Sclerotica (sclera) ocupă 5/6 din tunica externă a globului ocular. Sclera este un ţesut opac de culoare albă uneori cu nuanţă albăstrie. Ea are rolul de a menţine volumul, forma şi tonusul globului. Sclera e formată din ţesut propriu-zis şi episcleră.

Grosimea este variabilă: la limb - 0,8 mm, la ecuator - 0,5 mm, în spatele muşchilor drepţi - 0,3 mm, la polul posterior - 1 mm - în locul de trecere a nervului optic. În jurul nervului optic se află lama criblată (lama cribroasă). Acesta e locul slab al sclerei. În ea se află orificiile vaselor sanguine şi a nervilor.

Nervii, artere şi venele traversează sclera în canale, care sunt izolate de scleră printr-un strat fin de ţesut conjunctiv. Ea este perforată de numeroase orificii de intrare sau de ieşire:

- anterior pentru arterele şi venele ciliare anterioare, localizate între inserţiile muşchilor drepţi şi limb;

- la ecuator pentru cele patru vene vorticoase: vena temporală superioară şi inferioară, vena nazală superioară şi inferioară;

- la polul posterior pentru vasele şi nervii ciliari scurţi şi lungi.

Vascularizaţia sclerei

Sclera este o membrană foarte slab vascularizată. Ea este nutrită de vasele sanguine ce o perforează: arterele ciliare anterioare şi arterele ciliare posterioare ramurile scurte şi lungi. Arterele ciliare anteioare aducând sânge către corpul ciliar şi iris, perforează sclera lângă limb.

Ramurile vaselor ciliare anterioare se întind anterior în lungul episclerei fuzionând cu plexul vascular subconjunctival şi se termină în evantai în plexul episcleral – plexul pericorneian profund intrascleral.

La polul posterior se formează cercul arterial Zinn-Haller, în jurul nervului optic, format din ramuri anaszomotice ale arterelor ciliare scurte posterioare.

Reţeaua venoasă are dispoziţie identică reţei arteriale.Anterior, lângă limb, există reţeaua venoasă profundă sau plexul venos

intrascleral pericorneian, care primeşte 20-30 venule aferente ale canalului Schlemm, ca şi venulele ciliare. Această reţea este la originea congestiei perikeratice de origine iridociliară.

Mai există reţeaua venoasă superficială sau reţeaua episclerală pericorneiană, care drenează parţial reţeaua marginală pericorneiană Leber. Ea este la originea congestiei perikeratice de natură corneeană.

La polul posterior există reţeaua episclerală posterioară, care drenează venele ciliare scurte posterioare.

Inervaţia sclerei este asigurată de nervii ciliari scurţi, care dau ramuri sclerale: nervi vasomotori, nervi trofici, nervi senzitivi.

Tunica medie – uveia este formată din trei porţiuni: irisul, corpul ciliar şi

coroida.Ea este un adevărat burete vascular având ca rol principal nutriţia globului ocular.

Irisul constituie partea anterioară a tractului uveal. El este aşezat în plan frontal şi cu corneia în partea anterioară formează camera anterioară, iar în partea posterioară cu cristalinul formează camera posterioară împlute cu umoarea apoasă. Prin cornee şi umoarea apoasă transparentă irisul este bine vizibil.

În centrul irisului este un orificiu numit pupilă, care reglează cantitatea de lumină ce pătrunde în ochi în funcţie de intensitatea luminii. Diametrul pupilei variază de la 1-8 mm, în mediu 2-3 mm. Irisul are rolul unui diafragm, ecran opac ia parte la procesele metabolice în globul ocular, menţine temperatura constantă a lichidului camerulor, ia parte la evacuarea activă de umoare apoasă din camera anterioară.

Irisul este format din două foiţe suprapuse. Foiţa anterioară de origine mezodermică va forma endoteliul anterior şi stroma irisului formată din ţesut conjunctiv lax ce conţine celule, vase şi nervi. Foiţa posterioară de origine neuroetocdermică posterior, muşchii irisului (sfincter şi dilatator), membrana elastică posterioară şi stratul pigmentar, care formează guleraşul pigmentar al marginii pupilei.

Faţa anterioară a irisului cuprinde 2 părţi: zona internă, pupilară de 2 mm şi conţine muşchiul sfincter pupilar şi zona externă ciliară de 4 mm, separate prin colereta iriană. Colereta este situată la unirea treimii interne cu cele 2 treimi externe şi corespunde zonei de resorbţie a membranei pupilare – o proeminenţă festonată.

Culoarea feţei anterioare depinde de grosimea epiteliului pigmentar posterior şi de intensitatea pigmentării stromei.

Irisului are 2 muşchi antagonişti: sfincterul pupilar – un muşchi neted inervat de parosimpatic.

Dilatatorul este inervat de sistemul simpatic. Nervii senzitivi al irisului provin din trigemen.

Vasele irisului. Irisul este o membrană bogat vascularizată. Arterele irisului provin din cele două artere ciliare lungi posterioare, care la nivelul limbului sclero-corneian se împart în două ramuri superioară şi inferioară, care se unesc cu cele de partea opusă formând în jurul bazei irisului un cerc – marele cerc arterial, la care contribuie şi arterele ciliare anterioare după perforarea scleroticii lângă limb (fig. ).

De la marele cerc arterial al irisului pleacă numeroase ramuri radiare, care anastomozându-se în jurul orificiului pupilar la nivelul coleretei, formează micul cerc arterial, care dă naştere unor ramuri radiare ce irigă marginea pupilară a irisului.

Arterele ciliare lungi pătrund în glob fără a se divide. Din această cauză presiunea sângelui în arterele ciliare lungi. Posterioare este mai mare decât în celelalte artere ciliare sau retiniene. Ruptura lor dă “hemoragia expulzivă” – expulzia conţinutului globului ocular, în timpul operaţiei de cataractă, glaucom.

Corpul ciliar constituit din procesele ciliare ce îndeplinesc fincţie de secreţie a umorii apoase şi din muşchiul ciliar – serveşte la acomodarea cristalinului.

Corpul ciliar are forma unui inel în ochi, având o lăţime de 6-8 mm. Partea nazală e mai îngustă decât cea temporală. Corpul ciliar are două porţiuni: una adiacentă irisului –coroana ciliară şi a doua adiacentă retinei (pars plană) (orbiculus ciliaris) limitată

2

posterior de ora serrata. Coroana ciliară, lată 4 mm este constituită dintr-o serie de creşte radiare, albicioase – procesele ciliare (70-90) dispuse sub forma unor piramide triunghiulare cu vârful posterior, lungi de 2 mm şi lungi de 0,15 mm alungite dinainte, care încep printr-o umflătură sau cap şi se termină printr-o extremitate subţiată; ele sunt separate unele de altele de văile ciliare de culoare închisă. Procesele ciliare sunt formate dintr-o stromă conjunctivă şi dintr-un sistem vascular foarte bogat, fiind irigate de arteriole provenind din marele cerc arterial al irisului, care dau naştere la nivelul lor unei reţele capilare foarte abundente; capilarele au pereţii subţiri şi cu pori (capilare fenestrate).

- Orbiculus ciliaris sau pars plana, lată de 3-4mm, de culoare brumă, inegal pigmentată este cuprinsă între coroana ciliară şi ora serrata. În secţiune meridională corpul ciliar are forma unui triunghi cu baza îndreptată spre iris şi vârful spre coroidă.

În corpul ciliar ca şi în iris deosebim: - foiţa mezodermică, prelungirea coroidei şi-i alcătuită din ţesut conjunctiv şi

muscular, bogat în vase sanguine;- foiţa retiniană sau neiroectoderma – prelungirea a două straturi epiteliale a

retinei.În componenţa foiţei mezodermice sunt următoarele straturi: supraciliara sau

lamina fusca, muscular, stroma ciliară, lamela virtoasă.În foiţa neuroectodermică sunt două straturi epiteliale – pigmentare şi

nepigmentare.Corpul ciliar e fixat la pintenul scleral.- Lamina fusca sau supraciliară, formată din ţesut elastic dispus sub formă de

lamele, delimitând spaţii în care se găsesc melanocite. Ea se continuă cu supracoroida şi separă corpul ciliar de scleră.

- Muşchiul ciliar, localizat în stromă, în partea antero-externă a corpului ciliar, are pe secţiunea sagitală forma unui triunghi dreptunghiulor cu ipotenuza paralela cu sclerotica şi vârful ascuţit spre coroidă. Muşchiul ciliar are două porţiuni: muşchiul Brucke-Wallace format din fibre longitudinale şi muşchiul Rouget-Muller din fibre circulare. Muşchiul Brucke-Wallace se înseră anterior pe pintemul scleral unde fibrele sale se continuă cu fibrele sclerale, se continuă în evantai şi se subţiază pentru a se pierde posterior în lamele supraciliare şi supracoroidiene. De aceia, a fost numit şi tensor al coroidei. Fibrele cele mai interne se recurbează înnăuntru pentru a da naştere porţiunii radiare a muşchiului. El se întretaie cu fibrele porţiunii ciliare. Inervat de simpatic el intervine în vederea de departe (acomodaţia distală).

Muşchiul Rouget-Muller este constituit din fibre circulare şi are rol de sfincter care retrage zonula spre centru şi permite cristalinului de a-şi creşte convexitatea internă în vederea de aproape (acomodaţia proximală). Este inervat de parasimpatic.

- Stroma ciliară, formată din ţesut conjunctiv lax, celule pigmentare şi vase, este abundentă mai ales la nivelul proceselor ciliare;

- Membrana vitroasă, anhistă, constituie limitanta internă ce continuă membrane Bruh a coroidei.

În foiţa neuroectodermică format din două straturi de celule.

3

- Stratul extern, pigmentar, constituit din celule cubice şi stratul intern, nepigmentar format din celule clare, cilindrice şi cubice cu o intensă activitate secretorie.

Arterele corpului ciliar provin din marele cerc arterial al irisului şi procesele ciliare. Venele, sub denumirea de vene ciliare anterioare formându-se din reţeaua capilară a proceselor ciliare se varsă în venele musculare.

Inervaţia corpului ciliar este dublă, motorie şi senzitivă.Nervii motori destinaţi muşchiului ciliar şi vaselor corpului ciliar provin din

simpaticul cervical, pentru vasele corpului ciliar şi muşchiul lui Brucke-Wallace; şi din parasimpaticul mezencefalic, pentru muşchiul lui Rouget-Muller pe calea nervului oculomotor comun.

Nervii senzitivi îşi au originea în trigemen şi se termină atât în epiteliul ciliar cât şi între fasciculele musculare.

Coroida – este porţiunea din uvee, care tapetează invelişul scleral de la papilă până la ora serrata. Ea este un ţesut vascular foarte pigmentat. Grosimea sa la nivelul polului posterior este de 0,22 –0,3 mm şi se reduce la periferie la 0,1-0,15 mm.

Coroida este separată de sclerotică prin spaţiul supracoroidian, în care se găsesc câteva lamele elastice dispuse într-o reţea şi căptuşite de celule endoteliale.

Histologic coroida este formată de la extern, de următoarele straturi:- lamina fuscă sau supracoroida, constituită din ţesut conjunctiv lax sub formă de

lamele, delimitând lacune în care se găsesc celule cromatofore intens pigmentate, celule ganglionare ale sistemului vegetativ, vasele şi nervii ciliari posteriori;

- lamina vasculosa sau stratul vascular, format din ramificaţii arteriale şi venoase. Ramificaţiile arteriale iau naştere din arterele ciliare scurte posterioare şi din arterele recurente, ramuri din marele cerc arterial el irisului; ele se ramifică formând arteriole, care vor da naştere stratului corio-capilar. Venele iau naştere din stratul corio-capilar.

Urmează calea inversă a arterelor şi se varsă în cele 4 vene, vorticoasă, după ce s-au dispus în vârtejuri (fig. ).

Spaţiul dintre vase este umplut cu un tesut conjunctiv lax, format din fibre colagene şi elastice, între care se află celule pigmentare (melanocite) şi fibrocite.

- stratul corio-capilar, lipsit complet de pigment, este compus dintr-o reţea de capilare fenestrate (pori orientaţi către membrana lui Bruch), cu ochiuri foarte strânse, între care se găseşte o stromă foarte fină, formată din fibrele elastice şi colagene.

- membrana lui Bruch (lama bazală Henle) este formată din două lamele: una -retiniană, elaborată de epiteliul pigmentar (ectodermică), lipsită de elasticititate şi alta -coroidiană (mezodermică) elastică, mai groasă ca precedentă. Pe membrana lui Bruch se fixează epiteliul pigmentar al retinei.

Vascularizaţia coroidei se împarte în două zone: una - posterioară, formată din arterele ciliare scurte posterioare (6-12), care perforează sclerotica în jurul nervului optic şi în care sângele circulă dinapoi înainte şi o zonă anterioară, formată din arterele recurente în care sângele circulă dinainte îndărăt. Cele două zone se anastomozează între ele în regiunea ecuatorială, care constituie punctul slab al acestei vascularizaţii.

4

Reţeaua venoasă a coroidei se termină în cele patru vene vorticoase, care se varsă în vena oftalmică.

La polul posterior arterele ciliare scurte posterioare anastomozează cu ramuri ale arterei centrale a retinei şi formează un plex vascular în jurul nervului optic – circulus arteriosus n. optici Zinni s. Halleri; ramurile căruia alimentează nervului optic lângă globul ocular.

În unele cazuri se întâlnesc anastomoza între arterele ciliare scurte posterioare şi artera centrală a retinei ce formează pe papila nervului optic artera optico-ciliaris sau pe retină lângă papila nervului optic – artera cilio-retinalis.

Aceste anastomoze au un rol însemnat în cazul dereglării circulaţiei sanguine în artera centrală a retinei sau a ramurilor ei, când retina primeşte alimentaţie din aceste ramuri adăugătoare.

Inervaţia coroidei este vazomotorie şi provine din nervii ciliari lungi şi scurţi; ea cuprinde fileţe parasimpatice, simpatice şi un sistem ganglionar, adevăraţi ganglioni nervoşi cu rol în menţinerea tonusului vascular. Inervaţia senzitivă lipseşte.

Funcţiile coroidei

Funcţiile principale a coroidei a nutritiva.Ea constă în transportul substanţelor nutritive spre epiteliul pigmentar şi fotoceptorii

retinieni şi eliminarea produşilor de metabolism;- tensională – comportamentul sanguin uveal poate corecta valorile

oftalmonosului prin intrarea şi ieşirea unei cantităţi de sânge din sistemul vascular coroidian. Coroida formează componenţa vasculară a oftalmonosului deoarece conţine 8/10 din masa sanguină a globului ocular, dar acest rol rămâne totuşi minor în comparaţie cu cel al umorii apoase;

- termică – datorită bogatei sale vascularizaţii, coroida contribuie la menţinerea unei temperaturi optime în interiorul globului ocular, necesară unei bune funcţionări a elementelor fotosensibile retiniene;

- optică – prin bogăţia sa în pigment, coroida constituie o cameră obscură, necesară formării unei imagini clare pe retină;

- de projecţie şi apărare , care se exercită în două moduri: a) coroida apără mecanic globul ocular, compartându-se ca o saltea

hidraulică, capabilă să neutralizeze să neutralizeze orice traumatism tensional şi să ptotejeze elementele sensoriale ale retinei împotriva creşterii bruşte ale tensiunii arteriale sau de traumatismele externe;

b) coroida apără biologic globul ocular; direct, prin prezenţa în structura sa a unui ţesut (reticulo-endotelial) abundent şi indirect, datorită proprietăţilor imunobiologice ale sângelui pe care-l conţine.

Retina Retina este membrana nervoasă a ochiului. Ea reprezintă prelungirea anterioară a

creerului. Retina e formată din două părţi: una anterioară, fără proprietăţi sensoriale –

5

irido-ciliară, care se termină la margina pupilară şi formează guleraşul pupilar; altă – posterioară, sensorială – retina propriu-zisă.

Partea sensorială se întinde de la ora serrata la marginea papilei nervului optic. E o membrană transparentă, foarte subţire. Ea este formată din două foi suprapuse, una externă – epiteliul pigmentar, alta internă – membrana vizuală. Cele două foi sunt adiacente între ele. Membrana vizuală este aplicată peste epiteliul pigmentar, fiind fixată numai la ora serrata şi la marginea papilei nervului optic. Ea este menţinută în poziţia sa normală datorită presiunii vitrosului şi a ramificaţiilor protoplasmice ale foi externe. În anumite procese patologice (decolare de retină) cele două foi se pot separa una de alta.

Grosimea retinei variază: lângă papilă e de 0,4 mm, în regiunea petei galbene – 0,1-0,05 şi la ora serrata 0,1 mm.

Pe secţiune histologică retina, de la exterior în inferior e alcătuita din următoarele 10 straturi:

1. Epiteliul pigmentar2. Stratul conurilor şi bastonaşelor3. Membrana limitantă externa4. Stratul granulos sau nuclear extern5. Stratul plexiform extern6. Stratul granulos sau nuclear intern7. Stratul plexiform intern8. Stratul celulelor ganglionare9. Stratul fibrelor optice10. Membrana limitantă internă

1. Epiteliul pigmentar este format dintr-un singur rând de celule intens pigmentate, aplicate cu baza lor pe membrana lui Bruch. Ele au o formă de prizmă hexagonală, care conţin granule de pigment brun (melanin). Membrana aplicală a celulelor epiteliului pigmentar este în raport direct cu stratul fororeceptorilor. Membrana bazală a epiteliului pigmentar întră în componenţa membranei Bruch.

Epiteliul pigmentar are rol nutritiv pentru fororeceptori, prin schimburile ce le asigură cu locul vascular coroidian, rol de formare a purpurei vizuale, rol eliminatoriu, fagocitând resturile aplicale ale articolului extern al celulelor vizuale şi rol de ecran pigmentat.2. Stratul conurilor şi bastonaşelor este format de expansiunea externă a celulelor fotoreceptorie. Fotoreceptorii reprezintă celulele senzoriale ale căii vizuale şi au o formă alungită, alcătuită din două porţiuni: articolul extern şi articolul intern unite de un cil conector. Structura articolului extern al celulelor cu conuri este asemănătoare cu aceia a bastonaşelor. Caracteristic pentru fotoreceptori este faptul că transformă energia electrică în energia luminoasă ca urmare a unor fenomene al vederii: reprezentat de ciclul rodopsinei.

Rodopsina este localizată la nivelul articolului extern al bastonaşelor. Pe retină se află aproximativ celule cu conuri localizate în partea centrală a retinei numită pata galbenă. Ele percep lumina puternică, culorile şi forma obiectelor.

6

Bastonaşele, 130 mln, îs localizate la periferia retinei. Cu cât ne depărtăm de maculă spre periferie cu atât mai mult creşte numărul de bastonaşe.

Ele percep lumina slabă şi orientarea în spaţiu. În regiunea papilei nervului optic celule fotosensibile lipsesc şi primit denumirea de

pată oarbă. La 4 mm temporal de papila nervului optic se află macula litea cu adânciturăîn centru (fovea centralis) în care D=0,5-0,8 mm se găsesc numai celule cu conuri.3. Limitanta externă alcătuită din extremiţăţile superioare ale fibrelor Muller, care separă baza articolului intern al celulelor vizuale de corpul său celulor, este formată din alinierea de elemente conectoare (desmosomi) ale unor celule de susţinere (celulele Muler), care vin în contact cu elipsoidue celulelor vizuale.4. Stratul granulos extern cuprinde corpul celulelor vizuale, cu nucleul lor.5. Stratul prexiform extern, zonă sinoptică între celulele senzoriale şi celulele bipolare.6. Stratul granulos intern este format din celulele bipolare (ganglionul retinian, sau al II-lea neuron), care au rolul de a transmite influxul nervos de la celulele vizuale la celulele ganglionare. Celulele bipolare sunt cinstituie dintr-un corp celular, conţinând nucleul şi două expansiuni, una externă – protoplazmatică, prevăzută cu dendrite, alta internă – cilindraxilă. Acest strat mai conţine celule de asociaţie (celule orizontale şi amarcine) şi celule de susţinere (celulele lui Muller).7. Stratul plexiform intern este format din fibre, care se încrucişează în toate sensurile, constituite de joncţiunea dintre celulele bipolare şi celulele ganglionare. El conţine cenexiuni sinaptice, care leagă trei tipuri de celule: celule bipolare, celulele de susţinere amarcine şi celulele ganglionare. 8. Stratul celulelor ganglionare (ganglionul optic sau al III-lea neuron) este format din celule mari, mujlocii şi mici, dispuse mono- sau pluri- stratificat. Corpul acestora, care conţine un nucleu circular, se prelungeşte de partea externă printr-o expansiune protoplazmatică dendritică, iar de partea internă printr-un axon foarte lung. Cilindraxii celulelor ganglionare vor forma fibrele optice, care vor transmite influxul nervos, primit de la celulele bipolare, la corpul geniculat extern.9. Stratul fibrelor optice este format din axonii amielinici ai celulelor ganglionare, care converg radiar din toate părţile către papilă, pentru a forma nervul optic. Acestea sunt fibre aferente (centri pete). Există deasemenea şi fibre centrifuge care ar transmite influxul de la creier la retină. ele ar avea originea în nucleul istmo.optic, iar axonii lor s-ar termina în stratul plexiform intern sau în stratul granulos intern.10. Limitanta internă care separă fibrele nervoase de elementele vitrosului; este o membrană bazală autonomă, formată din două părţi: una retiniană, care constituie o membrană bazală fină şi alta vitreană, constituită din condensarea de fibrile vitreene, bogate în mucopolizaharide acide.

În retină se află trei neuroni:- extern – fotoreceptorii (celulele cu conuri şi bastonaşe);- mediu – din celule interneuronale (celulele bipolare);- intern – celulele ganglionare, care-i îndreptat spre lumina.

Aceşti trei neuroni formează o articulaţie verticală, care se concentrează orizontal cu alte trei categorii de celule interneuronale (fig. 14,2): celulele orizontale (situate între

7

fotoreceptori şi celulele bipolare), celulele amacrine (aşezate între celulele bipolare şi cele ganglionare) şi celulele plexiforme (care conectează cele două etaje).

La nivelul porţiunii interne a retinei se află un strat de fibre optice format din axonii celulelor ganglionare, dispuşi în fascicule. Aceste fibre au o orientare diferită la nivelul retinei nazale, unde se îndreaptă drept spre papilă faţă de retina temporală, unde au un tract arciform în jurul maculai (fig. 14,3). Axonii fibrelor ganglionare se adună în papilă, formează nervul optic, ce iese din globul ocular prin lamela cribiată sclerală. Fibrele adunate de la celulele ganglionare de petei galbenese îndreaptă spre papilă sub formă de arc superior şi inferior, formând împreună foscicolul papilomacular.

Epiteliul vizual este avascular, fiind nutrit prin difuziune, prin membrana lui Bruch, de către stratul coriocapilar al coroidei, din care cauză orice leziune coroidiană are repercusiuni asupra funcţionării sale.

Retina neuro-cerebrală este nutrită de capilarele care provin din artera centrală a retinei (A.C.R.). Aceasta se separă de artera oftalmică la 10-12 mm de la polul posterior al ochiului şi pătrunde în glob prin nervul optic (ca mina în pix). Capilarele au o dispoziţie în hamac, adică sunt dispuse între arteriolă şi venulă, sub forma unui plex bocat, fără şunţuri intermediare. Reţeaua capilară se găseşte situată în jumătatea internă a retinei în stratul neuro-cerebral. Ea cuprinde două reţele suprapuse şi comunicante, una internă, situată în stratul fibrelor optice şi al celulelor ganglionare, alta externă, provenind din precedenta, situată în stratul granulos intern şi în stratul plexiform extern.

Sistemul arterial al retinei, ca şi cel cerebral, este de tip terminal, fără colaterale anastomozate între ele, fiecare ramură irigând un teritoriu determinat. La periferie, sistemul vascular retinian se opreşte la 1 mm de la corpul ciliar; în regiunea maculară, corespunzând foveei, se găseşte o zonă aavasculară de aproximativ 0,5 mm.

Artera centrală a retinei este însoţită de vena centrală a retinei (V.C.R.), care iese din ochi pe aceiaş cale. Ea se varsă în vena orbitală superioară ori prin fisura orbitală superioară se varsă în sinusul cavernos.

N centrul papilei nervului optic artera şi vena se ramifică în ramura superioară şi inferioară, care la rândul său fiecare din ele se ramifică în ramura nazală şi temporală. Cea temporală ocoleşte pata galbenă dându-i venule ce nu ajung până la ea.

La pata galbenă ajung câteva ramuri mici (a.a. macularea) de la cele patru ramuri principale.

Artera centrală a retinei nu anastomozează cu ramurile iei.

8

CONŢINUTUL GLOBULUI OCULAR

Conţinutul globului ocular constă din medii transparente: umoarea apoasă din camerele globului ocular, cristalinul şi corpul vitros.

Camera anterioară (C.A.) este spaţiul cuprins între suprafaţa posterioară a corneei, suprafaţa anterioară a irisului şi suprafaţa anterioară a cristalinului, delimitată de marginea pupilei.

Adâncimea camerei anterioare este variabilă cea mai mare adâncime se evidenţiază în partea centrală a camerei anterioare, ce se găseşte în dreptul pupilei: aici ajunge 3-3,5 mm.

Trabeculul este un ţesut poros, format dintr-o împletire de fibrele şi din lamele suprapuse, acoperite de un endoteliu; el se întinde de la inelul lui Schwalbe la rădăcina irisului; interstiţiile dintre lamele comunică între ele prin orificii (pori), decolate de la un strat la altul (fig. 3) devenind din ce în ce mai strâmte, iar lamelele mai neregulate şi mai omogene, pe masură ce se apropie de peretele intern al canalului lui Schlemm. Lumenul lui este tapetat de un endoteliu.

C.A. este ocupată de un lichid incolor, U.A. care are un rol dublu:- participă la metabolismul ochiului, aducând substanţele nutritive şi eliminând

descurile;- este agentul regulator al tensiunei oculare, care este necesară pentru

menţinerea formei globului. U.A. conţine 98,75% - apă, proteine - 10 mgr/100 ml, glucosă - 80 mgr/100 ml, uree

- 10 mgr/100 ml, acid lactic - 22 mgr/100 ml, acid ascorbic - 13 mgr/100 ml, Na – 330 mgr/100 ml, K – 205 mgr/100 ml, Ca – 10 mgr/100 ml, Cl - 365 mgr/100 ml, bicarbonaţi - 21 mgr/100 ml. Cantitatea de U.A. este variabilă (100-400 mm3) fiind în funcţie de forma globului şi profunzimea C.A. În C.A. se găseşte 4/5, în CP 1/5, greutatea sferică – 1,025-1,0059, indicele de de refracţie – 1,335, viscozitatea - 1,100, PH-ul – 7,21, presiunea osmotică – 3-5 m Eq. U.A. conţine de asemenea şi unele enzime: proteaza, care dezolvă masele cristaliniene răspândite în C.A. şi anhidrază carbonică, care are rol în producerea U.A.; se mai găsesc: fosfotaza alcolină, hialuronidaza şi o histaminază.

După o puncţie evacuatoare, C.A. se reface în 45 minute, dar umoarea apoasă secundară are o compoziţie diferită, care se apropie de cea a plasmei (U.A. plasmoidă), modificarea principală constând într-o proteinoză reacţională (proteinele sunt într-un procent de 30 ori mai mare ca normal), care se normalizează după 48 ore.

Camera posterioară (C.P.) - spaţiul între partea posterioară a irisului, partea anterioară a cristalinului şi corpului vitros, intern - a corpului ciliar. Ea are formă de triunghi cu baza lată, format din vârfurile proceselor ciliare, ligamentul Zinn şi din ambele părţi:

- partea posterioară a irisulu;- partea anterioară a cristalinului.

Vârful triunghiului corespunde locului de atingere a irisului cu cristalinul. C.P. se uneşte cu C.A. printr-un spaţiu capilar.

Cristalinul se dezvoltă din ectodermă. El este o formaţiune epitelială, avascular şi fără terminaţiuni nervoase. Din această cauză în cristalinul are forma unei lentile biconvexe, perfect transparentă şi elastică, cu diametrul de 9-10 mm. El se află într-o adâncitură a corpului vitros (fossa patellaris), suspendată de corpul ciliar printr-un sistem de fibrile radiare foarte fine (zonula lui Zinn). Ea are forma unui inel membraniform, format dintr-o serie de fibre întinse, încrucişate, între corpul ciliar şi ecuatorul lentilei (fig. 56).

Cristalinul are două feţe: una – anterioară, alta – posterioară, ambele având o curbură paraboloidă.

Faţa anterioară are raza de curbură de 10 mm şi este în raport cu irisul de care este separată în zona periferică prin camera posterioară (fig. 57).

Faţa posterioară are în repaos raza de curbură de 6 mm şi este în raport cu corpul vitros. Suprafaţa anterioară a cristalinului este mai puţin bombată, ca cea posterioară. Diametrul antero-posterior al acestuia este de aproximativ 3,5-5 mm, lungimea sa variind în raport cu acomodaţia.

Cristalinul se compune din apă – 62%, proteine – 38%, unele solubile (cristalina alfa –32%, cristalina beta – 53% şi cristalina gama – 2%), altele insolubile (albuminoidul – 13%, procent ce creşte cu vârsta, prin transformarea proteinelor solubile în proteine insolubile). Puterea de refracţie a cristalinului este de aproximativ 18-22D. El ia parte la acomodaţie.

Histologic cristalinul este constituit antero-posterior din următoarele straturi: - capsulă o membrană subţire, elastică, transparentă formată din două părţi; una –

anterioară, alta – posterioară, care se unesc la nivelul ecuatorului, întărită de lamela zonulară, pe care are loc inserţia fibrelor zonulei lui Zinn.

- un epiteliu, format dintr-un singur rând de celule cubice, care căptuşesc faţa posterioară a cristaloidei anterioare.

- o masă cristaliniană, formată din fibre hexagonale, perfect transparente, care iau naştere la ecuatorul cristalinului din celulele epiteliale, extremităţile lor posterior; ansamblul acestor puncte de joncţiune formează suturile anterior şi posterior (fig. 58).

Aceste fibre hexagonale se formează pe parcursul întregii vieţi şi duc la mărirea volumului cristalinului, dar supra mărirea lui nu are loc, deoarece fibrele centrale pierd apa şi treptat se formează un nucleu compact. Acest proces de sclerozare începe la 25-30 ani şi este fiziologic şi duce la micşorarea acomodaţiei de la 40 ani - presbiopie, dar transparenţa cristalinului nu se schimbă.

Nutriţia cristalinului este asigurată de către U.A., prin intermediul capsulei, datorită fenomenelor de difuziune şi osmoză.

Corpul vitros. Vitrosul este un gel transparent, neomogen, vâscos, care ocupă cavitatea posterioară a ochiului.

10

El are formă sferoidală şi este învelit într-o membrană de condensare periferică (hialoida). Hialoida se împarte în anterioară şi posterioară.

Hialoida anterioară, subţire şi fragilă, este lipită de faţei posterioară a cristalinului formând o depresiune cu diametrul de 5 mm (foseta patelară). Spaţiul care separă cristalinul de hialoidă este virtual (spaţiul retro-lenticular al lui Berger).

La copii şi adolescenţi există o aderenţă inelară, lată de 0,5 mm, între cristaloida posterioară şi hialoidă (ligamentul hialoido-capsular al lui Wieger). Cu vârsta acest ligament dispare progresiv şi foseta patelară se lărgeşte şi se adânceşte. Hialoida anterioară trece apoi pe deasupra fascicolului de fibre posterioare ale zonulei Zinn, fără să adere, fiind separată de acesta de un spaţiu virtual (spaţiul retro-zonular al lui Petit); ea formează limita posterioară a camerei posterioare, apoi trece mai departe şi topetează pars plana şi se termină la 2 mm, înaintea orei serrata. Spaţiul, care o separă de hialoida posterioară formează baza vitrosului; lată de 1,5-2 m, a carei lărgimea creşte cu vârste.

Hialoida posterioară acoperă retina, de la marginea posterioară a bazei vitrosului, situată la nivelul orei serrata, până la marginea papilei; unde aderă de retină, reflectându-se într-o membrană intervitreană, care delimitează un tub central-canalul lui Cloquet.

Hialoida prezintă numeroase aderenţe cu ţesuturile din jur: ligamentul hialoido-capsular al lui Wieger, care fixează solid vitrosul de cristalin la copil şi adolescent, baza vitrosului situată în regiunea orei serrata, aderenţele vitreo-maculare, foarte fine şi aderenţa peripapilară.

Prin mijlocul vitrosului trece canalul lui Cloquet sau hialoidian sub forma unui tub sinusoidal, cu direcţia antero-posterioară, care ia naştere la nivelul papilei printr-o extremitate lărgită în pâlnie treptat, pentru a se lărgi din nou la nivelul polului posterior al cristalinului (aria lui Vogt).

Canalul Cloquet este rezultatul dispariţiei la naştere a a. hyaloidea.Corpul vitros căntâreşte 4 gr, ph - 7,7-7,8, densitatea - 1,0053; indice de refracţie

=1,335.Vitrosul este un ţesut mezeuchimatos, nevascularizat. La pierderea lui nu

regenerează, dar se înlocueşte cu umoare apoasă.Vitrosul constituie un ţesut de susţinerea şi o zonă de schimburi metabolice cu

ţesuturile vecine. El susţine, prin masa sa, corioretina, sclera şi cristalinul, amortizează mişcările şi şocurile oculare şi protejează retina de variaţiile de temperatură.

Gelul vitrean participă la schimburile metabolice cu sângele şi ţesuturile peri-vitreene (cristalin, retină). Transparenţa vitrosului depinde de echilibrul dintre colagenă şi moleculele de acid hialuronic.

ORBITA

Orbitele prezintă două cavităţi osoase situate în masivul facial, care protejează globii oculari. Ele au forma unei piramide cu patru laturi, ale căror baze sunt orientate înainte şi în afară, iar vârfurile înapoi şi înăuntru. Axele orbitelor nu sunt paralele între

11

ele: dacă le-am prelungi, ele s-ar contopi la nivelul şeii turceşti. Orbita este formată din patru pereţi, o bază şi un vârf. La rândul lor, pereţii sunt alcătuiţi din oasele craniului şi ale masivului facial (fig. ).

Peretele superior al orbitei este format din osul frontal şi aripa mică a osului sfenoid. Pe marginea superioară a orbitei se află un mic şanţ, prin care trec nervul, artera şi vena supraorbitară; la acest nivel este situat unul din punctele dureroase ale nervului trigemen. Prin acest perete osos orbita comunică cu sinusul frontal.

Peretele inferior al orbitei este alcătuit din faţa superioară a maxilarului şi apofizele orbitare ale oaselor molar şi palatin; prin acest perete orbita intră în raport cu sinusul maxilar. În treimea mijlocie a peretului inferior, aproape de marginea sa anterioară, se găseşte un mic orificiu, care se continuă cu un canal osos ce se deschide pe faţa anterioară a maxilarului. Prin acest canal, numit suborbitar, trec nervul şi vasele suborbitare. Aici se găseşte încă un punct dureros al nervului trigemen.

Peretele extern al orbitei este format din faţa orbitară a zigomaticului, faţa orbitară a aripei mari a sfenoidului şi faţa medială a procesului zigomatic al frontalului.

Peretele intern este alcătuit dintr-o apofiză a osului maxilar, osul ungius, osul plan al etmoidului şi corpul sfenoidului. Prin acest perete orbita vine în raport cu celulele etmoidale şi sinusul sfenoidal. Tot pe acest perete se găseşte fosa sacului lacrimal, care se continuă cu şanţul lacrimal şi canalul nazolacrimal. Acesta din urmă se deschide în meatul nazal inferior.

Astfel, prin pereţii săi, orbita comunică cu toate sinusurile feţei, de aceea orice proces inflamator sinuzal se poate uşor extinde în interiorul ei.

Toţi pereţii orbitei sunt străbătuţi de canale şi fisuri, prin care pătrund sau ies vase şi nervi. Prin aceste găuri cavitatea orbitară comunică direct cu cavităţile craniană, nazală şi fosa pterigopalatină.

La vârful orbitei se află fisura sfenoidală, situată între aripa mică şi aripa mare a sfenoidului (fisura orbitară superioară). Fisura sfenoidală prezintă locul de trecere a următoarelor formaţiuni nervoase şi vasculare:

1. nervul oculomotor;2. ramura oftalmică a trigemenului;3. rădăcina simpatică a ganglionului ciliar;4. nervul trohlear;5. nervul abducens;6. nervul nazociliar;7. artera lacrimală recurentă;8. vena oftalmică superioară.Canalul optic perforează aripa mică a sfenoidului. El are în lungime 8-9 mm şi în

diametru 4,5-6,5 mm.Prin intermediul acestui canal orbita comunică cu cavitatea craniană mijlocie.

Canalul este străbătut de nervul optic şi artera oftalmică. În unghiul format de pereţii inferior şi extern ai orbitei se află fisura sfenomaxilară, prin intermediul căreia orbita comunică cu fosa pterigomaxilară. Fisura în cauză este acoperită de muşchiul orbitar Muller. Prin ea trec:

1. nervul maxilar superior (ramura a doua a oftalmicului);

12

2. nervul orbitar;3. artera suborbitară;4. vena oftalmică inferioară.

PLEOAPELE

Particularităţi anatomo-fiziologicePleoapele formează o dublă perdea cu deschidere voluntară sau reflexă, cu rolul

de a proteja ochiul; ele apară corneea, asigurând intinderea lacrimilor, înlăturarea celulelor exfoliate şi prafului şi se opun pătrunderii de corpi străini; de asemenea, protejează retina contra ebluisării. Ele apar ca două formaţiuni cutaneo-musculo-mucoase, situate la baza orbitei, în faţa globului ocular (fig. ). Pleoapa superioară este mai mare şi prezintă pe ochiul închis o parte inferioară, mobilă, netedă, relativ solidă şi o porţiune superioară orbitară, mai puţin mobilă; cele două one sunt separate între ele prin şanţul orbito-palpebral. Pleoapa inferioară este mai mică şi mai puţin mobilă.

Pleoapele prezintă: două feţe, una anterioară – cutanată, convexă, alta posterioară – conjunctivală, concavă, care se mulează pe glob; două extremităţi, prin care pleoapele se unesc formând două comisuri, una externă (cantusul sau unghiul extern), de formă ascuţită, situată la 6 mm de marginea externă a orbitei şi la 10 mm dedesuptul suturii fronto-malare, în raport cu ecuatorul globului ocular, alta internă (cantusul sau unghiul intern), rotunjită, situată la 5-6 mm de ecuatorul ochiului; două margini, una aderentă, având o grosime de 5-6 mm, prin care pleoapele se continuă fără linie de demarcaţie, cea superioară cu regiunea sprâncenară, cea inferioară cu tegumentele feţii şi o margine liberă, care delimitează împreună cu cea de partea opusă orificiul sau deschizătura palpebrală.

Marginea liberă a pleoapelor, lungă de 85 mm şi lată 2-8 mm este divizată, la unirea 1/6 internă cu 5/6 externe, de o mică proeminenţă (papila lacrimală), pe care se găseşte un mic orificiu (punctul lacrimal), în două porţiuni inegale, una externă, mare-porţiunea ciliară, alta, internă, mai mică – porţiunea lacrimală; porţiunea ciliară sau bulbară prezintă o buză anterioară cutanată, rotunjită, pe care se implantează bulbii piloşi şi genelor prevăzuţi cu glande sebacee (glandele lui Zeiss) şi sudoripare apocrine (glandele lui Moll) şi o buză posterioară, mai tranşantă (joncţiunea cutaneo-mucoasă), înaintea căreia se deschid orificii glandulare (glandele tarsale ale lui Meibomius), în număr de 25-30; porţiunea lacrimală este rotunjită, netedă, fără cili, iar în grosimea sa se găsesc canaliculele lacrimale. Cele două porţiuni lacrimale delimitează un spaţiu eliptic (lacul lacrimal), ocupat în partea internă de o mică formaţiune – caruncula, iar în afara acesteia, de un repliu conjunctival vertical – cuta semilunară (pleoapa a 3-a sau membrana nictitantă a vertebratelor inferioare).

Pleoapele sunt constituite din următoarele straturi: pielea, ţesutul celular subcutanat, tarsul şi conjunctiva (fig. ).- Pielea este foarte subţire, ridată de fine cute transversale, prevăzută cu glande sebacee şi suboripare; când ochiul este deschis, pielea formează un şanţ (orbito-

13

palpebral), mult mai profund la pleoapa superioară; ea aderă la nivelul ligamentelor palpebrale, intern şi extern.- Ţesutul celular subcutanat este foarte lax şi lipsit de ţesut adipos; în grosimea sa se găseşte un mulchi pielos striat, plat, formând un inel în jurul orificiul palpebral – orbicularul (fig. ), format din două porţiuni: o porţiune axială – palpebrală şi o porţiune periferică – orbitară. Porţiunea palpebrală, care acoperă planul fibroelastic al pleoapelor, se înseră înauntru, pe ligamentul palpebral intern, iar în afară pe cel extern; ea se compune din mai multe fascicule, din care două sunt de remarcat: fasciculul retro-ciliar (muşchiul lui Riolan), ale cărui fibre înconjoară canalele excretorii ale glandelor lui Meibomius şi muşchiul lacrimal posterior (muşchiul lui Horner), care se întinde pe partea posterioară a tendonului reflectat al ligamentului palpebral intern, pe peretele posterior al sacului lacrimal şi al conductelor lacrimale, contribuind la excreţia lacrimilor; contracţia porţiunii palpebrale este slabă şi funcţionează în clipirea automată şi reflexă. Porţiunea orbitară formează o elipsă în jurul orbitei, cu concavitatea internă, inserată pe tendoanele directe ale ligamentului palpebral intern; ea este aderentă de piele şi trimite fascicule divergente către regiunea sprâncenară şi jugală; contracţia sa este mai puternică. Orbicularul e inervat de n. facial.- Tarsul , formează scheletul fibro-elastic al pleoapelor, constituit din fascicule conjunctive, largi, dense, foarte rezistente şi câteva fibre elastice; în grosimea lui, se găsesc glandele sebacee acino-tubuloase ale lui Meibomius. Tarsul superior este de formă semilunară, cu convexitatea în sus, iar tarsul inferior, mai mic, este de formă dreptunghiulară. Marginea liberă a tarsului corespunde buzei posterioare a marginii libere a pleoapelor; marginea periferică sau orbitară se continuă cu o membrană fibro-conjunctivă (ligamentele largi sau septul orbitar), care se inseră pe periostul rebordului orbitei (fig. ); ligamentele largi separă regiunea palpebrală înainte, de regiunea orbitară, îndărăt. Tarsurile sunt unite între ele la nivelul comisurii interne şi externe prin ligamentele palpebrale; cel intern se împarte în două fascicule; un fascicul anterior, mai îngust (tendonul direct al orbicularului), care se fixează pe creasta lacrimală anterioară a apofizei montante a maxilarului, la 5 mm sub sutura fronto-maxilară şi un fascicul posterior (tendonul feflectat al orbicularului), care se inseră pe creasta lacrimală posterioară a unghiului; între cele două fascicule, în loja lacrimală, se găseşte sacul lacrimal; datorită faptului că ligamentele largi se inseră pe tendonul reflectat, sacul lacrimal este preseptal şi extraorbitar; ligamentul palpebral extern se inseră pe rebordul orbitar extern, la 5 mm, sub sutura fronto-malară.

Pleoapa superioară are un muşchi ridicător cu trei fascicule. Înaintea stratului fibros se găseşte partea anterioară (I fascicul), tendinoasă a

muşchiului striat, care se inseră în vârful obitei pe tendonul Zinn (inserţia fixă), de unde se duce înainte, pe deasupra muşchiului drept superior, de care este strâns legat prin teci aponevrotice, traversează pe sub rebordul orbitar şi schimbându-si apoi direcţia în sens frontal, se inseră pe faţa profundă a pielii peloapei.

Al doilea fascicul, din fibre musculare netede (muşchiul lui Muller), care merg de la tendonul terminal al ridicătorului la marginea superioară a tarsului. Are inervaţia de la ganglionul simpatic cervical. În caz de afecţiune a acestui ganglion apare o ptoză uşoară.

14

Al treilea fascicul muscular striat se inseră în (fornix) fundul de sac conjunctival, în conjunctivă.

Două fascicule din fibre striate –s inervate de nervul oculomotor. Afecţiunea lor duce la ptoză.- Conjunctiva, foarte aderentă de tars, este mai laxă la nivelul fundului de sac (fornix). Ea este formată dintr-un chorion, acoperit de un epiteliu prismatic stratificat, în grosimea căruia se găsesc celule caliciforme crauze şi câteva glande mucoase.

Fanta sau deschizătura palpebrală se poate închide, datorită acţiunii diferitelor porţiuni ale muşchiului orbicular, care se pot contracta îndependent; porţiunea palpebrală, a cărei cronaxie este foarte rapidă, joacă rol de clipire, iar porţiunea orbitară, cu o cronaxie mare, intervine în mimica voluntară. Deschiderea orificiului palpebral este asigurată mai ales de pleoapa superioară, sub acţiunea ridicătorului şi a muşchiului lui Muller; în deschiderea forţată a pleoapelor intervine şi sprâncenarul. Pleoapa inferioară se coboară uşor sub acţiunea muşchiului neted.

Vascularizaţia arterială a pleoapelor este asigurată, în special, de arterele palpebrale, superioară şi inferioară, care provin din oftalmică şi accesoriu, de ramuri provenind din arterele învecinate, supraorbitară, temporală superficială, suborbitară şi angulară; ea este constituită din două arcuri: unul intern, care formează o reţea pre-tarsală şi altul extern, care formează o reţea retro-tarsală (fig. ).

Venele, mai superficiale şi mai lungi ca arterele, formează, de asemenea, două reţele: una tarsală, care se varsă în venele temporală superficială, facială şi angulară şi o reţea retro-tarsală, care se varsă în venele oftalmice.

Limfaticele, circulând tot în două reţele (pre-tarsală şi retro-tarsală), se adună în două grupe: una internă, care drenează limfa părţii interne a pleoapelor către ganglionii submaxilari, urmând traiectul venei faciale şi alta externă, care drenează partea externă a pleoapelor către ganglionii parotidieni şi preauriculari (fig. ).

Nervii palpebrali sunt motori şi senzitivi.- Nervii motori provin din ramura orbito-facială a perechii a VII-a (nervul facial) pentru muşchiul orbicular şi din nervul M.O.C. pentru ridicătorul pleoapei superioare.- Nervii senzitivi provin din trigemen (perechea a V-a), nerv mixt, având două rădăcini, una mare – rădăcina senzitivă, alta mică – rădăcina motorie; de rădăcina senzitivă este anexat un ganglion voluminos - ganglionul lui Gasser, care constituie centrul trofic al celor trei ramuri ale trigemenului: nervul oftalmic, maxilar superior şi maxilar inferior. - Nervul oftalmic a lui Willis (V), merge anterior, prin peretele extern al sinusului cavernos şi înainte de a intra în orbită prin fanta sfenoidală, se împarte în 3 ramuri terminale: nervul lacrimal, frontal şi nazal (fig. ); în traiectul său primeşte fibre simpatice de la plexul carotidian.- Nervul lacrimal se termină la glanda lacrimală prin două ramuri: ramura internă ce traversează glanda, căreia îi asigură inervaţia şi dă numeroase filete pentru 1/3 externă a pleoapei superioare şi conjunctivei (fig. ) şi pentru pielea regiunii temporale; ramura externă, ce se anastomozează cu filetul orbitar al nervului maxilar superior, care-i aduce fibre parasimpatice de la ganglionul sfeno-palatin.- Nervul frontal, situat imediat sub periost, în contact cu peretele superior al orbitei, merge înainte şi se divide în frontalul intern şi frontalul extern sau supraorbitar, care

15

iese din orbită prin incizura marginii superioare. Frontalul intern dă filete ascendente sau frontale şi filete descendente sau palpebrale, pentru pielea şi conjunctiva 1/3 interne a pleoapei (fig. ). Frontalul extern dă filete profunde sau osoase, filete descendente palpebrale, pentru pielea şi conjunctiva 1/3 mijlocii a pleoapei superioare şi filete ascendente, pentru regiunea frontală şi pielea capului, până la vertex.- Nervul nazal, după intrarea în orbită, se îndreaptă către unghiul supero-intern şi se divide, la nivelul găurii etmoidale anterioare, în: nervul nazal extern şi nazal intern. Înainte de bifurcaţie dă naştere la câteva ramuri colaterale: rădăcina lungă, senzitivă, a ganglionului ciliar (conţine fibre centripete ale sensibilităţii corneei şi fibre centrifuge, irido-dilatatoare, furnizate de anastomoza cervico-gasseriană), nervii ciliari lungi (2 sau 3), care pătrund în globul ocular şi trecând prin spaţiul supracoroidian se distribuie corpului ciliar (fig. ).- Nervul nazal intern sau etmoidal anterior pătrunde în craniu prin gaura etmoidală anterioară, traversează lama ciuruită a etmoidului şi se divide într-un ram intern, pentru sept şi un ram extern, pentru peretele extern al foselor nazale. Nervul nazal extern sau infra-trohlear merge prin orbită, trece pe sub scripetele marelui oblic şi se împarte în ramuri cutanate, pentru pielea 1/3 interne a pleoapei superioare şi inferioare şi ramuri mucoase, pentru 1/3 internă a conjunctivei, caronculă, conductele lacrimale şi sacul lacrimal (fig. ).- Nervul maxilar superior (V) este un nerv pur senzitiv (ganglionul sfeno-palatin care-i este anexat serveşte de releu fibrelor venite de la nervul vidian şi destinate glandei lacrimale); dintre ramurile sale colaterale ne interesează ramul orbitar, iar din cele terminale, ramul ascendent (nervul suborbitar), ce asigură inervaţia pleoapei inferioare în 1/3 mediană (fig. ).

Trigemenul îndeplineşte mai multe roluri:- un rol senzitiv, asigurând aproape totalitatea sensibilităţii feţei, iar prin nervii

ciliari sensibilitatea corneei la durere;- rol trofic, care ar fi în relaţie cu acţiunea vasomotorie a fibrelor simpatice pe

care le conţine;- rol asupra secreţiei lacrimale, plânsul psihic fiind sub dependenţa perechii a

V-a (neurotomia retro-gasseriană îl aboleşte);- asigură şi inervaţia proprioceptivă a pleoapelor.

În stare de veghe tonusul ridicătorului domină pe cel al orbicularului şi pleoapele rămân întredeschise. Pleoapele deschise delimitează o fantă ovalară, cu marele ax uşor oblic, în sus şi în afară; în privirea drept înainte pleoapa superioară acoperă corneea pe o înălţime de 1-2 mm, în timp ce pleoapa inferioară este tangentă la limb. Există numeroase variante ale acestui aspect după rase, vârsta, stare psihică. În cursul somnului fiziologic sau anestezic tonusul orbicularului devine predominant şi pleoapele rămân închise.

Închiderea pleoapelor se face pe cale voluntară sau reflexă, datorită acţiunii orbicularului şi inhibiţiei ridicătorului; inhibiţia precede şi urmează intrarea în acţiune a orbicularului, ceea ce permite o închidere mai rapidă a pleoapelor. Clipitul, ocluzie rapidă a fantei palpebrale, se datoreşte contracţiei orbicularului; el poate fi spontan, reflex sau voluntar.

16

Clipitul spontan sau fiziologic este un fenomen ciclic, bilateral şi simetric, de închidere şi deschidere alternantă a pleoapelor, care survine fără o cauză aparentă, la toate persoanele în stare de veghe, frecvenţa fiind variată de la o persoană la alta şi după circumstanţe. El apare în luna a V-a, interesează mai ales pleoapa superioară şi trece prin 3 faze: de închidere, repaus şi deschidere. Faza de închidere este scurtă 1/15 sec. (durata inferioară postimaginii, din care cauză nu jenează vederea), faza de repaus 1/32 sec., iar faza de deschidere de 1/17 sec.

Clipitul spontan este puţin intens, rezultând din contracţia numai a porţiunii palpebrale a orbicularului; frecvenţa este foarte variată (10-20 pe minut), fiind influenţată de numeroşi factori: psihici, fizici etc. El poate fi suprimat numai momentan, prin acţiunea voinţei. Mişcările spontane au rolul de a umezi corneea, de a permite ridicătorului să se odihnească şi pigmenţilor retinei să se regenereze. Mecanismul lor este incomplet cunoscut; se crede că reflexul ar fi declanşat de oboseală ridicătorului. Calea aferentă ar fi cea a sensibilităţii proprioceptive a ridicătorului, adică trigemenul; de la nucleul perechii a V-a fibrele stabilesc conexiuni cu nucleul perechii a VII-a.

Clipitul reflex sau provocat este o mişcare de apărare şi protecţie, a cărui punct de plecare îl constituie terminaţiile senzitive ale trigemenului. El poate fi modificat de voinţa sau starea psihică a subiectului (centrii sunt cerebrali). Calea centrifugă este constituită de facial şi de contingentul său de fibre parasimpatice, iar calea centripetă variază după reflex şi origine: senzitivă (trigemenul) sau senzorială (nervul optic sau acustic). Clipitul este bilateral datorită existenţei de conexiuni internucleare. Există întotdeauna un timp de latenţă între stimulaţie şi reacţia palpebrală, necesar propagării influxului (0,042 sec., pentru reflexele trigeminale şi 0,015 sec. pentru reflexul optic).

Reflexele de clipire pot fi grupate, după căile centripete pe care le împrumută în: senzitive (trigemino-palpebrale) sau senzoriale (optico-palpebrale şi auriculo-palpebrale).

APARATUL LACRIMAL

Particularităţi anatomo-fiziologice

Arapatul lacrimal cuprinde glandele lacrimale şi căile lacrimale. Glandele lacrimale sunt formate din glanda lacrimală, propriu-zisă şi glandele accesorii Krause.

Glanda lacrimală propriu-zisă este situată în partea superoexternă a orbitei şi are două porţiuni: superioară (orbitară) şi inferioară (palpebrală). Ea este aşezată in fosa lacrimalis. Canalele excretoare, în număr de 6 –10, pornesc din porţiunea orbitară, o străbat pe cea palpebrală şi se deschid în partea superoexternă a fundului de sac conjunctival superior. Arterele glandei lacrimale propriu-zise provin din artera lacrimală, venel – din vena lacrimală, iar cele limfatice se continuă cu limfaticele conjunctivei şi ale pleoapelor.

Inervaţia senzitivă a aparatului lacrimal provine din ramura lacrimală a nervului oftalmic, iar cea secretorie – de la un centru bulbar, numit nucleu lacrimomuconazal al facialului. Calea centripetă a arcului reflex este reprezentată de trigemen: orice iritaţie

17

trigemenală poate provoca un reflex de lăcrimare de partea excitată (fie că este vorba de patologia conjunctivei, corneei, fie de o afecţiune dentară, sinuzală etc).

Glandele lacrimale accesorii Krause au dimensiuni foarte mici şi sunt situate în grosimea conjunctivei, la nivelul marginii tarsului superior şi al celui inferior.

Lacrimile au rolul de a favoriza alunecarea pleoapelor pe glob şi a menţine la suprafaţa corneei umiditatea necesară vitalităţii corneei, contribuind astfel la păstrarea transparenţei acesteia. Ele prezintă un lichid incolor transparent, cu gust sărat (compoziţia chimică: 98% apă, 2% materii albuminoide, grăsimi, clorură de sodiu, glucoză etc.), conţinând o enzimă numită lizozimă, care posedă o acţiune bactericidă. Cantitatea lacrimilor secretată în 24 ore variază între 2,5 – 3,0 g; în timpul somnului secreţia lacrimală incetează. Căile de evacuare lacrimilor încep în unghiul intern al ochiului, la nivelul lacului lacrimal, prin punctele lacrimale (fig. ). Ultimele prezintă două orificii situate pe marginea liberă a pleoapei, la 6-8 mm de comisura internă. Punctele lacrimale se continuă cu canaliculele lacrimale, formate din două porţiuni: una verticală (de 1 – 2 mm) şi alta orizontală (de 6-8 mm).

Canaliculele lacrimale se varsă (fie durect, fie prin intermediul unui canal de unire) în sacul lacrimal. Acesta din urmă are o lungime de 12-14 mm şi un diametru de 6-8 mm, fiind situat în fosa sacului lacrimal, care continuă în canalul nazolacrimal (are în lungime 14-15 mm şi diametrul de 2,5-4 mm) şi se varsă în meatul nazal inferior.

Funcţia de secreţie a glandei lacrimale se determină cu ajutorul testului Schrimer: o panglică de hârtie de filtru specială sau o sugativă se introduce în fundul de sacului conjunctival inferior pentru 5 min. O îmbibaţie a hârtiei de 20 mm este considerată normală, între 10-15 mm - insuficientă, iar sub 10 mm – patologică.

Ulterior se examinează căile lacrimale: orificiile punctelor lacrimale şi poziţia lor, regiunea sacului lacrimal. Examenul se face folosind diferite procedee.

În primul procedeu de examinare a căilor lacrimale se exercită o presiune la nivelul sacului lacrimal, adică al unghiului intern al pleoapelor. Dacă la această manoperă, prin punctele lacrimale iese o secreţie mucopurulentă, se pune diagnosticul dacriocistită purulentă.

Procedeul al doilea prevede aplicarea testului West: în fundul de sac conjunctival inferior se instilează o substanţă colorată (collargol 3% sau fluoresceină 1%). Atunci când căile lacrimale sunt permeabile, colorantul ajunge în fosa nazală şi poate fi pus în evidenţă după suflarea nasului în batistă.

Irigarea căilor lacrimale prezintp al treilea procedeu de examinare. După dilatarea punctului lacrimal inferior cu dilatatorul conic Sichel, se introduce în sac, cu seringa şi o canulă specială, un lichid (ser fiziologic sau o soluţie antiseptică cu antibiotice). În caz dacă căile lacrimale sunt permeabile, lichidul curge prin nara respectivă. În obstrucţia căilor la nivelul canalului nazolacrimal lichidul reflulează prin canalicul şi punctul lacrimal superior, iar dacă există o stenoză a canaliculului lacrimal, lichidul va reflua pe lângă canulă. În ultimul caz se recurge la irigare şi prin punctul lacrimal superior.

Al patrulea procedeu – cateterismul, sau sondajul căilor lacrimale, se execută cu sonde speciale Bowman, acestea având diferite diametre. După dilatarea punctului lacrimal şi instilarea soluţiei de dicaină, în căile lacrimale se introduce sonda: mai întîi vertical, apoi orizontal, până se percepe peretele osos, ulterior se redresează sonda din

18

nou vertical şi se împinge încet în jos prin sacul lacrimal şi canalul lacrimonazal până în meatul nazal inferior. Astfel poate fi stabilit locul obstrucţiei pe traiectul căilor lacrimale.

La examinarea radiografică, după injectarea prin canaliculul lacrimal inferior a unei substanţe de contrast se face radiografia căilor lacrimale. Prin această metodă se determină locul obstrucţiei, forma şi volumul diferitelor segmente ale căilor lacrimale.

Tulburările funcţionale ale aparatului lacrimal se manifestă fie prin lăcrimare (epiforă), fie prin hiposecreţie lacrimală (stare de uscăciune oculară). În ultimul caz absenţa lacrimilor provoacă sindromul cheratoconjunctivei uscate, eroziuni corneene, cheratită filamentoasă, xerozis conjunctival ş.a. Cauzele acestui proces pot fi multiple: atrofia glandei lacrimale, tulburări endocrine, intoxicaţii, leziuni nervoase etc.

CONJUNCTIVA

Particularităţi anatomo-fiziologiceConjunctiva este o membrană mucoasă, suplă, elastică, subţire, lucioasă şi

transparentă, de culoare roz, ce căptuşeşte faţa posterioară a pleoapelor şi partea anterioară a globului ocular, până la limbul sclero-cornean, formând o cavitate virtuală, deschisă înainte, la nivelul fantei palpebrale (fig. ). Ea este formată din 3 porţiuni: - conjunctiva palpebrală sau tarsală, care căptuşeşte faţa posterioară a pleoapelor şi

este aderentă de tars;- conujnctiva bulbară, ce acoperă faţa anterioară a globului pănă la limbul sclero-

cornean; prin transparenţă se vede sclera, separată printr-un ţesut celular lax (ţesutul episcleral); la 3 mm de limb, conjunctiva fuzionează cu aponevroza lui Tenon formând inelul conjunctival;

- conjunctiva fundului de sac, ce constituie zona de tranziţie dintre conjunctiva palpebrală şi cea bulbară, cu numeroase cute transversale, care permit mişcările globului ocular; fundurile de sac, superior şi inferior, corespund şanţurilor orbito-palpebrale.În unghiul intern al ochiului, conjunctiva prezintă două formaţiuni:

- caroncula lacrimală, formată din ţesut conjunctiv dens, foliculi piloşi, glande sebacee şi lacrimale tip Krause, celule caliciforme, acoperită de un epiteliu stratificat pavimentos nekeratinizat;- plica semilunară, verticală, concavă în afară, formată din conjunctiva bulbară, bogată în celule caliciforme (pseudoglandele lui Tourneau).

Histologic, conjunctiva este constituită din două straturi:- stratul superficial, format dintr-un epiteliu pluri-stratificat, situat pe o membrană bazală hialină, este cilindric la nivelul pleoapelor şi a fundurilor de sac şi pavimentos stratificat nekeratinizat (7-12 straturi) la nivelul conjunctivei bulbare; la limb, este bogat în melanocite; printre celule epiteliului se găsesc şi celule caliciforme mucipare; - stratul profund, dermul sau corionul, constituit la rândul său din două straturi, unul superficial şi altul profund:

a) stratul superficial (substanţa proprie sau startul adenoid) este format din ţesut conjunctiv reticulat, cuprinzând o abundentă infiltraţie limfoidă ce

19

formează pe alocuri noduli, jucând un rol important în anumite conjunctivite nodulare; la suprafaţa sa, el prezintă papile care dau conjunctivei un aspect catifelat;

b) stratul profund sau submucos este mai gros şi mai dens, fiind format dintr-o ţesătură de fibre colagene şi elastice; el aderă de planurile profunde la nivelul tarsului, fiind mai lax la nivelul fornixului şi conjunctivei bulbare; prin el trec vasele şi nervii conjunctivei.

Conjunctiva are glande de tip lacrimal (Krause şi Wolfring) şi pseudo-glande (Henle şi Manz); glandele de tip lacrimal sunt seroase, acino-tubulare sau tubulo-alveolare, cu o structură identică cu a glandei lacrimale (glande lacrimale accesorii); glandele lui Krause sunt situate în corionul fundului de sac conjunctival superior şi a jumătăţii externe a celui inferior iar glandele lui Wolfring sau ale lui Ciaccio, la marginea orbitară a tarsului pleoapei superioare. Pseudoglandele sunt de două feluri:

- glande tubulare (Henle), invaginaţii epiteliale de celule calciforme, dispuse în conjunctiva fundurilor de sac şi la marginea tarsului şi

- glande utriculare (Manz), diverticuli ai mucoasei, situaţi în jurul limbului.Vascularizaţia este asigurată de un sistem arterial şi de unul venos. Arterele au

două origini, palpebrală şi ciliară:- teritoriul palpebral, irigat de ramuri din arterele palpebrale, cuprinde

conjunctivita palpebrală, a fundurilor de sac şi bulbară, până la 2-3 mm de limb;- teritoriul ciliar, situat în jurul limbului, larg de 2-3 mm, este irigat de ramuri din

arterele ciliare anterioare, care provin din arterele musculare.Teritoriul palpebral se congestionează în procesele patologice ale conjunctivei şi

pleoapelor, din ce în ce mai mult, cu cât ne apropiem de fundurile de sac.Zona ciliară (perikeratică) se congestionează în afecţiunile inflamatorii ale

corneei şi intra-oculare (irite, ciclite etc.), luând un aspect roş-violaceu, care diminuă cu cât ne îndepărtăm de cornee.

Venele teritoriului palpebral drenează în venele palpebrale iar cele din zona perikeratică, în venele ciliare anterioare.

Limfaticile formează o reţea superficială şi una profundă; cele ale jumătăţii externe a conjunctivei drenează în ganglionii preauriculari şi parotidieni şi cele ale jumătăţii interne, în ganglionii submaxilari.

Inervaţia conjunctivei provine, pentru partea internă, din nervul nazal extern, pentru cea externă din nervul lacrimal, iar pentru zona perikeratică din nervii ciliari.

Conjunctiva leagă pleoapele de globul ocular, iar prin secreţia glandelor sale, menţine împreună cu lacrimile, umiditatea necesară suprafeţei anterioare a ochiului.

20