Anexa 1

Anexa 1

ANAMNEZA

I.FACTORI DE DEZVOLTARE

A.Istoria prenatala

1. Cum a fost sanatatea dumneavoastra in timpul sarcinii?

2. Ce varsta aveati cand vi s-a nascut copilul?

Va amintiti sa fi folosit vreuna dintre urmatoarele substante in timpul sarcinii?

3. Bere sau vin

Niciodata ___

O data sau de doua ori ___

3-9 ori ___

10-19 ori ___

20-39 ori ___

Peste 40 ori ___

4. Bauturi spirtoase Niciodata ___

O data sau de doua ori ___

3-9 ori ___

10-19 ori ___

20-39 ori ___

Peste 40 ori ___

5. Cafea sau alt tip de cofeina(cola,etc.).Luate impreuna,cat de des?

Niciodata ___

O data sau de doua ori ___

3-9 ori ___

10-19 ori ___

20-39 ori ___

Peste 40 ori ___

6. Tigari

Niciodata ___

O data sau de doua ori ___

3-9 ori ___

10-19 ori ___

20-39 ori ___

Peste 40 ori ___

7. Ati ingerat vreun medicament in timpul sarcinii?Ce anume?

B.Istoria perinatala

8. Ati avut sarcina toxica?

9. A fost incompatibilitate de factor Rh?10. Copilul s-a nascut la timp?

8 luni sau mai devreme ___

8-10 luni ___ 10 luni ___ Nu stiu ___11. Care a fost durata durerulor la nastere?

12. Vi s-au dat medicamente pentru a va usura durerea in timpul nasterii?

13. Au existat indicii ai stresului fetal in timpul nasterii?

14. Nasterea a fost Normala? Nu ___

Da ___ Cezariana? Nu ___ Da ___ Forceps? Nu ___ Da ___ Indusa? Nu ___

Da ___

15. Care a fost greutatea copilului la nastere? ___

16. Au existat complicatii de sanatate in urma nasterii?

C. Perioada postnatala si infantila

17.Au existat probleme de alimentare in perioada infantila timpurie?

18. A avut copilul colici?

19. Au existat tulburari ale patternului de somn in perioada infantila timpurie?

20. Copilul a avut probleme de reactivitate?

21. A avut copilul probleme de sanatate in copilaria timpurie?

22. A avut copilul probleme congenitale?

23. A fost un copil usor de crescut? Plangea mult? Urma un program acceptabil?

24. Cum se comporta copilul cu alti oameni?

25. Cand dorea ceva, cat de insistent era?

26. Cum considerati nivelul de activitate al copilului?

D.Repere ale dezvoltarii

27. La ce varsta a stat in sezut?

28. La ce varsta s-a tarat?

29. La ce varsta a mers?

30. La ce varsta a spus primele cuvinte(altele decat mamasi tata)?

31. La ce varsta a legat doua sau mai multe cuvinte?32. La ce varsta a folosit olita? (controlul urinarii)

33. La ce varsta a folosit olita? (controlul defecatiei)

34. Aproximativ cat de lunga a fost perioada in care a invatat sa foloseasca toaleta?

II. ISTORIA MEDICALA

35. Cum ati descrie sanatatea copilului?

36. Cum este auzul copilului?

37. Cum este vederea copilului?

38. Cum este coordonarea motorie globala?

39. Cum este coordonarea motorie fina?

40. Cum este articularea vorbirii copilului?

41. A avut copilul probleme de sanatate cronice (astm, diabet, boli de inima, etc.)?

Daca da, va rugam sa specificati_________________

42. Cand a debutat boala cronica?

43. De ce boli a suferit copilul?

44. A avut copilul vreunul din urmatoarele accidente?

Lovituri la cap ___

Oase rupte ___

Arsuri severe ___

Crampe stomacale ___

Leziuni la ochi ___

Pierdere dintilor ___

Taieturi severe ___

Rani suturate ___ Altele (specificati):______________________________

45. Cate accidente a avut copilul?

46. A fost vreodata operat pentru una din problemele?

Amigdale ___

Polipi ___

Hernie ___

Apendicita ___

Ochi,ureche,nas si gat ___

Tulburari digestive ___

Tract urinar ___

Picior sau mana ___

Arsuri ___

Altele ___

47. De cate ori?

48. Care a fost durata spitalizarii?

49. Suspectati copilul ca ar consuma alcool sau droguri?

50. Exista un istoric al abuzului fizic/sexual?

51. Are copilul probleme de somn?

Niciuna ___

Dificultati de adormire ___

Disturbanta continuitatii somnului ___

Treziri matinale ___

52. Are copilul somn agitat?

53. Are copilul probleme de control al urinarii?

54. Are probleme de control al defecatiei?

55. Are copilul probleme de control al apetitului?

III.ISTORICUL TRATAMENTULUI

56. Ce medicamente i s-au prescris copilului? _________________________________________

57. A beneficiat vreodata copilul de vreuna dintre urmatoarele forme de tratament psihologic?

Daca da, cat timp a durat?

Psihoterapie individuala ___

Durata terapiei ___

Psihoterapie de grup ___

Durata terapiei ___

Terapia familiei cu copilul ___

Durata terapiei ___

Spitalizare neuropsihiatrie ___

Durata spitalizarii ___

IV. ISTORICUL SCOLAR

Va rog sumarizati progresul copilului (academic, social, testare) pe parcursul fiecareia dintre urmatoarele perioade:

Coplilaria mica

Gradinita

Clasele I-IV

58. A fost vreodata copilul parte dintr-0un tip de program special de educatie, si daca da, pentru cat timp?

Programul ____________________________

Durata ____________________________

59. A fost copilul vreodata

Suspendat de la scoala ___

Numarul suspendarilor ___

Exmatriculat ___

Numarul exmatricularilor ___

Repetent ___

Numarul repetentiilor ___

60. Au fost adoptate modificari instructionale aditionale? Daca da, de ce tip? ________________________________________________________________________V. ISTORICUL SOCIAL

61. Cum se intelege copilul cu fratii/surorile lui?

62. Cat de usor isi face copilul prieteni?

63. In medie, cat de mult tin prieteniile copilului dumneavoastra?

VI. PROBLEME COMPORTAMENTALE CURENTE

Probleme primare Alte probleme(relationate_

64. Ce strategii au fost implementate pentru a rezolva aceste probleme?

Reprimari verbale ___

Izolare ___

Luarea privilegiilor ___

Recompense ___

Pedeapsa fizica ___

Evitarea copilului ___

65. In medie, cat la suta din timp se adapteaza copilul la comanda initiala?

66. In medie, cat la suta din timp executa copilul comanda?

67. Cat de consecventi sunteti dumneavoastra si sotul/sotia dumneavoastra in respectatea unor strategii de disciplinare?

68. A avut loc vreunul dintre urmatoarele evenimente stresante in ultimele 12 luni?

Divortul sau separarea parintilor ___

Accident sau boala in familie ___

Deces in familie ___

Schimbarea de loc de munca a unui parinte ___

Schimbarea scolii ___

Mutarea familiei ___

Probleme financiare ale familiei ___

Altele (rog specificati) ___

VII.ISTORICUL FAMILIEI

69. Cat timp ati fost casatorit cu tatal/mama copilului? (Va rog specificati daca copilul provine din prima , a doua, etc. casatorie.)

Nu am fost casatoriti niciodata ___

Separati ___

Divortati ___

Vaduv(a) ___

Casatoriti timp de____ani ___

70. Cat de stabil este mariajul dumneavoastra curent?

Stabil ___

Instabil ___