·......._-_.__._-------.

G.

ANEXA 1 la ORDlNUL nr. 632 din 1 iunie 2006: -ipita/tl/ Clinic Judetean de Urge"ra"Sf. Apost(J/ Andre;j8lati

I I~~~ NR ~l ~!Ziua' Luna 9..':£. .. Antil .UNITATEA SANITARA .

DECLARATIE DE INTERESE a membrilor comitetu1ui director, consi1iuluiconsultativ, personalului cu functii de conducere (gef de sectie, $ef de

laborator, sef de serviciu) f-H. I-r /.1.0 . 04. oW f.GNumele ltt?G/H.; .. >jIfit!.(~/I-' .Prenumele /. .Furic t i a ?t-/.Y.5 /tl /Y.4../c;!.#.: .

Adresa profesionala ~

fJt?/Y-770/y4~#Locul de munca 0'11-;:::)1- "/J' /).Adresa .......•.•Str nrCodul po staI Locali tatea {:'7'; •••

Numa ru l de telefon (serviciu) ~ I numa ruI detelefon (aca sa) , numa ruI de telefon (mobil).................... , numarul de fax , adresa de e-mail

A. Interese persona1e

Indicati mai jos toate legaturile cu societatile producatoare,distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare, aparaturamedicala, precum 9i cu reprezentantele din tara ale societatilor comercialeproducatoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materia1esanitare, aparatura medicala.

1. Participare financiara la capitalul unei societati din categoriilementionate mai sus:*T*

.......... / .

. ~ /.~~ ~ ..

['« niciuna

(Oenumirea societatii )(detinere de actiuni)

(Natura participarii financiare)

*ST*2. Activitate/activitati care conduce/conduc la 0 remunerare personal a

2.1. Legatura/legaturi durabila/durabile sau permanenta/permanente (LO)(contract de munca cu remunerare regulata)*T*

6 niciuna.......... / ... .. .. .. .. .. .. .. ..

(Oenumirea societatii) (Natura legaturii durabilesau permanente)

*ST*2.2. Interventie/interventii punctuala/punctuale (IP): conferinte $i alte

actiuni de formare*T*

......... ~ .W niciuna

(Oenumirea societatii) (Subiectul conferintelor sauactiunilor de formare)

*ST*

2.3. Altele*T* r.i7 niciuna

.'''.' ~ ' - ." ~ ~,,/ .. ,. ~ " ..

(Oenumirea societatii) (Natura aetivitatii)*ST*

3. Aita/aite legatura/legaturi (fara remunerare) (FR)

*T*'{Jj nieiuna

(Oenumirea societatii) (Natura activitatii)*ST*

4. Indicati mai jos toate legaturile cu soeietati eomerciale, indiferent .'~profilul aeestora: produetie, prestari de servicii, distributie, import inoriee domeniu de aetivitate, preeum ~i eu reprezentantele din tara alesoeietatilor eomereiale produeatoare, distribuitoare sau exportatoare.

: ::::::::::: :::: : ::/ .: ::::: : : : : :: ::::: : : : :::: : : ::: : : : : : : : :: :::B. Interese ale sotului/sotiei

Numele si prenumele .Indieati mai jos toate legaturile eu societatile producatoare,

distribuitoare sau importatoare de medieamente, materiale sanitare, aparaturamedieala, preeum 9i eu reprezentantele din tara ale soeietati1or eomereialeprodueatoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materialesanitare, aparatura medicala.

1. Participare financiara la eapitalul unei societati din categoriilementionate mai sus:*T* \d nieiuna

............ / .

... ~ / ' .

(Denumirea societatii )(detinere de aetiuni)

(Natura partieiparii finaneiare)

*ST*

2. Aetivitate/aetivitati care conduee/eondue la 0 remunerare personala

2.1. 1egatura/legaturi durabila/durabile sau permanenta/permanente (10)(contract de munea eu remunerare regulata)*T*

........... / .\fJ niciuna

(Oenumirea soeietatii) (Natura legaturii durabilesau permanente)

-AST*

2.2. Interventie/interventii punetuala/punetuale (IP): eonferinte ~i alteaetiuni de formare

*T*

.......... /. .~ .. ~. ~, .. /~ ., ~. ~"~,, ~ " u ••• , ~ .. ".

)6' nieiuna

(Denumirea soeietatii) (Subieetul eonferintelor sauactiunilor de formare)

*ST*

2.3. Altele*T*

.............C.· · ., /:: ~~: '" .

'kP nieiuna

(Denumirea soeietatii) (Natura aetivitatii)*ST*

3. Alta/alte legatura/legaturi (fara remunerare) (FR)*T*

........ / .

.. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ~.. .. .. .. .. .. ..

.. .. .. .. .. .. .. " (> .. " ..

(Denumirea soeietatii)

)V nieiuna

. ~ .• .. o •• "" "' /"' ...... "o "'.~ ..

(Natura activitatii)*ST*

4. Indieati mai jos toate legaturile eu soeietati eomerciale, indiferent deprofilul aeestora: produetie, prestari de servieii, distributie, import inoriee domeniu de aetivitate, preeum ~i cu reprezentantele din tara alesoeietatilor eornereiale produeatoare, distribuitoare sau exportatoare.

: :~:::: : : :::::: : : :: : :: : : ::: :~: : : : : : : : : : :: : :: : : : : : :::::C. Interese ale rudelor de gradul I (parinti, eopii, frati)

Numele, prenumele ~i tipul de rudenie

.................................... ~~ .

Indieati mai jos toate legaturile eu soeietatile producatoare,distribuitoare sau importatoare de medieamente, materiale sanitare, aparaturamedieala, precum ~i eu reprezentantele din tara ale soeietatilor comereialeprodueatoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materialesanitare, aparatura medicala.

1. Partieipare financiara la eapitalul unei societati din categoriilementionate mai sus:*T*

............... / ./R nieiuna

(Denumirea societatii J(detinere de aetiuniJ

(Natura participarii finaneiare)

*ST*

2. Activitate/activitati care conduce/conduc la 0 remunerare personala

2.1. Legatura/legaturi durabila/durabile sau permanenta/permanente (LO)(contract de munca cu remunerare regulata)*T*

········z······ .• .. .. .. 0 .. .. .. .. .. .. .. • .. ~ .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

.. .. .. .. .. .. .. " ..(Oenumir a societatii)

......... ~ .~~~~~~~ .

(Natura legaturii durabilesau permanente)

*ST*

2.2. Interventie/interventii punctuala/punctuale (IP): studii clinice ~ilucrari ~tiintifice*T*

......... / .

.. .. ,. .. .. .. .. .. .. .. ,o ..

,. .. .. ¥ .. .. .. .... ~ .. ~ .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

.......... Y.J. ~~~~~~~ .(Oenumirea societatii) (Natura studiilor sau

lucrarilor ~tiintifice)*ST*

2.3. Interventie/interventii punctuala/punctuale (IP): rapoarte de .expertiza

*T* .............L . V niciuna

(Oenumirea societatii) (Oenumirea produsului pentrucare s-a lntocmit raportulde expertiza)

*ST*

2.4, Interventie/interventii punctuala/punctuale (IP): activitati deconsiliere*T*

............../ . ~ niciuna

(Denumirea societatii) (Natura activitatii deconsiliere)

*ST*2.5. Interventie/interventii punctuala/punctuale (IP): conferinte 9i alte

actiuni de formare*T*

................. / ...................................... 110 ..

~ niciuna

(Oenumirea societatii) (Subiectul conferintelor sauactiunilor de formare)

*ST*2.6. Altele

*T*.................... -: ..................... / .

'rt niciuna

(Denumirea societatii) (Natura activitatii)

*ST*

3. Alta/alte legatura/1egaturi (fara remunerare) (FR)*T* ~ niciuna

... , '/ .••••• " " -: ~ .. I) ..

(Denumirea societatii) (Natura activitatii)*ST*

4. Indicati mai jos toate legaturile cu societa1;i comercia1e! indiferent deprofilul acestora: produc1;ie, prestari de servicii, distributie, import inorice domeniu de activitate, precum 9i cu reprezentantele din tara alesocietatilor comerciale producatoare, distribuitoare sau exportatoare.

: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :~: :: : : : : : :: : : : ::: : : : :::::: : : : : :::::~

D. Interese ale persoanelor aflate in intre1;inere

Numele 9i prenumele*T*

.......... ~ .I) (. '" .. .. .. .. .. .. ~ ..

.. . .. .. .. . .. .. .. '" " ..*ST*

Indicati mai jos toate legaturile cu societatile producatoare,distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare, aparaturamedicala, precum 9i cu reprezentan1;ele din 1;ara ale societatilor comercialeproducatoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materialesanitare, aparatura medicala.

1. Participare financiara la capitalul unei societati din categoriilementionate mai sus:*T*

............ ~ .;fO' niciuna

(Denumirea societatii )(detinere de aC1;iuni)

(Natura participarii financiare)

IcST*

2. Indicati mai jos toate legaturile eu societa1;i comerciale, indiferent deprofilul acestora: produc1;ie, prestari de servicii, distributie, import inorice domeniu de activitate, precum 9i cu reprezentante1e din tara alesocietatilor comerciale producatoare, distribuitoare sau eXPQrtatoare.

Subsemnatu1/Subsemnata .~Cif.1~;f ~~~.~ , declar prinprezenta, pe propria raspundere, e~ toate interesele directe sau indireetesuseeptibile de a aduce atingere obiectivitatii de care trebuie sa fac dovadain cadru1 mandatului meu sunt enumerate mai sus.

Ma angajez sa declar imediat orice modifieare aparuta in legatura cu eelementionate mai sus.

~?I ,f) 1. ~61!1Data . Sernna t.u r a ..

UNITATEA SANITARA .

;,11 a iu1 (;, i;;lcj~d~tea~"de Ur~e"1(i: "Sf. Apostol An~e, ~atl,NTRARE NR t............... t:'iEslE . ArnJl ~ /0:·,JI./~~.Luna ok .or" .:....

...-~....---..---.-

ANEXA 2 la ORDlNUL nr. 632 din 1 iunie 2006:

DECLARATIE

a managerului persoana fizica, a membrilor comitetului director, a ~efilor desectie, de laborator sau de serviciu, precum ~i membrilor consiliuluiconsultativ

referitoare la incornpa~ibilita~i ~

: ~f.~h./..e!lA'?!:~.'.In /1': I

Subsemnatul/SubsemnataDomiciliat/domiciliataAdresa p.ro fesiona la : r

Declar prin prezenta, pe propria raspundere, ca nu rna aflu in niciunadintre situatiile de incornpatibilitate de mai jos:

1. Nu exercit nicio alta functie salarizata, nesalarizata sau/~iindemnizata, inclusiv in cadrul vreunei autoritati executive, legislative orijudecatore.;;ti.

2. Nu exercit nicio alta activitate sau functie de manager, inclusivneremunerata.

3. Nu exercit nicio activitate sau functie in structurile de conducere aleunei alte unitati spitalice.;;ti.

4. Nu exercit nicio functie in cadrul organizatiilor sindicale saupatronale de profil.

Dau prezenta declaratie cunoscand dispozitiile art. 292 din Codul penalreferitoare la infractiunea de fals in declaratii.

Ma angajez sa declar imediat orice modificare aparuta in legatura cu celementionate mai sus.

Sernna t u r a •...

Data 'r~ciilt

Spitaltll Clinic JfJdetean de Urgen~; 1ISf. Apostol Andr!!/"J!/atill~~=iiNR ~.1: ..: Zilla' 'II~-:·:~:qh..Anul .~ fG .

/JI). l( I ~ -~~,:2JJ ~b ~a managerului, a membrilor comitetului director, a ~efilor de sectie, de

laborator sau de serviciu, precum ~i membrilor c~nsiliului consultativ

f!{)(::;~5 NAt-hEt'- A •

subsemn?tuI/S.)lbsemnata ....70' ,?-1' k·,:...· . ·~::5../ ..~.., AVt;,IW~ctlade ..... r: .«.5./.0./.>:'/1.£4 .. -(-I .1V1~ ~ ... /C<~ .... '. 2_t. S ...'/C,( clar pepropria raspundere ca impreuna u familia*l) detin ur' toarele ctive ~idatorii:

ANEXA 3 la ORDlNUL nr. 632 din 1 iunie 2006:

*T*

DECLARATIE DE AVERE

I. Bunuri imobile

1. TerenuriNOTA: Se vor declara inclusiv cele aflate in alte tari.

Adresa Categoria*) Anul Suprafatadobandirii

Cota-parte Valoareade

Modulde

Titu-larul

impozitare dobandire

*) Categoriile indicate sunt: (1) agricoli (2) forestieri (3) intravilani(4) luciu de apai (5) alte categorii de terenuri extravilane, daca suntin circuitul civil.

2. CUidiriNOTA: Se vor declara inclusiv cele aflate in alte tari.

Adresa Categoria*} Anul Suprafatadobandirii

Cota-parte Valoareade

impozitare

Modul Titu-de larul

dobandire *2)

*) Categoriile indicate sunt: (1) apa rtamerrtr (2) cas a de locuit;(3) casa de vacanta; (4) spatii comerciale/de productie.

II. Bunuri mobile

1. Autovehicule/autoturisme, tractoare, ma~ini agricole, ~alupe, iahturi~i alte mijloace de transport care sunt supuse inmatricularii, potrivit legii.

Natura Marca Numar de bucati Anul de fabricatie Modul de dobandire

2. Bunuri sub forma de metale pretioase, bijuterii, obiecte de arta ~ide cult, colectii de arta ~i numismatica, obiecte care fac parte dinpatrimoniul cultural national ori universal sau altele asemenea, a carorvaloare insumata depa~e~te 5.000 de euro.

NOTA: Se vor declara toate bunurile aflate in proprietate, indiferentdaca ele se afla sau nu pe teritoriul Romaniei la momentul declararii.

Descriere sumara Anul dobandirii Valoarea estimata

III. Bunuri mobile a caror valoare depage9te 1.000 de euro fiecare 9ibunuriimobile instrainate in ultimele 12 luni

Natura bunului Data instrainarii Persoana catre careinstrainat s-a instriHnat

Formainstrainarii

Valoarea

IV. Active financiare

1. Conturi 9i depozite bancare, fonduri de investitii, forme echivalente deeconomisire 9i investire, daca valoarea insumata a acestora depage9te5.000 de euro.

NOTA: Se vor declara inclusiv cele aflate in banci sau institutiifinanciare din strainatate.

Institutia careadministreaza 9iadresa acesteia

Tipul *) Valuta Deschis in anul Sold/Va1oarea la zi

*) Categoriile indicate sunt: (1) cont curent sau echivalente (inclusivcard); (2) depozit bancar sau echivalentei (3) fonduri de investitii sauechivalente, inclusiv fonduri private de pensii sau alte sisteme cu acumular~

2. Plasamente, investitii directe $i imprumuturi acordate, daca valoareade piata insumata a tuturor acestora depa$e$te 5.000 de euro.

NOTA: Se vor declara investitiile $i participarile in strainatate.

Emitentul titlului/Societatea Tipul*} Numar de titlurilin care persoana este cot a de participareactionar sau asociat/beneficiarde imprumut

Valoarea t ot.alala zi

*) Categoriile indicate sunt: (1) hartii de valoare detinute (titluride stat, certificate, obligatiuni); (2) actiuni sau parti sociale in societaticomerciale; (3) imprumuturi acordate in nume personal.

3. Alte active producatoare de venituri nete, care insumate depa$escechivalentul a 5.000 de euro pe an.

NOTA: Se vor declara inclusiv cele aflate in strainatate... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ~.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..............................................................................................................................................

v. Datorii

Debite (inclusiv taxe neachitate), ipoteci, garan~ii emise in beneficiulunui tert, bunuri achizitionate in sistem leasing ~i alte asemenea bunuri,daca valoarea insumata a tuturor acestora depa~e~te 5.000 de euro.

NOTA: Se vor declara inclusiv pasivele financiare acumulate in strainatate.

Creditor Contractat in anul Scadent la Valoare

VI. Cadouri

Servicii sau avantaje primite gratuit ori subventionate fata de valoareade piata din partea unei persoane, organizatii, societa~i comerciale, regiiautonome, companii/societati nationale sau institutii publice romane~ti oristraine, inclusiv burse, credite, garantii, decontari de cheltuieli saualtele asemenea, a caror valoare individuala depa~e~te 1.000 de euro.*)

Cine a realizatvenitul

Sursa venitului:numele ~i adresa

Serviciul prestat/Obiectulgenerator de venit

Venitul anualincasat

1.1. Titular

1. 2. so t zsot Le

1.3. Copii

*) Se excepteazA de la declarare cadourile ~i tratatiile uzuale primitejin partea rudelor de gradul I ~i II.

VII. Venituri ale declarantului ~i ale membrilor sai de familie, realizatein ultimul an fiscal incheiat (potrivit art. 41 din Legea nr. 571/2003 privindCodul fiscal, cu modificarile ~i completarile ulterioare)

NOTA: Se vor declara inclusiv veniturile provenite din strainatate.

Cine a realizatvenitul

Sursa venitului:numele ~i adresa

Serviciul prestat/Obiectulgenerator de venit

venitul anualincasat

1. Venituri din salarii

2. Venituri din activitati independente

2.1. Titular

2.2. so t zsot.i e

3. Venituri din cedarea folosintei bunurilor

3.1. Titular

3.2. Sot/sotie

4. Venituri din investitii

4.1. Titular

4.2. Sot/sotie

5. venituri din pensii

5.1. Titular

5.2. Sot/so1;.ie

6. Venituri din activit!ti agricole

6.1. Titular

6.2. S01;./so1;.ie

7. Venituri din premii 9i jocuri de noroc

7.1. Titular

7.2. S01;./so1;.ie

7.3. Copii

B. Venituri din alte surse

B.1. Titular

8.2. Sot/sotie

8.3. Copii

*1) Prin farnilie se intelege sotul/sotia ~i copiii aflati in intretinereaacestora.

*2) La "titular" se rnentioneazA, in cazul bunurilor proprii, nurneleproprietarului (titularul, sotul/sotia, copilul), iar in cazul bunurilor incoproprietate, cota-parte ~i nurnele coproprietarilor.

Prezenta declaratie constituie act public ~i rAspund, potrivit legiipenale, pentru inexactitatea sau caracterul incornplet al datelor mentionate.

Data compleUrii .rf:(l_ .. t? f. :.f;J;P semnatur a ... ...

!