1

Hematopoieza procesul de formare a celulelor sanguine

CSP (celula stem pluripotenta) – proprietati de autoreplicare si diferentiere pe orice linie celulara CSU – L (celula stem unipotenta - limfoida = common lymphoid progenitor) – va genera celule

progenitoare care se vor matura in limfocite: prolimfoblast →limfoblast →(prolimfocit) →limfocit (NK,LB,LT) CSM – M (celula stem multipotenta - mieloida= common myeloid progenitor) se diferentiaza in variate

tipuri de de celule mieloide (CFU - colony forming unit)a) CFU- mega (promegacarioblast) →megacarioblast→megacariocit trombocitogen (genereaza trombocitele

prin proces de descuamare prin fenestratiile sinusurilor venoase)b) promieloblast→mieloblast→mielocit→metamielocit→ granulocit

(neutrofile/monocite-macrofage/eozinofile/bazofile)c) CFU-E (proeritroblast )(4%)→eritroblastul bazofil - datorita RER; nucleu mare central cu 1-3 nucleoli; 18-

25microm, (16%)→eritroblastul policromatofil (46%)→eritroblastul acidofil- datorita Hb; nucleu picnotic fara nucleoli, periferic; 8-9microm (36%)→proeritrocit (reticulocit medular)→reticulocit circulant→eritrocit

Medulograma – investigheaza hematopoieza - punctie sternala, aripa os. iliac (creasta)- celularitatea normala: precursori granulocitari – 75%, precursori eritrocitari – 23 %, precursori limfocitari –

1%, precursori megacariocitari – sub 1%- CSP trece prin mai multe etape in cursul procesului de hematopoieza: diferentiere (in CSU/CFU), proliferare

(problasti/blasti), maturare (blast→cit), diabaza (trecerea celulelor mature in fluxul sg.)- precursorii eritrocitari prolifereaza si se matureaza sub actiunea eritropoietinei (polipeptid sintetizat renal),

GM-CSF, Il3, care actioneaza specific pe receptori de inalta si joasa afinitate si determina prolifererea precursorilor, sinteza de globina si incarcarea cu hemoglobina

- maturarea: sinteza echip. enzimatic necesar metabolismului celular, sinteza de Hb- eritroblastul acidofil sufera procesul de expulzie a nucleului si devine reticulocit medular- asincronism nucleu citoplasma: tulb de maturare – nucleu adult, citoplasma tanara; tulb. de proliferare:

nucleu tanar, citoplasma adulta- coloratia supravitala cu albastru-crezil-briliant evidentiatiaza reticulocitul - retea bazofila de ARN ribozomal

– reticul albastrui in citoplasma care a dat numele celulei – reticulocit- coloratia Perls (albastru de Prusia) evidentiaza depozitele de fier – sideroblasti: eritroblast cu granule de

fier in citoplasma (aprox. 20-50% in precursorii eritrocitari)

Hemograma

aduce informatii despre trombocite, leucocite, eritrocite (hematii)

A. Trombocite - val. normale : 150 – 450 000/mmcB. Leucocite – val. normale : 4 – 10 000/mmc

Formula leucocitara Neutrofile 50-70%Limfocite 25-45%Monocite 2-9%Eozinofile 0-4%Bazofile 0-1%

1. Leucocitoza (>10-~20 000/mmc – inflam/infectie; >80 000/mmc – leucemie)

2

↑neutrofile inflamatii (boli de colagen, poliartrita reumatoida), infectii bacteriene acute, unele neoplazii, administrare glucocorticoizi, leucemia granulocitara cronica

↑limfocite infectii virale, anumite infectii bacteriene (tuberculoza, sifilis, tuse convulsiva – bordetella pertussis), leucemia limfatica cronica, unele neoplazii.

↑monocite boli autoimune, sarcoidoza, unele infectii virale sau bacteriene, unele cancere↑eozinofile parazitoze (ascarioza, tichineloza, scabia), alergii (astm bronsic, hipersensibilitati medicamentoase),

psoriazis, pemfigus, aspergiloza, unele vasculite: sd. Churg- Srauss, poliarterita nodoasa, unele neoplazii, leucemii si boli mieloproliferative cronice

↑bazofile boli mieloproliferative cronie

2. Leucopenia (<4000/mmc)↓neutrofile postmedicamentoasa (sulfonamide, AINS- indometacin, fenilbutazona, antibiotice – cloranfenicol,

antitiroidienele - thiouracil), infectii bacteriene/virale severe, LES, Sd. Felty (RA, splenomegalie, neutropenie); ciroza, metastaze osoase, neutropenie severa <500/mmc – risc infectii severe

↓limfocite LES, sarcoidoza, iatrogen: chimio/radioterapie, glucorticoizi, Sd. Cushing , unele inf. virale severe - HIV/SIDA, insuficienta renala (secundar uremiei)

C. Linia rosie1. Hemoglobina (Hb) - se masoara in g/dl

- transformarea tuturor formelor de Hb (oxi, carboxi) in cianmetHb – derivat stabil si determinarea lui spectrofotometrica.valori normale femei:Hb= 12-15 g/dl

- valori normale barbati: Hb=13-16 g/dl- valori normale gravide, copii 6luni-6 ani: Hb=11-14 g/dl Sd. anemic (este un diagnostic de etapa – se cere intotdeauna investigat)

Sd. anemic usor (Hb=9-12g/dl)Sd. anemic moderat (Hb=7-9 g/dl)Sd. anemic sever (Hb<7 g/dl)

2. Numarul de eritrocite – se exprima in milioane/mmc- se numara in camere de numarare masurandu-se dispersia luminii/impedanta- valori normale femei: ~4.5 mil/mmc- valori normale barbati:~ 5 mil/mmc

3. Hematocrit (Ht) – se exprima procentual – volumul hematiilor raportat la volumul de sange integral

- Ht= X100

- sangele se recolteaza pe anticoagulant heparinic (EDTA – care nu modifica volumul eritrocitar) si se centrifugheaza determinand partajarea gravitationala a sangelui integral de sus in jos in plasma+trombocite, leucocite si eritrocite.

- valori normale femei Ht=40 2%

- valori normale barbati Ht= 45 2%

4. Indici eritrocitari VEM (volumul eritrocitar mediu) – MCV (mean corpuscular volume)

- VEM = exprimat in fl (fentolitri= litri) sau

3

- valori normale VEM = 80-95 – normocitoza

- microcitoza - VEM < 80 fl- macrocitoza - VEM > 100 fl

HEM (hemoglobina eritrocitara medie) – MCH (mean corpuscular hemoglobin)

- HEM= exprimat in picograme (pg = grame)

- valori normale HEM = 27-32 pg – importanta mica in evaluarea liniei rosii – depinde de volumul eritrocitar

CHEM (concentratia de hemoglobina eritrocitara medie) – MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration) – reprezinta valoarea medie a concentratiei de hemoblobina dintr-un eritrocit

- CHEM = exprimat in g/dl de hematii (nu de sg. integral)

- valori normale CHEM = 32-36 g/dl – normocromie- hipocromie CHEM < 32 g/dl

5. Reticulocitele- identificate pe medulograma (reticulocitele medulare – durata de viata 24h) sau in frotiul de sange periferic

(reticulocitele circulante – durata de viata 24h) prin coloratie supravitala – albastru crezil-briliant

- 5-15 din nr. de hematii - la valori normale ale hemoglobinei

- reticulocitele pot creste compensator -MOH functionala poate compensa o hemoliza de 6-7 ori peste normal

6. Frotiul de sange periferic- eritrocitul normal = diametrul 7.2-7.9 µm/ culoare roz, aspect biconcav, durata de viata 110-120 zile- anizocitoza – variatii de volum- macrocitoza/microcitoza- poikilocitoza – variatii de forme – hematii in secera, sferocite- anizocromie – variatii de culoare – hipocromie, policromatofilie

Sd. anemic (anemiile)Definitie: Scaderea hemoglobinei sub valorile normale acceptate pentru un individ de o anumita varsta si sex.- hemoglobina: gruparea Hem (Fe + porfirina) + globinaClasificarea anemiilorI. Clasificarea morfologica (in functie de indicii eritrocitari/aspect frotiu)

A. Anemii hipocrome microcitare (hematii mici prost incarcate cu Hb – hipocromia elementul principal)1. deficit de Fe

a) Anemia feriprivab) Anemia din bolile cronice (* uneori aspect morfologic de normocromie, normocitoza)

2. deficit de sinteza a porfirinei/ deficit Hem sintetazaAnemii sideroblastice (sideroacrestice) (* uneori aspect morfologic de normocromie, normocitoza)

3. deficit de globinaTalasemii – deficit cantitativ

B. Anemii normocrome normocitare1. Anemii de cauza centrala – aplazii medulare (de diferite cauze)2. Anemii de cauza periferica

a) Anemia posthemoragica acuta

4

b) Anemii hemoliticei) corpusculare (defectul hematiei – enzimatic, membranar, defect de sinteza a Hb. cantitativ/calitativ)ii) extracorpusculare (hipersplenism)

C. Anemii normocrome macrocitare1. deficit de vit. B122. deficit de ac. folic

II. Clasificarea patogenicaA. Anemii de cauza centrala

1. Tulb de diferentiere: anemiile aplastice2. Tulb. de proliferare: deficite de vit B12, ac. folic3. Tulb. de maturare

a) tulb. metabolismului Fe. (anemiia feripriva, din boli cronice)b) deficit de Glucozo 6 phosfat dehidrogenazac) deficit de sinteza a lanturilor globinice (talasemii, hemoglobinopatii ex. siclemia)

B. Anemii de cauza periferica - anemii normocrome normocitare de cauza periferica1) Anemia posthemoragica acuta2) Anemii hemolitice

a) corpusculare (defectul apartine hematiei – enzimatic, membranar, defect de sinteza a Hb. cantitativ/calitativ)

b) extracorpusculare (ex. hipersplenism)

Anemiile aplastice- apartin anemiilor de cauza centrala- tulburari ale diferentierii CSP = apalzie medulara- intereseaza toate liniile celulare (pancitopenie) mai rar doar linia eritrocitara

primitive/esentiale/ereditare - anemia aplastica Fanconni – predispozitie genetica, transmitere autozomal recesiva, apare la copii 6-7 ani,

pancitopenie, punctia medulara releva – tesut fibros/gras, maduva depopulata, anemie normocroma noemocitara sau macrocitara, index reticulocitar scazut, cresterea sideremiei (posibil datorita scaderii incorporarii Fe in Hb.

- anemia Blackfan-Diamond - f. rara, afecteaza doar linia rosie (pure red cell aplazia) secundare

- radio/chimioterapie- subst chimice : benzen, fenoli, organososforice, toluen, CCl4- medicamente: fenilbutazona, saruri de Au, cloranfenicol, aminoglicozide (genta, kana), ciclofosfamida- boli de colagen : PR, LES (mec autoimun dar si secundar tratamentului)- caracteristic: scaderea reticulocitelor.

Metabolismul Fe- in organism Fe=4.5 g – 72% in Hb; 25% in rezerve – feritina si hemosiderina; 3% in Mb si enzime lizozomale- Sursa alimente – carne rosie, organe, anumite legume verzi: spanac, cereale- absorbtie intestinala: duoden si jeun proximal – aprox 10% din ce ofera o dieta echilibrata (10-20 mg/zi)- 1-2 mg/zi (rata absorbtiei intestinale creste in anemia feripriva la 20-50%)- fierul din dieta poate fi absorbit ca parte a unei proteine, cum ar fi hemul sau trebuie să fie în Fe2 feros;

feric reductaza de la nivelul marginii in perie a enterocitelor reduce Fe3+ (feric) la Fe2 +feros; o proteină

5

numită transportor de metale bivalente 1 DMT1, care transportă toate tipurile de metale bivalene in organism, transporta inclusiv fierul prin membrana in interiorul enterocitelor.

- Fe din celulele endoteliale trece extracelular cu ajutorul ferroportin (proteina transmembranara) este preluat de transferina (βglobulina) care asigura transportul plasmatic – 2 situsuri de legare pt. Fe;

- saturatia transferinei cu Fe = 30%- transferinemia= 200-400 mg/dl- sideremia = 50-150 µg/dl de plasma – reprezinta Fe legat de transferina- CTLF (TIBC) – capacitatea totala de legare a Fe = 300- 400 µg/dl – cantitatea maxima de Fe ce ar putea fi

transportata de transferina- CLLF – capacitatea latenta de legare a Fe = 200-300µg/dl- Eritrocitele imbatranite sunt recunoscute, captate si fagocitate de macrofagele splenice care le degradeaza,

inclusiv Hemul eliberand Fe care este atasat transferinei si apoi complexele transferina-Fe sunt transferate in sange; marea majoritate a Fe utilizat in hematopoieza provine din acest ciclu al reciclarii hemoglobinei

- depozitele de Fe – macrofage incarcate cu fier la nivelul ficat, splina, MOH depoziteaza Fe in exces (altfel toxic) sub forma de Fe feric prin atasare lui de feritina (proteina globulara maturata mitocondrial)– forma labila, mobilizabila si dozabila; pe masura ce feritina se acumuleaza in celulele sist. Reticuloendotelial agregatele proteice se depoziteaza sub forma de hemsiderina de obicei mai greu mobilizabila.

- Feritina serica = 30-300 ng/ml la barbati se coreleaza cu depozitele de fier din organism- pierderi zilnice prin descuamare epiteliala /endoteliala, transpiratie 1mgFe/zi (barbati) 2 mgFe/zi (femeia

fertila) Anemia feripriva

- apartine anemiilor prin tulburari de maturatie datorate deficitului de fier- deficitul de Fe secatuieste depozitele si abia apoi este afectat Fe din Hb

Cauze- deficit de aport (regim alimentar inadecvat vegetarian)- tulburari de absorbtie (boli gastrointestinale – atrofie gastrica, aclorhidrie, by-pass gastro-intest)- pierderi exagerate de Fe – sangerari cronice (mici si repetate): uterine (menometroragii), gastrointestinale

(ulcere, cancere gastrice, de colon !!)- nevoi crescute: sarcina, alaptare

Teste de laborator- anemie hipocroma, microcitara Hb<12g/dl, Ht< 40% VEM<80 fl, CHEM<32 g/dl- reticulocite ↓- sideremiei ↓- scade saturatia transferinei - transferinemia ↑- CTLF ↑- scade feritina - expresia scaderii depozitelor = scad macrofagele de depozit si nr. de sideroblasti din MOH

(sub 20% din eritroblasti – evidentiati prin coloratia Perls cu albastru de Prusia) trat cu saruri de Fe (oral/iv) – dupa 7-10 zile= criza reticulocitara (index reticulocitar 8-10%)

Anemia din boli cronice Cauze

- boli infectioase trenante: TBC, osteomielita cronica, endocardita bacteriana subacuta, pielonefrita- boli inflamatorii cronice: PR, LES, vasculite, b. Crohn- neoplasme

Mecanisme fiziopatologice

6

- Inflamatia cronica prin cresterea sintezei de citokine:Il1, Il6 care determina atat diminuarea absorbtiei dar mai ales scaderea eliberarii Fe din depozite pentru a fi utilizat de precursorii eritrocitari (sechestrarea Fe in depozite).

- Inflamatia cronica prin cresterea sintezei de citokine inhiba sinteza eritropoietinei cu efect negativ direct asupra eritropoiezei.

- tranferina –consumata in focarul inflamator.- in afectiunile renale cronice scade sinteza de eritropoietina.

Teste de laborator- anemie moderata (Hb=8-9 g/dl)obisnuit normocroma normocitara dar care poate fi si hipocroma microcitara- reticulocite ↓- sideremie ↓- CTLF ↓- feritina normala/crescuta (semn ca depozitele sunt normale/crescute)- +/-creste nr. sideroblastilor tratamentul e al bolii de baza

Anemia sideroblastica (sideroacrestica)

- grup heterogen de boli caract. de defecte in sinteza porfirinelor care conduc la diminuarea sintezei hemului- patognomonic: sideroblasti inelari – perinuclear un inel gros cu granule de Fe evidentiat cu albastru de

Prusia (sideroblasti %procent pe medulograma)- acrestic = neutilizabil (Fe nu poate fi folosit in sinteza Hem)

Clasificare:1. Anemii sideroblastice congenitale

- transmitere recesiva X link-ata : defect al interactiunii ac. delta-aminolevulinic (ΔALA) cu piridoxal fosfatul (coenzima reactiei de formare ΔALA din glicina si succinil CoA sub act ALA sintetazei – primul pas in formarea protoporfirinei si a hemului);

- anemie severa corectata de adm de doze mari Vit. B6 (piridoxina)2. Anemia sideroblastica dobandita idiopatica

- considerate sd. mielodisplazice (10%evolueaza ca leucemii acute; anemie severa refractara la trat conventionale inclusiv vit. B6.3. Anemia sideroblastica dobandita secundara

- asocierea cu medicamente, chimioterapice, toxice: alcool, Pb, izoniazida, cloranfenicol, ciclofosfamida, boli inflamatorii PR, neoplazii

Teste de laborator- anemie importanta hipocroma microcitara (dar e posibila si existenta unei populatii eritrocitare macrocitare)- sideremie ↑- saturarea completa a transferinei (CLLF – capacitatea latenta de legare a Fe= scazuta)- transferina /CTLF – normal- cresterea feritinei- sideroblasti inelari % pe medulograma cu coloratie Perls

Tabel sinteza Anemia feripriva Anemiile din boli cronice Anemiile sideroblasticesideremie ↓ ↓ ↑transferinemie ↑ ↓ NCLLFe ↑ ↓ ↓CTLFe ↑ ↓ N

7

Feritina (depozite) ↓ ↑ ↑observatii Hipocrom-microcitara

Feritina <10ng/ml Hipocroma-microcitara sau normocroma-normocitara

sideroblasti inelariHipocroma-microcitara; sau uneori normocroma-normocitara

ANEMIA POSTHEMORAGICA ACUTA - apare dupa o sangerare masiva si unica Etape evolutive

1. Hemoconcentratie - in primele minute dupa sangerare datorata mobilizarii sg. din depozite (ficat, splina, tegumente)

2. Trombocitoza (pana la 800 000/mmc) – la aproximativ 1 ora dupa sangerare datorata mobilizarii trombocitelor marginate ca reactie de stres apoi nr. lor scade progresiv.

3. Leucocitoza (15-20 000/mc) – la aproximativ 6 ore dupa sangerare ca reactie de stres apoi nr. lor scade progresiv

4. Hemodilutia – la 12-48 ore de la sangerare datorate refacerii volemice (react. adaptativa a org la hipovolemie/hipotensiune)

5. Reticulocitoza – 3-4 zile – raspuns MOH la ↑eritropoietinei secundara hipoxiei6. Criza reticulocitara = valoarea maxima a crestrerii Rt – la 7-10 zile → MOH ajunge la un randament

maxim