ORDINUL 423/2013

ANEXA 43 - MODEL - Denumire Furnizor ..............................

Medic ..........................................

Contract/convenie nr. .........................

CAS ............................................SCRISOARE MEDICAL*) Stimate() coleg(), v informm c ....................................., nscut la data de ............., CNP/cod unic de asigurare ......................................, a fost consultat n serviciul nostru la data de .................. nr. F.O./nr. din Registrul de consultaii .......................................

Motivele prezentrii

..........................................................................

..........................................................................

Diagnosticul:

..........................................................................

..........................................................................

..........................................................................

..........................................................................

Anamneza:

..........................................................................

- factori de risc

..........................................................................

..........................................................................

Examen clinic:

- general

..........................................................................

..........................................................................

- local

..........................................................................

..........................................................................

Examene de laborator:

- cu valori normale

..........................................................................

..........................................................................

- cu valori patologice

..........................................................................

..........................................................................

Examene paraclinice:

EKG

..........................................................................

ECO

..........................................................................

Rx

..........................................................................

Altele

..........................................................................

..........................................................................

Tratament efectuat:

..........................................................................

..........................................................................

..........................................................................

Alte informaii referitoare la starea de sntate a asiguratului:

..........................................................................

..........................................................................

..........................................................................

Tratament recomandat

..........................................................................

..........................................................................

..........................................................................

..........................................................................

..........................................................................

..........................................................................

..........................................................................

..........................................................................

Se completeaz obligatoriu una din cele dou informaii: S-a eliberat prescripie medical, caz n care se va nscrie seria i numrul acesteia

Nu s-a eliberat prescripie medical deoarece nu a fost necesar

Nu s-a eliberat prescripie medical

Se completeaz obligatoriu una din cele dou informaii:

S-a eliberat concediu medical la externare, caz n care se va nscrie seria i numrul acestuia

Nu s-a eliberat concediu medical la externare deoarece nu a fost necesar

Nu s-a eliberat concediu medical la externare

Se completeaz obligatoriu una din cele dou informaii:

S-a eliberat recomandare pentru ngrijiri medicale la domiciliu/paliative la domiciliu

Nu s-a eliberat recomandare pentru ndrijiri medicale la domiciliu/paliative la domiciliu, deoarece nu a fost necesar

Se completeaz obligatoriu una din cele dou informaii:

S-a eliberat prescripie medical pentru dispozitive medicale n ambulatoriu Nu s-a eliberat prescripie medical pentru dispozitive medicale n ambulatoriu deoarece nu a fost necesar

(cu viza Unitii judeene de implementare a programului, pentru diabet)

________________________________________________________________________

| Unitate judeean de diabet zaharat: | |

|______________________________________|_________________________________|

| Nr. nregistrare a asiguratului: | |

|______________________________________|_________________________________|

Data ..........................

Semntura i parafa medicului

............................. Calea de transmitere:

- prin asigurat

- prin pot ..................

------------

*) Scrisoarea medical se ntocmete n dou exemplare, din care un exemplar rmne la medicul care a efectuat consultaia/serviciul n ambulatoriul de specialitate, iar un exemplar este transmis medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriul de specialitate.

Scrisoarea medical sau biletul de ieire din spital sunt documente tipizate care se ntocmesc la data externrii, ntr-un singur exemplar care este transmis medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriul de specialitate, direct ori prin intermediul asiguratului;PAGE 438