ANATOMIA PE VIUElementele de anatomie pe viu la temele Organul vzului. Structura globului ocular. Aparatul auxiliar al ochiului i Nervii cranieni III, IV, VI. Nervul optic. Calea conductoare a analizatorului vizual.Explorarea pleoapelor (somatoscopia). Pot fi observate:poziia pleoapelor, poriunea orbital i poriunea palpebral (ocular) a pleoapelor, anul, care le desparte anul palpebral superior i anul palpebral inferior, fanta palpebral, poriunile lacrimal i ciliar ale marginilor palpebrale libere, tuberculul lacrimal, punctele lacrimale, caruncula lacrimal, plica semilunar sacul lacrimal i glanda lacrimal (n patologie), conjunctiva.Explorarea polului anterior al globului ocular. Sunt cercetate:poziia globului ocular (exoftalmie sau enoftalmie), sclerotica, cornea, irisul, pupila, conjunctiva, fundurile de sac conjunctivale.Examenul fundului de ochi. (A se vedea descrierea dup manual).Explorarea elementar a integritii nervilor II, III, IV, VI.Examinarea vederii, acuitii vizuale, cmpului vizual, poziiei globului i a pleoapelor, activitii motorii a globului ocular motilitii (realizate de muchii striai ai globului ocular, n dereglarea inervaiei crora apar exoftalmia, strabismul divergent i ptoza palpebrei superioare) i a motilitii intrinseci (realizate de muchii netezi, de activitatea crora depind dimensiunile pupilei midriaz sau mioz, reacia pupilei la lumin - reflexul pupilar, acomodarea cristalinului n raport cu vederea de aproape i la distan).Literatura:1. M. Ifrim i coaut. Atlas de anatomie uman, v. III. Bucureti, 1985.2. N. Diaconescu i coaut. Ghid de anatomie practic. Timioara, 1988.3. , .

Elementele de explorare pe viu la temele: Organul vestibulocohlear. Urechea extern, medie i intern i Perechea VIII de nervi cranieni. Calea conductoare a analizatorilor auditiv i vestibular. Analizatorul olfactiv. Nervul cranian I. calea conductoare a analizatorului olfactiv.Investigaia analizatorului auditiv include examinarea urechii externe (pavilionului urechii, conductului auditiv extern i a timpanului) prin inspecie, palpare i otoscopie, a apofizei mastoidiene prin palpare. Pentru aprecierea modificrilor stncii temporalului, apofizei mastoidiene, conductului auditiv intern, ale cohleei i ale canalelor semicirculare sunt utilizate investigaiile radiologice.Funcia analizatorului acustic i integritatea cii lui conductoare sunt cercetate cu ajutorul anumitor teste de explorare a acuitii auditive, iar cea a analizatorului vestibular prin probe vestibulare clinice i metode instrumentale (cupulografie, electronistagmografie, fonistagmografie etc.).Explorarea funciei analizatorului olfactiv se efectueaz utilizndu-se anumite substane odorante, cunoscute pacientului (flori, parfumuri, condimente etc.), dar care nu excit ali nervi cranieni dect terminaiile olfactive (amoniacul, acidul acetic, mentolul, cloroformul).Ct privete depistarea cauzelor disosmiilor (dereglrilor mirosului) de natur rinologic aceasta poate fi realizat prin rinoscopie (examinarea ad oculus a cavitii nazale cu ajutorul rinoscopului unui instrument special, care se introduce n fosele nazale).Literatura:1. M. Ifrim i coaut. Atlas de anatomie uman, v. III. Bucureti, 1985.2. I. Albu, R. Georgia. Anatomia omului. Ghid pentru lucrrii practice. Bucureti, 1996.3. N. Diaconescu i coaut. Noiuni de anatomie practic. Timioara, 1979.4. C. Arseni, L. Popoviciu. Semiologie neurologic. Bucureti, 1981.5. . . . . ., 1989.

Elementele de anatomie pe viu la tema nr 7 Nervul trigemen. Ramura I i II a nervului trigemen i tema nr 8 Ramura III a nervului trigemen. Calea conductoare a nervului trigemen.Cunoaterea topografiei nucleilor, rdcinilor, trunchiului, ganglionului, ramurilor nervului trigemen precum i a distribuirii lor, zonelor de inervaie, conexiunilor cu ali nervi cranieni i ganglioni vegetativi devine extrem de important n diagnosticul afeciunilor att a trigemenului ct i a altor formaiuni anatomice, legate de el.Leziunile nervului trigemen sau a ramurilor lui provoac tulburri ale sensibilitii (hipoestezie sau anestezie): modificri ale tonusului muchilor masticatori, diminuarea sau abolirea unor reflexe (corneean, maseterin). Din aceste motive explorarea integritii nervului trigemen se realizeaz prin cercetarea: sensibilitii (tactile, doloroase i termice) pielii din regiunea feei i a mucoasei bucale; reflexului corneean (la excitarea poriunii ct mai laterale a corneei cu o bucat subire de vat se produce clipire bilateral); punctelor dureroase (compresiunea punctelor supraorbitar, suborbitar i mentonier, aflate la nivelul incizurii (sau orificiului) i orificiilor respective provoac durere); tonusului muchilor masticatori (la ncletarea dinilor de ctre cel cercecat i se palpeaz muchii maseter i temporal din ambele pri: din partea bolnav contracia lor nu se simte; la deschiderea gurii aceasta are a configuraie simetric iar n caz de paralizie unilateral are loc o deviere a ei spre partea sntoas; n paraliziile bilaterale mandibula cade, micrile ei de propulsie, retropulsie, ridicare, coborre i lateralitate fiind dereglate); reflexului maseterin (percuia mandibulei la nivelul zonei mentoniere sau a spatulei, sprijinite pe dinii inferiori la pacientul cu gura ntredeschis provoac contracia muchilor maseteri i ridicarea mandibulei; n caz de paralizie unilateral a trigemenului ca rspuns apare contracia maseterului din partea sntoas.n practica stomatologic o deosebit importan prezint reperele anatomice pentru cile de acces i anestezie a nervului trigemen (scobitura sau gaura supraorbitar, gaura suborbitar, canalul palatin mare, canalul incisiv, orificiul de ptrundere n canalul dentar inferior, gaura mentonier etc.). Literatura:1. 1. N. Diaconescu i coaut. Noiuni de anatomie practic. Timioara, 1979.2. Al. ofletea. Neurologia. Bucureti, 1962.3. C. Arseni, L. Popoviciu. Semiologie neurologic. Bucureti, 1981.4. M. Ifrim i coaut. Atlas de anatomie uman, v. III. Bucureti, 1985.5. . . . . ., 1989.

Elementele de anatomie clinic i explorare pe viu la temele nr 9 Nervii cranieni VII i IX i nr 10 Nervul vagExplorarea integritii nervului facial poate fi realizat prin inspecia i cercetarea tonusului i a funciilor muchilor mimici ai feei i a sensibilitii gustative. n caz de paralizie facial se constat o asimetrie a feei. ncreiturile frunii i pliul nazolabial din partea afectat sunt terse, fanta palpebral e mai larg, faa e nemicat, amimic, unghiul gurii e plasat mai jos n raport cu partea sntoas. La ncercarea bolnavului de a ncrei fruntea, de a ncrunta sprncenele, de a nchide strns ochii, precum i n vorbire i rs asimetria devine mai accentuat, se remarc imposibilitatea suflatului i a flueratului, la artarea dinilor are loc devierea gurii spre partea sntoas. La solicitarea de a nchide ochii ochiul din partea suferind nu poate fi inchis complet (lagoftalmie), se constat devierea globului ocular n sus i lateral sau medial (semnul lui Charles Bell). Manifestrile menionate mai pot fi nsoite i de o lacrimaie abudent (sindromul lacrimilor de crocodil).Examenul sensibilitii gustative se obine prin aplicarea pe mucoasa jumtii respective a limbii de pe cele 2/3 anterioare a unor substane cu gust diferit (clorur de sodiu, acid citric, glucoz, chinin etc.); n unele leziuni ale facialului se constat abolirea gustului la acru i srat.Integritatea nervilor glosofaringian i vag se examineaz concomitent.Se apreciaz poziia simetric sau asimetric a uvulei i a vlului palatin n stare de repaus precum i la pronunarea de ctre bolnav a fonemului A innd gura larg deschis vlul palatin din partea lezat rmne nemicat. De asemenea se recurge la cercetarea vorbirii (vorbirea nazonat, afonia), a deglutiiei, a reflexelor faringian i velopalatin, a sensibilitii gustative. n caz de leziuni ale nervilor menionai deglutiia pentru solide i lichide va fi dereglat, reflexele diminuate sau abolite, sensibilitatea gustativ (la amar i srat) de pe mucoasa 1/3 posterioar a limbii pierdut. La lezarea izolat a nervului glosofaringian pe lng pierderea gustului se constat lipsa sensibilitii mucoasei din partea superioar a faringelui i dereglarea deglutiiei la solide. Leziunile bilaterale ale nervului X provoac dereglri serioase ale deglutiiei, fonaiei, respiraiei, ale funciilor sistemului cardiovascular.Literatura:1. M. Ifrim i coaut. Atlas de anatomie uman, v. III, Bucureti, 1985.2. D. Gherman. Curs de neurologie. Chiinu, 1992.3. . . . . ., 1989.

Elementele de anatomie clinic la temele nr 11 Analizatorul gustativ i nr 12 Nervii cranieni XI i XII.1. Exist patru submodaliti gustative distincte: dulce, srat, amar i acru sau acid. Senzaiile complexe, provocate de stimuli gustativi de o intensitate mic constituie o fuziune a acestor patru modaliti primare, la care se adaug diferite componente somatosenzoriale i olfactive. Diversele arii ale limbii nu sunt sensibile n mod egal la toate cele patru tipuri de stimuli gustativi primari. Aplicndu-se unele soluii pure n diferite regiuni ale limbii se constat, c vrful ei este sensibil la toate cele patru submodaliti gustative, dar n special la dulce i srat; regiunile laterale sunt mai sensibile la acru (acid), dar rspund i la srat; mucoasa de pe treimea posterioar a limbii e sensibil la stimuli amari dar i srai, care de fapt excit receptorii de pe ntreaga suprafaa a limbii.n scop de explorare a gustului sunt utilizate soluii n ap a unor substane care provoac senzaiile gustative simple de dulce, acru (acid), srat, amar, inndu-se cont de pragul lor de percepie (0,01 M pentru clorur de sodiu i zaharoz, 0,0009 M pentru acidul clorhidric, 0,000008 M pentru chinin). Soluiile se aplic pe arii simetrice ale limbii cu ajutorul unei pipete, beior de sticl, hrtie de filtru sau tampoane (de vat sau de tifon) mbibate cu soluiile respective. Sensibilitatea gustativ se examineaz separat pentru 2/3 anterioare i 1/3 posterioar ale limbii. ntre excitaii se fac pauze, n care bolnavul i cltete gura cu ap.Senzaiile gustative pot fi diminuate (hipoguezie), abolite (aguezie), confuze (disguezie), false (paraguezie).2. inndu-se cont de zonele de distribuire a ramurilor intern i extern a nervului accesor (nervului spinal, sau n. Willisii) investigaia integritii acestuia implic un examen clinic separat pentru ramura intern (comun cu cel practicat pentru componentul motor al vagusului) i pentru ramura extern.n leziunile unilaterale ale nervului recurent (prin care fibrele ramurii interne trec spre muchii laringelui) au loc tulburri de fonaie (voce rguit, sau bitonal) i pareza ipsilateral a corzii vocale, constatate prin examen laringoscopic.Leziunea ambilor nervi recureni provoac afonie i tulburri respiratorii foarte grave.Diagnosticul afeciunilor aparatului fonator poate fi stabilit i prin examenul electromiografic al muchilor laringieni.Leziunea ramurii externe a accesorului duce la paralizia muchilor trapez i sternocleidomastoidian. Relieful lor devine ters, iar ei hipotoni i hipotrofici. n leziuni unilaterale capul e ntors ipsilateral, ntoarcerea activ a capului spre partea sntoas e limitat, e dereglat micarea de ridicare a umerilor. n leziuni bilaterale capul e lsat pe piept, micrile de lateralitate, extensie i rotaie a capului sunt dificile.3. n paralizia unilateral a nervului hipoglos se constat o deviaie a vrfului limbei aflate in situ spre partea sntoas; la protruzia ei vrful deviaz spre partea bolnav (aciunea muchiului genioglos de partea opus); de partea paralizat limba este atrofiat i zbrcit; n caz c leziunea se afl la nivelul nucleului pe hemilimba afectat se pot remarca fasciculaii musculare, precum i o dereglare uoar a funciei m. orbicularis oris (v. M. G. Prives, 1985).n paralizia bilateral a hipoglosului limba e aproape imobil (glosoplegie) ea nu poate fi micat nici nuntru, nici n afara gurii. Se constat o atrofie bilateral, fasciculaii musculare, tulburri de masticaie, deglutiie, pronunare a consoanelor.n leziunile extracraniene a nervului hipoglos au de suferit i muchii, inervai de ansa cervicalis - n deglutiie laringele e deviat spre partea sntoas.Literatura:1. T. Rush, T. Fulton. Fiziologie medical i biofizic. Bucureti, 1963.2. L. Popoviciu, Berdj Agian. Bazele semiologice ale practicei neurologice i neuro-chirurgicale, v. I, Bucureti, 1991.3. G. Arseni, L. Popoviciu. Semiologie neurologic. Bucureti, 1981.4. A. ofletea. Neurologia. Bucureti, 1962.5. D. Gherman i coaut. Curs de neurologie. Chiinu, 1992.6. I. Baciu. Fiziologie. Bucureti, 1977.7. . . . . ., 1989.8. . . . . ., 1985.9. . . . . . II, ., 1949.

Elementele de anatomie clinic la tema nr 14 Pachetul vasculonervos al gtului. Artera carotid comun. Artera carotid extern i ramurile ei.1. Pachetul vasculonervos al gtului se proiecteaz n profunzimea anului delimitat, pe de o parte, de marginea anterioar a muchiului sternacleidomastoidian, iar pe de alte de proeminena viscerelor mediane ale gtului (laringelui cu glanda tiroid i a traheei), denumit i an jugular sau carotidian. Acest pachet conine artera carotid comun, vena jugular intern i nervul vag i e separat de formaiunile vecine prin propria lui teac fascial (din fascia endocervical).2. Artera carotid comun e palpabil pe tot lungul anului jugular. La acest nivel de pe ea poate fi luat pulsul sau auscultate unele zgomote cardiace, tot aici artera poate fi comprimat n scop de suspendare a hemoragiei. Comprimarea arterei carotide comune e indicat n caz de hemoragie abundent din plgile regiunilor medii i superioare ale gtului, a regiunii submandibulare sau a feei i se efectueaz cu policele sau degetele II IV, orientate de-a lungul anului jugular, cu care se exercit presiune n direcia apofizelor transversale ale vertebrelor cervicale inferioare. De obicei artera se comprim pe tuberculul anterior al vertebrei cervicale VI (tuberculul carotidian sau tuberculul lui Chassaignac).Tuberculul carotidian reprezint reperul cel mai important n abordarea arterei carotide comune n scop de palpare, comprimare sau ligaturare. La nivelul lui se suprapun arterele carotid comun, tiroidian inferioar i vertebral.Artera carotid comun mai poate fi palpat i deasupra claviculei, n spaiul triunghiular, delimitat de ultima i ambele fascicule (sternal i clavicular) ale sternocleidomastoidianului, denumit i fos supraclavicular mic.3. Din ramurile arterei carotide externe pe viu pot fi explorate prin metode simple doar arterele temporal superficial, facial, occipital, auricular posterioar. La subiecii vrstnici artera temporal superficial i ramurile ei, avnd un traiect sinuos, pot fi observate prin tegumentul regiunii temporale. Artera temporal superficial se palpeaz imediat naintea tragusului (n anul preauricular), unde i se simt pulsaiile i poate fi comprimat pe arcada zigomatic.Artera facial se poate palpa pe marginea inferioar a mandibulei n locul, unde aceasta e intretiat de marginea anterioar a muchiului maseter. Aici ea poate fi comprimat pentru hemostaz; pulsul de pe artera facial poate fi luat la acest nivel sau pe traiectul ei (uneori chiar de pe artera angular).Artera occipital se palpeaz posterior de apofiza mastoidian i lateral de protuberana occipital extern (inion), sub linia nucal superioar, ntre muchii trapez i sternocleidomastoidian, iar artera auricular posterioar poate fi palpat pe faa extern a apofizei mastoidiene, posterior de pavilionul urechii.4. Ramurile pieloase ale plexului cervical (nervii cervicali superficiali) ies de sub muchiul sternocleidomastoidian prin punctum nervosum, aflat n dreptul mijlocului marginei posterioare a acestui muchi; aici ele pot fi abordate pentru anestezie.n afeciunile nn. occipitalis minor, auricularis magnus, supraclaviculares pot aprea parestezii (senzaii subiective anormale, ca furnicturi, nepturi, amoreli) n zonele lor de inervaie, iar de-a lungul marginei posterioare a sternocleidomastoidianului pot fi depistate puncte dureroase. Lezarea nervilor supraclaviculari poate fi nsoit de dureri n regiunea gtului.Nervul frenic poate fi abordat prin fosa supraclavicular mic (fossa supraclavicularis minor) dup o prealabil relaxare a m. sternocleidomastoideus. Aici poate fi cutat punctul frenic foarte dureros la presiune n nevralgiile frenice (semnul frenicului, frenicus-simptom). Nevralgiile frenicului nsoesc uneori traumele sau maladiile acute ale organelor toracice i abdominale. Din dreapta acest simptom poate fi depistat n colecistit acut, ulcerul penetrant (gastric sau duodenal), abces subdiafragmatic; din stnga n pancreatit, ruptur a splinei, hemoragie n cavitatea peritoneului; din ambele pri n caz de pneumonie lobar inferioar, pleurezie diafragmatic.Literatura:1. I. Albu, R. Georgia. Anatomia omului. Ghid pentru lucrri practice. Bucureti, 1996.2. N. Diaconescu i coaut. Noiuni de anatomie practic. Timioara, 1979.3. C. Cerbulescu i coaut. Atlas de anatomie uman, v. I, Bucureti, 1983.4. A. ofletea. Neurologie. Bucureti, 1962.5. . . . . ., 1989.6. . . . , . 2, 3, ., 1989 1990.

Elementele de anatomie clinic la temele nr 15 Artera carotid intern. Vasele sangvine ale creierului i nr 16 Venele i limfaticele capului i gtului.1. Cunoaterea proieciei principalelor artere intracraniene permite determinarea locului de trepanaie n vederea efecturii unor intervenii chirurgicale. n atare scop e utilizat schema topografiei cranio-cerebrale propus de Krnlein i completat de Briusova. Ea const n trasarea pe tegumentele capului a unor linii verticale i orizontale i anume: liniei verticale anterioare prin mijlocul arcadei zigomatice; liniei verticale mijlocii prin mijlocul condilului mandibular; liniei verticale posterioare prin marginea posterioar a apofizei mastoidiene; liniei orizontale inferioare, care unete cel mai inferior punct de pe marginea infraorbitar cu marginea superioar a conductului auditiv extern (orizontala Frankfurt); liniei orizontale medii, paralel cu precedenta prin marginea supraorbitar; liniei orizontale superioare din punctul de ntretiere pe linia vertical posterioar a liniei de proiecie a scizurii laterale (Sylvius) spre linia vertical anterioar i paralel la linia orizontal medie.Linia de proiecie a scizurii laterale mparte n dou unghiul format de linia orizontal medie i linia scizurii centrale; ultima unete punctul de ntretiere dintre linia orizontal medie i linia vertical anterioar cu punctul cel mai nalt de pe linia vertical posterioar.Fa de aceast schem arterele se plaseaz n felul urmtor: trunchiul a. meningea media se afl la ntretierea marginii superioare a arcadei zigomatice cu linia vertical anterioar; ramurile anterioar i posterioar ale a. meningea media se afl pe linia orizontal medie, n locurile unde aceasta ntretaie respectiv linia vertical anterioar i linia vertical posterioar; sinuozitile arterei carotide interne, la ieirea ei din sinusul cavernos se proiecteaz n patratul anteroinferior; artera cerebral anterioar la nivelul liniei orizontale superioare; locul de diviziune a arterei cerebrale mijlocii corespunde punctului de ntretiere a liniei verticale anterioare cu linia orizontal mijlocie; artera cerebral posterioar se proiecteaz deasupra liniei orizontale mijlocii, n partea sa posterioar.Metoda paraclinic cea mai important pentru explorarea vaselor sangvine ale creierului este arteriografia, care const n injectarea n artera carotid comun (carotid intern) a unei substane de contrast i efectuarea concomitent a unor cliee radiologice n serie. n dependen de faza de distribuire a substanei de contrast se evideniaz reeaua arterial sau cea venoas (flebograma) cu venele cerebrale i sinusurile pahimeningelui (vezi M. Ifrim i coaut., 1985, pp. 118 119).2. Vena jugular intern se proiecteaz ca i artera carotid comun (de a lungul marginii anterioare a muchiului sternocleidomastoidian), iar vena jugular extern pe linia, care unete gonionul (unghiul mandibulei) cu jumtatea claviculei. La subiecii cu esutul celuloadipos redus prin pielea gtului poate fi observat nu numai vena jugular extern, ci i cea jugular anterioar, precum i afluenii lor mai ales n cazul cnd persoana examinat realizeaz un efort fizic greu sau dup o inspiraie adnc efectueaz o expiraie cu glota inchis (manevra Valsalva); destul de frecvent ns vena jugular extern se reliefeaz destul de bine sub piele i n urma unor eforturi mai mici.Proiecia extern a sinusului sagital superior corespunde liniei sagitale, care unete rdcina nasului cu protuberana occipital extern. La copii acest sinus poate fi puncionat n regiunea fontanelei anterioare sau pe linia suturii sagitale superioare, care nc nu s-a nchis.Sinusul transvers se proiecteaz pe linia curbat n sus, care leag protuberana occipital extern cu partea posterosuperioar a apofizei mastoidiene i coincide, n mare, cu linia nucal superioar.Confluens sinuum se proiecteaz n regiunea protuberanei occipitale externe.Venele esuturilor moi ale capului se proiecteaz n zonele de proiecie ale arterelor pe care le nsoesc. mpreun cu arterele i nervii venele satelite formeaz grupuri, care n regiunea calvariei converg spre centru. Prin urmare n caz de intervenii chirurgicale la acest nivel inciziile vor fi orientate vertical pentru a nu leza vasele sangvine i nervii. Deoarece n regiunea capului vasele sangvine se anastomozeaz larg ntre ele, iar arterele ader la traveele fibroase din esutul celular subcutanat i la secionarea lor rmn deschise plgile esuturilor moi pot fi nsoite de hemoragii prelungite, iar n regiunea gtului, unde aderena esutului perivenos la cel aponevrotic face ca venele s nu colabeze exist pericolul ptrunderii aerului n sistemul venei cave superioare.Anastomozele venoase bogate ntre reele exo- i endocraniene fac posibil propagarea infeciei din venele externe la sistemul sinusal al pahimeningelui, prin ce se explic complicaia foarte grav flebita sau tromboza sinusurilor venoase n unele cazuri de furuncul al buzei superioare sau a aripei nasului.3. Nodulii limfatici ai capului i gtului nu totdeauna pot fi supui palprii; ei devin mult mai accesibili n unele cazuri patologice, nsoite de creterea lor n dimensiuni.Nodulii limfatici occipitali se pot palpa posterior de nivelul de inserie a muchiului sternocleidomastoidian.Nodulii limfatici mastoidieni (retroauriculari) se palpeaz posterior de pavilionul urechii, n regiunea apofizei mastoidiene.Din grupul parotidian de noduli limfatici se pot palpa doar cei superficiali preauriculari, aflai n apropierea tragusului.De-a lungul marginii inferioare a mandibulei se palpeaz nodulii mandibulari, iar sub menton, ntre venterele anterioare ale ambilor muchi digastrici nodulii limfatici submentali.Nodulii limfatici cervicali superficiali pot fi palpai (dac exist) de a lungul venelor jugulare anterioar i extern.Uneori pot fi palpai i nodulii limfatici cervicali profunzi anteriori (prelaringieni, pretraheali) i nodulii cervicali profunzi laterali, situai dea lungul venei jugulare interne (n anul jugular).Literatura:1. N. Diaconescu i coaut. Noiuni de anatomie practic. Timioara, 1979.2. M. Ifrim, Gh. Niculescu. Compendiu de anatomie. Bucureti, 1988.3. M. Ifrim i coaut. Atlas de anatomie uman, v. III, Bucureti, 1985.4. . . . . ., 1972.5. . . , . . . . ., 1977.