TROMBOEMBOLISMULPULMONAR

TROMBOEMBOLISMULPULMONARDefinitie: Reprezinta ocluzia produsa de catre un tromb in patul arterial pulmonar, ce poate determina in cazuri severe insuficienta ventriculara dreapta acuta, uneori amenintatoare de viata, dar potential reversibila.problema de sanatate majoramortalitate - in functie de severitate de la < 1% la >15% In randul pacientilor spitalizati, incidenta emboliilor pulmonare diagnosticate necroptic este de 12-15%.

TROMBOEMBOLISMULPULMONARStratificarea riscului de deces:Statusul hemodinamic al pacientilor reprezinta cel mai puternic predictor al decesului pe termen scurt (date din marile registre nationale; exemplificare din registrul MAPPET)

Gr 1 Pacienti normotensivi cu disfunctie de VD si hipertensiune pulmonara - mortalitate 8.1%Gr 2 Pacienti cu TEP si hipotensiune arteriala - mortalitate 15%Gr 3 Pacienti cu TEP si soc cardiogen mortalitate 25%Gr 4 Pacienti cu TEP care au necesitat resuscitare cardio-pulmonara - mortalitate 65%

TROMBOEMBOLISMUL PULMONARStratificarea riscului de deces:

Conform ghidului SEC, pacientii cu TEP se impart inPacienti cu risc inalt (risc de deces >15%) pacienti cu hipotensiune arterial sau soc, disfunctie de VD si injurie miocardicaPacienti fara risc inalt Cu risc intermediar ( 3-15%) pacienti cu TEP si normotensiune, ce asociaza disfunctie de VD si/sau injurie miocardiceCu risc scazut (

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAREtiologie:

Factorul etiologic principal il constituie tromboza venoasa profunda. In 70-90% din cazuri, punctual de plecare al trombilor il constituie teritoriul venei cave inferioare, in 10-20 % teritoriul cavei superioare, iar in restul cazurilor ramane neidentificat.

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAREtiologie:Factorii predispozanti ai trombozei venoase:Factori primari:

Stari de hipercoagulabilitate secundare : (deficit de proteina C, S, antitrombina III, rezistenta la proteina C activata), anomalii ale procesului fibrinolitic: anomalii ale plasminogenului, hiperhomocisteinemia, prezenta anticorpilor antifosfolipidici.

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAREtiologie:Factorii predispozanti ai trombozei venoase:Factori secundari: Traumatisme, fracturi in special sold, mb. inferior)Interventii chirurgicale: ortopedice (protezare sold, genunchi), alte interventii chirurgicale majoreAfectiuni ce presupun imobilizare prelungita (AVC)Malignitatea, chimioterapiaInsuficienta cardiaca, insuficienta respiratorie

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAREtiologie:Factorii predispozanti ai trombozei venoase:Factori secundari:

Tromboza venoasa profunda in antecedenteSarcina (ante, post-partum), terapia substitutiva hormonala, medicatia contraceptiva orala Alte: imobilizare prelungita in pozitie sezanda, vene varicoase, varsta avansata

Factori predispozanice in de pacientce in de o anumit situaieFactori pred. importani(OR > 10) fracturi (old/picior) protezare de old/genunchi chirurgie general major traum major- traum medular

VVVVvFactori pred. moderai(OR 2 - 9) intervenii artroscopice de genunchi- linie venoas central chimioterapie IC cr./Iresp. cr.- terapie de substituie hormonal neoplazie anticoncepionale orale AVC sechelarTEV n antecedente- Trombofilie

VvVVVvv

VVvFactori pred. slabi(OR < 2) repuas la pat > 3 zile stat n ezut prelungit (zbor lung) vrsta - intervenie laparoscopic (ex.: colecistectomie) obezitate- sarcin/antepartum- vene varicoase

V

VVv

VV

v

TROMBOEMBOLISMUL PULMONARFiziopatologie:Consecintele hemodinamice ale TEP depind de: 1. marimea si numarul embolilor 2. statusul cardiovascular si respirator pre-existent.Conform clasificarii americaneEmbolia pulmonara masiva tromboze ce intereseaza > 50 % din sistemul arterial pulmonar avand drept consecinta cresterea brusca a PAP cu IVD consecutiva brusc instalata, scaderea consecutiva a DC, hipotensiune arterial si soc cardiogen

TROMBOEMBOLISMUL PULMONARFiziopatologie:

Embolia pulmonara moderata Presupune tromboze unice sau multiple ce afecteaza intre 30-50% din sistemul arterial pulmonar, cu aparitia disfunctiei de VD dar fara deterioarare hemodinamica

Embolia pumonara mica scaderea perfuziei pulmonare cu

TROMBOEMBOLISMUL PULMONARFiziopatologie:

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR

TROMBOEMBOLISMUL PULMONARExamen clinic: suspiciunea clinica!!!!

Dispneea, Este simptomul cardinal Prezenta la 70-90% dintre pacienti si care Poate fi unicul simptom. Se poate instala brusc (mai ales in cazul emboliilor masive), fiind insotita de polinee, cianoza si deteriorare hemodinamica, sau Poate avea un caracter progresiv si simptomele de insotire pot lipsi.

TROMBOEMBOLISMUL PULMONARExamen clinic:

Durerea toracica

Apare in cca 60% din cazuri. In majoritatea cazurilor - caracter pleural In cca 10% din cazuri, durerea poate avea sediul retrosternal, mimand criza de angina pectoral, fiind datorata ischemiei VD.

TROMBOEMBOLISMUL PULMONARExamen clinic:

Tusea apare la cca 1/5 dintre pacientiSincopaPoate reprezenta simptomul inaugural. Exprima o alterare hemodinamica severa, cu scaderea importanta a debitului cardiac secundar unei emboli pulmonare massive.Hemoptizii in cca 10% din cazuri.

TROMBOEMBOLISMUL PULMONARExamenul clinic:

Dispnee cu tahipnee (>20 respiratii/min), intensitatea dispneei fiind cu atat mai mare ca cat embolia pulmonara este mai mare. Cianoza buzelor si extremitatilor - manifestarea clinica a hipoxemiei, iar tegumentele pot fi palide (vasoconstrictie periferica), transpirate si reci.Edemul unilateral al unui membru inferior expresia trombozei venoase profunde.

TROMBOEMBOLISMUL PULMONARExamenul clinic:

Ex. aparatului respirator- de obicei este normal.Ex. aparatului cardiovascular: tahicardie (>100 b/min)/ tahiartitmii (de regula aritmii supraventriculare), zg II intarit/dedublat, prezenta unui al 3-lea zgomot, suflu sistolic focar pulmonar si tricuspidian, jugulare turgescente.Uneori hepatomegalie si reflux hepato-jugular ca expresie a insuficientei cardiace drepte.

TROMBOEMBOLISMUL PULMONARInvestigatii paraclinice:

Parametri de laboratorMarkeri ai disfunctiei VD: BNP (>70-100 pg/ml), NT-proBNP (>500-1000 pg/ml)Markeri ai ischemiei/necrozei miocardice: CK-MB, , Trop T, TropI, hSTnT, HFABPD-dimeri plasmatici > 500 mg/dl.

TROMBOEMBOLISMUL PULMONARInvestigatii paraclinice:

ElectrocardiografiaAspectul caracteristic - cel de supraincarcare VD.Ritmul poate fi sinusal, tahicardic, sau pot fi prezente tulburari de ritm, in special aritmii supraventriculare.Este caracteristic aspectul SI, QIII asociat cu BRD minor si unde T negative in V1-V3

TROMBOEMBOLISMUL PULMONARInvestigatii paraclinice:

Radiografia cardiopulmonara:Este utila in excluderea altor cauze de dispnee cu punct de plecare pulmonar, Mai mult de 1/2 dintre pacientii cu embolie pulmonara au aspect radiologic normal.Modificarile cel mai frecvent intalnite sunt: atelectazii regionale, efuziuni pleurale mici/medii, ascensionarea unui hemidiafragm.

TROMBOEMBOLISMUL PULMONARInvestigatii paraclinice:

Radiografia cardiopulmonara:

Au fost descrise si aspecte particulare: olighemia focala (absenta vascularizatiei pulmonare pe o anumita zona) si amputarea brusca a trunchiului arterei pulmonare.Decelarea unor opacitati triunghiulare situate la periferia campurilor pulmonare, cu varful orientat catre hil, constituie modificarea radiologica clasica in infarctul pulmonar.

TROMBOEMBOLISMUL PULMONARInvestigatii paraclinice:Ecocardiografia:

Utila la pacientii cu dispnee, durere toracica si hipotensiune arteriala/colaps. Confirma dg de TEP prin evidentierea dilatarii VD, evidentierea tulburarilor de cinetica parietala (hipokinezie a peretelui lateral liber al VD, fara interesarea apexului)si prin cuantificarea severitatii hipertensiunii pulmonare.Uneori este posibila vizualizarea trombilor cantonati in portiunea superioara a arterelor pulmonare principale.

TROMBOEMBOLISMUL PULMONARInvestigatii paraclinice:Ultrasonografia Doppler cu compresie la nivelul membrelor inferioare.

Permite vizualizarea directa a venelor femurale si poplitee, permitand diagnosticarea trombozei venoase profundeprin vizualizarea directa a trombului in interiorul lumenului venosprin demonstrarea noncompresibilitatii venei, Un examen normal nu exclude insa prezenta TV!

TROMBOEMBOLISMUL PULMONARInvestigatii paraclinice:Tomografia computerizata

Valoarea angiografiei pulmonare CT in algoritmul de dg al TEP s-a modificat odata introducerea CT spiral cu multidetectie.Aceasta metoda prezinta o excelenta rezolutie spatiala si temporala, permitand un grad adecvat de opacifiere a patului vascular pulmonar.Metoda permite evidentierea trombilor pana la nivelul arterelor segmentare pulmonare.

TROMBOEMBOLISMUL PULMONARInvestigatii paraclinice:

Scintigrafia pulmonara de ventilatie-perfuzie.

Metoda neinvaziva extrem de valoroasa in dg TEP. Presupune efectuarea unei scintigrame pulmonare de perfuzie cu Tc 99 m legat de albumina, substanta care se va distribui in tot teritoriul perfuzat, urmata de scintigrama de ventilatie cu aerosoli de Krypton 81m sau de acid99-m Tc-dietilen triamin pentaacetic.

TROMBOEMBOLISMUL PULMONARInvestigatii paraclinice:

Angiografia pulmonara:A fost standardul de aur in dg TEP pana la aparitia CT cu multidetectie.Dg este sustinut de vizualizarea semnelor agiografice directe: obstructie completa a unui vas pulmonar sau vizualizarea unui defect de umplere.Semnele indirecte constau in evidentierea unui flux lent al substantei de contrast, hipoperfuzie regionala, flux venos pulmonar intarziat sau diminuat.

TROMBOEMBOLISMUL PULMONARTratament: Obiectivele tratamentului in TEP

Prevenirea decesului, tratamentul fazei acute

Reducerea incidenei recurenelor

TROMBOEMBOLISMUL PULMONARTratament:Suportul hemodinamic si respirator

La pacientii hemodinamic instabiliPerfuzii cu dextran, Administrare de oxigen, Agenti cu efect inotrop pozitiv (dopamine, dobutamina, adrenalina)

TROMBOEMBOLISMUL PULMONARTratament:

Tromboliza Indicata la pacientii cu TEP si hipotensiune/soc cardiogen

Se poate efectua in primele 14 zile de la debutul EP, cu cat mai repede, cu atat mai bine

TROMBOEMBOLISMUL PULMONARTratament:Tromboliza Alte indicatiiTEP masivStop cardiac la pacieni suspectai cu TEPHipoxemie severDefect de perfuzie ntins la V/Q ScanDefect extins de umplere la CTTEP submasiv cu disfuncie VDTrombi flotani n cavitile dreptePatent foramen ovale

TROMBOEMBOLISMUL PULMONARTratament:

Embolectomia pe cateter Indicata la pacienti cu hipotensiune/soc pentru dezobstructie ramurilor principale ale APEmbolectomia chirurgicala numai in centre specializate.

TROMBOEMBOLISMUL PULMONARTratament:

Anticoagularea Constituie principala masura terapeutica la pacientii cu TEP si trebuie inceputa cat mai precoce posibilSe foloseste Heparina nefractionata (pt APTT tinta 2x VN) sau heparine cu greutate molecular mica

nu necesit monitorizare rspunsul la o anumit doz (funcie de G) e predictibil i reproductibil - biodisponibilitate mai bun 90% vs 30% - T1/2 plasmatic mai bun 4 6h vs 0,5 1h - Cl renal (mai lent) vs hepatic; - inhibiie mai redus a funciei plachetare risc potenial mai redus de hemoragie - inciden mai redus a T-peniei i trombozei intreraciune mai redus cu factorul 4 plachetar, mai puini AC IgG dependeni de HeparinAVANTAJELE HGMM

TROMBOEMBOLISMUL PULMONARTratament:

Se incepe anticoagularea orala cu Warfarina sau anticumarinice (Sintrom, Trombostop), cu administrare concomitenta cu heparinele pana ce INR ajunge la valori 2.5-3. Se intrerupe apoi administrarea heparineiAticoagularea cronica se continua minim 6 luni, dar poate fi necesara toata viata.Amplasarea filtrelor la nivelul VCI - in cazuri selectionate cu emboli recurente in ciuda anticoagularii terapeutice sau la pacientii cu TVP si contraindicatie de anticoagulare.

De ce avem nevoie de anticoagulante noi?trombocitopenia Heparin-indus! * profilaxia cu Heparin NU e perfect! * osteoporoza Heparin-asociat! * Warfarina are nevoie de cteva zile pentru a induce efectul dorit! * Warfarina NU e la fel de eficient n anumite situaii (ex. sindromul antifosfolipidic)! * Warfarina interacioneaz cu o serie de alte droguri! * Warfarina are nevoie de monitorizare!

Anticoagulante noiFondaparinux IdraparinuxRivaroxaban ApixabanBetrixabanDabigatranOralParenteralXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaIIFibrinFibrinogenATAdapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost,2007

* TEP reprezint astazi un veritabil inamic public, adesea ocult, dar, poate tocmai din acest motiv, cu un risc de mortalitate adesea mai crescut decat IMA.

* n ciuda unor progrese remarcabile ntreprinse n prevenia TVP i a TEP, a noilor mijloace de diagnostic precoce i a tratamentelor actualizate i modulate dup severitatea hemodinamica, cifrele de mortalitate i incidena handicapului definitiv post-TEP sunt nc ridicate.

*There are many targets for novel anticoagulants in the coagulation pathway:Tissue factor pathway inhibitor (TFPI) bound to Factor Xa inactivates the tissue factor (TF)Factor VIIa complex, preventing initiation of coagulationActivated protein C (APC) degrades Factors Va and VIIIa, and thrombomodulin (soluble; sTM) converts thrombin (Factor IIa) from a procoagulant to a potent activator of protein CFondaparinux and idraparinux indirectly inhibit Factor Xa, requiring antithrombin (AT) as a cofactorDirect (AT-independent) inhibitors of Factor Xa include rivaroxaban (BAY597939), LY517717, YM150 and DU-176b (all orally available), and DX-9065a (intravenous)Oral, direct thrombin inhibitors include ximelagatran (now withdrawn) and dabigatran

Weitz JI & Bates SM. New anticoagulants. J Thromb Haemost 2005;3:18431853