale normale sau diminuate.Percuţie: Hirtz +Auscultaţie: frecături pleurale

Radiologic: modificări numai la ex. radioscopic (reducerea mobilităţii bazei pulmonare afectate).

Semiologia revărsatului lichidian în cavitatea pleurală

Apare în infecţii (TBC, alţi germeni), de cauză neoplazică sau neinfecţioasă (LES, poliartrită reumatoidă).Debut insidios (exceptie pleurezia para- sau metapneumonică). Simptome generale: în perioada de debut febra (subfebra), astenie, adinamie, scădere ponderală.

Simptome locale: durere de tip pleural intensă, localizată laterotoracic, precede instalarea lichidului şi dispare după acumularea lui. Tuse seacă iritantă. Dispnee în colecţiile mari şi instalate rapid, lipseşte în colecţiile mici, medii instalate lent.

Examen obiectiv: inspectie – in perioada de debut, hemitoracele afectat este imobilizat, bombarea hemitoracelui afectat cand lichidul depăseşte 1500 ml.

Palpare – hemitoracele afectat e imobilizat, eventual există contracţia muşchilor respiratori, diminuarea pană la abolire a vibratiilor vocale pe toată întinderea colecţiei lichidiene.

Percuţie – matitate intensă, lemnoasă care ocupă zona declivă. În colecţiile bazale mici există matitate puţin intensă în sinusul costo-diafragmatic. În pleurezii medii, matitatea e limitatat superior de o linie parabolică care urcă spre axilă pe linia axilară medie apoi coboară către stern (linia Damoiseau). Între coloana vertebrală şi limita lichidului se delimitează triunghiul Garland. În pleureziile mari, acest triunghi dispare şi apare un triunghi mat paravertebral, în partea sănătoasă (Grocco - Ruchfuss), datorat împingerii mediastinului. În pleureziile cu lichid abundent există deplasarea de organe (varful cordului coboară, in colecţiile lichidiene stângi dispare spaţiul Traube).

Ausculţatie – murmur vezicular abolit pe toată zona de matitate. Dacă lichidul e in cantitate medie la limita superioară a cavităţii exista suflu pleuretic. Daca lichidul realizeaza şi o condensare pulmonară se poate percepe bronhofonie, egofonie. Frecăturile pleurale iniţiale dispar o data cu acumularea lichidului menţinându-se la limita superioară. Ulterior o data cu retragerea lichidului, frecaturile reapar şi sunt mai groase.

Rx. – lichidul pleural apare ca o opacitate omogena, având limita superioară convexă. Diagnosticul se confirmă prin puncţie pleurală care permite ex. bacteriologic, citologic, biochimic.În pleurezia serofibrinoasă, TBC, reacţia Rivalta este pozitiva, sunt peste 3 g % proteine În exudat, glicopleueria scade sub 0,80, ajungând până la 0,30 g ‰ (artrita reumatoidă). Citologia arată limfocitoza, bacilul Koch nu se evidentiază prin culturi. Se cere puncţie, biopsie pleurală.

Investigaţii în revarsatul lichidian pleural

Ex radiologic: apare o opacitate omogenă, limita superioară convexă. Diagnostiul se confirmă prin puncţie cu examen bacteriologic citologic, biochimic.

Semiologia pleureziei închistate

Varietate de revărsat lichidian. Unele revărsate au tendinţa la formare de aderenţe şi închistare. Clinic găsim semne circumscrise de revărsat lichidian localizat, interlobar, puncţia se face în plina matitate.

Chilo şi hemotaraxul

Chilotorax=lichid limfatic in pleuraHemotorax=acumulare de lichid cu continut bogat in hematii in pleura.

Pneumotorax, definiţie, mecanisme

Pătrunderea de aer în cavitatea pleurală realizata în 2 sensuri: din plămân in cavitatea pleurala in urma ruperii unei bule de emfizem, perforat de bronhie,

parenchim pulmonar. din afară prin stabilirea unei comunicari intre cavitatea pleurală şi exterior după traumatism sau

manevră terapeutică.In cazul realizarii unei comunicari intre pleura si exterior, orificiul se poate inchide imediat (pneum inchis)sau poate ramane deschis permiţând trecerea aerului spre cavitatea pleurală numai în inspir(pneum cu supapă) care va duce la colabarea completă a pleurei cu impingerea organelor mediastinale.

Sindrom de simfiză pleurală

Îngroşarea şi alipirea pleurelor viscerale şi parietale prin organizarea fibrinei rămasă în spaţiul pleural după pleurezii sero-fibroase purulente, hemotorax, traumat toracic. Poate fi totală cu retracţia întregului hemitorace sau parţială cu deformări toracice limitate.

Simptome locale: jena dureroasă cu senzaţie de tracţiune, dispnee, cianozî in simfizele extinse.Inspecţie: retracţia toracelui, scad AMR.Palpare: scăderea sau absenţa mişcarilor respiratorii, diminuarea vibraţiilor vocale.Percuţie: submatitate fixă.Auscultaţie: murmur vezicular diminuat, eventual frecături pleurale groase.

Ex radiologic: îngroşare pleurală precizând întinderea şi localizarea procesului. Se observă retracţii costale şi atracţia mediastinului spre partea afectat.Probe funcţionale: scăderea volumelor.

Insuficienţa respiratorie

Respiratia se desfăşoară în 3 etape: pulmonară, sangvină, tisulară.Insuficienţa pulmonară apare cand perturbarea schimbului gazos de la nivelul pulmonar

determina scăderea sub valoarea normala a PaO2 , sub valoari normale care poate fi asociată sau nu cu creşterea PaCO2(hipercapnie).

Insuficienţa pulmoanră acută survine la bolnavi cu aparat respirator normal fiind provocată de obstrucţii ale CRS prin corpi straini, aspiratie de revarsat, edem, spasm glotic, înec, strangulare, pneumotorax cu supapă, deprimarea centrilor respiratori.

Cauzele insuficientei respiratorii sunt date de: boli bronho-pulmonare( bronşită cronică , astm bronşic) boli pleuro-pulmonare( fibroze pleurale, pahipleurite) deformări şi boli ale cutiei toracie suferinţe ale musculaturii toracice(dermato + poli miozite) boli neurologice obezitate mare-sindromul de apnee în somn

Semnele clinice sunt reprezentate de polipnee superficială, cianoză, tahicardie, HipoTA, stări confuzionale, tulburări de memorie, iritabilitate, insomnie, vertij, cefalee matinală, somnolenţă diurna, comă, fenenomne de insuficienţă cardiacă.

Sindromul de detresa respiratorie a adultului

E o formă particulară de insuficienţă pulmoanră cauzată de modificarea raportului ventilaţie/perfuzie şi a difuziunii gazelor. Apare în pneumonii bacteriene şi virale, septicemii, după inhalare de gaze toxice, în pancreatita acută hemoragică, LES.

Intervin 2 mecanisme: hipoperfuzie pulmoanră şi perturbarea sintezei si calităţii surfactantului. În condiţiile unei sinteze insuficiente de surfactant sau având deficienţe alveolare care se colabeaza la sfârşitul expirului fiind necesară expansionarea plămanului la fiecare ciclu respirator, creste efortul. Apar atelecatazii zonale care sunt hipoventilate şi duc la scăderea paO2, PaCO2 scade datorită hiperventilaţiei.

Simptome: dispnee şi cianoza care iniţial se corectează cu oxigen-terapia.Ex fizic: cianoză, tahipnee, se percep raluri subcrepitante pe ambele câmpuri pulmonare şi pe

alocuri focare de respiraţie suflantă. Radiografia pulmoanră arată mici opacităţi interstiţiale şi ovale diseminate mai ales la baza. Biologic: hipocapnie, hipoxenie, acidoza metabolica, mortalitate 50%.

Sindromul mediastinal

Suferinţă mediastinală care se exprimă clinic prin manifestări ale unui organ afectat dar şi prin manifestări ale organelor vecine care pot fi compresate sau interesate direct. Complexul de simptome şi semne apărute prin afectarea mediastinului de catre un proces inflamator sau neoplazic constituie sindromul mediastinal.

Manifestări cliniceDurere- poate fi permanetă, retrosternală cu iradiere ascendent stimulând accesul de angină

pectorală dar fiind rebelă la tratament.Manifestări de compresiune vasculară :compresiunea venei cave sup, inf, azigos(hidrotorax

drept), venei pulmoanre (edem pulmonar), compresiunea canalului toracic (edem toracic şi membrelor superioare şi eventual membr inferioare, kilotorax (lichid limfatic în pleura).

Manifestări de compresiune traheo-bronşică: tuse seacă uneori lătrătoare. Dispnee de tip paroxistic, permanet sau fara caracteristici particulare.

Manifestări de compresiune nervoasă: nevralgii intercostale în cazul compresiunii nervilor intercostali. Bronhospasm, bradicardie, vărsat, diaree în sindromul de excitaţie vagală, tahicardie, disfagie.

Tanssudat / exudat

TRANSUDAT- aspect incolor, palid, conţinut proteic mai mic de 3g/dl, RIVALDA-, densitate mai mică de 1015, EXUDAT-conţinut proteic mai mare de 3g/dl, RIVALDA +, densitate mai mare de 1015