Curs 1

ANE STEZIA GENERALĂ

Clasificarea anesteziei1. Anestezie locală2. Anestezie regională:

– Centrală (nevraxială): spinală (rahi), epidurală– Periferică: blocuri de nervi periferici

3. Anestezie generală (AG)4. Asocieri: anestezie locală/topică + sedare intravenoasă, inhalo-sedare + AL etc

Definiţia AG- Depresie reversibilă a sistemului nervos central - Indusă medicamentos- Pierderea percepţiei la durere şi a răspunsului la stimulii externi

- Nu se cunosc în totalitate mecanismele moleculare ale anesteziei generale- Pierderea conştienţei în timpul anesteziei generale nu este un fenomen “totul sau nimic” – anesthesia awareness!- Anestezia generală în prezent este considerată terapie intensivă perioperatorie

Patrulaterul anestezic Analgezie Hipnoză Relaxare musculară Suprimarea reflexelor vegetative

Etapele AGo Etapa preanestezicăo Anestezia generală propriu-zisăo Etapa postanestezică

Etapa preanestezică

Etapa preanestezică trebuie să:– reducă morbiditatea şi riscurile operatorii pentru pacient– reducă costurile actului anestezico-chirurgicalPresupune : - examen clinic şi paraclinic

- evaluarea riscului anestezico-chirurgical - consimţământ informat

- premedicaţia

1

Examen clinic şi paraclinic Abordarea clasică a pacientului (anamneză + examen obiectiv pe aparate şi sisteme) Atenţie la evaluarea căilor respiratorii:– Evaluarea Mallampati– Evaluarea Cormack-Lehane

Evaluarea Mallampati

În funcţie de particularităţile pacientului (vârstă, sex, afecţiuni asociate, magnitudinea şi tipul intervenţiei chirurgicale) se indică anumite explorări paraclinice:– Teste de laborator– Explorări imagistice

Evaluarea riscului anestezico-chirurgical Scala ASA (American Society of Anesthesiology) – physical status:

– Pacient normal, sănătos– Pacient cu boală sistemică medie (fără limitări funcţionale)– Pacient cu boală sistemică severă (unele modificări funcţionale)– Pacient cu boală sistemică severă care prezintă risc vital– Pacient muribund care nu va supravieţui fără operaţie– Pacient în moarte cerebrală

Consimţământ informat

2

Evaluarea Cormack-Lehane

- prezentarea tipurilor de anestezie pe care pacientul le poate primi pentru afecţiunea sa- prezentarea riscurilor şi a potenţialelor complicaţii- dacă pacientul nu are discernământ sau este inconştient, consimţământul trebuie obţinut de la rude/reprezentanţi legali

Premedicaţia - obiective Anxioliză Sedare Amnezie Analgezie “Uscarea” secreţiilor Prevenţia reflexelor vegetative

– reducerea secreţiilor gastrice– efecte antiemetice– reducerea necesarului de anestezice– facilitarea inducţiei anestezice– profilaxia antialergică

Premedicaţia: Vizita preanestezică reduce necesarul de premedicaţie

Anestezia generală propriu-zisă3 etape:

– Inducţia anestezică– Menţinerea anestezică– Trezirea din anestezie

Noţiuni de farmacologie a anestezicelor2 mari clase:– Anestezice inhalatorii– Anestezice intravenoase

Anestezice inhalatorii2 subclase:– Volatile (halotan, isofluran, desfluran, enfluran, sevofluran)– Gazoase – protoxidul de azot, xenonul

Anestezice intravenoase

3

Barbiturice - tiopenthal Opioide – fentanyl, alfentanil, remifentanil, sufentanil Benzodiazepine – diazepam, midazolam, lorazepam Altele – ketamina, propofol, propanidid, etomidat, droperidol etc Blocante neuromusculare - curarizante

Anestezicele inhalatorii (AI)Mecanism de acţiune incomplet cunoscutParticularităţi:– Debut al acţiunii rapid– Cale de intrare pulmonară

Particularităţi fiziceObiectivul administrării AI – atingerea unei presiuni parţiale la nivelul SNC în echilibru cu

presiunea parţială din sânge şi plămâniAdministrarea AI se evaluează prin variaţia în timp a raportului FA/FI, unde:

– FA: concentraţia AI în aerul inspirat– FI : concentraţia AI în alveole– Factorii care scad sau cresc raportul FA/FI vor accelera sau încetini inducţia anestezică

Efectul de suprapresiune – administrarea unei FI mai mare decât FA necesar – analogă unui bolus iv – accelerează inducţia

Efectul de concentraţie – creşterea FI determină scăderea raportului FA/FI – accelerează inducţia

Efectul celui de-al doilea gaz: administrarea concomitentă a două gaze (de ex., N2O cu isoflurane) – preluarea rapidă a N2O determină creşterea mai rapidă a FA isofluran Coeficientul de solubilitate gaz-sânge – variază invers proporţional cu rapiditatea instalării efectului/eliminării Cu cât un gaz este mai insolubil în sânge, cu atât mai repede va ajunge la creier şi îşi va instala efectul

MAC (concentraţia alveolară minimă) – concentraţia unui AI care permite stimularea chirurgicală fără răspuns motor la 50% din pacienţi- din experienţa clinică, valori de 1,2 – 1,3 MAC sunt suficiente la aproape toţi pacienţii supuşi intervenţiilor chirurgicale- MAC variază invers proporţional cu potenţa anestezică- N2O are cel mai mare MAC, deci cea mai mică potenţă

MAC in Oxigen 100%

4

Halothane 0.74 % Enflurane 1.68 % Isoflurane 1.15 % Desflurane 6.3 % Sevoflurane 2.0 % Nitrous oxide 104 %

PROTOXIDUL DE AZOT N2O, gaz ilariant Singurul gaz anorganic utilizat în anesteziologie în prezent Incolor, inodor Nu arde, dar întreţine arderea La temperatura camerei şi la presiune atmosferică se află sub formă gazoasă Se depozitează în stare lichidă în cilindri sub presiune Coeficient de solubilitate în sânge mic (0,47) – instalare a efectului după 3-4 respiraţii MAC mare – 104%

Efecte asupra sistemelorCardiovascular:– Stimulare a sistemul nervos simpatic + depresie miocardică directă efect minim asupra TA, DC, AV– Depresia miocardică poate deveni evidentă la coronarieni, hipovolemici

Respirator:

– Tahipnee + scăderea volumului curent Minut - volum nemodificat– Inhibă răspunsul ventilator la hipoxie– Atenţie la amestecurile hipoxice!

Cerebral:– Analgezie probabil prin descărcare de endorfine– Analgezie suficientă pentru intervenţiile minore (inclusiv dentare)– Anxioliză, euforie– Nu este epileptogen– Creşte fluxul sangvin cerebral – creşte PIC

Neuromuscular:– Nu determină relaxare neuromusculară– Nu determină hipertermie malignă

Renal:– Scade fluxul sangvin renal– Scade debitul urinar

Hepatic:– Probabil scade fluxul sangvin hepatic, dar într-o măsură mai mică decât celelalte AI

5

N=N O

Gastro-intestinal:– Posibil greţuri şi vărsături

Biotransformare şi toxicitateÎn timpul trezirii, aproape toată cantitatea de N2O se elimină prin expirN2O inhibă enzimele dependente de vit B12:– Metionin-sintetaza (formarea mielinei)– Timidin-sintetaza (sinteza ADN)– Expunerea prelungită la concentraţii anestezice de N2O determină depresie medulară (anemie megaloblastică), neuropatii periferice

N2O tinde să difuzeze în cavităţile aerice ale organismului, unde determină creşterea volumului şi/sau a presiunii

Este contraindicat în pneumotorax, pneumencefalie, ocluzie intestinală

Un amestec 80% N2O + 20% O2 este hipoxic!

Inhalo-sedarea (IS) cu N2O- administrarea unui amestec de N2O şi oxigen cu scop analgetic- aparat de inhalo-sedare- medic stomatolog pregătit

Avantaje- inducţie rapidă (2-3 min)- ideală pentru intervenţiile minore, în ambulatoriu- control eficient al efectelor clinice- durată ajustabilă în funcţie de intervenţie- trezire rapidă- nu necesită injecţii

Dezavantaje- costuri relativ ridicate- aparatura ocupă spaţiu- un procent din pacienţi nu răspunde satisfăcător la IS - expunerea cronică la N2O poate fi toxică

Indicaţiile IS- boli cardio-vasculare: BIC, HTA, aritmii- afecţiuni respiratorii: astm bronşic- afecţiuni neurologice: AVC, epilepsia- afecţiuni hepatice: ciroza- afecţiuni renale: insuficienţa renală

Contraindicaţiile IS

6

Majoritatea sunt relative:– Copiii mici– Afecţiuni acute ale căilor respiratorii (rinite, sinuzite, polipi), BPOC– Anemia megaloblastică– Sarcina– Boala bipolară– Claustrofobia– Toxico-dependenţa

Aparatura necesară IS: Sursa de gaze + Aparatul de inhalo-sedare + Circuitul respirator

Circuitul respiratorTuburi gofrate + Masca/canulă nazală + Balon rezervor

Tehnica ISSe parcurge etapa preanestezicăInclusiv consimţământ informat

2 reguli de bază:– Administrarea amestecului N2O + O2 începe şi se termină cu administrarea de O2 100% 3-5 min– Titrarea amestecului se face individualizat

Eventual – şedinţă de probă

Se deschide debitmetrul de O2 – 5 litri/minSe aplică masca nazală3-5 min O2 100%Se creşte concentraţia de N2O cu 10%/min, concomitent cu scăderea concentraţiei O2 cu 10%/minTitrarea N2O începe de la 20% (1litru N2O/min, 4Litri O2/min)

- se atinge nivelul ideal de analgo-sedare (cel mai frecvent 50% O2 + 50% N2O)- concentraţia maxim admisă a N2O este 70%- monitorizarea pacientului- la finalul intervenţiei – paşii în ordine inversă

Complicaţiile IS- suprasedarea- transpiraţie exagerată- hipersialoree- modificarea deglutiţiei- tulburări de comportament- frison - halucinaţii

7