7/24/2019 Anexa 6a - 6b

1/2

Anexa 6-aCasa de asigurri de sntate...............................

Furnizorul de servicii medicaleLocalitatea........................................

Judeul ................................................................

1.1 DESFURTORUL SERVICIILOR MEDICALE DE REABILITARE MEDICALACORDATE N SANATORII BALNEARE

LUNA/TRIM.ANULNr.

crt.

Tipul de asisten

balneara

Nr. zile

spitalizare

contractate

Nr. zile

spitalizare

efectivrealizate

Tarif/zi

spitalizare

negociat!

" !

deconta

t deC#$

$uma

contractata

!

Total

sum

realizat!

C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 =

C4xC5x

C6

%.

$ervicii de

reabilitaremedical

&'"

%(("

T)T#L * *

! $e stabile+te conform prevederilor art.% alin. ,-! lit. b! din anea nr.0 la )rdinul nr. 11/%1&/-(%'.! $e stabile+te conform prevederilor art. % alin. ,! +i ,0! din anea nr. 0 la )rdinul nr.

11/%1&/-(%'.

! 2eprezint suma negociat diminuat corespunztor cu contribuia personal a asigurailor3conform art.% alin. ,! +i ,0! din anea nr. 0 la )rdinul nr. 11/%1&/-(%'.

! 4econtarea serviciilor medicale de reabilitare medical se realizeaz in conformitate cu

prevederile art. - +i art. & alin. ,-! din #nea nr. 0 la )rdinul nr. 11/%1&/-(%'5 Col. C1 nu cuprindesuma suportat de asigurai3 conform art. % alin. ,! +i ,0! din anea nr. 0 la )rdinul nr. 11/%1&/-(%'.

1.2 DESFURTORUL C.N..- URILOR / CODURILOR UNICE DEIDENTIFICARE/NUMERELOR DE IDENTIFICARE ERSONALE! BENEFICIARE DESERVICII MEDICALE DE REABILITARE MEDICALA ACORDATE N SANATORII

BALNEARE

LUNA/TRIM.ANULNr.

crt.

C.N.6. / Cod unic de identificare/

Numr de identificare personal

Nr. zile spitalizare

realizate

"!

decontat de C#$C1 C2 C3 C4

T)T#L

! $e stabile+te conform prevederilor art.% alin. ,! +i ,0! din anea nr. 0 la )rdinul nr. 11/%1&/-(%'.

2spundem de realitatea +i eactitatea datelor2eprezentantul legal al furnizorului

........................................

NOT"4esf+urtoarele din #nea &7a se 8ntocmesc bilunar ,corespunztor ambelor etape dedecontare! +i trimestrial 8n - eemplare3 dintre care unul rm9ne la furnizor iar cellalt se

depune/transmite la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului deservicii medicale3 p9n la data prevzut in contractul de furnizare de servicii medicale de reabilitare

medical.

6entru furnizorii care au semntur electronic etins3 desf+urtoarele din anea &7a se transmit lacasa de asigurri de sntate numai 8n format electronic.

%

7/24/2019 Anexa 6a - 6b

2/2

Anexa 6-#

Casa de asigurri de sntate...............................Furnizorul de servicii medicale

Localitatea........................................

Judeul ................................................................

1.1 DESFURTORUL SERVICIILOR MEDICALE DE RECUERARE ACORDATE N

SANATORII $ALTELE DEC%T CELE BALNEARE& / SEC'II SANATORIALE DIN SITALEI N REVENTORII

LUNA/TRIM.ANUL

Nr.

crt.

$ecia Nr. zile

spitalizarecontractate

Nr. zile

spitalizare efectivrealizate

Tarif/zi

spitalizarenegociat !

$uma

contractata

Total sum

realizat!

C1 C2 C3 C4 C5 C6=C3xC5 C7 = C4xC5

T)T#L *

! $e stabile+te conform prevederilor art.% alin.,-! lit. b! din anea nr. 0 la )rdinul 11/%1&/-(%'5

! 4econtarea serviciilor medicale de recuperare se realizeaz 8n conformitate cu prevederile art.- +iart.& alin.,-! din anea nr. 0 la )rdinul nr. 11/%1&/-(%'5

1.2 DESFURTORUL C.N..-URILOR/ CODURILOR UNICE DEASI(URARE/NUMERELOR DE IDENTIFICARE ERSONALE! BENEFICIARE DE

SERVICII MEDICALE DE RECUERARE ACORDATE N SANATORII $ALTELE DEC%TCELE BALNEARE&! SEC'II SANATORIALE DIN SITALE I IN REVENTORII

LUNA/TRIM.ANUL

Nr.crt.

C.N.6. / Cod unic de asigurare / Numar deidentificare personal

Nr. zile spitalizare realizate

C1 C2 C3

T)T#L

R)*+,ne e ea0aea 3 exa4aea ae05Re+eenan,0 0e7a0 a0 8,n5,0,

.........................................

NOT"4esf+urtoarele din #nea &7b se 8ntocmesc bilunar ,corespunztor ambelor etape dedecontare! si trimestrial 8n - eemplare3 dintre care unul rm9ne la furnizor3 iar cellalt sedepune/transmite la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de

servicii medicale3 p9n la data prevzut in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare. 6entru furnizorii care au semntur electronic etins3 desf+urtoarele din #nea &7b se transmit la

casa de asigurri de sntate numai 8n format electronic.

%0