ANEXA nr. 3

DECLARAŢIE*)

pe propria răspundere dată în temeiul prevederilor art. 4, alin. (1) din Hotărârea Guvernului nr. 1267/2010

Subsemnatul______________________________________,C.N.P __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/,

act de identitate _____seria_____nr._______________în calitate de (se bifează cu x căsuţa corespunzătoare):

Administrator/asociat (în sensul Legii nr.31/1990, republicată, cu modificările şi completările ulterioare)sau

Titular/Reprezentant legal pentru:

Persoană fizică autorizată Întreprindere familială Societate comercială

Întreprindere individuală Altă formă juridică ______________________________________________________________________________________

(denumirea operatorului economic care desfăşoară activitate de cazare şi/sau alimentaţie publică)

cu sediul social în localitatea _________________________, str.______________________________nr.___

bl.____sc.____et.____ap.____judeţ/sector______________________telefon__________________________

fax______________________,e-mail_________________________,adresa web_______________________

solicit eliberarea certificatului de clasificare pentru imobilul situat în localitatea ______________________,

str. _________________________________________ nr.____ judeţ/sector _________________________ şi

cunoscând prevederile art. 292 din Codul Penal privind falsul în declaraţii, DECLAR PE PROPRIA RĂSPUNDERE că am luat la cunoştinţă de prevederile Hotărârii Guvernului nr. 1267/2010 privind eliberarea certificatelor de clasificare, a licenţelor şi brevetelor de turism, precum şi ale Normelor metodologice de aplicare a acesteia şi că sunt îndeplinite în totalitate condiţiile şi criteriile prevăzute în anexele Normelor metodologice mai sus-menţionate, pe care certific că le îndeplinesc şi mă oblig să le respect pe toată durata funcţionării structurii/structurilor de primire turistice nominalizate mai jos, pentru tipul şi categoria de clasificare declarate şi pentru structura spaţiilor menţionate în fişa/fișele privind încadrarea spaţiilor de cazare şi/sau alimentaţie publică.

tipul........................................categoria....................denumire......................................................

tipul........................................categoria....................denumire......................................................

tipul........................................categoria....................denumire......................................................

tipul........................................categoria....................denumire......................................................

Ataşez prezentei declaraţii următoarele documente:

1. Certificatul constatator emis de O.R.C. în original sau copie legalizată2. Fişele privind încadrarea spaţiilor structurii/structurilor de cazare şi/sau alimentaţie publică 3. Certificatul de clasificare şi anexele acestuia, în original**)

Semnătura ________________________ Data ______________________ Ştampila

*)Se completează exclusiv de către administratorul societăţii comerciale sau, în cazul celorlalte forme juridice, de către titularul/reprezentantul legal al acestora.

**)Dacă este cazul