Hemogramaaduce informații despre trombocite, leucocite, eritrocite (hematii)

Trombocite - val. normale : 150 – 450 000/mm³

Leucocite – val. normale : 4 – 10 000/mm³ Formula leucocitară: Neutrofile 50-70%

Limfocite 25-45%Monocite 2-9%Eozinofile 0-4%Bazofile 0-1%

Creștere/scădere absolută = în numărCreștere /scădere relativă = în procent.

Leucocitoza (10.000-20.000/mm³ – cel mai probabil inflamație/infecție; >80.000/mm³ – leucemie)↑neutrofile(Neutrofilie absolută dacă nr. neutrofile > 7.500/mm³)

- infecții bacteriene acute – cresc mai ales precursorii imaturi (‚deviere la stânga a formulei leucocitare’)

- unele infecții virale; unele infecții cronice (TBC, osteomielite) - inflamații cronice(boli de colagen, poliartrita reumatoidă(PR))- administrarea unor medicamente(glucocorticoizi, β-agoniști, săruri

de litiu)- unele neoplazii hematologice(leucemia granulocitară cronică,

policitemia vera)/non-hematologice(pulmonare, mamare)- stres acut (mobilizarea neutrofilelor marginate): IMA,

perichirurgical, crize epileptice, hemoragii (gastro-intestinale, subarahnoidiană, etc.); efort fizic, sarcina mai ales în timpul travaliului, etc.

- neutrofilii ereditare↑limfocite(limfocitoză absolută dacă > 4.000/mm³)

- infecții virale(mononucleoza infecțioasă ș.a.), anumite infecții bacteriene (tuberculoză, sifilis, tuse convulsivă – bordetella pertussis),

- leucemii (leucemia limfatică cronică), unele neoplazii non-hematologice

- stres acut- postsplenectomie- PR

↑monocite(Monocitoză absolută dacă>900/mm³)

unele neoplazii hematologice/nonhematologice; în condiții de neutropenie; boli autoimune; sarcoidoză; unele infecții virale sau bacteriene(mycobacterii, endocardită bacteriană subacută, sifilis)

↑eozinofile(eozinofilie absolută dacă> 500/mm³)

parazitoze (mai ales helminți), alergii (astm bronșic, hipersensibilități medicamentoase), aspergiloză, unele vasculite: sd. Churg- Srauss, poliarterita nodoasă, unele neoplazii, leucemii și boli mieloproliferative cronice

↑bazofile (bazofilie absolută dacă >100/mm³)

boli mieloproliferative cronice; alergii.

1

Leucopenia (<4000/mm³)↓neutrofileneutropenie absolută dacă<1.500 neutrofile/mm³

neutropenia e severă dacă <500/mm³ – risc de infecții severe)

- postmedicamentoasă (sulfonamide, AINS- indometacin, fenilbutazonă, antibiotice – cloranfenicol, antitiroidienele – thiouracil)

- infecții cu bacterii atipice(Rickettsii, Brucella); inf. virale(varicelo-zoosterian, CMV, EBV, rujeolos, gripale, hepatitice A, B; HIV)

- infecții bacteriene severe(sepsis: supresie medulară și distrucție crescută de neutrofile)

- defect de sinteză la nivelul măduvei hematogene (aplazie/ supresie medulară; deficit de vit. B12, ac. folic)

- LES (lupus eritematos sistemic), Sd. Felty (poliartrită reumatoidă, splenomegalie, neutropenie) – neutropenie prin mecanism autoimun

- hipersplenism- neutropenii congenitale

↓limfocite (limfopenie absolută dacă < 1.000/mm³)

LES, sarcoidoza, iatrogen: chimio/radioterapie, glucorticoizi, Sd. Cushing , unele inf. virale severe - HIV/SIDA, insuficiență renală (secundar uremiei); deficit de zinc

Linia ro ieș

Parametri:

Hemoglobina (Hb) - se evaluează concentrația de hemoglobină în sânge total; unitate de măsură uzuală = g/dl (aici dl reprezintă volum de sânge total)

hemoglobina: gruparea Hem (Fe + porfirina) + globina

Se dozează după transformarea tuturor formelor de Hb (oxi, carboxi) în cianmetHb (derivat stabil) și determinarea lui spectrofotometrică.valori normale:

- femei:Hb = 12-15 g/dl- bărbați: Hb =13-16 g/dl- femei însărcinate, copii 6 luni-6 ani: Hb =11-14 g/dl

Sd. anemic = valoarea Hb mai mică decât valoarea minimă normală pentru vârstă, sex, stare fiziologică

Sd. anemic este un diagnostic de etapă – se cere întotdeauna investigat!

Clasificarea sd. anemic în funcție de valoarea Hb (impactul asupra organismului a deficitului de hemoglobină și deci a scăderii aportului de oxigen la țesuturi, indiferent de cauza anemiei):

Sd. anemic ușor ↔ Hb > 9 g/dl Sd. anemic moderat ↔ Hb=7-9 g/dl Sd. anemic sever ↔ Hb < 7 g/dl

Obs. Această clasificare se aplică sindroamelor anemice apărute treptat, nu celor acute.

Numărul de eritrocite – se exprimă în milioane/mm³Se numără în camere de numărare măsurându-se dispersia luminii/impedanțavalori normale:

2

- femei: ~4.5 mil/mm³ (4 – 5,2 milioane/mm³)- bărbați: ~5 mil/mm³(4,3 – 5,6 milioane/mm³)

Hematocrit (Ht) – se exprimă procentual – volumul hematiilor raportat la volumul de sânge integral

Ht= volumul eritrocitarvolumul sanguin

X100

Sângele se recoltează pe anticoagulant (EDTA – care nu modifică volumul eritrocitar) și se centrifughează determinând partajarea gravitaționala a sângelui integral de sus în jos în: plasma+trombocite, leucocite și eritrocite.valori normale:

- femei Ht =40±2% - bărbați Ht = 45±2%

Indici eritrocitari

VEM (volumul eritrocitar mediu) – MCV (mean corpuscular volume)Reprezintă ce volum are în medie un singur eritrocit. Se calculează împărțind volumul total de

hematii (Ht) la numărul lor.

VEM =Ht

Nr .hematii= Hematocrit X 10Nr .demilioane dehematii /mmc exprimat în fl (femtolitri=10−15litri) sau µm3

valori normale VEM = 80-100 µm3 – normocitozămicrocitoză - VEM < 80 flmacrocitoză - VEM > 100 fl

HEM (hemoglobina eritrocitară medie) – MCH (mean corpuscular hemoglobin)Reprezintă cantitatea de hemoglobină pe care o conține în medie o singură hematie. Se calculează

împărțind cantitatea totală de hemoglobină la numărul eritrocite.

HEM= Hb

Nr .hematii= Hb X 10Nr .demilioane dehematii /mmc exprimat în picograme (pg = 10−12grame)

valori normale HEM = 27-32 pg

CHEM (concentra ia de hemoglobină eritrocitară medie) – MCHC (meanț corpuscular hemoglobin concentration) – reprezintă valoarea medie a concentrației de hemoglobină dintr-un eritrocit

CHEM = HemoglobinaHematocrit

=HEMVEM

Unitatea de măsură = g/dl de hematii (nu volum de sânge integral)valori normale CHEM = 32-36 g/dl – normocromie

hipocromie CHEM < 32 g/dl, HEM < 27pg/dlhipercromie (CHEM, HEM cu valori peste normal) – e rară

- posibil uneori în sferocitoză- macrocitele pot avea HEM crescut - valori fals crescute pot apărea în: hiperlipemie, prezență de aglutinine, la pacienți tratați cu

heparină- valori fals crescute in greșeli de preparare a probelor – cu distrugere de hematii

3

RDW(Red cell size distribution width)E un coeficient de variabilitate al volumului eritrocitar.Normal: 11,5% - 14,5% .RDW ↑ e asociat cu anizocitoză.Trebuie interpretat în contextul celorlalți parametri ai seriei roșii.

ReticulociteleIdentificate pe medulogramă (reticulocitele medulare – durata de viață 24h) sau pe frotiul de sânge

periferic (reticulocitele circulante – durata de viață 24h) prin colorație supravitală – albastru crezil-briliant.Normal = 0,5 - 1,5% din nr. total de hematii (în absența anemiei = la valori normale ale hemoglobinei!).

Reticulocitele pot crește compensator la nevoie. Dacă măduva osoasă hematogenă (MOH) e normal funcțională, ea poate compensa o pierdere/deficit eritrocitar de 6-7 ori valoarea hemolizei fiziologice.

Nr. Reticulocitelor trebuie evaluat în anemie în funcție de Ht:

CRC (corrected retyculocyte count) = nr .reticulocite%×Ht pacient

45 (45 = Ht normal mediu);

Index reticulocitar (IR)= CRC1.85

(1,85 = nr. mediu de zile necesar pt. maturarea reticulocitelor în

condiții de anemie) IR în absența anemiei, la normal = 1 (și timpul necesar maturării reticulocitelor în condiții

normale = 1 zi) În condiții de anemie:

- dacă IR < 2 = răspuns medular inadecvat (anemii hipoproliferative – tulburări de proliferare gen aplazie medulară sau datorită eritropoiezei ineficiente);

- IR > 2 = răspuns medular prin creșterea producției de elemente ale seriei roșii.

Frotiul de sânge periferic (FSP) eritrocitul normal = diametrul 7.2-7.9 µm/ culoare roz, aspect biconcav anizocitoză – variații de volum – ex. macrocitoză/microcitoză poikilocitoză – variații de forme – ex. hematii în secera, sferocite anizocromie – variații de culoare – ex. hipocromie, policromatofilie incluzii/corpusculi (Heinz, Howell-Jolly) etc.; prezență de paraziți (malarie)

Evaluarea duratei de via ă a eritrocitelorțDurata de viață medie normală = 110-120 zileSe prelevează eritrocite de la pacient și se marchează cu Cr⁵¹; se reinjectează; se urmărește t½ al eritrocitelor marcate. Normal, t½ = 25 – 35 zile.

Frotiul de MOHSe urmăresc precursorii liniei roșii dar și celelalte celule/elemente normale/patologice prezente.Sideroblaști = eritroblaști care conțin granule de feritină; la normal sideroblaștii conțin ≤ 5 granule,

care sunt dispuse aleator în citoplasmă; în condiții normale, sideroblaștii reprezintă 20 – 50% din totalul precursorilor eritrocitari; sunt evidențiați prin colorația Perls cu albastru de Prusia.

Se evaluează și depozitele de fier din macrofagele locale.

4

Sd. anemic (anemiile)

Definiție: Scăderea hemoglobinei sub valorile normale acceptate pentru o anumită vârstă, sex, stare fiziologică.

Pot apărea simptome determinate de hipoxia tisulară (fatigabilitate, dispnee la efort) sau de mecanismele adaptative (tahipnee, tahicardie).

Hipoxia tisulară determină creșterea nivelelor intracelulare a unor factori de transcripție HIF1, HIF2 [hypoxia-inducible factor(s)]. Acești factori determină creșterea transcripției unor gene, cum ar fi: gene implicate în eritropoieză (ex. gena eritropoietinei), gene implicate în metabolismul fierului, gene implicate în metabolismul energetic, etc.

Pot apărea și alte semne și simptome, caracteristice pentru anumite anemii/tipuri de anemii (ex. splenomegalie, icter, etc.).

Clasificarea anemiilor

Clasificarea morfologică (în func ie de indicii eritrocitari/aspect frotiu)ț

Anemii hipocrome microcitare (CHEM+HEM↓, VEM↓): hematii mici încărcate cu puțină Hb – hipocromia e elementul principalPrincipalele probabile situații sunt:

Deficit global de Fe - anemia feriprivă Anemia din bolile cronice (deficit de Fe la nivelul precursorilor seriei roșii) Deficit de sinteză a porfirinei/deficit Hem sintetază - anemii sideroblastice (sideroacrestice) Deficit cantitativ de globine - Talasemii (= deficite cantitative de sinteză a globinelor)

Primul pas (cel mai simplu) este investigarea parametrilor serici/plasmatici legați de metabolismul fierului:- Transferinemia = concentrația de transferină în plasmă (transfeina = principala proteină

transporoare de fier în plasmă)- sideremia = reprezintă Fe seric, legat de transferină- saturația transferinei cu Fe = procentul de situsuri de legare ocupate cu fier- CTLF – capacitatea totală de legare a Fe = cât fier pot transporta toată transferina din plasmă- CLLF – capacitatea latentă de legare a Fe (= CTLF – sideremie) = cât fier poate lega transferina

liberă, neocupată deja - Feritina serică este în general proporțională cu depozitele; crește însă în inflamații

Uneori e nevoie sau chiar necesar de evaluarea măduvei osoase hematogene: se urmăresc (mai ales) numărul sideroblaștilor, numărul de granule de feritină din sideroblaști, dacă apar sideroblaști inelari (= au granule de fier organizate într-un inel în jurul nucleului; acest tip de sideroblaști e întotdeauna anormal), depozitele de fier din macrofage.

Anemia feriprivă Anemiile din boli cronice Anemiile sideroblastice Talasemii sideremie ↓ ↓ ↑/ N ↑/ Ntransferinemie ↑/N ↓ N/↓ N/↓CLLF ↑ variabil ↓ ↓CTLF ↑/N ↓ N NSaturația transferinei

↓ (dacă e < 16% foarte sugestiv pt.

Variabilă; mai frecvent ↓ dar mai puțin sever

↑ ↑

5

anemia feriprivă) decât in anemia feriprivă

Feritina serică ↓ (dacă e < 10 ng/ml – foarte sugestiv pt. anemia feriprivă)

N/↑ ↑/ N ↑/ N

RDW ↑ N N/↑ N/↑

MOH

Număr de sideroblaști

↓ ↓ ↑ ↑

Sideroblaști inelari

Nu Nu Da = diagnostic pozitiv Nu

Depozite de fier în macrofage

↓ ↑/N ↑ ↑

Observații

↑receptori serici de transferină

Uneori normocromie normocitoză

- Sideroblaști inelari

- Uneori normocromie normocitoză/macrocitoză

- Se poate complica cu hemosideroză

- Electroforeza Hb

- Semne de hemoliză

- Se poate complica cu hemosideroză

Anemii normocrome normocitare Aplazii medulare (de diferite cauze) Anemia din bolile cronice poate fi normocromă normocitară Unele forme de anemie sideroblastică Anemia posthemoragică acută Anemii hemolitice (cu excepția talasemiilor)

Anemia aplastică Anemia din bolile cronice

Anemia sideroblastică

Anemia post-hemoragie acută

Anemii hemolitice (excepție talasemiile)

IR (index reticulocitar)

<2 <2 <2 >2 (la 3-4 zile de la sângerare)

> 2

Neutrofilele și trombocitele în sângele periferic

↓ în majoritatea formelor de anemie aplazică, excepție formele de aplazie pură a seriei roșii

Variabile; pot fi crescute în cadrul sindromului inflamator

Fără modificări specifice

Cresc în primele ore de la hemoragie (hemoconcentrație), scăzute apoi în primele 12-48 ore datorită hemodiluției

Fără modificări specifice

Frotiu de MOH Scăderea numărului de celule medulare, mai frecvent pe toate liniile (în aplazia roșie pură scad precursorii eritrocitari) → diagnostic pozitiv

Vezi tabelul de mai sus

Sideroblaști inelari→diagnostic pozitiv

Normo-/hiperplazie Hiperplazie serie roșie

6

Anemii normocrome macrocitare Anemia megaloblastică

- Deficit de cobalamină- Deficit de ac. folic

Anemii hemolitice cu reticulocitoză importantă Unele anemii aplazice Unele forme de anemie sideroblastică

Anemia megaloblastică Anemii hemolitice cu reticulocitoză ↑↑

Anemia sideroblastică

Anemia aplastică

IR <2 >2 <2 <2Neutrofilele și trombocitele în sângele periferic

↓ în deficite severe de cobalamină sau acid folicCaracteristic: neutrofile hipersegmentate (= nucleul are > 5 lobuli)

Fără modificări specifice

Fără modificări specifice

↓ în majoritatea formelor de anemie aplazică, excepție formele de aplazie pură a seriei roșii

MOH Modificări megaloblastice în toate liniile celulare medulare

Hiperplazia seriei roșii

Sideroblaști inelari→diagnostic pozitiv

Scăderea numărului de celule medulare, mai frecvent pe toate liniile (în aplazia roșie pură scad precursorii eritrocitari) → diagnostic pozitiv

Observație:Trebuie însă să aveți în vedere posibilitatea ca la un singur pacient să aveți uneori mai multe cauze de anemie, ceea ce poate determina modificarea anumitor parametri. Ex.: Pacient cu deficit nutrițional sever de acid folic și fier – în acest tip de situație VEM poate avea valori în limite normale datorită coexistenței unei populații celulare cu volum mic și alteia cu dimensiuni crescute.

Clasificarea patogenică

Anemii de cauză centrală Tulb. de proliferare a celulelor stem/precursorilor liniei roșii:

- Aplazie medulară, insuficiență medulară de diverse cauze (ex. infiltrarea MOH de celule leucemice/neoplazice)

- Deficit de EPO (eritropoietină) – cel mai frecvent în insuficiența renală cronică- Afectarea metabolismului fierului (anemie feriprivă, anemia din bolile cronice) – precursorii

eritrocitari necesită cantități adecvate de fier și pentru proliferare Tulb. de maturare nucleară:

- Deficit de cobalamină (vitamina B12) și/sau acid folic (anemii megaloblastice) Tulburări de maturare a citoplasmei:

- tulb. metabolismului Fe. (anemia feriprivă, anemia din boli cronice)- tulburări de sinteză a porfirinelor, deficit de hem-sintetază: anemiile sideroblastice- deficit de sinteză a lanțurilor globinice: talasemii; hemoglobinopatii (ex. HbS - siclemie)

Tulb. de sinteză a unor proteine membranare (ex. sferocitoza)/ enzime (glucozo-6-P-DH)

Eritropoieză ineficientă = numeroși precursori eritrocitari neviabili, distruși local în MOH; apare în diverse anemii centrale: deficit de fier, talasemii, megaloblastice, etc.

7

Anemii de cauză periferică Anemia posthemoragică acută Anemii hemolitice

- corpusculare (defectul aparține hematiei – poate fi: enzimatic, membranar, defect de sinteză a Hb. - cantitativ/calitativ)

- extracorpusculare (hipersplenism, mecanism imun)

pentru anemiile hemolitice corpusculare: defectul hematiei este de cauză centrală; mecanismul de apariție al anemiei este periferic (distrugere crescută, mai ales în splină, a celulelor cu defect), însă în unele tipuri de boli poate fi și central (ex. eritropoieză ineficientă în talasemii).

Anemiile de cauză centrală/periferică pot fi de tip ereditar sau dobândit

Dacă pacientul cu anemie este copil anemia ar putea fi ereditară/congenitală (ex. talasemie) sau dobândită (ex. din cauza unor deficite nutriționale: fier, acid folic).

Dacă pacientul este adult și nu se știe deja cu un tip de anemie congenitală, probabilitatea acesteia devine mică (există excepții: ex. forme ușoare, cum e talasemia β minoră, care nu dau manifestări clinice semnificative, pot trece neobservate/ignorate până la vârstă adultă).

Dacă pe lângă anemie pacientul mai are neutropenie și trombocitopenie, o cauză centrală de tip anemie aplastică sau anemie megaloblastică este foarte probabilă (nu însă certă), mai ales dacă IR este mai mic decât 2.

8