ANEXA 11
6
ANEXA 11 MODALITĂŢILE DE PLATĂ în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatea clinică reabilitare medicală ART. 1 (1) Unităţile ambulatorii de reabilitare medicală din structura unor unităţi sanitare sau unităţile ambulatorii în care îşi desfăşoară activitatea medici angajaţi într-o unitate sanitară, cabinetele medicale de specialitate organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 629/2001, republicată, cabinetele medicale de specialitate din structura unor unităţi sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor publice centrale din sistemul de apărare, ordine publică, siguranţă naţională şi autoritate judecătorească încheie contracte de furnizare de servicii medicale de reabilitare medicală în ambulatoriu cu casele de asigurări de sănătate, a căror plată se face prin tarif în lei pe servicii medicale - consultaţii/zi de tratament pentru seria de proceduri specifice de reabilitare medicală din pachetul de servicii medicale de bază prevăzut în anexa nr. 10 la ordin. (2) La stabilirea sumei contractate de un furnizor de servicii medicale de reabilitare medicală cu casa de asigurări de sănătate se au în vedere: numărul de servicii medicale - consultaţii, respectiv tariful pe consultaţie, care este de 20 lei iar tariful pe consultaţie cu efectuare de proceduri este de 40 lei precum şi numărul de servicii medicale - zi de tratament, respectiv tariful pe zi de tratament, care este de 28 de lei sau 42 de lei. Tariful pe zi de tratament este de 28 de lei pentru 4 proceduri pe zi dintre cele prevăzute la subpunctul 1.3 de la punctul 1 lit. A din anexa 10 la ordin, cu excepţia poziţiilor 1, 26 - 29, 32 - 34 şi 38 şi este de 42 lei pentru 4 proceduri pe zi dintre cele prevăzute la subpunctul 1.3 de la punctul 1 lit. A din anexa 10 la ordin, cu condiţia ca cel puţin o procedură pe zi să fie dintre cele prevăzute la poziţia 1, 26 - 29, 32 -3 4 şi 38. Pentru prestaţia medicului primar, tariful consultaţiei se majorează cu 20%. În cadrul unei zile de tratament se are în vedere un număr de maximum 4 proceduri pe zi. (3) Suma contractată se stabileşte conform anexei nr. 11 B la ordin şi se defalchează pe trimestre şi pe luni, ţinându-se cont şi de activitatea specifică sezonieră. (4) În situaţia în care unul sau mai multe elemente care au stat la baza stabilirii punctajului pentru fiecare furnizor de servicii medicale de reabilitare medicală, conform prevederilor din anexa nr. 11 B la ordin se modifică în sensul diminuării faţă de condiţiile iniţiale şi furnizorii aduc la cunoştinţa caselor de asigurări de sănătate aceste situaţii, în termen de maxim 15 zile lucrătoare de la data de la care survine modificarea, suma stabilită iniţial se diminuează corespunzător, prin încheierea unui act adiţional la contract. Sumele obţinute ca disponibil din aceste diminuări la nivelul caselor de asigurări de sănătate se vor folosi la reîntregirea sumelor alocate cu destinaţie iniţială. 121
-
Upload
alinush1977 -
Category
Documents
-
view
5 -
download
3
description
anexa 11 la Norme 2015
Transcript of ANEXA 11
ANEXA 11
MODALITILE DE PLAT
n asistena medical ambulatorie de specialitate pentru specialitatea clinic reabilitare medical ART. 1 (1) Unitile ambulatorii de reabilitare medical din structura unor uniti sanitare sau unitile ambulatorii n care i desfoar activitatea medici angajai ntr-o unitate sanitar, cabinetele medicale de specialitate organizate conform Ordonanei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea i funcionarea cabinetelor medicale, aprobat cu modificri i completri prin Legea nr. 629/2001, republicat, cabinetele medicale de specialitate din structura unor uniti sanitare aparinnd ministerelor i instituiilor publice centrale din sistemul de aprare, ordine public, siguran naional i autoritate judectoreasc ncheie contracte de furnizare de servicii medicale de reabilitare medical n ambulatoriu cu casele de asigurri de sntate, a cror plat se face prin tarif n lei pe servicii medicale - consultaii/zi de tratament pentru seria de proceduri specifice de reabilitare medical din pachetul de servicii medicale de baz prevzut n anexa nr. 10 la ordin.
(2) La stabilirea sumei contractate de un furnizor de servicii medicale de reabilitare medical cu casa de asigurri de sntate se au n vedere: numrul de servicii medicale - consultaii, respectiv tariful pe consultaie, care este de 20 lei iar tariful pe consultaie cu efectuare de proceduri este de 40 lei precum i numrul de servicii medicale - zi de tratament, respectiv tariful pe zi de tratament, care este de 28 de lei sau 42 de lei. Tariful pe zi de tratament este de 28 de lei pentru 4 proceduri pe zi dintre cele prevzute la subpunctul 1.3 de la punctul 1 lit. A din anexa 10 la ordin, cu excepia poziiilor 1, 26 - 29, 32 - 34 i 38 i este de 42 lei pentru 4 proceduri pe zi dintre cele prevzute la subpunctul 1.3 de la punctul 1 lit. A din anexa 10 la ordin, cu condiia ca cel puin o procedur pe zi s fie dintre cele prevzute la poziia 1, 26 - 29, 32 -3 4 i 38.
Pentru prestaia medicului primar, tariful consultaiei se majoreaz cu 20%. n cadrul unei zile de tratament se are n vedere un numr de maximum 4 proceduri pe zi.
(3) Suma contractat se stabilete conform anexei nr. 11 B la ordin i se defalcheaz pe trimestre i pe luni, inndu-se cont i de activitatea specific sezonier.
(4) n situaia n care unul sau mai multe elemente care au stat la baza stabilirii punctajului pentru fiecare furnizor de servicii medicale de reabilitare medical, conform prevederilor din anexa nr. 11 B la ordin se modific n sensul diminurii fa de condiiile iniiale i furnizorii aduc la cunotina caselor de asigurri de sntate aceste situaii, n termen de maxim 15 zile lucrtoare de la data de la care survine modificarea, suma stabilit iniial se diminueaz corespunztor, prin ncheierea unui act adiional la contract. Sumele obinute ca disponibil din aceste diminuri la nivelul caselor de asigurri de sntate se vor folosi la rentregirea sumelor alocate cu destinaie iniial.
Neanunarea acestor situaii i constatarea ulterior producerii lor duc la aplicarea prevederilor privind nerespectarea obligaiilor contractuale din contractul de furnizare de servicii medicale de reabilitare medical.
(5) Suma neconsumat lunar la nivelul unui furnizor de servicii medicale de reabilitare medical se redistribuie la acelai furnizor prin acte adiionale pentru lunile urmtoare, inndu-se cont i de activitatea specific sezonier i se utilizeaz pentru decontarea serviciilor medicale de reabilitare medical acordate asigurailor de la data semnrii actului adiional. ncepnd cu luna septembrie 2015, n situaia n care la unii furnizori de servicii medicale de reabilitare medical se nregistreaz la sfritul fiecarei luni sume neconsumate fa de suma lunara prevzut n contract, casele de asigurri de sntate vor diminua, printr-un act adiional la contract, valoarea lunar contractat iniial aferent lunii respective cu sumele neconsumate. Sumele rezultate din economii vor fi contractate printr-un act adiional la furnizorii de servicii medicale de reabilitare medical care n luna respectiv i-au epuizat valoarea de contract. Suma din actul adiional se utilizeaz pentru decontarea serviciilor medicale de reabilitare medical acordate asigurailor de la data semnrii actului adiional i se repartizeaz proporional n funcie de consumul mediu lunar stabilit pentru fiecare furnizor de la data ncheierii contractului pentru anul n curs i pn la sfritul lunii pentru care se face regularizarea, suplimentnd valoarea de contract.
(6) Pentru ncadrarea n suma defalcat trimestrial cabinetele de specialitate clinic reabilitare medical pot ntocmi liste de prioritate pentru furnizarea serviciilor de reabilitare medical, dac este cazul.
(7) n vederea contractrii numrului de servicii medicale - consultaii i a numrului de zile de tratament de reabilitare medical se au n vedere urmtoarele:
a) numrul de servicii medicale - consultaii de reabilitare medical acordate n cabinetul medical nu poate depi numrul de servicii medicale - consultaii rezultat potrivit programului de lucru, lundu-se n considerare c pentru o consultaie medical este necesar o durat n medie de 15 minute, iar pentru o consultaie n cadrul creia se efectueaz n cabinetul medical proceduri diagnostice/terapeutice/tratamente este necesar n medie o durat de 30 minute.
Dac programul de lucru este mai mic sau mai mare de 7 ore pe zi, numrul de consultaii, poate scade sau crete corespunztor;
b) serviciile medicale zi de tratament care se acord n bazele de tratament, se contracteaz i raporteaz n vederea decontrii pentru un numr de maximum 21 zile/an/asigurat att la copii ct i la aduli cu excepia copiilor cu diagnostic confirmat de paralizie cerebral, cnd se acord proceduri medicale terapeutice pentru o perioad de maximum 42 de zile pe an/asigurat, dup care bolnavul pltete integral serviciile medicale.
(8) Tarifele au n vedere cheltuielile aferente serviciilor medicale - consultaii i numrului de zile de tratament de reabilitare medical.
(9) Fondurile suplimentare aprobate pentru anul 2015 cu destinaia de servicii medicale de reabilitare medical vor fi contractate de casele de asigurri de sntate prin ncheiere de contracte, respectiv de acte adiionale la contractele iniiale i vor fi utilizate pentru decontarea serviciilor medicale - consultaii i numrul de zile de tratament de reabilitare medical acordate asigurailor de la data semnrii acestora. Valoarea contractului, respectiv a actului adiional la contractul/actul adiional iniial se stabilete avndu-se n vedere criteriile de selecie i contractare prevzute n anexa nr. 11 B la ordin, precum i reevaluarea punctajului tuturor furnizorilor, n situaia n care unul sau mai multe elemente care au stat la baza stabilirii punctajului iniial al acestora s-a/s-au modificat.
(10) Decontarea serviciilor medicale de reabilitare medical n ambulatoriu se suport din fondul aferent asistenei medicale de reabilitare medical.
(11) Casele de asigurri de sntate deconteaz contravaloarea serviciilor medicale - consultaii i numrul de zile de tratament de reabilitare medical acordate numai pe baza biletelor de trimitere eliberate de medicii de familie, medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate sau de medicii de specialitate din spital, aflai n relaie contractual cu casele de asigurri de sntate, cu excepia afeciunilor prevzute n anexa nr. 13 la ordin care permit prezentarea direct la medicul de specialitate reabilitare medical.
(12) Biletele de trimitere pentru tratament n staiunile balneoclimaterice se fac de ctre medicii de familie, de ctre medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate i medicii din spital, aflai n relaie contractual cu casele de asigurri de sntate, pentru perioade i potrivit unui ritm stabilite de medicul de specialitate clinic reabilitare medical.
(13) Decontarea lunar de ctre casele de asigurri de sntate n limita sumelor contractate se face n funcie de:
a) numrul de servicii medicale - consultaii i tarifele pe consultaii prevzute la alin. (2);
b) numrul de zile de tratament de reabilitare medical realizat att n cabinetele medicale, ct i n bazele de tratament, nmulit cu tarifele prevzute la alin. (2). Aceste tarife se deconteaz numai dac numrul procedurilor recomandate i efectuate este de 4/zi, n caz contrar tarifele se reduc proporional conform formulei: numr proceduri recomandate i efectuate pe zi / 4 x tarif pe zi de tratament. ART. 2 (1) Reprezentantul legal al furnizorilor de servicii medicale de reabilitare medical factureaz caselor de asigurri de sntate, lunar, i depune/transmite la casa de asigurri de sntate pn la termenul prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale activitatea realizat n luna anterioar, conform contractului ncheiat cu casa de asigurri de sntate, care se verific de ctre casele de asigurri de sntate n vederea decontrii i se valideaz conform prezentelor norme.
(2) Nerespectarea termenului de raportare atrage nedecontarea la termenele stabilite a serviciilor medicale prestate pentru perioada respectiv.
ART. 3 (1) Contravaloarea serviciilor medicale de specialitate n specialitatea clinic reabilitare medical, care nu se regsesc n anexa nr. 10 la ordin se suport de ctre asigurai la tarifele stabilite de furnizori i afiate la cabinet, pentru care se elibereaz documentul fiscal, conform prevederilor legale n vigoare, cu indicarea serviciului prestat. n aceste situaii furnizorii de servicii medicale nu elibereaz bilete de trimitere sau prescripii medicale utilizate n sistemul de asigurri sociale de sntate i decontate de casele de asigurri de sntate.
(2) Medicii din specialitatea de reabilitare medical ncaseaz contravaloarea serviciilor medicale la cerere din pachetul de servicii de baz, dac asiguratul se prezint fr bilet de trimitere; n aceast situaie furnizorii de servicii medicale nu au dreptul de a elibera bilete de trimitere sau prescripii medicale utilizate n sistemul de asigurri sociale de sntate i decontate de casele de asigurri de sntate. Pentru persoanele beneficiare ale programelor de sntate i numai pentru afeciunile ce fac obiectul programelor de sntate precum i pentru asiguraii care au bilet de trimitere sau a cror afeciuni permit prezentarea la medic fr bilet de trimitere, medicii elibereaz bilete de trimitere pentru investigaii paraclinice/bilet de internare/prescripii medicale, dup caz, utilizate n sistemul de asigurri sociale de sntate i decontate de casele de asigurri de sntate i dac prezentarea la medic se face n cadrul unor consultaii realizate peste valoarea de contract.
ART. 4 (1) n cabinetele medicale din ambulatoriul de specialitate, organizate conform Ordonanei Guvernului nr. 124/1998, republicat, cu modificrile i completrile ulterioare, pot fi angajai medici, precum i alte categorii de personal. Medicii angajai nu raporteaz activitate medical proprie, activitatea acestora fiind raportat de ctre reprezentantul legal; medicii de specialitate din specialitatea clinic reabilitare medical pot prescrie medicamente cu sau fr contribuie personal i unele materiale sanitare n tratamentul ambulatoriu, utiliznd formularul de prescripie medical electronic/formularul de prescripie medical cu regim special unic pe ar pentru prescrierea substanelor i preparatelor stupefiante i psihotrope, dup caz, semntura electronic proprie pentru prescrierea electronic de medicamente. ntreaga activitate a cabinetului se desfoar respectndu-se contractul ncheiat de reprezentantul legal al cabinetului medical cu casa de asigurri de sntate.
(2) Pentru specialitatea clinic reabilitare medical, cabinetele medicale individuale organizate conform reglementrilor n vigoare pot raporta n vederea decontrii numai serviciile medicale din specialitatea medicului titular al cabinetului medical respectiv.
ART. 5 Pentru unitile sanitare care nu sunt organizate conform Ordonanei Guvernului nr. 124/1998, aprobat cu modificri i completri prin Legea nr. 629/2001, republicat, contractele/actele adiionale de furnizare de servicii medicale se ncheie de ctre reprezentantul legal al unitii sanitare n structura creia se afl aceste uniti i casa de asigurri de sntate.
ART. 6 (1) Casele de asigurri de sntate deconteaz contravaloarea serviciilor medicale de reabilitare medical acordate numai pe baza biletului de trimitere pentru specialitile clinice, cu excepia consultaiilor pentru afeciunile prevzute n anexa nr. 13 la ordin, care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriu.
Pentru pacienii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaiului Economic European/Confederaia Elveian titulari ai cardului european de asigurri sociale de sntate, respectiv beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise n baza Regulamentului CE nr. 883/2004, furnizorii de servicii medicale n asistena medical ambulatorie de specialitate acord servicii medicale numai pe baza biletului de trimitere n aceleai condiii ca i persoanelor asigurate n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate din Romnia, cu excepia situaiei n care pacienii respectivi beneficiaz de servicii medicale programate, acordate cu autorizarea prealabil a instituiilor competente din statele membre ale Uniunii Europene/Spaiului Economic European/Confederaia Elveian.
Pentru pacienii din statele cu care Romnia a ncheiat acorduri, nelegeri, convenii sau protocoale internaionale cu prevederi n domeniul sntii, care au dreptul i beneficiaz de servicii medicale, acordate pe teritoriul Romniei, furnizorii de servicii medicale n asistena medical ambulatorie de specialitate solicit bilet de trimitere pentru acordarea de servicii medicale n ambulatoriu.
(2) Biletul de trimitere pentru specialitile clinice este utilizat i pentru specialitatea clinic reabilitare medical i este formular cu regim special, unic pe ar, care se ntocmete n dou exemplare i are o valabilitate de maximum 60 de zile calendaristice de la data emiterii.
Un exemplar rmne la medicul care a fcut trimiterea i un exemplar este nmnat asiguratului, care l depune la furnizorul de servicii medicale de reabilitare medical. Furnizorul de servicii medicale de reabilitare medical pstreaz biletul de trimitere i l va prezenta casei de asigurri de sntate doar la solicitarea acesteia.
Se va utiliza formularul electronic de bilet de trimitere pentru specialitile clinice de la data la care acesta se implementeaz.
(3) Furnizorul de servicii medicale transmite la casa de asigurri de sntate lunar, odat cu raportarea, n vederea decontrii serviciilor medicale efectuate conform contractului, un borderou centralizator cuprinznd evidena biletelor de trimitere aferente serviciilor medicale raportate; borderoul centralizator este document justificativ care nsoete factura.
(4) Furnizorii de servicii medicale de reabilitare medical au obligaia s verifice biletele de trimitere n ceea ce privete datele obligatorii pe care acestea trebuie s le cuprind potrivit prevederilor legale n vigoare.
(5) Furnizorul de servicii medicale de reabilitare medical recomand investigaii paraclinice prin eliberarea biletului de trimitere care este formular cu regim special, unic pe ar, care se ntocmete n dou exemplare din care un exemplar rmne la medicul care prescrie investigaiile i un exemplar l nmneaz asiguratului pentru a-l prezenta furnizorului de investigaii paraclinice. Se va utiliza formularul electronic de bilet de trimitere pentru investigaii paraclinice de la data la care acesta se implementeaz.
ART. 7 (1) Furnizorii de servicii medicale de reabilitare medical ncaseaz de la asigurai suma corespunztoare coplii pentru serviciile de reabilitare medical serii de proceduri din pachetul de servicii de baz de care au beneficiat asiguraii pe seria de proceduri; nivelul minim al coplii este de 5 lei pe seria de proceduri, iar nivelul maxim este de 10 lei pe seria de proceduri. Valoarea coplii este stabilit de fiecare furnizor pe baz de criterii proprii.
(2) Categoriile de asigurai scutite de coplat, prevzute la art. 2131 din Legea nr. 95/2006, cu modificrile i completrile ulterioare, fac dovada acestei caliti cu documente eliberate de autoritile competente c se ncadreaz n respectiva categorie, precum i cu documente i/sau, dup caz, cu declaraie pe propria rspundere c ndeplinesc condiiile privind realizarea sau nu a unor venituri, conform modelului prevzut n anexa nr. 23 D la ordin. ART. 8 Casele de asigurri de sntate i direciile de sntate public au obligaia de a organiza trimestrial sau ori de cte ori este nevoie ntlniri cu medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate pentru a analiza aspecte privind calitatea serviciilor medicale din asistena medical ambulatorie de specialitate, precum i respectarea prevederilor actelor normative n vigoare. Acestea vor informa asupra modificrilor aprute n actele normative i vor stabili mpreun cu medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate msurile ce se impun pentru mbuntirea activitii. Neparticiparea medicilor la aceste ntlniri nu i exonereaz de rspunderea nerespectrii hotrrilor luate cu acest prilej.
PAGE 121
